imipenem/​cilastatine

Samenstelling

Imipenem/Cilastatine Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Poeder voor infusievloeistof '500/500'
Verpakkingsvorm
flacon

Bevat per flacon: imipenem (als monohydraat) 500 mg, cilastatine (als Na-zout) 500 mg. Bevat tevens: 37,5 mg natrium.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

imipenem/​cilastatine vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

De combinatie imipenem/cilastatine komt pas voor behandeling van een community-acquired pneumonie (CAP) of van gecompliceerde huid- en urineweginfecties in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling hiervan (zie hieronder en de verwijzingen).

Bij een pneumonie is behandeling met antibiotica altijd aangewezen. De verwekker van de pneumonie is bepalend voor de keuze van het antibioticum, maar bij een onbekende verwekker is de ernst van de pneumonie bepalend voor de keuze van het antibioticum. Bij behandeling van een milde pneumonie (C(U)RB-65 score: 0–1, PSI klasse: I–II) heeft orale toediening van amoxicilline de voorkeur. Bij een matig-ernstige pneumonie (CURB-65 score: 2, PSI klasse: III–IV) is intraveneuze toediening van benzylpenicilline of amoxicilline aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score: > 2, PSI klasse: V) die op een normale afdeling wordt behandeld is monotherapie met een i.v. cefalosporine (cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim) aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CRB-65 score: > 2, PSI klasse: V) die op een intensivecare-afdeling wordt behandeld is monotherapie met i.v. moxifloxacine dan wel i.v. combinatietherapie van antibiotica aangewezen (ciprofloxacine met ofwel cefotaxim of ceftriaxon of cefuroxim). Zie voor meer informatie community-acquired pneumonie. Bij een nosocomiale pneumonie wordt de keuze voor een specifiek antibioticum bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora.

Kijk in bacteriële huidinfecties voor informatie over de empirische behandeling ervan.

De farmacotherapie van acute urineweginfecties is gebaseerd op: de ernst van de aandoening (wel of geen weefselinvasie), lokale resistentiepatronen en specifieke patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, risicokenmerken). Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen gaat mogelijk vanzelf over; voer daarom een afwachtend beleid. Ga echter bij risicogroepen, waaronder kinderen, direct over tot medicamenteuze therapie om complicaties te voorkomen. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (1e keus), oraal fosfomycine (2e keus), trimethoprim (3e keus) en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur (dan 2e keus). Gebruik in geval van weefselinvasie antibacteriële middelen met voldoende weefselpenetratie. Start eventueel, in afwachting van een antibiogram, de behandeling met middelen zoals ciprofloxacine (1e keus), amoxicilline/clavulaanzuur (2e keus) of cotrimoxazol (3e keus) en intramuraal met aminoglycosiden en cefalosporinen. Zie voor meer informatie urineweginfecties.

Indicaties

Infecties veroorzaakt door voor imipenem gevoelige micro-organismen bij volwassenen en kinderen van 1 jaar en ouder:

  • Ernstige pneumonie (waaronder nosocomiale en beademingsgerelateerde pneumonie (ook wel 'ventilator associated pneumonia' (VAP));
  • Gecompliceerde infecties van huid en weke delen;
  • Intra en post partum infecties;
  • Gecompliceerde urineweginfectie;
  • Gecompliceerde intra-abdominale infecties;
  • Bacteriëmie die (vermoedelijk) samenhangt met een van de hiervoor genoemde infecties.

Voorts:

Als behandeling in geval van neutropenie met koorts die vermoedelijk het gevolg is van een bacteriële infectie.

Gerelateerde informatie

Dosering

De dosering hangt af van type en ernst van de infectie, het geïsoleerde pathogene organisme en de nierfunctie van de patiënt. Raadpleeg voor de behandelduur zo nodig relevante richtlijnen, zoals die van SWAB.

Klap alles open Klap alles dicht

Infecties als onder Indicaties beschreven:

Volwassenen (incl. ouderen) en adolescenten:

I.v. infuus uitgedrukt in mg imipenem: 500 mg elke 6 uur óf 1000 mg elke 8 uur óf elke 6 uur (dus respectievelijk 2000, 3000 of 4000 mg imipenem per dag). Bij minder gevoelige pathogenen (zoals P. aeruginosa) en/of bij zeer ernstige infecties (en bv. ook bij neutropene koorts) 1000 mg elke 6 uur. De totale maximale dosis is 4000 mg/dag.

Verminderde nierfunctie: volwassenen: kies de totale dagdosering die voor een normale nierfunctie gebruikt zou worden (2000, 3000 of 4000 mg/dag) en verlaag de dosis zoals af te lezen valt uit tabel 1 (hieronder, buiten het grijze vlak). Bij een creatinineklaring < 15 ml/min geen imipenem/cilastatine gebruiken, tenzij binnen 48 uur hemodialyse wordt toegepast. Bij hemodialyse: de doseringsaanbevelingen voor patiënten met een creatinineklaring van 15–29 ml/min aanhouden (zie tabel 1). De betreffende dosering toedienen na de hemodialyse sessie en met tussenpozen van 12 uur gerekend vanaf het einde van de dialyse. Overweeg of het voordeel van toepassing opweegt tegen de kans op convulsies. Controleer bij de toepassing op hemodialysepatiënten op bijwerkingen van het centraal zenuwstelsel. Bij peritoneale dialyse: onvoldoende gegevens om de toepassing hierbij aan te bevelen.

Kinderen:

Volgens de fabrikant bij kinderen ≥ 1 jaar en uitgedrukt in mg imipenem: i.v. 15 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 uur. Bij minder gevoelige pathogenen (zoals Pseudomonas aeruginosa) en/of bij zeer ernstige infecties (en bv. ook bij neutropene koorts): 25 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 uur.

Volgens het Kinderformularium van het NKFK, uitgedrukt in mg imipenem: bij kinderen ≥ 40 kg: i.v. 2000 mg/dag verdeeld over 4 doses (max. 4000 mg/dag); bij kinderen < 40 kg: i.v. 60 mg/kg/dag verdeeld over 4 doses (max. 2000 mg/dag). Bij infecties bij cystische fibrose: 100 mg/kg/dag verdeeld over 4 doses (max. 4000 mg/dag).

Verminderde nierfunctie: Volgens de fabrikant kan er geen doseringsvoorschrift worden gegeven voor kinderen met een verminderde nierfunctie (indien serumcreatinine > 177 micromol/l). Voor informatie over dosisaanpassing bij kinderen met een verminderde nierfunctie zie de pagina imipenem/cilastatine op het Kinderformularium van het NKFK.

creatinineklaring (in ml/min)

totale dagdosering 2000 mg/dag

totale dagdosering 3000 mg/dag

totale dagdosering 4000 mg/dag

≥ 90 (normaal)

500 mg om de 6 uur

1000 mg om de 8 uur

1000 mg om de 6 uur

De verlaagde dosis (uitgedrukt in mg imipenem) voor patiënten met een nierfunctiestoornis:

60–89

400 mg om de 6 uur

500 mg om de 6 uur

750 mg om de 8 uur

30–59

300 mg om de 6 uur

500 mg om de 8 uur

500 mg om de 6 uur

≥ 15–29

200 mg om de 6 uur

500 mg om de 12 uur

500 mg om de 12 uur

< 15

geen imipenem/cilastatine gebruiken, tenzij binnen 48 uur hemodialyse wordt toegepast. In dat geval de dosering bij creatinineklaring 15–29 ml/min gebruiken. De dosis toedienen ná de hemodialyse en met een toedieningsinterval van 12 uur gerekend vanaf het einde van de dialyse.

Dosering voor volwassenen met een verminderde nierfunctie:Vergroot tabel

Verminderde leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig.

Toedieningsinformatie:

  • Het infusiepoeder oplossen en verder verdunnen met 0,9% NaCl–oplossing tot een concentratie van 5 mg/5 mg per ml; indien dit om klinische redenen niet kan worden gebruikt kan in uitzonderlijke gevallen 5%–glucose oplossing gebruikt worden.
  • Elke dosis van 500 mg/500 mg of lager i.v. toedienen gedurende 20–30 min. Elke dosis hoger dan 500 mg/500 mg i.v. toedienen gedurende 40–60 min.
  • Bij optreden van misselijkheid: verlaag de infusiesnelheid.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): misselijkheid en braken (vaker bij granulocytopenie), diarree. Huiduitslag (bv. exanthemateus). Tromboflebitis. Eosinofilie. Stijging van de serum transaminasen en/of serum AF.

Soms (0,1–1%): hypotensie. Koorts. Myoklonische activiteit, convulsies, slaperigheid, (draai)duizeligheid. Psychische stoornissen, inclusief hallucinaties en verwardheid. Jeuk, urticaria. Pijn, erytheem en verharding op de infusieplaats. Leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, trombocytose, pancytopenie. Verlaagd hemoglobine, verhoogde waarden van serumbilirubine, serumcreatinine en bloedureum, verlengde protrombinetijd.

Zelden (0,01–0,1%): anafylactische reactie. Toxische epidermale necrolyse (TEN), angio–oedeem, Stevens–Johnsonsyndroom (SJS), erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis. Polyurie, oligurie, anurie, acuut nierfalen. Leverfalen, hepatitis. Pseudomembraneuze colitis. Candidiase. Agranulocytose. Paresthesie, focale tremoren, encefalopathie, smaakstoornis. Gehoorverlies. Verkleuring van tanden en/of tong.

Zeer zelden (< 0,01%): dyspneu, hyperventilatie, pijn in de farynx. Glossitis, hypertrofie van de tongpapillen, zuurbranden, gastro–enteritis, hemorragische colitis. Fulminante hepatitis. Hemolytische anemie. Pijn op de borst, asthenie. Hoofdpijn, verergering myasthenia gravis. Blozen. Oorsuizen. Polyartralgie, pijn in thoracale wervelkolom. Hyperhidrose, veranderingen in de huidweefselstructuur. Pruritus vulvae.

Verder zijn gemeld: agitatie, dyskinesie.

Interacties

Voorzichtig bij de combinatie met geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen; vermijd o.a. de combinatie met ganciclovir en valganciclovir vanwege de vergrote kans op gegeneraliseerde convulsies.

Carbapenems verlagen de plasmaconcentratie van valproïnezuur tot onder het therapeutisch bereik; dit effect treedt vaak binnen 24 uur op; de combinatie vermijden.

Combinatie met vitamine K–antagonisten kan leiden tot een versterkt bloedverdunnend effect; controleer de INR regelmatig(er).

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Een studie over gebruik van imipenem en cilastatine in het 3e trimester met 100 blootgestelde zwangerschappen laat geen aanwijzingen op een verhoogd risico op nadelige effecten zien. Bij dieren geen aanwijzingen voor structurele malformaties, bij onderzoek met een hoge dosering was er wel sprake van toename van embryoverlies.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, beide, in kleine hoeveelheden.
Farmacologisch effect: Beide stoffen worden in geringe mate geabsorbeerd vanuit het maag–darmkanaal; nadelige effecten zijn niet waarschijnlijk. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling beïnvloed wordt, dit leidt hooguit tot diarree.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Contra-indicaties

  • overgevoeligheidsreacties zoals anafylactische reacties na eerdere toediening van penicillinen, cefalosporinen of carbapenems.

Waarschuwingen en voorzorgen

Dit geneesmiddel is níet geïndiceerd voor de behandeling van meningitis.

Er bestaat kruisovergevoeligheid met andere β–lactamantibiotica zoals cefalosporinen, penicillinen en andere carbapenems; vóór toediening zorgvuldig nagaan of de patiënt overgevoelig is voor β–lactamantibiotica.

Levertoxiciteit: Controleer de leverfunctie vóór en tijdens de behandeling, gezien de kans op levertoxiciteit.

Bijwerkingen op het CZS zoals myoklonieën, convulsies of verwardheid komen vooral voor bij bestaande aandoeningen van het CZS en/of accumulatie van imipenem (bv. bij een verminderde nierfunctie; daarom in dit geval de dosis aanpassen, zie rubriek Dosering). Let met name op convulsies of andere neurologische symptomen bij kinderen met bekende risicofactoren voor convulsies, of comedicatie met geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen (zie rubriek Interacties). Indien focale tremoren, myoclonus of convulsies optreden een anticonvulsieve therapie starten (zie ook dan rubriek Interacties); bij aanhouden van deze bijwerkingen de dosering van imipenem verlagen of de behandeling met imipenem/cilastatine staken.

Indien tijdens toepassing ernstige diarree ontstaat de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen.

Er kan een fout-positieve directe Coombs-test ontstaan.

Ervaring bij kinderen: Er zijn onvoldoende gegevens zijn om een doseringsadvies te geven bij kinderen jonger dan 1 jaar of bij kinderen met een gestoorde nierfunctie.

Overdosering

Symptomen
Mogelijk zijn: hypotensie, bradycardie, verwardheid, tremoren, convulsies, misselijkheid, braken.

Therapie
Beide stoffen zijn dialyseerbaar, het nut hiervan bij overdosering is echter onbekend.

Voor meer informatie over een vergiftiging met imipenem/cilastatine neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Imipenem is een bactericide β-lactamantibioticum, behorend tot de carbapenems. Het remt de peptidoglycaansynthese van de bacteriële celwand door binding aan penicillinebindende eiwitten (PBP's). Cilastatine is een competitieve, reversibele remmer van dehydropeptidase-1, het nierenzym dat imipenem metaboliseert en inactiveert. Dit verhoogt de concentratie van imipenem, vooral in de urinewegen. Cilastatine bezit zelf geen antibacteriële activiteit. Er zijn aanwijzingen dat cilastatine de nefrotoxiciteit van imipenem vermindert door opname van imipenem in de tubuluscellen te voorkómen. Imipenem is ongevoelig voor de meeste β-lactamasen (waaronder penicillinasen en cefalosporinasen); het kan wel β-lactamasevorming induceren. Species die resistent zijn tegen andere carbapenems zijn meestal ook resistent voor imipenem.

Over het algemeen zijn gevoelig:

  • Gram-positieve aeroben: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelig; 'MSSA'), Staphylococcus coagulasenegatief (meticilline-gevoelig), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans–groep;
  • Gram-negatieve aeroben: Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Serratia marcescens;
  • Gram-positieve anaeroben: Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp.;
  • Gram-negatieve anaeroben: Bacteroides fragilis, Bacteroides fragilis–groep, Fusobacterium spp., Porphyromonas asaccharolytica, Prevotella spp. en Veillonella spp.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij: Acinetobacter baumannii en Pseudomonas aeruginosa.

Inherent resistent zijn: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus (meticilline-resistent; 'MRSA'), Staphylococcus aureus coagulasenegatief (meticilline-resistent), sommige stammen van Burkholderia cepacia, Legionella spp., Stenotrophomonas maltophilia, Chlamydia spp., Chlamydophila spp., Mycoplasma spp. en Ureaplasma urealyticum.

Kinetische gegevens

V dca. 0,20 l/kg (imipenem, cilastatine). Bij kinderen ca. 45% hoger (imipenem).
Metaboliseringimipenem (wanneer individueel toegediend) in de nieren door het enzym dehydropeptidase-1; dit enzym wordt echter bij gebruik van de combinatie effectief geremd door cilastatine. Cilastatine wordt voor ca. 10% gemetaboliseerd in de even actieve N-acetylmetaboliet.
OverigDoor de remming van het renale metabolisme van imipenem door cilastatine worden therapeutische concentraties in de urine en in het plasma bereikt.
Eliminatieca. 70% wordt binnen 10 uur na toediening onveranderd teruggevonden in de urine (imipenem, cilastatine). Hemodialyse kan zowel imipenem als cilastatine uit de circulatie verwijderen.
T 1/21 uur (imipenem, cilastatine), langer bij verminderde nierfunctie. Langer bij kinderen.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

imipenem/cilastatine hoort bij de groep carbapenems.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links