Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw (eenmalig)

1. Overweeg een afwachtend beleid

   • Adviseer veel te drinken, goed leegplassen (niet persen) en indien nodig pijnstilling, zie ook Pijn.
   • Ga naar stap 2:
     • als een antibioticumrecept voor 'uitgesteld gebruik' wordt verstrekt;
     • als in overleg met de patiënte niet wordt gekozen voor een afwachtend beleid;
     • als de urineweginfectie langer dan 1 week aanhoudt bij behandeling met alleen pijnstilling;
     • bij vrouwen die eerder een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie hebben doorgemaakt.

   Toelichting

   Een cystitis kan vanzelf binnen 1 week genezen. In overleg met de patiënte kan daarom tot een afwachtend beleid besloten worden. Met antibiotica zijn de klachten weliswaar doorgaans eerder verdwenen, maar het gebruik kan gepaard gaan met bijwerkingen en het optreden van antibioticaresistentie. Adviseer de patiënte bij keuze voor een afwachtend beleid om ruim te drinken, de blaas goed leeg te plassen (niet persen) en zo nodig pijnstilling te gebruiken. Er is mogelijk een licht verhoogd risico op een pyelonefritis bij een afwachtend beleid (verschil ca. 1,6%). Het is daarom voornamelijk een optie bij een niet-zwangere, gezonde vrouw die gebruik van antibiotica wil vermijden en niet eerder een pyelonefritis heeft doorgemaakt 1.

   Verstrek eventueel een uitgesteld antibioticumrecept, zodat de vrouw op basis van de klachten zelf kan beslissen om te beginnen met het gebruik als de klachten blijven bestaan of toenemen. Ook kan op deze manier het antibioticagebruik worden verminderd.

   Factoren die meespelen bij de afweging om antibiotica te vermijden zijn o.a. de klachtenduur, de kans op complicaties of bijwerkingen en de kans op antibioticaresistentie. Deze afweging zal per patiënte anders uitvallen.

2. Geef een oraal antibioticum

3. Eerste keus

   • nitrofurantoïne gedurende 5 dagen

   Toelichting

   Nitrofurantoïne is eerste keus omdat er nog weinig resistentie van E. coli voor nitrofurantoïne is waargenomen in de open populatie (max. 2% 1 2). E. coli is de belangrijkste verwekker van urineweginfecties.

   Vanwege het gebruiksgemak gaat de voorkeur uit naar capsules met gereguleerde afgifte.

4. Tweede keus

   • fosfomycine (oraal), eenmalige gift

   Adviseer inname voor de nacht, voor een langere werking op de blaas.

   Toelichting

   De resistentie van E. coli voor fosfomycine is, net als voor nitrofurantoïne, gering (< 2% in 2021 2). Steeds meer urineweginfecties in de algemene populatie worden echter veroorzaakt door Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)-producerende bacteriën. ESBL-producerende bacteriën zijn over het algemeen wel gevoelig voor zowel nitrofurantoïne als fosfomycine en gebruik ervan leidt niet tot toename van ESBL-producerende bacteriën. Echter, resistentie treedt tijdens gebruik wel sneller op tegen fosfomycine dan tegen nitrofurantoïne. Om die reden beveelt het NHG fosfomycine, ondanks het gebruiksgemak, niet aan als middel van eerste keus 1.

   Fosfomycine heeft een eenmalige gift als voordeel. Belangrijk is wel de patiënte erop te wijzen dat de klachten niet al na één dag zijn verdwenen.

5. Derde keus

   • trimethoprim gedurende 3 dagen

   Adviseer inname voor de nacht, voor een langere werking op de blaas.

   Toelichting

   Trimethoprim is derde keus. Er is aanzienlijk meer resistentie waargenomen van E. coli voor trimethoprim (20% in 2021 2) dan voor nitrofurantoïne en fosfomycine 1 2.

   Hoewel er veel ervaring is met het gebruik van trimethoprim, is klinisch onderzoek naar het middel schaars 1.

Recidiverende cystitis (≥ 3 urineweginfecties per jaar) bij gezonde, niet-zwangere vrouw

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

   • Veel drinken, goed leegplassen (niet persen), bij aandrang mictie niet uitstellen en spoedig urineren na coïtus.
   • Indien relevant: het gebruik van condooms/pessaria met spermadodende glijmiddelen heroverwegen.

   Toelichting

   Onderzoek geeft enige grond voor de opvatting dat de volgende factoren het optreden van urineweginfecties bevorderen: coïtus, onvoldoende drinken, uitstel van mictie in het algemeen en na de coïtus in het bijzonder, en het gebruik van pessaria en condooms in combinatie met een spermadodend middel. Van voldoende drinken is duidelijk aangetoond dat dit resulteert in vermindering van het aantal urineweginfecties. Onderzoek waaruit blijkt dat een wijziging in de andere gewoontes leidt tot minder urineweginfecties is niet voorhanden, maar omdat de adviezen geen risico’s met zich meebrengen en toch mogelijk effectief zijn, lijkt het zinvol patiënten erop te wijzen dat een verandering gunstig kan werken 1.

2. Geef medicamenteuze profylaxe

   Maak met de patiënt een afweging tussen effectiviteit, bijwerkingen en de kans op ontwikkeling van antibioticaresistentie. Bespreek de voor- en nadelen met de patiënt en neem gezamenlijk een besluit.

3. Profylaxe met zelfzorgmiddelen

   • cranberryproducten
   • D-mannose

   Heroverweeg het gebruik na enkele maanden tot een jaar, afhankelijk van het effect.

   Toelichting

   Er zijn enige aanwijzingen dat cranberryproducten en D-mannose effect hebben op het voorkomen van recidiverende urineweginfecties. Zowel cranberrytabletten als –drank kunnen worden gebruikt. De optimale dosering en toedieningsvorm staan echter niet vast. De drank wordt bovendien meestal matig verdragen. Ook voor D-mannose is de optimale dosering onbekend. Ernstige bijwerkingen van deze producten zijn niet gemeld, maar de veiligheid voor zwangeren, kinderen of patiënten met nierfunctiestoornissen is onbekend 1.

4. Bij postmenopauzale vrouwen

   • estradiol (vaginaal) (offlabel)
   • estriol (vaginaal) (offlabel)

   Evalueer het gebruik ten minste jaarlijks en overweeg in overleg met de patiënte de behandeling te staken.

   Toelichting

   Oestrogenen lijken effectief in het verminderen van recidiverende urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen. Het gebruik kan wel gepaard gaan met bijwerkingen, en is niet voor alle patiëntgroepen geschikt (zie de rubriek Contra-indicaties in de geneesmiddelteksten). De werkzaamheid berust mogelijk op het tegengaan van slijmvliesatrofie, wat indirect leidt tot een verbetering van de vaginale flora en afname van de kans op kolonisatie door uropathogenen 1. Zowel estradiol als estriol vaginaal zijn niet geregistreerd voor de profylaxe van urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen.

5. Zelfbehandeling bij klachten

   Bespreek de mogelijkheid voor een afwachtend beleid, met ruim drinken en evt. pijnstilling, en geef daarnaast een recept mee voor:

   • nitrofurantoine gedurende 5 dagen
   • fosfomycine (oraal), eenmalige gift

   Vrouwen die eerder een vastgestelde urineweginfectie hadden, kunnen de behandeling zelf starten wanneer zich duidelijk herkenbare klachten voordoen.

   Instrueer vrouwen om contact op te nemen als verbetering uitblijft, bij een afwijkend beloop of bij frequente recidieven.

   Toelichting

   Omdat vrouwen met recidiverende urineweginfecties redelijk in staat blijken klachten van een recidief zelf te herkennen, is volgens het NHG zelfbehandeling bij klachten een geschikt alternatief voor postcoïtumprofylaxe of continue profylaxe met antibiotica 1.

6. Postcoïtumprofylaxe (bij seksueel actieve vrouwen de voorkeur)

   Kies één van de volgende middelen:

   • nitrofurantoïne óf
   • trimethoprim.

   Baseer de keuze mede op de resistentie voor deze middelen in eerdere kweekresultaten (arbitrair tot 1 jaar terug).

   Adviseer inname binnen 2 uur na iedere coïtus, maximaal 1 dosis per dag.

   Staak de profylaxe na 6–12 maanden.

   Let op

   Bij langdurig gebruik van nitrofurantoïne kunnen zeldzame potentieel ernstige bijwerkingen optreden, zoals soms irreversibele polyneuropathie (met als eerste verschijnsel paresthesieën) en pulmonaal syndroom (klachten: dyspneu en prikkelhoest), wat kan leiden tot irreversibele fibrose.

   Toelichting

   Profylaxe met antibiotica is effectief in het verminderen van recidieven. Langdurig gebruik van antibiotica kan echter gepaard gaan met resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen. Mogelijk is het risico op resistentie-ontwikkeling bij trimethoprim wat groter dan bij nitrofurantoïne. Met name langdurig gebruik van nitrofurantoïne kan ernstige bijwerkingen veroorzaken, zoals interstitiële pneumonitis en longfibrose. Als er een indicatie bestaat voor antibioticaprofylaxe heeft, indien aan de orde, postcoïtumprofylaxe de voorkeur boven continue profylaxe, vanwege minder kans op resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen, bij een gelijke effectiviteit 1.

   De optimale duur van antibioticaprofylaxe is niet bekend. Staak de behandeling na 6–12 maanden vanwege de toenemende kans op resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen bij langdurig gebruik. Er zijn aanwijzingen dat door selectie van resistente bacteriën, de resistentie kan oplopen tot > 80% na gebruik van profylaxe gedurende één jaar 1.

7. Continue antibioticaprofylaxe

   Kies één van de volgende middelen:

   • nitrofurantoïne
   • trimethoprim

   Baseer de keuze mede op de resistentie voor deze middelen in eerdere kweekresultaten (arbitrair tot 1 jaar terug).

   Adviseer inname voor de nacht, voor een langere werking op de blaas.

   Staak de profylaxe na 6–12 maanden.

   Let op

   Bij langdurig gebruik van nitrofurantoïne kunnen zeldzame, potentieel ernstige bijwerkingen optreden, zoals soms irreversibele polyneuropathie (eerste verschijnsel paresthesieën) en pulmonaal syndroom (klachten: dyspneu en prikkelhoest), wat kan leiden tot irreversibele fibrose.

   Toelichting

   Profylaxe met antibiotica is effectief in het verminderen van recidieven. Langdurig gebruik van antibiotica kan echter gepaard gaan met resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen. Mogelijk is het risico op resistentie-ontwikkeling bij trimethoprim wat groter dan bij nitrofurantoïne. Met name langdurig gebruik van nitrofurantoïne kan ernstige bijwerkingen veroorzaken, zoals interstitiële pneumonitis en longfibrose. Als er een indicatie bestaat voor antibioticaprofylaxe heeft, indien aan de orde, postcoïtumprofylaxe de voorkeur boven continue profylaxe, vanwege minder kans op resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen, bij een gelijke effectiviteit 1.

   De optimale duur van antibioticaprofylaxe is niet bekend. Staak de behandeling na 6–12 maanden vanwege meer kans op resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen bij langdurig gebruik. Er zijn aanwijzingen dat door selectie van resistente bacteriën de resistentie kan oplopen tot > 80% na gebruik van profylaxe gedurende één jaar 1.

1. Start in afwachting van de kweekuitslag met een oraal antibioticum

2. Bij vrouwen met diabetes mellitus, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de nieren of urinewegen

   Eerste keus

   • nitrofurantoïne gedurende 7 dagen (offlabel)

   Let op! nitrofurantoïne is gecontra-indiceerd bij een creatinineklaring < 30 ml/min, omdat geen bactericide concentratie in de urine wordt verkregen.

   Tweede keus

   • fosfomycine (oraal) eenmalig (offlabel)

   Adviseer inname voor de nacht, voor een langere werking op de blaas.

   Derde keus

   • trimethoprim gedurende 7 dagen (offlabel)

   Adviseer inname voor de nacht, voor een langere werking op de blaas.

3. Bij zwangeren

   • nitrofurantoïne gedurende 7 dagen (eerste keus, offlabel)
   • amoxicilline/clavulaanzuur gedurende 5 dagen (tweede keus)

   Let op

   Volgens het NHG is nitrofurantoïne gecontra-indiceerd > 38 weken zwangerschap 1. De NVOG adviseert vanaf 36 weken zwangerschap geen nitrofurantoïne meer te geven 2. Nitrofurantoïne wordt langzaam uitgescheiden via de nieren van de neonaat waardoor er volgens Lareb en het NVOG theoretisch gezien meer kans bestaat op hemolytische anemie bij de neonaat, vooral bij G6PD-deficiëntie 2 3. G6PD-deficiëntie komt vooral voor bij mensen uit het Middellandse Zeegebied, Suriname, de Antillen, Azië en Afrika 3.

   Toelichting

   Het advies van het NHG 1 voor een 7-daagse kuur nitrofurantoïne is niet conform de richtlijn voor gynaecologen 2, waarin een 5-daagse kuur nitrofurantoïne wordt geadviseerd. Het NHG geeft aan dat er geen nieuw bewijs is dat een aanpassing van het advies voor een 7-daagse kuur rechtvaardigt en heeft daarom gekozen om het advies voor deze behandelduur te handhaven in de NHG-Standaard van 2020 1. In de richtlijn van de NVOG (van 2011) zijn nitrofurantoïne en amoxicilline/clavulaanzuur gelijkwaardige behandelopties. In de NVOG-richtlijn wordt aangegeven om nitrofurantoïne bij voorkeur na 36 weken zwangerschap, of bij dreigende preterme geboorte, niet meer toe te passen 2.

4. Bij mannen

   • nitrofurantoine gedurende 7 dagen (eerste keus, offlabel)
   • trimethoprim gedurende 7 dagen (tweede keus, offlabel)

   Adviseer inname voor de nacht, voor een langere werking op de blaas

   Let op

   Houd bij persisterende of toenemende klachten ondanks behandeling met nitrofurantoïne, rekening met mogelijk therapiefalen, ook als de kweekuitslag een voor nitrofurantoïne gevoelig micro-organisme toont 1.

5. Pas beleid aan

   Zet op geleide van de uitslag van de kweek en het resistentiepatroon de initiële 'empirische' behandeling voort of pas deze aan, zo mogelijk naar een antibioticum met een smaller werkingsspectrum.

   Toelichting

   Een kweekuitslag kan een reden zijn om te wisselen van antibioticum. Adviseer de patiënt contact op te nemen over de kweekuitslag. Bij zwangeren is dit extra belangrijk, vanwege de mogelijke consequenties van de uitslag voor de bevalling. Als er groep B-streptokokken in de urine zijn gevonden, dient de (huis)arts de verloskundig zorgverlener hierover te informeren. Adviseer de patiënte dit ook zelf actief te melden, omdat behandeling met intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus is geïndiceerd 1.

Eerstelijnszorg

1. Geef een oraal antibioticum

   Start in afwachting van kweekuitslag en resistentiebepaling met een oraal antibioticum

   Eerste keus

   • ciprofloxacine

   bij niet-zwangere vrouwen gedurende 7 dagen, bij mannen gedurende 14 dagen;

   Tweede keus (eerste keus bij borstvoeding)

   • amoxicilline/clavulaanzuur

   bij niet-zwangere vrouwen gedurende 10 dagen, bij mannen gedurende 14 dagen;

   Derde keus (tweede keus bij penicillineallergie)

   • cotrimoxazol

   bij niet-zwangere vrouwen gedurende 10 dagen, bij mannen gedurende 14 dagen.

   Heroverweeg bij patiënten met een verblijfskatheter, de indicatie hiervoor. Vervang bij een nog bestaande indicatie de katheter liefst voor de start, maar in elk geval vóór het einde van de kuur 1.

   Overweeg patiënten (zowel mannen als vrouwen) met een verblijfskatheter die een goede respons hebben op de therapie, 7 dagen te behandelen, in plaats van 10 of 14 dagen. De behandelduur bij vrouwen met een verblijfskatheter die ciprofloxacine krijgen, blijft 7 dagen 1.

   Instrueer een patiënt contact op te nemen indien binnen 48 uur geen verbetering optreedt, of evt. eerder bij verergering van de klachten of de ontwikkeling van verwardheid 1.

   Toelichting

   Bij urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie zijn de behandelopties beperkt, met name door het bestaan van resistentie. Daarnaast is het van belang een antibioticum te geven dat voldoende weefselpenetratie geeft, en bij blinde behandeling een grote trefkans heeft gezien het ernstige karakter van de infectie.

   Ciprofloxacine is volgens het NHG eerste keus bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie in de eerstelijnszorg, ondanks de kans op bijwerkingen, omdat dit het enige middel is met voldoende weefselpenetratie én een resistentiecijfer van < 20%. Voor amoxicilline/clavulaanzuur en trimethoprim is dit ca. 20-26% 1 2. In de eerstelijnszorg wordt een resistentiepercentage van < 20% geaccepteerd voor de inzet van een middel als empirische therapie, in de tweedelijnszorg wordt een middel geschikt bevonden bij een resistentiepercentage < 10% 3. Nitrofurantoïne, oraal fosfomycine en norfloxacine komen niet in aanmerking vanwege onvoldoende weefselpenetratie 1.

   Om de toepassing van ciprofloxacine en andere breedspectrum-antibiotica zoveel mogelijk te beperken en de kans op bijwerkingen en resistentieontwikkeling te verminderen, is het advies om bij gebleken gevoeligheid te switchen naar een antibioticum met een minder breed spectrum of minder kans op ernstige bijwerkingen 1.

   Cotrimoxazol penetreert beter in de prostaat dan amoxicilline (al dan niet in combinatie met clavulaanzuur) en is om die reden bij mannen (met prostatitis) een alternatief voor ciprofloxacine bij bewezen gevoeligheid voor cotrimoxazol 1.

   Als een urinemonster wordt verkregen uit een oude katheter (van enkele dagen oud of langer) kan de kweekuitslag een weergave van de bacteriën van de biofilm zijn. Bij patiënten met een katheter is het mogelijk om een urinemonster te nemen dat een betere weergave geeft van de daadwerkelijke uropathogenen, door de katheter vóór aanvang van de behandeling te vervangen of te verwijderen. Bovendien leidt het verwijderen of vervangen van de blaaskatheter vóór de start van de behandeling tot betere klinische uitkomsten, het versnelt het verminderen van symptomen zoals koorts, en vermindert de kans op een latere kathetergerelateerde urineweginfectie 1.

   Indicaties voor verwijzing naar de tweedelijnszorg zijn:

   • urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij zwangeren;
   • pyelonefritis bij (vermoeden van, of reeds bekende) nierstenen bij volwassenen;
   • urineweginfectie met koorts of andere tekenen van weefselinvasie, die niet binnen 48 uur verbetert op antimicrobiële behandeling bij volwassenen;
   • vermoedelijke sepsis (hypotensie, tachycardie, tachypneu, koude rillingen).

2. Pas beleid aan

   Zet op geleide van de uitslag van de kweek en het resistentiepatroon de initiële 'empirische' behandeling voort of pas deze aan, zo mogelijk naar een antibioticum met een smaller werkingsspectrum.

3. Bij niet-zwangere vrouwen

   Overweeg als uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te staken, en bij gebleken gevoeligheid te starten met:

   • amoxicilline (eerste keus)
   • amoxicilline/clavulaanzuur (tweede keus) óf
   • cotrimoxazol (tweede keus, offlabel)

   De totale behandelduur van het eerder empirisch gestarte antibioticum plus het nieuw gestarte antibioticum is 10 dagen. Bij vrouwen met een verblijfskatheter en een goede respons op de therapie is de behandelduur 7 dagen. Dit beleid vermindert het risico op bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling 1.

4. Bij mannen

   Overweeg als uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor cotrimoxazol, het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te staken, en bij gebleken gevoeligheid te starten met:

   • cotrimoxazol (offlabel)

   De totale behandelduur van het eerder empirisch gestarte antibioticum plus het nieuw gestarte antibioticum is 14 dagen. Bij mannen met een verblijfskatheter en een goede respons op de therapie is de behandelduur 7 dagen. Dit beleid vermindert het risico op bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling 1.

Tweedelijnszorg

1. Geef een i.v. of oraal antibioticum

   Start bij de eerste presentatie van een urineweginfectie met systemische symptomen.

   Algemeen

   Kies één van de volgende opties:

   • i.v. amoxicilline + i.v. aminoglycoside (bv. gentamicine) (niet bij een penicilline-allergie);
   • i.v. tweede generatie cefalosporine (bv. cefuroxim) + i.v. aminoglycoside (bv. gentamicine);
   • i.v. derde generatie cefalosporine (bv. ceftriaxon, cefotaxim) als monotherapie;
   • oraal ciprofloxacine (alleen als er anafylaxie voor β-lactamantibiotica bestaat of als de gehele therapie oraal wordt gegeven, zie voor nadere voorwaarden de Toelichting).

   Behandel vrouwen gedurende 10–14 dagen, behalve bij oraal ciprofloxacine, behandel dan gedurende 7 dagen. Behandel mannen gedurende 14 dagen.

   Bij zwangeren

   • i.v. derde generatie cefalosporine (ceftriaxon of cefotaxim) gedurende 10–14 dagen.

   Bij patiënten die in het afgelopen jaar geïnfecteerd of gekoloniseerd zijn geweest met een ESBL-producerende bacterie

   • empirische therapie op geleide van het resistentiepatroon van de eerder gekweekte ESBL-stam. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van de aanbevelingen in de SWAB-richtlijn Sepsis (2020).

   Let op

   Langdurige behandeling met gentamicine wordt ontraden door SWAB 3.

   Toelichting

   Een patiënt waarbij een urineweginfectie met weefselinvasie vermoed wordt, ontvangt in het ziekenhuis aanvankelijk intraveneuze antibiotica, en gaat daarna op een orale behandeling over op basis van klinische omstandigheden.

   Bij een patiënt met een urineweginfectie met systemische symptomen waarbij ziekenhuisopname nodig is, kiest men op basis van de lokale resistentiepatronen voor intraveneus gebruik van een tweede generatie cefalosporine (cefuroxim 4) mét een aminoglycoside óf een derde generatie cefalosporine (ceftriaxon of cefotaxim als monotherapie 4) óf als alternatief amoxicilline in combinatie mét een aminoglycoside 3 4.

   Amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur en cotrimoxazol zijn volgens SWAB (en dus in de tweedelijnszorg) niet geschikt als empirische behandeling van een urineweginfectie met systemische symptomen, vanwege de hogere resistentiecijfers van E. Coli voor deze middelen (hoger dan 10%) 2 3. Dit geldt ook voor ciprofloxacine en andere fluorchinolonen bij patiënten die onder behandeling zijn van een uroloog. Dit is overigens niet van toepassing voor patiënten die worden behandeld door de huisarts, omdat bij een lagere urineweginfectie voor een middel hogere resistentiepercentages worden geaccepteerd (< 20% i.p.v. < 10%) voor de empirische behandeling 3. Zie ook het Behandelplan Eerstelijnszorg.

   Empirisch gebruik van oraal ciprofloxacine wordt alleen aanbevolen als de behandeling ook oraal gestart wordt, wanneer de patiënt niet in het ziekenhuis opgenomen hoeft te worden of als de patiënt eerder een anafylactische reactie heeft doorgemaakt op β-lactamantibiotica, en onder voorwaarde dat het lokale resistentiepercentage < 10% is. Deze optie geldt niet voor patiënten die onder behandeling zijn van een uroloog, of als de patiënt in de afgelopen 6 maanden behandeld is met een fluorchinolon (incl. ciprofloxacine), omdat dit risicofactoren zijn voor fluorchinolonenresistentie 3 4.

   Bij zwangeren gaat de voorkeur uit naar monotherapie met een derde generatie cefalosporine (cefotaxim of ceftriaxon), omdat hierbij geen bijwerkingen op de foetus zijn beschreven 3 5.

2. Pas beleid aan

   Zet op geleide van de uitslag van de kweek en het resistentiepatroon de initiële 'empirische' behandeling voort of pas deze aan, zo mogelijk naar een antibioticum met een smaller werkingsspectrum. Als de patiënt klinisch stabiel is, in staat is orale medicatie te verdragen, en het mogelijk is een adequaat oraal antibioticum toe te passen, dan is het wenselijk dat de patiënt wordt overgezet op orale therapie 3.

Cystitis bij kinderen jonger dan 12 jaar

1. Niet-medicamenteuze adviezen

   • Bij aanwijzingen voor een afwijkend plaspatroon bij zindelijke kinderen adviseer o.a.: ontspannen zithouding op toilet, goed leeg plassen, niet persen tijdens het plassen, de plas niet te lang ophouden (minstens 6–7 keer per dag plassen), van voor naar achter afvegen.
   • Behandel bij de patiënt eventueel aanwezige obstipatie, zie hiervoor de tekst Obstipatie.

   Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.

   Toelichting

   Bij zindelijke kinderen neemt de kans op een urineweginfectie mogelijk toe bij een verkeerd plaspatroon, door residuvorming. Geef, als er aanwijzingen zijn voor een afwijkend plaspatroon, adviezen om het plaspatroon te normaliseren 1.

   Behandeling van obstipatie kan bij kinderen mogelijk leiden tot minder kans op een urineweginfectie 1.

2. Start in afwachting van de kweekuitslag een oraal antibioticum

3. Eerste keus

   • nitrofurantoïne gedurende 5 dagen

   Adviseer contact op te nemen als de klachten niet binnen 48 uur verbeteren.

   Toelichting

   Een urineweginfectie bij een kind < 12 jaar is een aandoening die antibiotische behandeling behoeft, vanwege een grotere kans op een ascenderende infectie met nierschade tot gevolg 1. Nitrofurantoïne is eerste keus omdat er nog weinig resistentie van E. coli voor nitrofurantoïne is waargenomen (0% bij kinderen < 12 jaar in 2021 2). E. coli is de belangrijkste verwekker van urineweginfecties. De NHG-Standaard (2020) vermeldt voor nitrofurantoïne een behandelduur van 5 dagen, overeenkomstig het advies voor volwassenen, omdat volgens het NHG een kortere behandelduur met nitrofurantoïne bij kinderen niet is onderzocht 1. De NVK-richtlijn uit 2019 3 vermeldt een behandelduur van 2–4 dagen, in navolging van de NICE-richtlijn Urinary tract infection in children. Die behandelduur is vooral gebaseerd op onderzoeken verricht met amoxicilline/clavulaanzuur en cotrimoxazol 1.

4. Tweede keus

   • amoxicilline/clavulaanzuur gedurende 3 dagen

   Adviseer contact op te nemen, als de klachten niet binnen 48 uur verbeteren.

   Toelichting

   Er is een redelijke mate van (in vitro) resistentie van E. coli voor amoxicilline/clavulaanzuur waargenomen (ca. 24% bij kinderen < 12 jaar in 2021 2). De vermelde resistentiegetallen zijn waarschijnlijk hoger dan in werkelijkheid, dit komt omdat lang niet altijd een kweek wordt verricht bij de eerste episode van een urineweginfectie, en doorgaans pas bij falen van de behandeling. De praktijk laat zien dat amoxicilline/clavulaanzuur nog steeds een bruikbaar middel is, mede omdat het renaal geklaard wordt en daardoor hoge spiegels bereikt in de urine 3. De behandelduur met amoxicilline/clavulaanzuur is volgens de NHG-Standaard 3 dagen 1. De NVK-richtlijn vermeldt (voor in de tweedelijnszorg) een behandelduur van 2–4 dagen voor een cystitis 3. Deze behandelduur is gebaseerd op onderzoeken verricht met amoxicilline/clavulaanzuur (en met cotrimoxazol) 1.

5. Pas beleid aan

   Zet op geleide van de uitslag van de kweek en het resistentiepatroon de initiële 'empirische' behandeling voort of pas deze aan, zo mogelijk naar een antibioticum met een smaller werkingsspectrum 1.

Urineweginfectie met weefselinvasie bij kinderen jonger dan 12 jaar

1. Niet-medicamenteuze adviezen

   • Bij aanwijzingen voor een afwijkend plaspatroon bij zindelijke kinderen adviseer o.a.: ontspannen zithouding op toilet, niet persen tijdens het plassen, de plas niet te lang ophouden (min. 6–7 keer per dag plassen).
   • Adviseer ruime vochtinname.
   • Behandel bij de patiënt eventueel aanwezige obstipatie, zie hiervoor de tekst Obstipatie.
   • Verricht echografie van de urinewegen bij kinderen > 1 maand en < 2 jaar met tekenen van weefselinvasie, om een onderliggende oorzaak uit te sluiten 1.

   Combineer niet-medicamenteuze adviezen met orale medicamenteuze behandeling, zie stap 2.

   Als orale behandeling niet mogelijk is, ga dan direct naar stap 3.

2. Start in afwachting van de kweekuitslag een oraal antibioticum

3. Eerste keus

   • amoxicilline/clavulaanzuur gedurende 10–14 dagen

   Adviseer contact op te nemen als de klachten niet binnen 48 uur verbeteren, of evt. eerder bij verergering van het ziektebeeld.

   Ga naar stap 3 als orale behandeling niet mogelijk is.

   Toelichting

   Met oraal amoxicilline/clavulaanzuur kunnen voldoende effectieve weefselspiegels worden bereikt. Wel wordt er een redelijke mate van (in vitro) resistentie van E. coli voor amoxicilline/clavulaanzuur vermeld (ca. 24% bij kinderen < 12 jaar in 2021 2). De vermelde resistentiegetallen zijn waarschijnlijk hoger dan in werkelijkheid. Dit komt omdat lang niet altijd een kweek wordt verricht bij de eerste episode van een urineweginfectie, en doorgaans pas bij falen van de behandeling. De praktijk laat zien dat amoxicilline/clavulaanzuur nog steeds bruikbaar is voor de behandeling van een pyelonefritis bij kinderen, mede vanwege de renale klaring en de daardoor hoge spiegels in de urine 3.

   De behandelduur met oraal amoxicilline/clavulaanzuur is volgens de NHG-Standaard 10 dagen 1. De NVK-richtlijn vermeldt voor amoxicilline/clavulaanzuur een behandelduur van 10–14 dagen voor bij een pyelonefritis bij kinderen 3 4.

4. Tweede keus of bij overgevoeligheid voor penicillinen

   • cotrimoxazol gedurende 10 dagen (offlabel)

   Adviseer direct contact op te nemen als de klachten niet binnen 48 uur verbeteren, of evt. eerder bij verergering van het ziektebeeld.

   Toelichting

   Met oraal cotrimoxazol kunnen voldoende effectieve weefselspiegels worden bereikt. Op basis van de resistentiecijfers is het middel tweede keus in de eerstelijnszorg en bij overgevoeligheid voor penicillinen een goed alternatief 1.

5. Start in afwachting van de kweekuitslag een intraveneus antibioticum (in de tweedelijnszorg)

   Als orale behandeling niet mogelijk is, geef intraveneus een tweede- of derdegeneratie cefalosporine gedurende 2–4 dagen:

   • cefuroxim (systemisch) óf;
   • ceftriaxon óf;
   • cefotaxim.

   Vervolg daarna de behandeling met orale antibiotica op geleide van het resistentiepatroon, zie stap 4.

6. Pas beleid aan

   Zet op geleide van de uitslag van de kweek en het resistentiepatroon de initiële 'empirische' behandeling voort of pas deze aan, zo mogelijk naar een antibioticum met een smaller werkingsspectrum 1 3.