urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar

Advies

De farmacotherapie van acute urineweginfectie is gebaseerd op: de ernst van de aandoening (wel of geen weefselinvasie), lokale resistentiepatronen en specifieke patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, risicokenmerken).

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot de risicogroep kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepalingen. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol, of toegepast in de tweedelijnszorg, ceftibuten.

Behandelplan

Cystitis bij kinderen jonger dan 12 jaar

  1. Niet-medicamenteuze adviezen

    • Bij aanwijzingen voor een afwijkend plaspatroon bij zindelijke kinderen adviseer o.a.: ontspannen zithouding op toilet, goed leeg plassen, niet persen tijdens het plassen, de plas niet te lang ophouden (minstens 6-7 keer per dag plassen), van voor naar achter afvegen.
    • Behandel eventueel aanwezige obstipatie, zie Obstipatie.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.

    Toelichting

    Bij zindelijke kinderen neemt de kans op een urineweginfectie mogelijk toe bij een verkeerd plaspatroon, door residuvorming. Geef, als er aanwijzingen zijn voor een afwijkend plaspatroon, adviezen om het plaspatroon te normaliseren.

    Behandeling van obstipatie kan bij kinderen mogelijk leiden tot minder kans op een urineweginfectie [1].

  2. Start in afwachting van de kweekuitslag een oraal antibioticum

  3. Eerste keus

    Adviseer contact op te nemen, indien de klachten niet binnen 48 uur verbeteren.

    Toelichting

    Een urineweginfectie bij een kind < 12 jaar is een aandoening die antibiotische behandeling behoeft, vanwege een grotere kans op een ascenderende infectie met nierschade tot gevolg. Nitrofurantoïne is eerste keus omdat er nog weinig resistentie van E. coli voor nitrofurantoïne is waargenomen (< 1% bij kinderen < 12 jaar in 2020 [3]). E. coli is de belangrijkste verwekker van urineweginfecties. De NHG-Standaard vermeldt voor nitrofurantoïne een behandelduur van 5 dagen, overeenkomstig het advies voor volwassenen, omdat volgens het NHG een kortere behandelduur met nitrofurantoïne bij kinderen niet is onderzocht [1]. De NVK-richtlijn [2] vermeldt een behandelduur van 2-4 dagen, in navolging van de NICE-richtlijn Urinary tract infection in children.

  4. Tweede keus

    Adviseer contact op te nemen, indien de klachten niet binnen 48 uur verbeteren.

    Toelichting

    Er is een redelijke mate van (in vitro) resistentie van E. coli voor amoxicilline/clavulaanzuur waargenomen (ca. 26% bij kinderen < 12 jaar in 2020 [3]). De vermelde resistentiegetallen zijn waarschijnlijk hoger dan in werkelijkheid, dit komt omdat lang niet altijd een kweek wordt verricht bij de eerste episode van een urineweginfectie, en doorgaans pas bij falen van de behandeling. De praktijk laat zien dat amoxicilline/clavulaanzuur nog steeds een bruikbaar middel is, mede omdat het renaal geklaard wordt en daardoor hoge spiegels bereikt in de urine [2]. De behandelduur met amoxicilline/clavulaanzuur is volgens de NHG-Standaard 3 dagen [1]. De NVK-richtlijn vermeldt (voor in de tweedelijnszorg) een behandelduur van 2-4 dagen voor een cystitis [2].

  5. Pas beleid aan

    Zet op geleide van de uitslag van de kweek en het resistentiepatroon de initiële 'empirische' behandeling voort of pas deze aan, zo mogelijk naar een antibioticum met een smaller werkingsspectrum [1].

Urineweginfectie met weefselinvasie bij kinderen jonger dan 12 jaar

  1. Niet-medicamenteuze adviezen

    • Bij aanwijzingen voor een afwijkend plaspatroon bij zindelijke kinderen adviseer o.a.: ontspannen zithouding op toilet, niet persen tijdens het plassen, de plas niet te lang ophouden (min. 6-7 keer per dag plassen).
    • Adviseer ruime vochtinname.
    • Behandel eventueel aanwezige obstipatie, zie Obstipatie.
    • Verricht echografie van de urinewegen bij kinderen > 1 maand en < 2 jaar met tekenen van weefselinvasie, om een onderliggende oorzaak uit te sluiten [1].

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.

  2. Start in afwachting van de kweekuitslag een oraal antibioticum

  3. Eerste keus

    Adviseer contact op te nemen, indien de klachten niet binnen 48 uur verbeteren, of evt. eerder bij verergering van het ziektebeeld.

    Toelichting

    Met amoxicilline/clavulaanzuur kunnen voldoende effectieve weefselspiegels worden bereikt. Wel wordt er een redelijke mate van (in vitro) resistentie van E. coli voor amoxicilline/clavulaanzuur vermeld (van ca. 26% bij kinderen < 12 jaar in 2020 [3]). De vermelde resistentiegetallen zijn waarschijnlijk hoger dan in werkelijkheid, dit komt omdat lang niet altijd een kweek wordt verricht bij de eerste episode van een urineweginfectie, en doorgaans pas bij falen van de behandeling. De praktijk laat zien dat amoxicilline/clavulaanzuur nog steeds bruikbaar is voor de behandeling van een pyelonefritis bij kinderen, mede vanwege de renale klaring en de daardoor hoge spiegels in de urine [2]. De behandelduur met amoxicilline/clavulaanzuur is volgens de NHG-Standaard 10 dagen [1]. De NVK-richtlijn vermeldt een behandelduur van 10-14 dagen voor een pyelonefritis bij kinderen [2,4].

  4. Tweede keus of bij overgevoeligheid voor penicillinen

    Oraal:

    Adviseer direct contact op te nemen indien de klachten niet binnen 48 uur verbeteren, of evt. eerder bij verergering van het ziektebeeld.

    Als orale behandeling niet mogelijk is, dan (in de tweedelijnszorg) intraveneus:

    • een tweede- of derdegeneratie cefalosporine gedurende 2-4 dagen, gevolgd door orale antibiotica op geleide van het resistentiepatroon.

    Toelichting

    Met cotrimoxazol kunnen voldoende effectieve weefselspiegels worden bereikt. Op basis van de resistentiecijfers is het middel tweede keus in de eerstelijnszorg en bij overgevoeligheid voor penicillinen een goed alternatief [1]. De NVK-richtlijn vermeldt voor in de tweedelijnszorg ceftibuten als een alternatief voor amoxicilline/clavulaanzuur, hierbij geldt een behandelduur van 10-14 dagen voor een pyelonefritis. Wanneer orale toediening bij aanvang van de behandeling niet mogelijk is, behandel dan eerst intraveneus gedurende 2-4 dagen met een tweede- of derdegeneratie cefalosporine, gevolgd door orale antibiotica op geleide van het resistentiepatroon [2,4].

  5. Pas beleid aan

    Zet op geleide van de uitslag van de kweek en het resistentiepatroon de initiële 'empirische' behandeling voort of pas deze aan, zo mogelijk naar een antibioticum met een smaller werkingsspectrum [1].

Achtergrond

Definitie

Bij een jong kind met een urineweginfectie is er een groter risico op een complicatie, of op falende behandeling; dit geldt ook voor een cystitis die zich beperkt tot het oppervlak van de blaasmucosa, zonder tekenen van weefselinvasie.

Bij jonge kinderen kan de oorzaak een anatomische afwijking zijn, zoals vesico-ureterale reflux (VUR), verdubbelingsanomalieën van de urinewegen, hydronefrose, mega-ureter en urethrale obstructies. Ongeveer een derde van de kinderen met een cystitis heeft VUR. Bij de meeste kinderen verdwijnt deze VUR spontaan. VUR blijkt familiair voor te komen; het komt bij 43% van de kinderen voor als de moeder bekend is met VUR. Bij broertjes of zusjes van patiënten met VUR blijkt 32% ook VUR te hebben [1].

Symptomen

Bij niet-zindelijke kinderen uit een urineweginfectie zich vooral in algehele malaise, koorts en buikpijn; bij zindelijke kinderen vaker in buikpijn, een pijnlijke of branderige mictie en/of een toegenomen mictiefrequentie. Daarnaast kunnen kinderen met een urineweginfectie last van obstipatie hebben. Tekenen van weefselinvasie bij kinderen zijn daarnaast braken, sufheid, verminderde urinestraal en verminderde groei/stagnatie van de gewichtstoename (vooral bij kinderen < 3 maanden) [1].

Behandeldoel

Doel van de behandeling is het verminderen van de klachten en het voorkomen van weefselinvasie of complicaties daarvan.

Uitgangspunten

Bij jonge kinderen is voor de diagnose een positieve kweek vereist. Hiervoor is een niet-gecontamineerd urinemonster nodig. Bij niet-zindelijke kinderen is dit lastig te verkrijgen; de urine wordt bij hen daarom bij voorkeur verzameld door middel van ‘clean catch’, een methode waarbij de middenstroomurine direct wordt opgevangen zonder gebruik te maken van een plaszakje. Een niet-herkende of niet-behandelde urineweginfectie bij jonge kinderen kan leiden tot een acute klinische verslechtering en op de lange termijn tot hypertensie en nierschade, al is dit risico klein [1]. Belangrijk is om direct met een antibiotische behandeling te beginnen, wanneer een infectie is aangetoond. De meeste kinderen herstellen met de juiste behandeling snel en zonder restverschijnselen. Stem de keuze van de behandeling af op de verschijnselen, zet bij tekenen van weefselinvasie een andere behandeling in dan bij symptomen die wijzen op een cystitis.

De behandeling met antibiotica geschiedt vaak blind (‘empirisch’), dat wil zeggen zonder dat de verwekker en het resistentiepatroon bekend zijn. De voorkeursbehandeling is gebaseerd op een combinatie van de resistentiecijfers van alle uropathogenen, waaronder die van E. coli, verreweg de meest voorkomende verwekker. Het advies is om bij de keuze voor een antibioticum ook eventuele eerdere kweekuitslagen (arbitrair: van het afgelopen jaar) mee te nemen in de overweging. Andere factoren die bepalend zijn voor de keuze zijn o.a. het risico op complicaties en bijwerkingen. Bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is het tevens van belang een antibioticum te geven dat voldoende in de weefsels penetreert.

Geneesmiddelen

aminoglycosiden Toon kosten

antibacteriële middelen, overige Toon kosten

carbapenems Toon kosten

cefalosporinen Toon kosten

fluorochinolonen Toon kosten

penicillinen Toon kosten

sulfonamiden en trimethoprim Toon kosten

Literatuur

  1. NHG. NHG-Standaard Urineweginfecties (2020). Vierde herziening.
  2. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. NVK-richtlijn Urineweginfectie bij kinderen. Utrecht, dec 2019.
  3. RIVM/SWAB. NethMap/Maran 2021. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. Bilthoven, 2021.
  4. SWAB. Nationaal Antibiotica Boekje. Pyelonefritis. Laatst geraadpleegd in augustus 2021.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep