ongecompliceerde urineweginfectie

Advies

De farmacotherapie van acute urineweginfectie is gebaseerd op: de ernst van de aandoening (wel of geen weefselinvasie), lokale resistentiepatronen en specifieke patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, risicokenmerken).

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen gaat mogelijk vanzelf over, voer daarom een afwachtend beleid. Ga echter bij risicogroepen, waaronder kinderen, direct over tot medicamenteuze therapie om complicaties te voorkomen. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne, oraal fosfomycine, trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur. Gebruik in geval van weefselinvasie antibacteriële middelen met voldoende weefselpenetratie. Start eventueel, in afwachting van een antibiogram, de behandeling met middelen zoals ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur en intramuraal met aminoglycosiden en i.v.-cefalosporinen.

Behandelplan

Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw (eenmalig)

  1. Wacht af

    • Veel drinken en indien nodig pijnstilling

    Toelichting

    Mogelijk geneest een cystitis vanzelf binnen een week. Wacht daarom de noodzaak van het gebruik van antibiotica eerst af. Verstrek eventueel wel een uitgesteld antibioticumrecept, zodat de vrouw op basis van de klachten zelf kan beslissen om te beginnen met het gebruik.

  2. Geef een antibioticum

  3. Eerste keus

    Toelichting

    Nitrofurantoïne is eerste keus omdat er nog weinig resistentie van E. coli voor nitrofurantoïne is waargenomen in de open populatie [1,2]. E. coli is de belangrijkste verwekker van urineweginfecties.

  4. Tweede keus

    Toelichting

    De resistentie van E. coli voor fosfomycine is gering, net als voor nitrofurantoïne [2]. Niet bekend is hoe de resistentie van Extended Spectrum Bèta-Lactamase-producerende bacteriën (vaak ESBL's genoemd, hoewel ESBL zelf eigenlijk staat voor het enzym) tegen fosfomycine zich heeft ontwikkeld. Tegen nitrofurantoïne bestaat geen toegenomen resistentie, daarom is dit middel eerste keus. ESBL’s zijn steeds vaker de oorzaak van urineweginfecties in de algemene populatie.

    Fosfomycine heeft als voordeel de eenmalige toediening, maar belangrijk is wel de patiënt erop te wijzen dat de klachten niet al na één dag zijn verdwenen.

  5. Derde keus

    Toelichting

    Trimethoprim is derde keus. Er is aanzienlijk meer resistentie waargenomen van E. coli voor trimethoprim dan voor nitrofurantoïne en fosfomycine [1,2].

    Hoewel er veel ervaring is met het gebruik van trimethoprim, is klinisch onderzoek naar het middel schaars [1].

Recidiverende cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Veel drinken, goed leegplassen, bij aandrang mictie niet uitstellen en spoedig urineren na de coïtus.
    • Indien relevant het gebruik van condooms/pessaria met spermadodende glijmiddelen vermijden.
    • Gebruik cranberryproducten (tabletten en drank), zie Toelichting.

    Toelichting

    Onderzoek geeft enige grond voor de opvatting dat de volgende factoren het optreden van urineweginfecties bevorderen: coïtus, onvoldoende drinken, uitstel van mictie in het algemeen en na de coïtus in het bijzonder, en het gebruik van pessaria en condooms in combinatie met een spermadodend middel. Onderzoek waaruit blijkt dat een wijziging in deze gewoontes leidt tot minder urineweginfecties is niet voorhanden, maar het lijkt zinvol patiënten erop te wijzen dat een verandering gunstig kan werken.

    Voor de effectiviteit van cranberryproducten (tabletten of drank) bestaat weinig bewijs. Voordeel is dat het gebruik hiervan niet bijdraagt aan de ontwikkeling van bacteriële resistentie.

  2. Geef medicamenteuze profylaxe

  3. Continue antibioticaprofylaxe

    Kies één van de volgende middelen:

    Adviseer inname voor de nacht.

    Staak de profylaxe na 6–12 maanden.

    Let op

    Bij langdurig gebruik van nitrofurantoïne kunnen zeldzame, potentieel ernstige bijwerkingen optreden, zoals polyneuropathie (eerste verschijnsel paresthesieën) en pulmonaal syndroom (dyspneu en prikkelhoest).

    Toelichting

    Continu antibioticagebruik kan het aantal recidieven aanmerkelijk beperken, ook in het jaar na staken van de profylaxe.

