Advies

De behandeling van acne vulgaris wordt bepaald door de ernst van de acne en de eerder toegepaste (zelf)behandeling. Behandel milde acne in eerste instantie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde; combineer dit bij onvoldoende effect met een lokaal antibioticum. Bij matig-ernstige acne direct starten met een lokaal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde. Vervang bij onvoldoende effect het lokaal antibioticum door een oraal antibioticum. Bij ernstige acne direct starten met een oraal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde. Bij onvoldoende effect van een oraal antibioticum kan bij (matig-)ernstige acne als laatste alternatief isotretinoïne worden voorgeschreven, waarbij de lokale therapie vervalt.

Combineer lokale en orale antibiotica altijd met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde; de combinatie werkt sneller en is effectiever; tevens voorkomt of reduceert het bacteriële resistentie.

Behandelplan

De behandeling wordt bepaald door de ernst van de acne en de eerder toegepaste (zelf)behandeling.

De standaardbehandeling van milde, matig-ernstige en ernstige acne is in onderstaande drie stappenplannen beschreven:

  • Milde acne: comedonen en (vrijwel) geen inflammatoire laesies.
  • Matig-ernstige acne: mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies in gelaat, onvoldoende voor ‘ernstige acne’.
  • Ernstige acne: veel inflammatoire laesies of mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies op de romp of acne conglobata of acne met littekenvorming of post-inflammatoire hyperpigmentatie.

Milde acne

Kenmerken: comedonen en (vrijwel) geen inflammatoire laesies.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef voorlichting over mogelijke oorzaken, prognose en behandelmogelijkheden.
    • Adviseer pustels en comedonen niet uit te knijpen en voorkom krabben of peuteren.
    • Wijs erop dat zonnebank en voedselaanpassingen weinig zinvol zijn en niet is aangetoond dat het gebruik van cosmetica acne verergert.
    • Verwijs in geval van acnelittekens eventueel naar een huidtherapeut.
    • Bespreek bij vrouwen met anticonceptiewens het gebruik van orale hormonale combinatiepreparaten (‘de pil’) aangezien deze de acne gunstig kunnen beïnvloeden. Zie voor de keuze hormonale anticonceptie.

    Toelichting

    De patiënt brengt acne soms in verband met verkeerde hygiëne, voeding, seksuele gewoonten, stress enz. Hiervoor is geen wetenschappelijk bewijs. Door goede voorlichting zijn dergelijke mythen te ontzenuwen en zijn soms onterechte schuld- en schaamtegevoelens te voorkomen.

    Bij de meeste mensen rond de 25 verdwijnt acne spontaan, bij een klein percentage blijft de aandoening langer aanwezig.

    Uitknijpen, krabben of peuteren kan verdere ontstekingen van de huid veroorzaken en daarmee tot littekenvorming leiden.

    Het bewijs voor de invloed van een bepaald voedingspatroon of een specifieke voedingsstof (bv. chocolade) op acne is zeer mager. Daarnaast is het wetenschappelijk niet bewezen dat het gebruik van een zonnebank hierbij een positief effect heeft.

    (Laser)behandeling door de huidtherapeut kan van aanvullende waarde zijn in geval van acnelittekens.

    Orale hormonale combinatiepreparaten kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden. Bij vrouwen met anticonceptiewens kunnen ze worden ingezet in plaats van, of in aanvulling op de behandeling. Effect van de behandeling wordt pas na drie tot vier maanden zichtbaar. Orale hormonale combinatiepreparaten zijn niet geregistreerd voor de behandeling van acne, maar zijn hiervoor wel onderzocht. De combinatie cyproteron/ethinylestradiol is geregistreerd voor ernstige acne, waarbij tevens een anticonceptiewens bestaat. Er is geen bewijs dat preparaten met cyproteronacetaat bij acne superieur zijn aan andere combinatiepreparaten, terwijl er met cyproteronacetaat wel aantoonbaar meer kans is op veneuze trombo-embolieën dan met combinatiepreparaten die levonorgestrel (tweede generatie), bevatten.

  2. Start lokaal middel

  3. Benzoylperoxide

    Minimaal 6 weken gebruiken; het optimale effect is pas na enkele maanden zichtbaar. Langdurig gebruiken om remissie te behouden.

    Start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag.

    Let op

    Benzoylperoxide heeft een blekende werking op haren, textiel en metaal (bril, sieraden).

    Intensief zonlicht en UV-straling vermijden.

    Toelichting

    Benzoylperoxide heeft een antibacteriële werking tegen Propionibacterium acnes, een milde keratolytische werking en onderdrukt mogelijk de talgproductie. Het is effectief gebleken in het verminderen van comedonen en ontstekingslaesies. Benzoylperoxide 10% is niet effectiever dan 5%, maar kan wel meer lokale bijwerkingen geven. Benzoylperoxide kan de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Er is meer kans op post-inflammatoire hyperpigmentatie bij een donkere huid. Start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag en adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met factor 15 of meer.

  4. Lokaal retinoïde

    Kies één van de volgende middelen:

    Een gel is geschikter voor een vette huid, een crème voor een drogere huid.

    Gebruik minimaal 6 weken; het optimale effect is pas na enkele maanden zichtbaar. Gebruik langdurig om remissie te behouden. Start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag.

    Waarschuwing: niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie

    Ga over op de volgende stap als de behandeling niet meer voldoet.

    Let op

    Intensief zonlicht en UV-straling vermijden.

    Toelichting

    Lokale retinoïden zijn vooral effectief in het reduceren van comedonen, maar hebben ook een anti-inflammatoire werking.

    Lokale retinoïden kunnen de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Er is meer kans op post-inflammatoire hyperpigmentatie bij een donkere huid. Start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag en adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met factor 15 of meer.

  5. Wissel eventueel van middel of verhoog de concentratie tretinoïne

    Vervang eventueel benzoylperoxide door een lokaal retinoïde middel of andersom, óf verhoog de concentratie tretinoïne.

    Waarschuwing: Gebruik geen lokale retinoïden tijdens zwangerschap en lactatie

    Ga over op de volgende stap als de behandeling niet meer voldoet.

  6. Voeg lokaal middel toe

  7. Lokaal antibioticum

    Kies één van de volgende middelen:

    Breng een lokaal antibioticum ’s ochtends aan, en benzoylperoxide of een lokaal retinoïde ’s avonds.

    Na iedere 6 weken de effecten van de behandeling evalueren. Lokale antibiotica minimaal 6 weken en maximaal 3 maanden gebruiken. Bij voldoende resultaat overgaan op onderhoud met een lokaal retinoïde of met benzoylperoxide-monotherapie.

    Toelichting

    Lokale antibiotica zijn vooral effectief in het verminderen van ontstekingslaesies; de anti-inflammatoire en immunomodulerende werking speelt hierbij waarschijnlijk een rol. Vanwege het risico van resistentievorming is het goed om lokale antibiotica altijd te combineren met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde, en het gebruik te beperken tot 3 maanden. De combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde werkt sneller en is effectiever en voorkomt of reduceert hiermee bacteriële resistentie.

  8. Alternatief bij uitsluitend comedonen

    Combineer benzoylperoxide 5% met een lokaal retinoïde.

    Breng benzoylperoxide ’s ochtends aan en het lokale retinoïde ’s avonds.

    Start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag.

    Evalueer na iedere 6 weken de effecten van de behandeling.

    Waarschuwing: lokale retinoïden niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie

    Let op

    Intensief zonlicht en UV-straling vermijden.

    Toelichting

    Het combineren van benzoylperoxide met een lokaal retinoïde is niet praktisch, omdat beide middelen bij voorkeur ’s avonds aangebracht dienen te worden, terwijl ze chemisch onverenigbaar zijn (benzoylperoxide en tretinoïne). Bij uitzondering kan deze combinatie bij milde acne met uitsluitend comedonen als extra behandelingsmogelijkheid worden overwogen.

    Benzoylperoxide en lokale retinoïden kunnen de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Er is meer kans op post-inflammatoire hyperpigmentatie bij een donkere huid. Start daarom bij mensen met een gevoelige of donkere huid om de dag te behandelen en adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met factor 15 of meer.

Matig-ernstig acne

Kenmerken: mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies in gelaat; onvoldoende kenmerken voor ‘ernstige acne’.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef voorlichting over mogelijke oorzaken, prognose en behandelmogelijkheden.
    • Adviseer pustels en comedonen niet uit te knijpen en voorkom krabben of peuteren.
    • Wijs erop dat zonnebank en voedselaanpassingen weinig zinvol zijn en niet is aangetoond dat het gebruik van cosmetica acne verergert.
    • Verwijs in geval van acnelittekens eventueel naar een huidtherapeut.
    • Bespreek bij vrouwen met anticonceptiewens het gebruik van orale hormonale combinatiepreparaten (‘de pil’) aangezien deze de acne gunstig kunnen beïnvloeden. Zie voor de keuze hormonale anticonceptie.

    Toelichting

    De patiënt brengt acne soms in verband met verkeerde hygiëne, voeding, seksuele gewoonten, stress enz. Hiervoor is geen wetenschappelijk bewijs. Door goede voorlichting zijn dergelijke mythen te ontzenuwen en zijn soms onterechte schuld- en schaamtegevoelens te voorkomen.

    Bij de meeste mensen rond de 25 verdwijnt acne spontaan, bij een klein percentage blijft de aandoening langer aanwezig.

    Uitknijpen, krabben of peuteren kan verdere ontstekingen van de huid veroorzaken en daarmee tot littekenvorming leiden.

    Het bewijs voor de invloed van een bepaald voedingspatroon of specifieke voedingsstof (bv. chocolade) op acne is zeer mager. Daarnaast is het wetenschappelijk niet bewezen dat het gebruik van een zonnebank hierbij een positief effect heeft.

    (Laser)behandeling door de huidtherapeut kan van aanvullende waarde zijn in geval van acnelittekens.

    Orale hormonale combinatiepreparaten kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden. Bij vrouwen met anticonceptiewens kunnen ze worden ingezet in plaats van, of in aanvulling op de behandeling. Effect van de behandeling wordt pas na drie tot vier maanden zichtbaar. Orale hormonale combinatiepreparaten zijn niet geregistreerd voor de behandeling van acne, maar zijn hiervoor wel onderzocht. De combinatie cyproteron/ethinylestradiol is geregistreerd voor ernstige acne, waarbij tevens een anticonceptiewens bestaat. Er is geen bewijs dat preparaten met cyproteronacetaat bij acne superieur zijn aan andere combinatiepreparaten, terwijl er met cyproteronacetaat wel aantoonbaar meer kans is op veneuze trombo-embolieën dan met combinatiepreparaten die levonorgestrel (tweede generatie), bevatten.

  2. Start lokaal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik 1×/dag in de avond; start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag.

    Combineer met één van de volgende lokale antibiotica:

    Gebruik 1×/dag in de ochtend

    Of kies bij meerwaarde voor de patiënt eventueel voor een combinatiepreparaat:

    Evalueer na iedere 6 weken de effecten van de behandeling. Gebruik lokale antibiotica minimaal 6 weken, maximaal 3 maanden.

    Ga bij voldoende resultaat over op onderhoud met een lokaal retinoïde of benzoylperoxide-monotherapie.

    Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect van een lokaal antibioticum.

    Waarschuwing: lokale retinoïden niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie

    Let op

    Benzoylperoxide heeft een blekende werking op haren, gekleurd textiel en metaal (bril, sieraden).

    Intensief zonlicht en UV-straling vermijden.

    Toelichting

    Vanwege het risico van resistentievorming lokale antibiotica altijd combineren met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde en het gebruik beperken tot 3 maanden. De combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde werkt sneller en is effectiever en voorkomt of reduceert hiermee bacteriële resistentie.

    Benzoylperoxide en lokale retinoïden kunnen de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Er is meer kans op post-inflammatoire hyperpigmentatie bij een donkere huid. Start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag en adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met factor 15 of meer.

    Voor de lokale toediening van een combinatie met een antibioticum kan gekozen worden voor een combinatiepreparaat. Voordeel van het combinatiepreparaat is het één keer per dag toedienen en daarmee mogelijk betere therapietrouw en minder frequent aanbrengen van een eventueel irriterend vehiculum (alcohol). Nadelen zijn dat het lastig is te bepalen welke werkzame component eventuele bijwerkingen geeft en dat het antibioticum mogelijk langer wordt voorgeschreven dan strikt noodzakelijk.

  3. Vervang lokaal antibioticum door oraal antibioticum

    Overweeg bij hinderlijke fotosensibilisatie of gastro-intestinale bijwerkingen eventueel doxycycline 40 mg met gereguleerde afgifte.

    Kies bij zwangerschap:

    Evalueer na iedere 6 weken de effecten van de behandeling. Gebruik orale antibiotica maximaal 3 maanden.

    Ga bij voldoende resultaat over op onderhoud met een lokaal retinoïde of benzoylperoxide-monotherapie; het orale antibioticum zonder afbouwen staken.

    Ga naar stap 4 bij onvoldoende effect van een oraal antibioticum.

    Let op

    Doxycycline kan de gevoeligheid van de huid voor UV-straling vergroten; adviseer bij zonnig weer een zonnebrandcrème met factor 15 of meer.

    Tijdens de zwangerschap geen doxycycline geven; het gebruik van erytromycine is wel toegestaan.

    Toelichting

    Orale antibiotica komen in aanmerking als matig-ernstige acne niet reageert op de lokale behandeling. Vanwege het risico van resistentievorming orale antibiotica altijd combineren met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde en het gebruik beperken tot 3 maanden. De combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde werkt sneller en is effectiever en voorkomt of reduceert hiermee bacteriële resistentie. De effectiviteit bij gebruik van een oraal antibioticum langer dan 3 maanden is onvoldoende aangetoond.

    Er is geen duidelijk verschil in effectiviteit tussen de verschillende antibiotica (tetracyclinen, erytromycine, azitromycine). De keuze wordt bepaald door bijwerkingen, interacties en gebruikersgemak. In verband met de eenmaaldaagse dosering en gebruik tijdens de maaltijd gaat de voorkeur uit naar doxycycline (boven tetracycline). Tijdens de zwangerschap is erytromycine eerste keus.

    Hoewel ook azitromycine effectief is, is onduidelijk hoe het in de praktijk gedoseerd moet worden. Minocycline kan bij langdurig gebruik ernstige bijwerkingen (o.a. auto-immuun hepatitis en intracraniële hypertensie) geven en wordt daarom niet aangeraden bij de behandeling van acne.

    In geval van dosisgerelateerde fotosensibilisatie of gastro-intestinale bijwerkingen bij een dosering doxycycline van eenmaal per dag 100 mg kan worden overgestapt op de (duurdere) tablet 40 mg met gereguleerde afgifte, die even effectief en veilig is. Deze tablet 40 mg is alleen geregistreerd voor rosacea dus gebruik bij acne is offlabel.

  4. Vervang combinatietherapie door monotherapie met isotretinoïne

    Controleer effect na 4 weken. Behandel gedurende 4 tot maximaal 6 maanden tot een cumulatieve dosis van 120–150 mg/kg.

    Waarschuwing: absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen.

    Let op

    Isotretinoïne is teratogeen en absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en lactatie. Bij behandeling van vruchtbare vrouwen dient een protocollair zwangerschapspreventieprogramma te worden toegepast. Vóór aanvang behandeling zwangerschap uitsluiten met een zwangerschapstest. Tevens maandelijks (tijdens ieder vervolgconsult) en 5 weken na staken van de behandeling een zwangerschapstest uitvoeren. Om zwangerschap tijdens de behandeling te voorkomen is tijdige en effectieve anticonceptie noodzakelijk; dit betekent o.a. het gebruik van minimaal twee anticonceptiemethoden, waaronder een barrièremiddel te beginnen ten minste één maand voor aanvang van de behandeling en gedurende ten minste één maand na staken met isotretinoïne. Zwangerschapstest, recept (maximaal voor 30 dagen voorschrijven) en aflevering vinden bij voorkeur op dezelfde dag plaats; aflevering door de apotheek dient binnen 7 dagen na uitschrijven plaats te vinden.

    Voorafgaande en regelmatige bloedcontrole (bloedbeeld, lipidenconcentraties, leverenzymwaarden) is noodzakelijk.

    Wees bedacht op psychiatrische bijwerkingen zoals depressieve klachten of psychose.

    Vermijd blootstelling aan zonlicht en UV-straling en gebruik een zonnebrandcrème met factor 15 of meer.

    Isotretinoïne veroorzaakt een droge huid en droge lippen. Adviseer een (vaseline)crème en een lippenbalsem. Droge ogen kunnen worden voorkomen door gebruik van kunsttranen.

    Niet gelijktijdig met andere orale of lokale acnemiddelen gebruiken vanwege meer kans op gevaarlijke interacties (bv. met tetracyclinen meer kans op benigne intracraniële hypertensie) en meer kans op huidirritatie.

    Toelichting

    Het gebruik van isotretinoïne dient gereserveerd te worden voor ernstige en/of therapieresistente matig-ernstige vormen van acne. Het middel is zeer effectief, maar de toepassing wordt beperkt door teratogeniteit en de kans op ernstige bijwerkingen (zoals bloedbeeldafwijkingen, verhoogde lipidenspiegels, vasculitis, toxische epidermale necrolyse, benigne intracraniële hypertensie en ernstige psychiatrische bijwerkingen).

Ernstige acne

Kenmerken: veel inflammatoire laesies of mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies op de romp of acne conglobata of acne met littekenvorming of post-inflammatoire hyperpigmentatie.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef voorlichting over mogelijke oorzaken, prognose en behandelmogelijkheden.
    • Adviseer pustels en comedonen niet uit te knijpen en voorkom krabben of peuteren.
    • Wijs erop dat zonnebank en voedselaanpassingen weinig zinvol zijn en niet is aangetoond dat het gebruik van cosmetica acne verergert.
    • Verwijs in geval van acnelittekens eventueel naar een huidtherapeut.
    • Bespreek bij vrouwen met anticonceptiewens het gebruik van orale hormonale combinatiepreparaten (‘de pil’) aangezien deze de acne gunstig kunnen beïnvloeden. Zie voor de keuze hormonale anticonceptie.

    Toelichting

    De patiënt brengt acne soms in verband met verkeerde hygiëne, voeding, seksuele gewoonten, stress enz. Hiervoor is geen wetenschappelijk bewijs. Door goede voorlichting zijn dergelijke mythen te ontzenuwen en zijn soms onterechte schuld- en schaamtegevoelens te voorkomen.

    Bij de meeste mensen rond de 25 verdwijnt acne spontaan, bij een klein percentage blijft de aandoening langer aanwezig.

    Uitknijpen, krabben of peuteren kan verdere ontstekingen van de huid veroorzaken en daarmee tot littekenvorming leiden.

    Het bewijs voor de invloed van een bepaald voedingspatroon of specifieke voedingsstof (bv. chocolade) op acne is zeer mager. Daarnaast is het wetenschappelijk niet bewezen dat het gebruik van een zonnebank hierbij een positief effect heeft.

    (Laser)behandeling door de huidtherapeut kan van aanvullende waarde zijn in geval van acnelittekens.

    Orale hormonale combinatiepreparaten kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden. Bij vrouwen met anticonceptiewens kunnen ze worden ingezet in plaats van, of in aanvulling op de behandeling. Effect van de behandeling wordt pas na drie tot vier maanden zichtbaar. Orale hormonale combinatiepreparaten zijn niet geregistreerd voor de behandeling van acne, maar zijn hiervoor wel onderzocht. De combinatie cyproteron/ethinylestradiol is geregistreerd voor ernstige acne, waarbij tevens een anticonceptiewens bestaat. Er is geen bewijs dat preparaten met cyproteronacetaat bij acne superieur zijn aan andere combinatiepreparaten, terwijl er met cyproteronacetaat wel aantoonbaar meer kans is op veneuze trombo-embolieën dan met combinatiepreparaten die levonorgestrel (tweede generatie) bevatten.

  2. Start oraal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik 1×/dag in de avond; start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met de applicatie om de dag.

    Combineer met een oraal antibioticum:

    Overweeg bij hinderlijke fotosensibilisatie of gastro-intestinale bijwerkingen eventueel doxycycline 40 mg met gereguleerde afgifte.

