macroliden
Werking
Werkingsmechanisme
Macroliden:
- binden zich aan de 50S–ribosomale subunit waardoor bacteriële eiwitsynthese wordt geremd;
- zijn doorgaans bacteriostatisch maar kunnen soms bactericide werken afhankelijk van de dosering en het micro-organisme.
Effect
- klaring van een bacteriële infectie;
- preventie van een bacteriële infectie.
Meer informatie
Macroliden hebben op de meeste bacteriën een bacteriostatische werking door remming van de eiwitsynthese. Afhankelijk van onder meer de concentratie van het antibioticum, de bacteriesoort en de groeisnelheid ervan, kunnen ze ook een bactericide werking hebben. Veelvuldig of langdurig gebruik van macroliden veroorzaakt bacteriële resistentie. Hierbij is meestal sprake van kruisresistentie met clindamycine. Clindamycine en macroliden hebben een vrijwel identieke werking en antimicrobieel spectrum; daarnaast kunnen ze het effect van penicillinen en cefalosporinen antagoneren. Een bijzonderheid is dat de werking van de macroliden ook door clindamycine geantagoneerd wordt. Dit berust op competitie ter hoogte van een gemeenschappelijk aangrijpingspunt in de bacterie. Ribosomale methylering leidt tot kruisresistentie. Er bestaat vrijwel volledige kruisresistentie tussen macroliden onderling.
Het werkingsspectrum van de macroliden lijkt op dat van benzylpenicilline, maar is iets breder. Binnen het therapeutisch bereik vallen niet alleen de voor penicilline gevoelige bacteriën, maar ook in veel gevallen infecties veroorzaakt door Staphylococcus aureus en door Haemophilus influenzae waarbij de activiteit van erytromycine tegen H. influenzae overigens geringer is dan die van de nieuwe macroliden. Verder betreft het Mycoplasma pneumoniae (oorzaak van 'atypische' pneumonie), Campylobacter jejuni (oorzaak van enteritis), Legionella (oorzaak van 'veteranen'-pneumonie, 'legionairsziekte'), M. catarrhalis en ook Borrelia burgdorferi (oorzaak van erythema migrans en de ziekte van Lyme). Ook Rickettsia, Chlamydia trachomatis en Chlamydia pneumoniae zijn tamelijk gevoelig. Claritromycine is van de macroliden het meest werkzaam gebleken tegen Helicobacter pylori. Claritromycine en azitromycine blijken ook werkzaam tegen atypische mycobacteriën, zoals Mycobacterium avium intracellulare.
Meer informatie over welke bacteriën doorgaans wel of niet gevoelig zijn voor een bepaald macrolide is te vinden in de geneesmiddeltekst van het betreffende antibioticum, in de rubriek Eigenschappen. Op termijn wordt in deze groepstekst een tabel geplaatst waarin de gevoeligheid van verschillende veelvoorkomende pathogene bacteriën voor macroliden en andere antibiotica uiteen wordt gezet. In de groepstekst cefalosporinen is al een dergelijke tabel opgenomen, met als referentie de penicillinen (zie vorige paragraaf).
Typerende bijwerkingen
Relatief frequent
- gastro-intestinale bijwerkingen, m.n. met verhoging van de maag-darmmotiliteit, pijn in epigastrio, vooral bij hogere dosering orale erytromycinepreparaten. Echter ook intraveneuze toediening geeft buikkrampen, misselijkheid, braken en diarree, doordat erytromycine aangrijpt op motiline-receptoren [1,2]. Ook claritromycine en azitromycine geven deze bijwerkingen, meestal minder frequent dan bij erytromycine [1,2];
- hartritmestoornissen incl. QT-verlenging met ventriculaire tachycardie en/of 'torsade de pointes' vaak bij patiënten met risicofactoren (hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, uitgesproken bradycardie, bij gebruik van anti-aritmica of andere middelen die het QT-interval verlengen) [1]. Van alle groepen antibiotica lijken QT-verlenging en 'torsade de pointes' het meest voor te komen bij de macroliden [2].
Minder frequent
- cholestatische hepatitis, gekenmerkt door aanvankelijk misselijkheid, braken, buikkrampen na ca. 10–20 dagen van behandeling, waarna geelzucht, koorts, leukocytose, eosinofilie en stijging van levertransaminasen optreden [1];
- overgevoeligheidsreacties zoals koorts, eosinofilie en verscheidene typen huiduitslag;
- tijdelijke vermindering van het gehoor en oorsuizen. Dit wordt met name gezien bij hoge doses [1].
Toepasbaarheid
Ouderen
Volgens de fabrikanten van de macroliden hoeft bij ouderen de dosering niet te worden aangepast op basis van alleen leeftijd. Wel waarschuwen ze voor het feit dat ouderen gevoeliger kunnen zijn voor de effecten van een verlengd QT-interval, een bijwerking die bij alle macroliden wordt gezien.
Nierfunctiestoornis
Volgens de fabrikant:
- van claritromycine is een dosisaanpassing noodzakelijk bij een creatinineklaring < 30 ml/min;
- van azitromycine kan bij een creatinineklaring < 10 ml/min de blootstelling met 33% toenemen; een dosisaanpassing kan om die reden nodig zijn;
- van erytromycine is bij een verminderde nierfunctie een dosisaanpassing in principe niet nodig; wel adviseert de fabrikant voorzichtig te zijn en de patiënt te controleren op tekenen van cumulatie van erytromycine.
Leverfunctiestoornis
Volgens Health Base [3] zijn bij levercirrose voor geen van de macroliden nadelige effecten bekend; een dosisaanpassing is daarom niet nodig.
Ook de fabrikanten geven aan dat een dosisaanpassing in het algemeen niet nodig is. Wel adviseren zij de macroliden voorzichtig toe te passen. Erytromycine is gecontra-indiceerd bij een ernstig verminderde leverfunctie.
Toelichting
Volgens Health Base worden de macroliden grotendeels geklaard door de lever. Toch blijkt voor azitromycine en claritomicine dat levercirrose weinig effect heeft op de farmacokinetiek. Bij erytromycine bestaat bij patiënten met een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) kans op QT-verlenging, maar deze kans is niet vergroot bij patiënten met cirrose zonder een TIPS.
Zwangerschap
Volgens Lareb [4] zijn macroliden bij een infectie tijdens de zwangerschap níet de antibiotica van voorkeur, maar kunnen ze worden toegepast als penicillinen en cefalosporinen niet in aanmerking komen.
Toelichting
Er is veel ervaring met het gebruik van macroliden tijdens de zwangerschap. De meeste studies laten geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen zien. Een aantal studies tonen een licht verhoogd risico op o.a. hartafwijkingen. Een licht verhoogd risico op miskramen is niet uitgesloten [4].
Lactatie
Volgens Lareb [5] kunnen de macroliden tijdens de borstvoedingsperiode veilig worden gebruikt. Ze komen in zeer lage tot lage hoeveelheden in de moedermelk terecht, dus het is onwaarschijnlijk dat dit een nadelig effect heeft op de zuigeling.
Kinderen
Macroliden zijn voor de volgende indicaties bij kinderen geregistreerd:
- azitromycine: luchtweginfecties (o.a. pneumonie, keelontsteking, otitis media), bacteriële huidinfecties (o.a. krentenbaard), chlamydia;
- claritromycine:luchtweginfecties (o.a. kinkhoest, otitis media), bacteriële huidinfecties, eradicatie van Helicobacter pylori gerelateerd aan een ulcus duodeni, als tripeltherapie;
- erytromycine: luchtweginfecties (o.a. kinkhoest, pneumonie, keelontsteking, bijholteontsteking).
Macroliden worden bij de volgende indicaties bij kinderen offlabel toegepast:
- azitromycine: luchtweginfectie bij cystische fibrose, kinkhoest, ziekte van Lyme, ernstige diarree door een darminfectie;
- claritromycine: luchtweginfectie bij cystische fibrose;
- erytromycine: gestoorde maaglediging, chlamydia trachomatis (waaronder neonatale conjunctivitis).
Om het doseren makkelijker te maken is voor kinderen voor alle macroliden, naast tabletten, een drank beschikbaar.
Het Kinderformularium [6] waarschuwt dat macrolidengebruik bij kinderen jonger dan 2 weken is geassocieerd met een sterk verhoogde kans (relatief risico ca. 30) op pylorusstenose. Gebruik van macroliden door kinderen tussen 14 en 120 dagen verdrievoudigt deze kans. Terughoudendheid is daarom aangewezen bij het voorschrijven van macroliden aan kinderen tot 4 maanden.
Literatuur
- Aronson JK, et al. (eds). Meyler's side effects of drugs. 16th ed. Amsterdam: Elsevier, 2016.
- Brunton LL, et al. (eds). Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 2011.
- Stichting Health Base. Geneesmiddelen bij levercirrose Macroliden (2016). Geraadpleegd in augustus 2021.
- Lareb. Macroliden bij infecties tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd in augustus 2021.
- Lareb. Macroliden bij infecties tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd in augustus 2021.
- Kinderformularium. Geraadpleegd in augustus 2021.