cotrimoxazol

Samenstelling

Bactrimel Eumedica nv

Toedieningsvorm
Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte
96 mg/ml
Verpakkingsvorm
ampul 5 ml

Bevat tevens: propyleenglycol (2050 mg), ethanol abs. (500 mg) en natrium (ca. 34 mg).

Cotrimoxazol Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Suspensie
Sterkte
48 mg/ml
Verpakkingsvorm
100 ml

Conserveermiddelen: methyl– en propylparahydroxybenzoaat. Bevat tevens: sorbitol.

Toedieningsvorm
Tablet, voor kinderen
Sterkte
120 mg
Toedieningsvorm
Tablet
Sterkte
480 mg
Toedieningsvorm
Tablet 'Forte'
Sterkte
960 mg

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

cotrimoxazol vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bij een community-acquired pneumonie (CAP) komt cotrimoxazol pas als behandeling in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling (zie hiervoor de link). Bij de profylaxe en behandeling van een Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP) is cotrimoxazol het geneesmiddel van voorkeur.

Bij acute urineweginfecties is de farmacotherapie gebaseerd op: de ernst van de aandoening (wel of geen weefselinvasie), lokale resistentiepatronen en specifieke patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, risicokenmerken). Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen gaat mogelijk vanzelf over; voer daarom een afwachtend beleid. Ga echter bij risicogroepen, waaronder kinderen, direct over tot medicamenteuze therapie om complicaties te voorkomen. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (1e keus), oraal fosfomycine (2e keus), trimethoprim (3e keus) en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur (dan 2e keus). Gebruik in geval van weefselinvasie antibacteriële middelen met voldoende weefselpenetratie. Start, in afwachting van een antibiogram, de behandeling met middelen zoals ciprofloxacine (1e keus), amoxicilline/clavulaanzuur (2e keus) of cotrimoxazol (op basis van de resistentiecijfers 3e keus en een goed alternatief bij overgevoeligheid voor penicillinen) en intramuraal met aminoglycosiden en i.v. cefalosporinen.

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na drie dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt gestart met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct starten met een antimicrobiële behandeling. Bij contra-indicatie voor amoxicilline komt cotrimoxazol in aanmerking.

Kijk in acute rinosinusitis voor de initiële therapie ervan.

Indicaties

Cotrimoxazol alleen toepassen wanneer gebruik van een enkelvoudig antibacterieel middel ongewenst of inadequaat is.

Preventie en/of behandeling van infecties bij volwassenen en kinderen ouder dan 6 weken, veroorzaakt door voor cotrimoxazol gevoelige micro-organismen, in het bijzonder van:

  • de luchtwegen, bv.:

    • acute exacerbaties van chronische bronchitis;
    • Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP), voorheen Pneumocystis carinii-pneumonie genoemd).
  • de urinewegen, bv.:

    • acute ongecompliceerde urineweginfecties;
    • recidiverende urineweginfecties;
    • Offlabel: bij gecompliceerde urineweginfecties.
  • het maag-darmkanaal.

En daarnaast bij:

  • otitis media;
  • acute brucellose, in combinatie met andere antibiotica.

Gerelateerde informatie

Dosering

De dosering is voor de orale en de intraveneuze toediening hetzelfde. De intraveneuze toediening is alleen geïndiceerd zolang orale behandeling niet mogelijk is. Bij intraveneuze toediening de standaarddosering doorgaans maximaal 5 opeenvolgende dagen toedienen (geldt niet voor PCP), de hoge dosering maximaal 3 dagen. Let op: niet alle tabletten kunnen worden gehalveerd om tot een juiste dosis te komen!

Er is meer kans op kristalurie bij darm- en nieraandoeningen met een hoog eiwitverlies en bij ondervoeding. Om de kans op kristalurie te verminderen zorgen voor voldoende vochtinname en ruime diurese (> 1200 ml per 24 uur).

Geef foliumzuursuppletie bij een manifest of dreigend tekort aan foliumzuur (bv. oudere, alcoholicus, zwangere).

Klap alles open Klap alles dicht

Algemene richtlijn bacteriële infecties:

Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar:

Standaarddosering: 960 mg 2×/dag. Bij ernstige infecties anderhalfmaal de standaarddosering. Behandelduur: bij acute infecties cotrimoxazol geven tot 2 dagen nadat de symptomen zijn verdwenen, maar ten minste gedurende 5 dagen. Als na 7 dagen geen duidelijke klinische verbetering optreedt de behandeling heroverwegen. Bij langdurige behandeling: doorgaans de dosering na 14 dagen halveren.

Kinderen van 1 maand tot < 18 jaar:

Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 18 mg/kg lichaamsgewicht 2×/dag, max. 1920 mg/dag. Volgens de fabrikant: bij kinderen vanaf 6 weken tot < 18 jaar: 18 mg/kg 2×/dag; dit komt bij gebruik van de tabletten of suspensie neer op de volgende orale standaarddoseringen per leeftijdscategorie: van 6 weken tot 6 maanden: 120 mg 2×/dag; van 6 maanden tot 6 jaar: 240 mg 2×/dag; van 6 jaar tot 12 jaar: 480 mg 2×/dag. Bij ernstige infecties anderhalfmaal deze dosering. Behandelduur: bij acute infecties cotrimoxazol geven tot 2 dagen nadat de symptomen zijn verdwenen, maar ten minste gedurende 5 dagen. Als na 7 dagen geen duidelijke klinische verbetering optreedt de behandeling heroverwegen. Bij langdurige behandeling: doorgaans de dosering na 14 dagen halveren.

Offlabel: gecompliceerde urineweginfecties:

Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar:

Volgens de NHG-Standaard Urineweginfecties (2020): bij een urineweginfectie met weefselinvasie, bij niet-zwangere vrouwen: 960 mg 2×/dag. Behandelduur: 10 dagen. Bij mannen: identiek; echter met een behandelduur van 14 dagen. Bij een verblijfskatheter: zowel mannen als vrouwen, dosering idem, bij een goede respons op de therapie overwegen gedurende 7 dagen te behandelen. NB: Heroverweeg bij patiënten met een verblijfskatheter de indicatie hiervoor; vervang bij een persisterende indicatie voor een verblijfskatheter de katheter bij voorkeur voor de start, maar in elk geval vóór het einde van de kuur.

Kinderen < 12 jaar:

Volgens de NHG-Standaard Urineweginfecties (2020) bij een urineweginfectie met weefselinvasie: 18 mg/kg 2×/dag; maximaal 1920 mg per dag. Behandelduur: 10 dagen.

Chronische prostatitis:

Volwassenen

Aanvangsdosis: de standaarddosis 2×/dag. Volgens het SWAB-advies prostatitis, chronisch de behandeling ten minste 28 dagen voortzetten.

Offlabel: profylaxe van recidiverende urineweginfecties bij kinderen:

Kinderen van 1 maand tot 18 jaar:

Volgens het Kinderformularium van het NKFK: oraal 18 mg/kg lichaamsgewicht in één gift, max. 960 mg/dag.

Behandeling van een Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP):

Volwassenen:

Behandeling: 90–120 mg/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld over 3–4 doses gedurende 14 dagen; intraveneuze toediening verdient hierbij de voorkeur.

Kinderen van 1 maand tot < 18 jaar:

Behandeling: volgens de fabrikant: 90–120 mg/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld over 3–4 doses gedurende 14 dagen; intraveneuze toediening verdient hierbij de voorkeur.

Behandeling: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: zowel i.v. als oraal: 120 mg/kg/dag in 3–4 doses, max. 5760 mg/dag. Behandelduur: zie (lokaal) behandelprotocol, de behandelduur kan variëren van 14–21 dagen, afhankelijk van de oorzaak van de immuunsuppressie. Bij HIV-geïnfecteerde kinderen gedurende 21 dagen, bij andere oorzaken van immuunsuppressie gedurende 14–17 dagen. In ernstige gevallen aanvankelijk i.v. als infusie en na 7–10 dagen overgaan op orale toediening.

Profylaxe van Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP):

Volwassenen:

Volgens de fabrikant (en Amerikaanse HIV-richtlijn): 960 mg 1×/dag. Indien dit niet goed wordt verdragen kan ook worden gekozen voor: 480 mg 1×/dag óf 960 mg (in twee doses) driemaal per week op alternerende dagen.

Volgens SWAB richtlijn en NVHB richtlijn: 480 mg 1×/dag.

Kinderen:

Volgens de fabrikant: kinderen van 12 jaar en ouder: 960 mg 1×/dag. Indien minder goed verdragen kan ook worden gekozen voor: 480 mg 1×/dag óf 960 mg (in twee doses) driemaal per week op alternerende dagen. Bij kinderen van 6 weken tot < 12 jaar: 18 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag, eventueel in twee doses. Alternatieve doseerschema's zijn: 36 mg/kg lichaamsgewicht verdeeld over twee doses op 3 opeenvolgende dagen (kies steeds dezelfde weekdagen, bv. ma/di/wo) per week óf op 3 alternerende dagen (zoals ma/wo/vr). Max. 1920 mg/dag.

Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij leeftijd 1 mnd.–18 jaar: 18–30 mg/kg/dag in 1 dosis, max. 960 mg/dag. Advies toediening: 3×/week op achtereenvolgende dagen (kies steeds dezelfde weekdagen, bv. ma/di/wo).

Acute brucellose:

Volwassenen:

Volgens de fabrikant: 960 mg 2×/dag gedurende 6 weken. Voor gecompliceerde infecties (zoals osteomyelitis, meningo-encefalitis en endocarditis) wordt een behandelduur van 3 maanden aanbevolen. Cotrimoxazol bij deze indicatie in combinatie met andere antibiotica geven (rifampicine, doxycycline, gentamicine). Zie hiertoe ook het SWAB-advies brucellose (volw.).

Kinderen vanaf 6 maanden:

Volgens de fabrikant: 30 mg/kg lichaamsgewicht 2×/dag gedurende 6 weken. Voor gecompliceerde infecties (zoals osteomyelitis, meningo-encefalitis en endocarditis) wordt een behandelduur van 3 maanden aanbevolen. Cotrimoxazol bij deze indicatie in combinatie met andere antibiotica geven (rifampicine, doxycycline, gentamicine). Zie hiertoe ook het SWAB-advies brucellose (kinderen).

Ouderen: geen dosisaanpassing noodzakelijk, tenzij sprake is van een verminderde lever- en/of nierfunctie.

Verminderde lever- en/of nierfunctie: de dosis verminderen of het toedieningsinterval verlengen teneinde cumulatie te voorkómen.

Verminderde nierfunctie, volwassenen: volgens de fabrikant:

  • bij een creatinineklaring > 30 ml/min: de standaarddosering;
  • bij een creatinineklaring van 15–30 ml/min: de standaarddosering 2×/dag voor 3 dagen, daarna de standaarddosering 1×/dag onder controle van de plasmaconcentratie sulfamethoxazol;
  • bij een creatinineklaring < 15 ml/min is het gebruik gecontra-indiceerd.
  • Verdient het aanbeveling iedere 2–3 dagen, 12 uur na cotrimoxazoltoediening, de sulfamethoxazolspiegel te bepalen. Wanneer deze spiegel de waarde van 150 microg/ml te boven gaat, de behandeling onderbreken tot deze onder 120 microg/ml komt.
  • Hemodialyse: normale oplaaddosis, daarna 50% van de dosis geven na elke hemodialyse. Zie echter hieronder, omdat diverse andere bronnen (o.a. SWAB, KNMP, het Renal Drug Handbook) een ander én duidelijker voorschrift aanreiken voor toepassing van cotrimoxazol bij hemodialysepatiënten.
  • Peritoneale dialyse leidt tot een minimale klaring van het toegediende cotrimoxazol; het gebruik hierbij wordt niet aanbevolen.

Let op: bovenstaande informatie kan afwijken van die op de SWAB-pagina cotrimoxazol en andere bronnen. Bij dit geneesmiddel wordt bij nierfunctiestoornissen dus (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op co-trimoxazol van tdm-monografie.org.

Verminderde nierfunctie, kinderen: de doseergegevens bij kinderen vanaf 3 mnd. zijn volgens het Kinderformularium van het NKFK afhankelijk van de indicatie:

  • Bij infecties (ook die bij CF en behandeling van PCP): creatinineklaring (GFR) > 30 ml/min: de standaarddosering (voor de betreffende indicatie); GFR 10–30 ml/min: de standaarddosering 1×/24 uur; GFR < 10 ml/min: gecontra-indiceerd.
  • Profylaxe van urine-/luchtweginfecties: creatinineklaring (GFR) > 30 ml/min: de standaarddosering (voor de betreffende indicatie); GFR 10–30 ml/min: 50% van de standaarddosering voor de indicatie 1×/24 uur; GFR < 10 ml/min: gecontra-indiceerd.
  • Profylaxe van PCP: creatinineklaring (GFR) ≥ 10 ml/min: de standaarddosering behorend bij deze indicatie; GFR < 10 ml/min: gecontra-indiceerd.

Toedieningsinformatie:

  • Oraal: De suspensie en tabletten bij voorkeur innemen na de maaltijd om de kans op maag-darmklachten te verminderen, bij een tweemaaldaagse toediening 's ochtends en 's avonds. De suspensie schudden voor gebruik.
  • Intraveneus: Cotrimoxazol mag i.v. uitsluitend worden toegediend in infuusoplossingen, nooit direct i.v. of in het infuusslangetje. De infusieduur hangt af van de hoeveelheid infusievloeistof, meestal 30–60 min, in ieder geval binnen 1,5 uur voor het bereiken van een effectieve bloedspiegel.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): misselijkheid, braken. Huiduitslag (voornamelijk maculopapuleus, morbilliform), erytheem, jeuk, exfoliatieve dermatitis. Verhoogde waarden van: levertransaminasen, creatinine, ureum.

Soms (0,1–1%): overgroei met Candida. Convulsies. Diarree. Verminderde nierfunctie (vooral bij al bestaande nierziekte/nierinsufficiëntie of bij hoge doseringen). Doofheid (soms irreversibel). Verhoogde bilirubinewaarden, hepatitis. Bij infusie: lokaal lichte tot matige pijn en flebitis.

Zelden (0,01–0,1%): glossitis, stomatitis. Hallucinaties. Neuritis, neuropathie. Vasculitis. Cholestase. Acute pancreatitis. Anemie (megaloblastair, aplastisch, hemolytisch/autoimmuun), leukopenie, neutropenie, granulocytopenie, trombocytopenie.

Zeer zelden (< 0,01%): allergische reactie met koorts, angio-oedeem, anafylaxie en serumziekte. Ataxie, convulsie, duizeligheid, aseptische meningitis (reversibel na staken van de therapie). Longinfiltraten met dyspneu en hoest (zoals bij allergische alveolitis). Uveïtis. Oorsuizen. Spierpijn, gewrichtspijn. Fotosensibilisatie, erythema multiforme, Stevens–Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), geneesmiddelenexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), purpura, Henoch-Schönlein purpura, systemische lupus erythemathodes (SLE). Schimmelinfectie. Pseudomembraneuze colitis. Agranulocytose, methemoglobinemie (bij G6PD-deficiëntie). Rabdomyolyse. Interstitiële nefritis, concrementvorming, kristalurie (vooral bij ondervoeding), verhoogde diurese (vooral bij cardiaal oedeem). Fulminante levernecrose. Hyperkaliëmie, metabole acidose. Hypoglykemie (bij verminderde nierfunctie, leverziekte, slechte voedingstoestand of bij hoge doseringen).

Verder zijn gemeld (bv. Lareb, Pubmed): allergische myocarditis, QT-verlenging en 'torsade de pointes' (vooral bij aanwezigheid van risicofactoren, bv. aangeboren lange QT-syndroom), hypotensie, zich uitend in: duizeligheid, flauwvallen, bewustzijnsverlies. Spontane abortus (zie rubriek Zwangerschap). Longvasculitis. Retinale vasculitis. Hoofdpijn, cerebrale vasculitis. Depressie. 'Vanishing bile duct'-syndroom (destructie en verlies van intrahepatische galwegen). Tand en/of tongverkleuring. Periarteriitis nodosa. Necrotiserende vasculitis, granulomateuze polyangiitis. Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), acute febriele neutrofiele dermatose (Sweet-syndroom). Verergering porfyrie. Hyponatriëmie. Verlaging van T3 en/of T4.

Volgens het Kinderformularium: Bij kinderen komen allergische huidreacties en huiduitslag regelmatig voor. Verder misselijkheid, braken, diarree, duizeligheid, hoofdpijn, koorts, nierbeschadigingen, hepatitis, leverfunctiestoornissen, jeuk, myelosuppressie. Zelden: convulsies, bloedbeeldafwijkingen (zoals trombocytopenie en neutropenie), pseudomembraneuze colitis, epidermale necrolyse, erythema multiforme, en Stevens-Johnsonsyndroom. De kans op bloedbeeldafwijkingen neemt toe bij hoge doseringen (zoals bij Pneumocystis jiroveci-pneumonie).

Bij HIV–geïnfecteerde patiënten komen de volgende bijwerkingen met een andere frequentie voor: zeer vaak (1–10%): anorexie, misselijkheid, braken, diarree. Maculopapuleuze huiduitslag doorgaans met koorts en jeuk. Leukopenie, granulocytopenie, neutropenie en trombocytopenie. Hyperkaliëmie. Verhoogde waarden levertransaminasen.

Soms (0,1–1%): hyponatriëmie, hypoglykemie.

Interacties

Bacteriostatische antibiotica (zoals de componenten trimethoprim en sulfamethoxazol) antagoneren de werkzaamheid van bactericide antibiotica (zoals cefalosporinen en rifampicine).

Bij combinatie met kaliumzouten, kaliumsparende diuretica (zoals spironolacton) en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. ACE-remmers, ARB's (angiotensine-II antagonisten), heparine, ciclosporine, tacrolimus, prednisolon, NSAID's) is er meer kans op hyperkaliëmie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren voor hyperkaliëmie (zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen). Van o.a. de combinatie met RAAS-remmers (o.a. ACE-remmers, ARB's) en kaliumsparende diuretica is (ernstige) hyperkaliëmie gemeld; controleer bij deze combinaties de kaliumspiegel.

Vermijd combinatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen zoals amiodaron, disopyramide, kinidine, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, methadon, macroliden, fluorchinolonen en enkele azoolantimycotica.

De incidentie en ernst van myelotoxische en nefrotoxische bijwerkingen kan toenemen bij combinatie met nucleoside analogen, tacrolimus, azathioprine of mercaptopurine. Controleer zorgvuldig op hematologische en/of niertoxiciteit; overweeg dosisaanpassing van cotrimoxazol of geef een ander antibioticum. De systemische blootstelling aan methotrexaat kan toenemen met ernstige bijwerkingen zoals pancytopenie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren zoals gevorderde leeftijd, hypoalbuminemie, verminderde nierfunctie of verminderde beenmergreserve. Comedicatie met andere foliumzuurantagonisten (zoals pyrimethamine) geeft meer kans op een megaloblastaire anemie. Overweeg patiënten met een toegenomen kans met foliumzuur of folinezuur (calciumzout) te behandelen om de effecten op de hematopoëse tegen te gaan. De kans op hematologische bijwerkingen is ook toegenomen bij combinatie met clozapine (combinatie vermijden vanwege agranulocytose).

Mogelijk vergroot cotrimoxazol door remming van CYP2C8 en CYP2C9 de blootstelling aan geneesmiddelen die voor een belangrijk deel door deze iso-enzymen worden gemetaboliseerd zoals amiodaron, diclofenac, losartan, paclitaxel, vitamine K-antagonisten (INR controleren), fenytoïne (controleer op toxiciteit), repaglinide en sulfonylureumderivaten (glucosespiegel controleren).

Diuretica: Comedicatie met thiazide-diuretica vergroot de kans op trombocytopenie en, vooral bij ouderen, de kans op trombocytopenische purpura. Bij patiënten, met name ouderen, die behandeld zijn met furosemide kan symptomatische hypotensie optreden, leidend tot duizeligheid of (kortdurend) bewustzijnsverlies.

Plasmaspiegels van digoxine kunnen worden verhoogd (onduidelijk mechanisme), vooral bij ouderen; controleer daarom bij hen de digoxinespiegel.

Gelijktijdig gebruik van hoge doses prilocaïne geeft meer kans op methemoglobinemie. Comedicatie met dapson vermeerdert de kans op methemoglobinemie door zowel een farmacodynamische als een farmacokinetische (CYP2C8) interactie; de combinatie vermijden. Indien de combinatie niet te vermijden is, zorgvuldig controleren op methemoglobinemie, vooral bij groepen met significante comorbiditeit of indien hoge doseringen worden gegeven.

Trimethoprim is een remmer van de 'organic cation transporter 2' (OCT2); hierdoor verhoogt cotrimoxazol mogelijk de plasmaconcentratie van bijvoorbeeld amantadine (enkele gevallen van toxisch delirium gemeld), memantine (myoclonus gemeld), lamivudine en metformine. Bij comedicatie met lamivudine neemt de concentratie van lamivudine in plasma met 40% toe; controleer op bijwerkingen; de combinatie vermijden indien hoge doses cotrimoxazol toegediend worden (bv. bij behandeling PCP en bij toxoplasmose).

Combinatie met rifampicine kan na ca. 1 week de plasmahalfwaardetijd van cotrimoxazol doen afnemen.

Combinatie met ciclosporine na een niertransplantatie kan de nefrotoxiciteit versterken (reversibel).

Wees uiterst voorzichtig bij combinatie met methenamine; dit vermeerdert de kans op kristalurie.

Sorbitol (in sommige suspensies) kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.

Zwangerschap

De componenten van cotrimoxazol passeren de placenta; de concentratie van trimethoprim in foetale weefsels is ongeveer gelijk aan die in het plasma van de moeder; de concentratie van sulfamethoxazol in vruchtwater is 20–50% van die in het plasma van de moeder.

Teratogenese: Retrospectieve gegevens en gerapporteerde meldingen duiden niet op een risicotoename van aangeboren afwijkingen bij de mens. Wel suggereren twee grote observationele onderzoeken 2-3,5× meer kans op spontane abortus tijdens het 1e trimester, vergeleken met vrouwen met géén blootstelling aan antibiotica, of blootstelling aan penicillinen.

Farmacologisch effect: Op grond van de farmacologische werkzaamheid (antagonering van de foliumzuursynthese) is foliumzuurdepletie bij het kind mogelijk. Bij gebruik van sulfonamiden tijdens het 2e en 3e trimester (m.n. vlak vóór de bevalling) is er kans op hyperbilirubinemie (met kernicterus) bij de neonaat.

Advies: Tijdens het 1e trimester cotrimoxazol alleen gebruiken in combinatie met foliumzuursuppletie in de dosering die gebruikelijk is voor zwangeren; hetzelfde geldt voor vrouwen die zwanger willen worden. Tijdens het 2e en 3e trimester alleen op strikte indicatie gebruiken vanwege de kans op hyperbilirubinemie; ook dan in combinatie met foliumzuursuppletie.

Vruchtbaarheid: Combinaties van sulfonamiden en trimethoprim veroorzaken een verlaging in de hoeveelheid spermacellen bij mannen na behandeling gedurende 1 maand. Er zijn geen gegevens over mogelijke effecten bij de vrouw.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden (trimethoprim, sulfamethoxazol).

Farmacologisch effect: Op theoretische gronden is sensibilisatie mogelijk, evenals beïnvloeding van de darmflora van de zuigeling. Deze beïnvloeding leidt hooguit tot diarree. Bij prematuren en kinderen met G6PD-deficiëntie is er meer kans op hyperbilirubinemie. Echter, gezien het feit dat cotrimoxazol in geringe mate overgaat in de moedermelk lijkt toediening tijdens lactatie een te verwaarlozen risico voor het kind.

Advies: Kan worden gebruikt (uitgezonderd bij prematuren en kinderen met G6PD-deficiëntie of hyperbilirubinemie).

Contra-indicaties

  • nierinsufficiëntie en oligurie (creatinineklaring < 15 ml/min);
  • ernstige leverparenchymbeschadiging;
  • ernstige afwijkingen in het bloedbeeld (in het bijzonder anemie, trombocytopenie en agranulocytose, tenzij onder nauwkeurige controle);
  • overgevoeligheid voor sulfonamiden en/of trimethoprim;
  • acute porfyrie; gebruik is geassocieerd met klinische toename van porfyrie;
  • bij kinderen jonger dan 6 weken. NB: de toepassing is volgens de fabrikant gecontra-indiceerd, maar wordt in de praktijk (vanaf de leeftijd van één maand) wel uitgevoerd (zie bv. de NHG-Standaard acute rhinosinusitis (rubriek antibiotica onder de medicamenteuze behandeling) of acute rinosinusitis (stap 3, klap 'Let op' open).

Waarschuwingen en voorzorgen

Voor indicaties waarbij cotrimoxazol geen empirische therapie is, cotrimoxazol alleen gebruiken voor de preventie of behandeling van infecties veroorzaakt door micro-organismen die bewezen gevoelig zijn voor cotrimoxazol, of bij sterke aanwijzingen hiervoor. Lokale epidemiologische gegevens en gevoeligheidspatronen kunnen hierbij helpen. Om resistentie uit te sluiten, vooral als infecties (waarschijnlijk) veroorzaakt worden door gedeeltelijk gevoelige micro-organismen, het kweek-isolaat eerst op gevoeligheid voor cotrimoxazol testen. Bij orofaryngeale infecties veroorzaakt door β-hemolytische streptokokken groep A, cotrimoxazol niet gebruiken omdat deze micro-organismen minder snel worden geëlimineerd dan met andere antibiotica.

Bij een G6PD-deficiëntie cotrimoxazol niet toedienen, dit in verband met het risico van hemolytische anemie, tenzij op strikte indicatie en in een zo'n laag mogelijke dosering.

Overweeg een alternatief bij een voorgeschiedenis van geneesmiddel-geïnduceerde trombocytopenie door thiazide-diuretica of andere sulfonamiden; als dit niet mogelijk is: controleer regelmatig het trombocytenaantal.

Voorzichtig bij bekende overgevoeligheden voor: sulfonylureumderivaten (bv. gliclazide, tolbutamide), thiazide-diuretica (bv. hydrochloorthiazide), lisdiuretica (bv. furosemide) en lokale anesthetica van het estertype (bv. procaïne, tetracaïne).

'Langzame acetyleerders' hebben meer kans op idiosyncratische reacties op sulfonamiden.

Vermijd toediening aan patiënten met bekend of vermoed risico van acute porfyrie vanwege veel kans op verergering hiervan.

Vanwege de kans op ernstige huidreacties de patiënt onmiddellijk contact laten opnemen bij eerste tekenen van ernstige overgevoeligheidsreacties zoals blaas-, blaar- en schilfervorming. Bij optreden van exantheem en bij vermoeden van een ernstige huidreactie de behandeling direct staken en doorverwijzen naar een gespecialiseerde arts. Cotrimoxazol voorzichtig toedienen bij een voorgeschiedenis van ernstige allergie of bronchiaal astma. De kans op het optreden van Stevens–Johnsonsyndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN) is het grootst in de eerste weken van de behandeling; het vroeg staken van de behandeling bij beginnende symptomen heeft een betere prognose. Als een patiënt SJS of TEN heeft ontwikkeld bij gebruik van cotrimoxazol, mag het gebruik nooit herstart worden.

Bij ouderen is er een toegenomen kans op ernstige bijwerkingen bij aanwezigheid van complicerende factoren (zoals verminderde lever- of nierfunctie) of wanneer gelijktijdig andere geneesmiddelen worden gebruikt (zie ook de rubriek Interacties). Houd daarom bij hen de behandelduur zo kort mogelijk.

Symptomatische hypotensie: Na een behandeling met furosemide kan door de toediening van cotrimoxazol symptomatische hypotensie ontstaan, met name bij ouderen, bij aandoeningen met meer kans op hypotensie of bij behandeling met andere middelen die hypotensie (kunnen) veroorzaken.

Controleer patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 15-30 ml/min) regelmatig op verschijnselen van toxiciteit, zoals misselijkheid, braken en hyperkaliëmie.

De kans op QT-verlenging en 'torsades de pointes' lijkt gering bij normale dosering en zonder aanwezigheid van risicofactoren; wees alert bij aanwezigheid van risicofactoren zoals elektrolytstoornissen, relevante hartziekte, bradycardie, congenitale of verworven QT-verlenging en comedicatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie rubriek Interacties).

Hyperkaliëmie: Controleer de kaliumspiegel nauwgezet bij aanwezigheid van risicofactoren voor hyperkaliëmie (bv. leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde of plotseling verminderende nierfunctie (m.n. bij creatinineklaring < 30 ml/min), dehydratie, metabole acidose, (acuut) hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse), combinatie met sommige geneesmiddelen (zie rubriek Interacties)) en bij gebruik van hoge doses (zoals bij een Pneumocystis jiroveci-pneumonie). Bij hyperkaliëmie de behandeling met cotrimoxazol staken.

Longinfiltraten: bij optreden of verergeren van hoesten en kortademigheid, overweeg de behandeling te staken en controleer op longinfiltraten zoals die kunnen voorkomen bij allergische of eosinofiele alveolitis.

Hypoglykemie treedt over het algemeen op na een paar dagen van behandeling; hierop is meer kans bij een verminderde nierfunctie, leverziekten, ondervoeding en bij gebruik van hoge doseringen. Er zijn gevallen van hypoglykemie gemeld bij personen zonder diabetes. De hypoglykemie kan gedurende langere tijd blijven bestaan.

Schildklierdisfunctie: wees voorzichtig bij patiënten met een disfunctie van de schildklier, omdat cotrimoxazol mogelijk de serumconcentratie thyroïdhormoon doet dalen.

Controle bloedbeeld: bij behandeling langer dan 14 dagen en bij HIV-geïnfecteerden regelmatig het bloedbeeld controleren. Bij voortschrijdende bloedbeeldveranderingen de toediening staken. Bij langdurig gebruik tevens regelmatig een urine–analyse en nierfunctietesten uitvoeren, vooral bij reeds verminderde nierfunctie.

Sulfonamiden kunnen een verhoogde diurese veroorzaken, vooral bij patiënten met oedeem van cardiaal origine (bv. door hartfalen).

Beïnvloeding van diagnostische testen: cotrimoxazol kan de plasmacreatininebepaling met behulp van de alkalische picraatreactie verstoren; de waarden zijn circa 10% hoger dan normaal. De bepaling van methotrexaat in het plasma kan worden verstoord tenzij gebruik gemaakt wordt van een radio–immuno–assay.

Overdosering

Symptomen

Acuut: o.a. maag-darmstoornissen, verwardheid, visuele stoornissen, hematurie, kristalurie, anurie. Chronisch: beenmergdepressie.

Therapie

Afhankelijk van de symptomen en moment van inname: preventie van verdere absorptie (braken induceren of maagspoelen). Algemeen ondersteunende maatregelen zijn: stimulering van de renale excretie door geforceerde diurese en tevens hemodialyse. Peritoneale dialyse is niet effectief. Bij duidelijke hematologische bijwerkingen is volgens de fabrikant folinezuur (calciumzout) toe te passen: i.m. 5-10 mg gedurende 5-7 dagen.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met cotrimoxazol contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Cotrimoxazol is een mengsel van de bacteriostatische componenten trimethoprim en sulfamethoxazol in een verhouding van 1:5, dat gecombineerd bactericide werkt door remming van de synthese van tetrahydrofoliumzuur in het micro-organisme. Beide componenten zijn synergistisch werkzaam door opeenvolgende blokkade van twee enzymen die een vitale rol spelen in het folaatmetabolisme van micro-organismen. In pus, waarin een relatief hoge concentratie p-aminobenzoëzuur aanwezig is, is sulfamethoxazol onwerkzaam. Het werkingsspectrum omvat de meeste aerobe Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen.

Doorgaans gevoelig zijn:

  • aeroob Gram-positief: o.a. Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, meticilline-sensitieve Staphylococcus aureus ('MSSA'), en Streptococcus viridans (intermediaire gevoeligheid komt voor).
  • aeroob Gram-negatief: o.a. Enterobacter spp., Moraxella catarrhalis, Salmonella spp., Serratia marcescens, Shigella spp., Vibrio cholerae en Yersinia spp.
  • overige micro-organismen: Pneumocystis jiroveci.

Doorgaans intermediair gevoelig zijn:

  • aeroob Gram-positief: meticilline-resistente Staphylococcus aureus ('MRSA'), enterokokken (anders dan E. faecalis) en coagulase negatieve streptokokken.
  • aeroob Gram-negatief: Acinetobacter calcoaceticus (in sommige Europese landen hoog resistentie-percentage), Brucella spp., Citrobacter spp., Escherichia coli, Haemophilus ducreyi, Morganella morganii en Proteus mirabilis.

(Verworven) resistentie kan een probleem vormen bij o.a.: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Nocardia spp. en Pseudomonas spp.

Resistent zijn:

  • aeroob Gram-positief: sommige enterokokkenstammen.
  • anaeroob Gram-negatief: Bacteroides fragilis.
  • overige micro-organismen: Chlamydia trachomatis, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum en Treponema pallidum.

Kruisresistentie is waargenomen bij stammen van penicillinase-resistente Streptococcus pneumoniae, erytromycine-resistente Streptococcus pneumoniae, meticilline-resistente Staphylococcus aureus ('MRSA'), gentamicine-resistente MRSA en ceftazidim-resistente E. coli en Klebsiella pneumoniae.

Kinetische gegevens

Resorptie oraal; snel en vrijwel volledig (beide).
F oraal ca. 100%.
T max 2–4 uur (beide).
V d ca. 1,6 l/kg (trimethoprim; hierna TMP), 0,2 l/kg (sulfamethoxazol; hierna SMX).
Overig weefselspiegels van TMP zijn in het algemeen hoger dan plasmaspiegels, vooral in longen en nieren worden hogere concentraties bereikt van met name TMP (dit is lipofieler dan SMX). TMP-spiegels bereiken ook in gal, prostaatvocht en -weefsel, speeksel, sputum en vaginaalsecreet hogere concentraties dan in plasma. In de liquor cerebrospinalis, interstitieel vocht, synoviaal vocht, oogkamerwater en middenoorvocht worden therapeutische concentraties TMP bereikt. De concentratie SMX in interstitieel vocht en oogkamerwater is ca. 20-50% van de plasmaconcentratie. SMX penetreert in de gal, liquor cerebrospinalis, het sputum, middenoorvocht en synoviaal vocht.
Metabolisering TMP beperkt (ca. 20–30%), in de lever door cytochroom P450-enzymen. Door welke iso-enzymen is niet volledig bekend, op basis van in vitro onderzoek lijken CYP3A4, CYP1A2 en CYP2C9 betrokken. Sommige metabolieten zijn microbiologisch actief. SMX voor ca. 80% in de lever, vnl. door acetylering, ca. 40% door de N-terminale acetyltransferases (NAT) 1 en 2 tot N-SMX, dat geen antibacteriële activiteit bezit maar wel toxiciteit kan veroorzaken. SMX ondergaat ook oxidatieve metabolisering; de eerste stap door CYP2C9.
Overig van de NAT1 en NAT2-enzymen zijn genetische polymorfismen bekend, die een rol kunnen spelen in de toxiciteit van SMX.
Eliminatie TMP vnl. via de nieren (d.m.v. glomerulaire filtratie en tubulaire secretie), TMP voor 50–60% en SMX voor 45–70% binnen 24 uur; resp. 65–80% en ca. 20% onveranderd. SMX ook voor 60% in geacetyleerde vorm. Hemodialyse verwijdert zowel TMP als SMX uit het lichaam. Peritoneale dialyse leidt tot een minimale klaring van cotrimoxazol.
Overig de renale excretie van TMP is hoger bij een lage pH van de urine; die van SMX is hoger bij een hogere urine-pH.
T 1/2el 9–17 uur (TMP), verlengd bij nierfunctiestoornis; ca. 9–11 uur (SMX). Bij kinderen van 1–10 jaar is de halfwaardetijd van TMP verkort met een factor 2–3, bij neonaten gedurende de eerste twee levensmaanden verlengd. Dit lijkt bij SMX vergelijkbaar. Bij cystische fibrose is de T½ van TMP en SMX verkort.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

cotrimoxazol hoort bij de groep sulfonamiden en trimethoprim.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links