    Kies bij zwangerschap:

    Evalueer na iedere 6 weken de effecten van de behandeling. Combineer beide middelen minimaal 6 weken en maximaal 3 maanden.

    Ga bij voldoende resultaat over op onderhoud met een lokaal retinoïde of benzoylperoxide-monotherapie; het orale antibioticum zonder afbouwen staken.

    Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect van een oraal antibioticum.

    Waarschuwing: lokale retinoïden en doxycycline niet gebruiken tijdens zwangerschap.

    Let op

    Doxycycline en lokale retinoïden kunnen de gevoeligheid van de huid voor UV-straling vergroten; adviseer bij zonnig weer een zonnebrandcrème met factor 15 of meer.

    Benzoylperoxide heeft een blekende werking op haren, textiel en metaal (bril, sieraden).

    Toelichting

    Bij ernstige acne vormen orale antibiotica de eerste stap in de behandeling. De werking berust vooral op de immunomodulerende werking en in mindere mate op de antimicrobiële werking tegen Propionibacterium acnes. Vanwege het risico van resistentievorming orale antibiotica altijd combineren met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde en het gebruik beperken tot 3 maanden. De combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde werkt sneller en is effectiever en voorkomt of reduceert hiermee bacteriële resistentie. De effectiviteit bij gebruik langer dan 3 maanden is onvoldoende aangetoond.

    Er is geen duidelijk verschil in effectiviteit tussen de verschillende antibiotica (tetracyclinen, erytromycine, azitromycine). De keuze wordt bepaald door bijwerkingen, interacties en gebruikersgemak. In verband met de eenmaaldaagse dosering en gebruik tijdens de maaltijd gaat de voorkeur uit naar doxycycline (boven tetracycline). Tijdens de zwangerschap is erytromycine eerste keus.

    Hoewel ook azitromycine effectief is, is onduidelijk hoe het in de praktijk gedoseerd moet worden. Minocycline kan bij langdurig gebruik ernstige bijwerkingen (o.a. auto-immuun hepatitis en intracraniële hypertensie) geven en wordt daarom niet aangeraden bij de behandeling van acne.

    In geval van dosisgerelateerde fotosensibilisatie of gastro-intestinale bijwerkingen bij een dosering doxycycline van eenmaal per dag 100 mg kan worden overgestapt op de (duurdere) tablet 40 mg met gereguleerde afgifte, die even effectief en veilig is. Deze tablet 40 mg is alleen geregistreerd voor rosacea, dus gebruik bij acne is offlabel.

    Benzoylperoxide en lokale retinoïden kunnen de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Er is meer kans op post-inflammatoire hyperpigmentatie bij een donkere huid. Start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag en adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met factor 15 of meer.

  3. Vervang combinatietherapie door monotherapie met isotretinoïne

    Controle effect na 4 weken. Behandelen gedurende 4 tot maximaal 6 maanden tot een cumulatieve dosis van 120–150 mg/kg.

    Waarschuwing: absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen.

    Let op

    Isotretinoïne is teratogeen en absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en lactatie. Bij behandeling van vruchtbare vrouwen dient een protocollair zwangerschapspreventieprogramma te worden toegepast. Vóór aanvang behandeling zwangerschap uitsluiten met een zwangerschapstest. Tevens maandelijks (tijdens ieder vervolgconsult) en 5 weken na staken van de behandeling een zwangerschapstest uitvoeren. Om zwangerschap tijdens de behandeling te voorkomen is tijdige en effectieve anticonceptie noodzakelijk; dit betekent o.a. het gebruik van minimaal twee anticonceptiemethoden, waaronder een barrièremiddel te beginnen ten minste 1 maand voor aanvang van de behandeling en gedurende ten minste 1 maand na staken met isotretinoïne. Zwangerschapstest, recept (maximaal voor 30 dagen voorschrijven) en aflevering vinden bij voorkeur op dezelfde dag plaats; aflevering door de apotheek dient binnen 7 dagen na uitschrijven plaats te vinden.

    Voorafgaande en regelmatige bloedcontrole (bloedbeeld, lipidenconcentraties, leverenzymwaarden) is noodzakelijk.

    Wees bedacht op psychiatrische bijwerkingen zoals depressieve klachten of psychose.

    Vermijd blootstelling aan zonlicht en UV-straling en gebruik een zonnebrandcrème met factor 15 of meer.

    Isotretinoïne veroorzaakt een droge huid en droge lippen. Adviseer een (vaseline)crème en een lippenbalsem. Droge ogen kunnen worden voorkomen door gebruik van kunsttranen.

    Niet gelijktijdig met andere orale of lokale acnemiddelen gebruiken vanwege meer kans op gevaarlijke interacties (bv. met tetracyclinen meer kans op benigne intracraniële hypertensie) en meer kans op huidirritatie.

    Toelichting

    Het gebruik van isotretinoïne dient gereserveerd te worden voor ernstige en/of therapieresistente matig-ernstige vormen van acne. Het middel is zeer effectief, maar de toepassing wordt beperkt door teratogeniteit en de kans op ernstige bijwerkingen (zoals bloedbeeldafwijkingen, verhoogde lipidenspiegels, vasculitis, toxische epidermale necrolyse, benigne intracraniële hypertensie en ernstige psychiatrische bijwerkingen).

Achtergrond

Definitie

Acne vulgaris is een multifactoriële aandoening van de haarfollikels/talgklieren, vooral gelokaliseerd in het gezicht, soms op de rug, de schouders of op de borst.

Symptomen

Acne vulgaris wordt vooral gekenmerkt door het optreden van comedonen (mee-eters) en/of inflammatoire laesies (pustels, papels en soms ook noduli en cysten). De huidaandoening treedt vooral op in het begin van de puberteit. De subjectieve beleving door de patiënt is niet altijd evenredig met de objectieve ernst van de acne. Komen er naast veel comedonen ook cysten en kleine tot zeer grote, soms hardnekkige, etterige, abcederende ontstekingen voor, dan spreekt men van acne conglobata. Acne fulminans (is zeldzaam) gaat gepaard met koorts, gewrichtsklachten en huidnecrose.

De ernst van acne vulgaris wordt globaal vastgesteld aan de hand van aantal, aard en lokalisatie van de laesies en de aanwezigheid van littekens.

Kenmerken diverse gradaties van acne vulgaris:

  • Lichte acne: comedonen en (vrijwel) geen inflammatoire laesies.
  • Matig-ernstige acne: mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies in gelaat, onvoldoende voor ‘ernstige acne’.
  • Ernstige acne: veel inflammatoire laesies of mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies op de romp of acne conglobata of acne met littekenvorming of post-inflammatoire hyperpigmentatie.

Behandeldoel

De belangrijkste behandeldoelen zijn het voorkómen van nieuwe acnelaesies, littekenvorming tegengaan en het vaststellen en begeleiden van psychosociale problemen. Geneesmiddelen worden toegepast om de obstructie van de talgklierfollikel tegen te gaan, de talgproductie en de aantallen van Propionibacterium acnes te verminderen, en immuun- en ontstekingsreacties tegen te gaan.

Uitgangspunten

De behandeling wordt bepaald door de ernst van de acne en de eerder toegepaste (zelf)behandeling. Behandeling is vooral gericht op het voorkómen van nieuwe laesies en veel minder op het verdwijnen van bestaande laesies.

Bij milde acne is lokale behandeling en bij ernstige acne is orale behandeling de basis van de medicamenteuze behandeling. Daarnaast is voldoende aandacht voor de psychosociale beleving van de acne onderdeel van de behandeling.

Behandeling met lokale of orale antibiotica elk maximaal drie maanden continueren en altijd combineren met benzoylperoxide of lokale retinoïden.

Geneesmiddelen

anti-androgeen met oestrogeenToon kosten

anti-androgenenToon kosten

antibacteriële middelen, cutaanToon kosten

DepigmentatiemiddelenToon kosten

dermatica, combinatiepreparatenToon kosten

keratolyticaToon kosten

macrolidenToon kosten

retinoïden, cutaan/oromucosaalToon kosten

retinoïden, systemischToon kosten

tetracyclinenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-standaard Acne. 2017.
  2. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Acneïforme dermatosen (pdf 1,2 MB 2013)

Zie ook