    De keuze voor nitrofurantoïne of trimethoprim is mede afhankelijk van de reactie op de initiële behandeling van de cystitis.

  4. Postcoïtumprofylaxe

    Kies één van de volgende middelen:

    Adviseer inname binnen 2 uur na iedere coïtus, maximaal één dosering per dag.

    Staak de profylaxe na 6–12 maanden.

    Let op

    Bij langdurig gebruik van nitrofurantoïne kunnen zeldzame, potentieel ernstige bijwerkingen optreden, zoals polyneuropathie (met als eerste verschijnsel paresthesieën) en pulmonaal syndroom (dyspneu en prikkelhoest).

    Toelichting

    Continu antibioticagebruik kan het aantal recidieven aanmerkelijk beperken, ook in het jaar na staken van de profylaxe.

    De keuze voor nitrofurantoïne of trimethoprim is mede afhankelijk van de reactie op de initiële behandeling van de cystitis.

  5. Bij postmenopauzale vrouwen

    Staak de profylaxe na 6 maanden.

    Toelichting

    Estriol vaginaal is niet geregistreerd voor de profylaxe van urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen. De werkzaamheid berust mogelijk op het tegengaan van slijmvliesatrofie, wat indirect leidt tot een verbetering van de vaginale flora en afname van de kans op kolonisatie door uropathogenen. Voor een gunstig effect is enig bewijs beschikbaar uit klinisch onderzoek [1].

Achtergrond

Definitie

Een ongecompliceerde urineweginfectie is een cystitis bij een vrouw die niet zwanger is, niet immuungecompromitteerd is, geen anatomische en/of functionele afwijkingen van het urogenitale kanaal heeft en geen tekenen vertoont van weefselinvasie (pyelonefritis) en systemische infectie. Bij een cystitis beperkt de infectie zich tot het oppervlak van de blaasmucosa.

Symptomen

Klachten van een ongecompliceerde urineweginfectie bestaan vooral uit een pijnlijk of branderig gevoel bij het plassen en verder een loze aandrang en frequent plassen. Andere symptomen zijn pijn in de buik en onderrug, hematurie en veranderde vaginale afscheiding.

Behandeldoel

Doel van de behandeling is het verminderen van klachten en het voorkomen van recidieven.

Uitgangspunten

De oorzaak van een ongecompliceerde urineweginfectie is vaak een infectie met Escherichia coli, een Gram-negatieve bacterie.

Een cystitis bij een gezonde niet-zwangere vrouw kan vanzelf overgaan. Het onbehandeld laten van een cystitis leidt zelden tot weefselinvasie. Wacht de noodzaak van het gebruik van antibiotica daarom eerst af.

De behandeling met antibiotica geschiedt vaak blind, dat wil zeggen zonder dat de verwekker en het resistentiepatroon bekend zijn. Verricht een urineonderzoek en verstrek een alternatief middel indien aangewezen, wanneer de klachten drie tot vijf dagen na aanvang van de kuur niet duidelijk zijn afgenomen. Laat een kweek en resistentiebepaling uitvoeren als de klachten na een tweede kuur aanhouden.

Op een primaire cystitis volgen nogal eens recidieven, de kans op een weefselinvasie is hierbij gering. Een recidief kan een terugval zijn, maar de meest voorkomende oorzaak is herinfectie. Overweeg profylaxe bij drie of meer urineweginfecties binnen één jaar. Treedt tijdens de profylaxe opnieuw een cystitis op, kies dan voor de behandeling tijdens die episode een ander antibioticum dan gebruikt werd als profylaxe. Stuur alvorens die behandeling te starten verse urine of een dipslide naar een laboratorium voor kweek en resistentiebepaling. Overweeg na afloop van de cystitis een ander middel als profylaxe, afhankelijk van het resistentiepatroon, of staak de antibiotische profylaxe als geheel [1].

Geneesmiddelen

antibacteriële middelen, overige Toon kosten

cefalosporinen Toon kosten

fluorochinolonen Toon kosten

oestrogenen Toon kosten

penicillinen Toon kosten

sulfonamiden en trimethoprim Toon kosten

tetracyclinen Toon kosten

Literatuur

  1. NHG. NHG-Standaard Urineweginfecties (derde herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 270–80. Let op: de meest recente richtlijn is nog niet verwerkt in deze tekst; zie hiervoor de NHG-Standaard Urineweginfecties (2020).
  2. RIVM/SWAB. NethMap/Maran 2020. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. Bilthoven, 2020.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep