Advies

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na drie dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt gestart met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen en bij forse algemene ziekteverschijnselen wordt direct gestart met een antimicrobiële behandeling.

Behandelplan

Otitis media acuta zonder trommelvliesbuisjes

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef uitleg over het meestal gunstige natuurlijk beloop van de aandoening.
    • Raad zwemmen bij een loopoor af; douchen of baden kan wel.

    Toelichting

    Bij ruim 80% van de kinderen zijn de ergste klachten zonder antibiotica na 2 tot 3 dagen over.

  2. Geef een analgeticum

    Voeg eventueel gelijk een antibioticum toe, zie stap 3.

    Let op

    Ibuprofen niet geven aan kinderen jonger dan 1 jaar.

    Toelichting

    Eerste keuze is paracetamol in voldoende hoge dosering en frequentie. Orale toediening werkt sneller dan rectale en het effect is beter voorspelbaar. Bij jonge kinderen wordt om praktische redenen vaak wel voor rectale toediening gekozen.

  3. Voeg een antibioticum toe

    Voeg gelijk een antibioticum toe bij aanwezigheid van risicofactoren (zie toelichting) of als er na 3 dagen pijnstilling onvoldoende verbetering is:

    Eerste keus

    Tweede keus

    Toelichting

    Een orale behandeling met antimicrobiële middelen wordt direct gestart bij risicofactoren op complicaties en forse algemene ziekteverschijnselen. Risicofactoren zijn een leeftijd < 6 maanden, anatomische afwijkingen in KNO-gebied, ooroperaties in voorgeschiedenis (uitgezonderd trommelvliesbuisjes) en een gecompromitteerd immuunsysteem.

    Het gebruik van een antibioticum kan worden overwogen bij kinderen jonger dan 2 jaar met een dubbelzijdige OMA en bij kinderen die bij de eerste presentatie van de aandoening een loopoor hebben ontwikkeld. De kans dat de pijn en/of koorts na 2 tot 7 dagen voorbij is stijgt van ong. 50% naar 70% resp. van ong. 40% naar 75%.

    Omdat Streptococcus pneumonia en Haemophilus influenzae de belangrijkste verwekkers zijn gaat de voorkeur uit naar het breedspectrum-antibioticum amoxicilline. In verband met de toegenomen resistentie wordt het gebruik van macroliden, waaronder azitromycine, afgeraden.

  4. Pas beleid aan

    Wijzig van antibioticum als resultaat uitblijft na 48 uur:

Bij loopoor > 1 week

  1. Start een antibioticum

  2. oraal antibioticum (voorkeur)

    Eerste keus

    Tweede keus

  3. oordruppels (alternatief)

    Geef oordruppels bij kinderen zonder koorts of andere (forse) algemene ziekteverschijnselen:

    Toelichting

    Alternatief voor een orale toediening is het offlabel voorschrijven van oordruppels met een combinatie van een antibioticum en een corticosteroïd. Het effect van de combinatie hydrocortison met colistine en bacitracine is alleen aangetoond voor kinderen met een loopoor en trommelvliesbuisjes. Het effect bij een loopoor als gevolg van een spontane trommelvliesperforatie is niet duidelijk, maar wel aannemelijk.

    Bij een geperforeerd trommelvlies is het gebruik van antibioticum-corticosteroïd oordruppels eigenlijk gecontra-indiceerd. Ototoxiciteit is namelijk aangetoond bij lokaal gebruik van aminoglycosiden (neomycine, framycetine), polymyxine B, en in mindere mate colistine. Daar tegenover staat het risico van gehoorbeschadiging van een (voortdurende) infectie van het middenoor. Aannemelijk is echter dat het gezwollen (ontstoken) middenoorslijmvlies het binnenoor beschermt tegen de ototoxische bestanddelen van de oordruppels, aangezien de zwelling het doorlopen van de druppels naar het binnenoor tegenhoudt. Aanbevolen wordt daarom het gebruik te stoppen 24 uur nadat het oor bij het ontwaken droog en schoon is. Het langdurig en herhaald gebruik wordt ontraden vanwege atrofie van de gehoorgang, sensibilisatie en overgroei van niet-gevoelige micro-organismen.

  4. Pas beleid aan

    Wijzig van oraal antibioticum als resultaat uitblijft na 48 uur:

Oordruppels met lidocaïne zijn niet effectief bij de behandeling van oorpijn bij een otitis media acuta.

Otitis media acuta met trommelvliesbuisjes

  1. Geef antibioticum-corticosteroïd oordruppels

    Geef bijvoorbeeld gedurende maximaal 2 weken:

    Toelichting

    Bij een loopoor bij trommelvliesbuisjes zijn oordruppels van een antibioticum met een corticosteroïd effectiever gebleken dan een oraal antibioticum (amoxicilline/clavulaanzuur) en dan een afwachtend beleid. Na twee weken was in de oordruppelgroep bij 5% nog sprake van otorroe, tegen 44% in de groep met een oraal antibioticum en 55% in de groep met afwachtend beleid. Ook de gerapporteerde bijwerkingen waren mild.

    Bij een geperforeerd trommelvlies is het gebruik van antibioticum-corticosteroïd oordruppels eigenlijk gecontra-indiceerd. Ototoxiciteit is namelijk aangetoond bij lokaal gebruik van aminoglycosiden (neomycine, framycetine), polymyxine B, en in mindere mate colistine. Daar tegenover staat het risico van gehoorbeschadiging van een (voortdurende) infectie van het middenoor. Aannemelijk is echter dat het gezwollen middenoorslijmvlies het binnenoor beschermt tegen de ototoxische bestanddelen van de oordruppels. Aanbevolen wordt daarom het gebruik te stoppen 24 uur nadat het oor bij het ontwaken droog en schoon is. Het langdurig en herhaald gebruik wordt ontraden vanwege atrofie van de gehoorgang, sensibilisatie en overgroei van niet-gevoelige micro-organismen.

  2. Geef ofloxacine oordruppels

    Geef bij ineffectiviteit op geleide van de kweek:

    Toelichting

    Het gebruik van ofloxacine oordruppels komt pas in aanmerking op basis van onderzoek naar aard en gevoeligheid van de verwekker indien gebleken is dat antibioticum-corticosteroid oordruppels niet effectief zijn. De overweging daarbij is dat het primair en langdurig toepassen van fluorchinolonen-bevattende oordruppels de kans op resistentie doet toenemen, waardoor ook het nut van systemisch gebruik van deze middelen afneemt.

Achtergrond

Definitie

Otitis media acuta (OMA) is een ontsteking van het middenoor met ophoping van vocht in het middenoor en klachten en tekenen van een acute infectie. Als er geen aanwijzingen zijn van een acute infectie, maar wel van vochtophoping, dan is sprake van otitis media met effusie (OME).

Een OMA duurt in het algemeen minder dan drie weken; indien deze infectie frequent voorkomt (3 of meer episoden in een half jaar of 4 episoden per jaar) dan spreekt men van een recidiverende otitis media acuta. Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae zijn de meest voorkomende bacteriële verwekkers.

Ongeveer 50% de patiënten jonger dan 5 jaar heeft 4–6 weken na een otitis media acuta een otitis media met effusie en bij 25% is de effusie na 3 maanden nog aanwezig. Als de klachten van een OME, zoals gehoorverlies (verlies > 25dB in beste oor), langer dan 3 maanden aanhouden en het dagelijks functioneren nadelig beïnvloeden, kan het plaatsen van trommelvliesbuisjes worden overwogen. Na het plaatsen hiervan ontstaat bij meer dan de helft van de patiënten tenminste éénmaal een loopoor. Een acuut loopoor bij een trommelvliesbuisje wordt beschouwd als een otitis media acuta.

Symptomen

Kenmerken van otitis media acuta zijn een rood, bomberend en/of doorschijnend trommelvlies. De meest voorkomende klachten zijn acuut ontstane oorpijn en algemeen ziekzijn met koorts, prikkelbaarheid en nachtelijke onrust; soms kan als gevolg van een spontane trommelvliesperforatie een loopoor optreden.

Meestal duren de klachten enkele dagen en hebben ze een gunstig natuurlijk beloop; zelden leidt een OMA tot complicaties.

Behandeldoel

Verlichten van de symptomen.

Uitgangspunten

Meestal volstaat een afwachtend beleid met adequate pijnstilling. Voor behandeling van klachten als een verstopte neus wordt verwezen naar het stappenplan van acute rinosinusitis.

Over het algemeen heeft een antibioticum weinig tot geen invloed op de duur en ernst van de klachten. Bij een aantal specifieke situaties zijn antimicrobiële middelen wel direct aangewezen of kan het gebruik worden overwogen. Een orale behandeling met antimicrobiële middelen wordt direct gestart bij risicofactoren op complicaties en forse algemene ziekteverschijnselen. Risicofactoren zijn een leeftijd < 6 maanden, anatomische afwijkingen in KNO-gebied, ooroperaties in voorgeschiedenis (uitgezonderd trommelvliesbuisjes) en een gecompromitteerd immuunsysteem. Het gebruik van een antibioticum kan worden overwogen bij kinderen jonger dan 2 jaar met een dubbelzijdige OMA en bij kinderen die bij de eerste presentatie van de aandoening een loopoor hebben ontwikkeld. De kans dat de pijn en/of koorts na 2 tot 7 dagen voorbij is stijgt van ong. 50% naar 70% resp. van ong. 40% naar 75%.

Het gebruik van decongestieve neusdruppels/neusspray en lidocaïne oordruppels wordt afgeraden omdat het effect op symptomen en genezing van een otitis media acuta niet is aangetoond en omdat decongestiva bij kinderen onder de twee jaar (zeldzame) ernstige bijwerkingen kunnen hebben.

Het gebruik van een antibioticum-corticosteroïd oordruppel komt in aanmerking bij een acuut loopoor bij trommelbuisjes of als gevolg van een spontane trommelvliesperforatie als na een afwachtend beleid gedurende 1 week het loopoor nog niet is verdwenen. Langdurig en herhaald gebruik moet worden vermeden in verband met het risico op ototoxiciteit. Het gebruik van ofloxacine oordruppels komt pas in aanmerking op basis van onderzoek naar aard en gevoeligheid van de verwekker indien gebleken is dat antibioticum-corticosteroid oordruppels niet effectief zijn.

Geneesmiddelen

anesthetica, lokaal, overigeToon kosten

antimicrobiële middelen, auriculairToon kosten

cefalosporinenToon kosten

corticosteroïden met antimicrobiële middelen, auriculairToon kosten

fluorochinolonenToon kosten

macrolidenToon kosten

penicillinenToon kosten

sulfonamiden en trimethoprimToon kosten

tetracyclinenToon kosten

Literatuur

  1. NHG standaard Otitis media acuta bij kinderen (derde herziening). Huisarts Wet 2014; 57: 648.
  2. NHG standaard Otitis media met effusie bij kinderen (derde herziening). Huisarts Wet 2014; 57: 649.
  3. van Dongen TM, van der Heijden GJ, Venekamp RP, et al. A trial of treatment for acute otorrhea in children with tympanostomy tubes. N Eng J Med 2014; 370: 723-33.
  4. Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Richtlijn Otitis media bij kinderen in de tweede lijn. 2012.

Zie ook