sulfametrol/​trimethoprim

Samenstelling

sulfametrol/​trimethoprim vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Pneumonie, urineweginfecties: De combinatie sulfametrol/trimethoprim komt pas voor behandeling van een community-acquired pneumonie (CAP) of urineweginfectie in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling, zie urineweginfecties (of hieronder) of community-acquired pneumonie. Bij een nosocomiale pneumonie wordt de keuze voor een specifiek antibioticum bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora.

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Indicaties

Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor sulfametrol/trimethoprim, wanneer een enkelvoudig middel niet geschikt is en wanneer parenterale toediening aangewezen is, in het bijzonder bij infecties van:

• Urinewegen: acute ongecompliceerde urineweginfecties;
• Maag-darmkanaal:
  • tyfus en paratyfus A en B;
  • shigellose (door gevoelige stammen van Shigella flexneri en Shigella sonnei, indien antibacteriële therapie aangewezen is);
  • diarree veroorzaakt door enterotoxinogene E. coli (ETEC);
  • Salmonella enteritis met sepsis in immuungecompromitteerde patiënten;
• Huid: infecties met streptokokken en stafylokokken, waaronder MRSA.
• Luchtwegen: behandeling en profylaxe (primaire en secundaire) van een pneumonie door Pneumocystis jiroveci;
• Geslachtsziekten: Granuloma inguinale.

Gerelateerde informatie

• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

Ouderen: Er is geen dosisaanpassing nodig op basis van de leeftijd alleen.

Verminderde nierfunctie

• Volwassenen, volgens de fabrikant:
  • creatinineklaring ≥ 30 ml/min: geen dosisaanpassing nodig.
  • creatinineklaring 15–30 ml/min: een standaarddosis iedere 12 uur gedurende 3 dagen, daarna 1×/dag een standaarddosis. Hierbij is regelmatige controle van de plasmaspiegel van sulfametrol noodzakelijk, bij voorkeur iedere 2 of 3 dagen, 12 uur na de toediening. De behandeling onderbreken bij een sulfametrolspiegel > 150 microg/ml. De behandeling kan worden hervat bij een sulfametrolspiegel van ≤ 120 microg/ml.
  • creatinineklaring < 15 ml/min: het gebruik is gecontra-indiceerd.
• Kinderen, volgens het Kinderformularium van het NKFK bij kinderen > 3 maanden:
  • creatinineklaring ≥ 30 ml/min/1,73 m²: geen dosisaanpassing nodig;
  • creatinineklaring 10-30 ml/min/1,73 m²: 50% van de normale dosis passend bij de indicatie, met een interval tussen 2 doseringen van 12 uur;
  • creatinineklaring < 10 ml/min/1,73 m²: niet geven. Zie ook de rubriek Contra-indicaties.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig. Niet gebruiken bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis.

Toediening

• Alléén i.v. toedienen; intra-arteriële toediening kan leiden tot ernstige weefselnecrose.
• Toedienen in 30 min (125 druppels/min).

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree, maagkramp/-pijn, gebrek aan eetlust. Huiduitslag. Hyperkaliëmie.

Soms (0,1-1%): smaakafwijking. Urticaria, erythema nodosum, fotosensibilisatie. Toename van ureum en creatininespiegels. Verhoogde plasmatransaminase- of bilirubinespiegels.

Zelden (0,01-0,1%): concentratiestoornissen, hallucinaties, apathie. Hoofdpijn, slaperigheid, convulsies. Glossitis, stomatitis. Hepatitis, cholestase, hepatische necrose.

Zeer zelden < 0,01%): allergieën incl. anafylactische shock. Myocarditis. Migrerende longinfiltraten, chronische pneumonie, astma, longvatontsteking. Aseptische meningitis, tremor, ataxie, (poly-)/(oogzenuw-)neuritis. Psychose, depressie. Uveïtis. Tinnitus. Droge mond, pseudomembraneuze colitis. Pancreatitis. Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN, Lyell-syndroom), erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis. Geneesmiddel geïnduceerde systemische lupus erythematodes, gewrichtspijn. Nefrotoxiciteit, urolithiase, oligurie, anurie. Metabole acidose, hypoglykemie, hyponatriëmie. Leukopenie, neutropenie, agranulocytose, trombocytopenie, pancytopenie, aplastische en megaloblastaire anemie, methemoglobinemie, hypotrombinemie, eosinofilie, hemolytische anemie met hemoglobinurie, leukocytose, koorts en icterus, met name bij patiënten met glucose-6-dehydrogenase deficiëntie (G6PD-deficiëntie). Huidbloeding.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gecontra-indiceerd is de combinatie met erytromycine of pimozide, vanwege verhoogd risico op harttoxiciteit.

Combinatie met klasse III antiaritmica (amiodaron, ibutilide) vergroot het risico op een verlengd QT-interval.

Niet combineren met β-lactamantibiotica vanwege een antagonerend effect.

Comedicatie die de kaliumspiegel verhoogt, zoals kaliumzouten, kaliumsparende diuretica zoals amiloride, spironolacton en triamtereen, ACE-remmers, ARB's (AT_II-antagonisten), heparine, ciclosporine en tacrolimus,geeft risico op hyperkaliëmie.

De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt; controleer de INR/stollingsstatus frequent(er). Omdat het effect van de interactie snel intreedt, deze controle bv. na 3 en na 7 dagen verrichten.

De plasmaspiegels van digoxine en fenytoïne kunnen worden verhoogd.

Gelijktijdige toediening met andere foliumzuurantagonisten (zoals pyrimethamine) geeft meer kans op megaloblastaire anemie en pancytopenie.

De systemische blootstelling aan methotrexaat kan toenemen met ernstige bijwerkingen zoals pancytopenie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren zoals hoge leeftijd, hypoalbuminemie, verminderde nierfunctie of verminderde beenmergreserve.

Bij combinatie met ciclosporine kan de nefrotoxiciteit worden versterkt; de ciclosporineplasmaspiegel kan afnemen.

Combinatie met methenamine geeft risico op kristalurie.

Bij combinatie met sulfonylureumderivaten (bv. tolbutamide) neemt het bloedglucoseverlagende effect toe; controleer de glucosespiegel.

Lokale anesthetica van het estertype (cocaïne, oxybuprocaïne, procaïne, tetracaïne) zijn derivaten van 4-aminobenzoëzuur en kunnen de antibacteriële werking van sulfonamiden verminderen.

Rifampicine verkort de halfwaardetijd van trimethoprim.

Indometacine, fenylbutazon en salicylaten kunnen de werking van sulfonamiden versterken.

Allopurinol kan het effect van sulfametrol/trimethoprim versterken.

Bij gebruik van alcohol kunnen disulfiramachtige reacties optreden.

Zwangerschap

Sulfametrol en trimethoprim passeren de placenta; de concentratie van trimethoprim in foetale weefsels is gelijk aan die in het plasma van de moeder.

Teratogenese: Gebruik van foliumzuurantagonisten (zoals trimethoprim) geeft mogelijk een vergroot risico op aangeboren afwijkingen zoals neuralebuisdefecten. Onderzoek naar gebruik van trimethoprim in de zwangerschap laat geen duidelijke toename zien in het risico op aangeboren afwijkingen; in de meeste studies wordt geen hogere incidentie gemeld. Enkele studies melden wel meer hartafwijkingen of neuralebuisdefecten. Gelijktijdig gebruik van foliumzuur verkleint het risico of laat het verdwijnen. Als het risico op aangeboren afwijkingen al vergroot is, dan is het absolute risico alsnog klein. De kans op foliumzuurdepletie bij gebruik van trimethoprim in lage doseringen is gering. Ruime ervaring met sulfonamiden wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Op grond van de farmacologische werkzaamheid van trimethoprim is foliumzuurdepletie bij het kind mogelijk. Bij gebruik van sulfonamiden vlak vóór de bevalling (in de laatste weken) is er kans op hyperbilirubinemie (met kernicterus) bij de neonaat. Dit risico is vooral vergroot bij prematuren en neonaten met een G6PD-deficiëntie, bij een dergelijke deficiëntie kunnen sulfonamiden een hemolytische anemie veroorzaken. In de Kaukasische bevolking is de incidentie van deze deficiëntie laag (0,1%).

Advies: Tijdens het 1^e trimester sulfametrol/trimethoprim alleen gebruiken in combinatie met foliumzuursuppletie in doseringen die gebruikelijk zijn voor zwangeren, zie foliumzuur. Tijdens het 2^e en 3^e trimester alleen op strikte indicatie gebruiken vanwege de kans op hyperbilirubinemie; overweeg om ook dan foliumzuursuppletie toe te passen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (sulfametrol, trimethoprim).

Farmacologisch effect: Er is meer kans op hyperbilirubinemie en hemolytische anemie bij kinderen met G6PD-deficiëntie en prematuren. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed bij gebruik van antibiotica door de moeder, dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Dit combinatiepreparaat alleen op strikte indicatie gebruiken vanwege onvoldoende gegevens over toepassing van sulfametrol; trimethoprim alléén kan veilig worden gebruikt. Niet gebruiken bij premature neonaten, kinderen met G6PD-deficiëntie of hyperbilirubinemie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Ernstige nierinsufficiëntie met een creatinineklaring < 15 ml/min;
• Ernstige leverfunctiestoornis, icterus;
• Acute porfyrie;
• Ernstige afwijkingen in het bloedbeeld (bv. agranulocytose, aplastische anemie, hemolytische anemie, trombocytopenie, leukopenie, methemoglobinemie);
• G6PD-deficiëntie, vanwege de mogelijkheid van hemolytische anemie;
• Stevens-Johnsonsyndroom, of een voorgeschiedenis hiervan;
• Lupus erythematodes (discoïde) en aanleg voor lupus-achtige reacties;
• Hemoglobine-aandoeningen zoals Hb-Keulen en Hb-Zürich;
• Overgevoeligheid voor sulfonamiden en/of trimethoprim;
• Gelijktijdig gebruik van erytromycine of pimozide;
• In verband met infuus: hartfalen met stuwing, toxisch long- en hersenoedeem, oligurie, anurie, hyperhydratie, ernstige stoornis van de microcirculatie;
• Intra-arteriële toediening;
• Gebruik bij kinderen < 8 weken, vanwege de onvolgroeidheid van het enzymatische systeem en het door bilirubine geïnduceerde kernicterus als gevolg van verplaatsing van bilirubine uit de eiwitbinding aan serumalbumine.

Zie ook de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij overgevoeligheid voor sulfonylureumderivaten en op sulfonamiden gebaseerde diuretica (acetazolamide, indapamide).

Staak de behandeling onmiddellijk bij het optreden van allergische reacties (urticaria, exantheem, jeuk, hypotensie en tachycardie, respiratoire disfunctie, collaps). Met name bij personen met een HIV-infectie komen overgevoeligheidsreacties frequent voor.

Bij schildklierdisfunctie niet toepassen; de plasmaspiegels van schildklierhormoon zullen afnemen en laboratoriumtesten kunnen afwijken.

Niet toedienen tijdens intervallen bij chemotherapie.

Controleer bij meerdaagse therapie, vooral bij voortzetting met orale therapie, regelmatig de bloedtellingen, urinetest, nier- en leverfunctie. Reversibele megaloblastaire anemie kan ontstaan, behandel deze met i.m. folinezuur (calciumzout, systemisch) (= calciumfolinaat).

Controleer de plasmaspiegels bij toepassing bij een verminderde nierfunctie.

De kaliumspiegel kan stijgen, controleer hierop (bij risicopatiënten).

Overweeg foliumzuursuppletie bij patiënten met aanleg voor foliumzuurdeficiëntie en bij toepassing tijdens zwangerschap; zie hiervoor de rubriek Zwangerschap.

Houd bij parenterale voeding rekening met het volume van de infusies vanwege de vocht- en elektrolytbalans.

Wees bedacht op diarree als gevolg van overgroei van Clostridioides difficile.

Overdosering

Symptomen

Misselijkheid, braken, verminderde eetlust, kolieken, zich suf voelen, duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid, collaps, koorts, kristalurie is mogelijk, hematurie, nierfalen en als late manifestaties bloeddyscrasie en icterus.

Therapie

Stimulering van de renale excretie door geforceerde diurese (bij normale nierfunctie). Alkalisering van de urine versnelt de eliminatie van sulfonamiden, aanzuren versnelt mogelijk de eliminatie van trimethoprim. Hemodialyse is matig effectief voor verwijdering van trimethoprim, peritoneale dialyse is niet effectief. Controleer bloedwaarden en elektrolyten. Bij tekenen van chronische overdosering (o.a. myelosuppressie): geef folinezuur (calciumzout, systemisch).

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de monografie trimethoprim op Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. Voor sulfametrol is geen monografie beschikbaar.

Eigenschappen

Sulfametrol/trimethoprim werkt bactericide door blokkade van twee enzymen die nodig zijn voor het foliumzuurmetabolisme in het micro-organisme. Sulfametrol verhindert de inbouw van 4-aminobenzoëzuur in dihydrofoliumzuur en trimethoprim remt de omzetting van dihydrofoliumzuur in tetrahydrofoliumzuur. Het werkingsspectrum omvat de meeste Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen. Sulfametrol is onwerkzaam in pus, waarin veel para-aminobenzoëzuur aanwezig is.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus (meticilline-sensitief; 'MSSA'), Streptococcus pneumoniae en Streptococcus viridans.
• Aeroob Gram-negatief: Enterobacter spp., Haemophilus influenzae*, Moraxella catarrhalis, Salmonella spp., Serratia marcescens, Shigella spp., Stenotrophomonas maltophilia, Vibrio cholerae en Yersinia spp.
• Overig: Pneumocystis jiroveci.

Intermediair gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus spp.*, Staphylococcus aureus (meticilline resistent; 'MRSA') en coagulase negatieve Streptococcus spp.
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter calcoaceticus, Citrobacter spp., Escherichia coli*, Haemophilus ducreyi, Klebsiella spp., Morganella morganii* en Proteus mirabilis*.

*= Klinische effectiviteit is aangetoond voor gevoelige isolaten bij de geregistreerde indicaties.

Resistent zijn:

• Aeroob Gram-negatief: Brucella spp., Nocardia spp. en Pseudomonas spp. (incl. P. aeruginosa).
• Anaeroob: Bacteroides fragilis.
• Overig: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Treponema pallidum en Ureaplasma urealyticum

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

sulfametrol/trimethoprim hoort bij de groep sulfonamiden en trimethoprim.

• cotrimoxazol (J01EE01) Vergelijk
• sulfadiazine (J01EC02) Vergelijk
• trimethoprim (J01EA01) Vergelijk

• sulfametrol/trimethoprim vergelijken met een ander geneesmiddel.
• Vergelijk de kosten van bovenstaande middelen onderling.

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• sulfonamiden en trimethoprim

Indicaties

• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Kinderformularium (NKFK)