urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Advies

De farmacotherapie van acute urineweginfectie is gebaseerd op: de ernst van de aandoening (wel of geen weefselinvasie), lokale resistentiepatronen en specifieke patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, risicokenmerken).

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen gaat mogelijk vanzelf over, voer daarom een afwachtend beleid. Ga echter bij risicogroepen, waaronder kinderen, direct over tot medicamenteuze therapie om complicaties te voorkomen. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne, oraal fosfomycine, trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur. Gebruik in geval van weefselinvasie antibacteriële middelen met voldoende weefselpenetratie. Start eventueel, in afwachting van een antibiogram, de behandeling met middelen zoals ciprofloxacine, amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol en intramuraal met aminoglycosiden en i.v. cefalosporinen.

Behandelplan

  1. Start antibioticum

  2. Geef oraal antibioticum

    Eerste keus:

    bij vrouwen gedurende 7 dagen, bij mannen gedurende 14 dagen

    Tweede keus:

    bij vrouwen gedurende 10 dagen, bij mannen gedurende 14 dagen

    Derde keus:

    bij vrouwen gedurende 10 dagen, bij mannen gedurende 14 dagen

    Let op

    Gebruik van fluorchinolonen tijdens de zwangerschap wordt ontraden.

    Toelichting

    De fluorchinolonen ciprofloxacine, levofloxacine en ofloxacine hebben een goede weefselpenetratie en trefkans bij blinde behandeling. In de praktijk wordt ciprofloxacine het meest frequent toegepast.

    Met amoxicilline/clavulaanzuur kunnen effectieve weefselspiegels worden bereikt. Dit middel vormt de tweede keus na ciprofloxacine omdat de resistentiecijfers iets minder gunstig zijn [1,3].

    Op basis van de resistentiecijfers vormt cotrimoxazol derde keus bij de behandeling van een gecompliceerde urineweginfectie en is het middel een goed alternatief bij overgevoeligheid voor penicillinen.

  3. Geef een intraveneus antibioticum (bij opname in het ziekenhuis)

    Kies één van de volgende opties:

    gedurende 10–14 dagen

    Bij zwangeren:

    gedurende 10–14 dagen

    Toelichting

    Een patiënt met het vermoeden van een gecompliceerde urineweginfectie ontvangt in het ziekenhuis aanvankelijk intraveneuze antibiotica, waarna men overgaat op een orale behandeling op basis van klinische omstandigheden.

    Amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur en cotrimoxazol zijn niet geschikt voor een dergelijke empirische behandeling. Op basis van de resistentiepatronen kiest men voor gebruik van amoxicilline met een aminoglycoside of een cefalosporine, al of niet in combinatie met een aminoglycoside [2,3].

    Bij zwangeren gaat de voorkeur uit naar het gebruik van een derde generatie cefalosporine, omdat hierbij geen bijwerkingen op de foetus zijn beschreven [2].

  4. Pas beleid aan

    Zet op geleide van de uitslag van de kweek en het resistentiepatroon de initiële 'empirische' behandeling voort of pas deze aan, zo mogelijk naar een antibioticum met een smaller werkingsspectrum.

Voor de behandeling van urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie is een goede weefselpenetratie een vereiste, nitrofurantoïne, fosfomycine (oraal) en norfloxacine zijn daarom voor deze indicatie ongeschikt [1]. Fosfomycine (intraveneus) is wel geregistreerd voor een acute pyelonefritis.

Achtergrond

Definitie

Een pyelonefritis en acute prostatitis zijn urineweginfecties met tekenen van een weefselinvasie; bij een pyelonefritis is de infectie gelokaliseerd in het nierbekken en het nierweefsel en bij een acute prostatitis in de prostaat.

Symptomen

Tekenen van een weefselinvasie zijn koorts, rillingen, algemeen ziek zijn, flank- of perineumpijn en acute (toename van) verwardheid/delier. Koorts is een gebruikelijk symptoom, maar kan vroeg in de ziekte of bij ouderen ontbreken.

Behandeldoel

Doel van de behandeling is het verminderen van klachten en het voorkomen van recidieven en complicaties van weefselinvasie.

Uitgangspunten

Een pyelonefritis of een acute prostatitis kan ernstig verlopen, een behandeling met antibiotica is daarom noodzakelijk. Het onderscheid tussen beide infecties bij mannen is moeilijk te maken op basis van klinische symptomen zoals flankpijn en perineumpijn. Het onderscheid is niet van belang voor de behandeling.

Neem urine af aan het begin van de behandeling, voor een kweek en resistentiebepaling. Start voordat de uitslag hiervan bekend is met een antibioticum uit het stappenplan. De keuze van het antibioticum is vooral gebaseerd op actuele data over resistentieontwikkeling in huisartsenpraktijk en ziekenhuis, zoals vermeld in de jaarlijkse rapportages van RIVM/SWAB in de NethMap [3]. Zet op geleide van de uitslag van de kweek en het resistentiepatroon de initiële 'empirische' behandeling voort of pas deze aan, zo mogelijk naar een antibioticum met een smaller werkingsspectrum.

Voor de behandeling is een antibioticum met voldoende weefselpenetratie noodzakelijk. Een kuur met hetzelfde antibioticum duurt voor vrouwen zeven en voor mannen veertien dagen. Bij een chronische prostatitis moet de behandelduur ten minste vier weken zijn.

Geneesmiddelen

aminoglycosiden Toon kosten

antibacteriële middelen, overige Toon kosten

carbapenems Toon kosten

cefalosporinen Toon kosten

fluorochinolonen Toon kosten

glycopeptiden Toon kosten

penicillinen Toon kosten

sulfonamiden en trimethoprim Toon kosten

tetracyclinen Toon kosten

Literatuur

  1. NHG. NHG-Standaard Urineweginfecties (derde herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 270–80. Let op: de meest recente richtlijn is nog niet verwerkt in deze tekst; zie hiervoor de NHG-Standaard Urineweginfecties (2020).
  2. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Guidelines for antimicrobial therapy of complicated urinary tract infections in adults. Nijmegen, 2013. Let op: de meest recente richtlijn is nog niet verwerkt in deze tekst; zie hiervoor de SWAB-richtlijn Urineweginfecties / 2020.
  3. RIVM/SWAB. NethMap/Maran 2020. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. Bilthoven, 2020.
  4. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie.Urineweginfectie in de zwangerschap versie 2.0. Utrecht, 2011.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep