Advies

Acne vulgaris wordt behandeld met een lokale therapie, die bij onvoldoende effect kan worden gecombineerd met een systemische behandeling. Benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde komen als eerste in aanmerking. Als deze middelen niet goed worden verdragen of onvoldoende effectief zijn, overweeg dan het gebruik van een lokaal – en bij ernstige ontstekingsverschijnselen een systemisch – antibioticum.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef voorlichting over mogelijke oorzaken, prognose en behandelingsmogelijkheden.
    • Eventuele reinigingsmiddelen dienen bij voorkeur op waterbasis te zijn.
    • Laat pustels en gesloten comedonen niet uitknijpen.
    • Wijs erop dat zonnebank en voedselaanpassingen weinig zinvol zijn.

    Toelichting

    De patiënt brengt acne soms in verband met verkeerde hygiëne, voeding, seksuele gewoonten, stress enzovoort. Hiervoor is geen wetenschappelijk bewijs. Door goede voorlichting kunnen dergelijke mythen worden ontzenuwd en kunnen soms onterechte schuld- en schaamtegevoelens worden voorkomen.

    Meestal geneest acne spontaan rond het 25e levensjaar, bij een klein percentage blijft de aandoening langer bestaan.

    Uitknijpen kan verdere ontstekingen van de huid veroorzaken en daarmee tot littekenvorming leiden. Alleen open comedonen kunnen eventueel worden uitgeknepen.

    Het bewijs voor de invloed van een bepaald voedingspatroon of specifieke voedingsstof (bv. chocolade) op acne is zeer mager. Daarnaast is het niet wetenschappelijk bewezen dat het gebruik van de zonnebank een positief effect heeft op acne.

  2. Geef lokaal middel

  3. Bij weinig comedonen

    Controleer het effect na 4-6 weken; het optimale effect is pas na enkele maanden zichtbaar.

    Let op

    Benzoylperoxide heeft een blekende werking op haren en gekleurde weefsels.

    Toelichting

    Benzoylperoxide heeft een antibacteriële werking tegen Propionibacterium acnes, een milde keratolytische werking en onderdrukt mogelijk de talgproductie. Het is effectief gebleken in vermindering van papels en pustels en werkt ook tegen comedonen. Benzoylperoxide 10% is niet effectiever dan 5%, maar kan wel meer lokale bijwerkingen geven.

  4. Bij veel comedonen

    Kies een lokaal retinoïde:

    Een gel is geschikter voor een vette huid, een crème voor een drogere huid.

    Controleer het effect na 4-6 weken; het optimale effect is pas na enkele maanden zichtbaar.

    Waarschuwing: niet gebruiken tijdens zwangerschap

    Let op

    Intensief contact met zonlicht en UV-straling vermijden.

    Toelichting

    Lokale retinoïden zijn vooral effectief in het reduceren van comedonen, maar hebben ook een anti-inflammatoire werking.

    Adapaleen geeft mogelijk minder bijwerkingen; met tretinoïne is meer ervaring, daarnaast is het goedkoper.

  5. Wissel van middel

    Vervang eventueel benzoylperoxide door een lokaal retinoïde of andersom.

    Ga over op de volgende stap als de behandeling niet meer voldoet.

  6. Voeg lokaal antibioticum toe

    Kies één van de volgende middelen:

    Evalueer na 6–8 weken.

    Overweeg de behandeling met het lokale antibioticum na 4-6 maanden te stoppen.

    Toelichting

    Lokale antibiotica komen in aanmerking als duidelijk sprake is van een inflammatoire component. De combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde is effectiever en voorkomt of reduceert de bacteriële resistentie.

  7. Wijzig combinatie lokale middelen

    Handhaaf lokaal antibioticum en wissel eventueel van benzoylperoxide naar lokaal retinoïde of andersom (als dit nog niet is gedaan in stap 3).

  8. Vervang lokaal antibioticum door een oraal middel

  9. oraal antibioticum

    Evalueer na 6–8 weken.

    Overweeg de behandeling met het antibioticum na 4-6 maanden te stoppen.

    Waarschuwing: tijdens de zwangerschap geen tetracyclinen geven; het gebruik van erytromycine is wel toegestaan.

    Let op

    Doxycycline kan de gevoeligheid van de huid voor UV-straling vergroten.

    Toelichting

    Orale antibiotica komen in aanmerking als de acne niet reageert op de lokale behandeling, als het risico van littekenvorming groot is of als een groot lichaamsoppervlak is aangedaan. De combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde is effectiever en voorkomt of reduceert bacteriële resistentie.

    Er is geen duidelijk verschil in effectiviteit tussen de verschillende antibiotica. De keuze wordt bepaald door bijwerkingen, interacties en gebruikersgemak. In verband met de eenmaal daagse dosering en gebruik tijdens de maaltijd gaat de voorkeur uit naar doxycycline boven tetracycline. Minocycline is niet effectiever dan doxycycline of tetracycline en kan bij langdurig gebruik ernstige bijwerkingen geven.

  10. bij vrouwen met anticonceptiewens: oraal anticonceptivum (OAC)

    Effect van de behandeling met een OAC wordt pas na 3–4 maanden zichtbaar.

    Zie ook anticonceptie, hormonale.

    Toelichting

    Orale anticonceptiva kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden. Argumenten voor een anticonceptivum zijn een premenstruele verergering van de acne en een meerwaarde van de anticonceptieve werking.

    Orale anticonceptiva zijn niet geregistreerd voor de behandeling van acne, maar zijn hiervoor wel onderzocht. De combinatie cyproteron/ethinylestradiol is geregistreerd voor ernstige acne, waarbij tevens een anticonceptiewens bestaat. Het is niet overtuigend bewezen dat preparaten met cyproteronacetaat bij acne superieur zijn aan andere combinatiepreparaten, terwijl er aanwijzingen zijn dat de kans op veneuze trombo-embolieën bij cyproteronacetaat toegenomen is.

  11. Geef oraal retinoïde

    Alleen bij acne conglobata of ernstige therapieresistente acne:

    Controleer het effect na 4 weken.

    Waarschuwing: absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen.

    Let op

    Regelmatige bloedcontrole is noodzakelijk. Wees bedacht op psychiatrische bijwerkingen.

    Toelichting

    Het gebruik van isotretinoïne dient gereserveerd te worden voor zeer ernstige en/of therapieresistente vormen van acne. Het middel is zeer effectief, maar de toepassing wordt beperkt door teratogeniteit en de kans op ernstige bijwerkingen.

Het gebruik van salicylzuur, resorcinol, minocycline en de combinatie cyproteron/ethinylestradiol wordt ontraden (zie toelichting).

Toelichting

Er zijn geen goed opgezette klinische studies naar de werkzaamheid van salicylzuur en resorcinol bij acne. Het is niet overtuigend bewezen dat preparaten met cyproteronacetaat bij acne superieur zijn aan andere combinatiepreparaten, terwijl er aanwijzingen zijn dat de kans op veneuze trombo-embolieën bij cyproteronacetaat toegenomen is.

Achtergrond

Definitie

Acne vulgaris is een multifactoriële aandoening van de haarfollikels/talgklieren, vooral gelokaliseerd in het gezicht, soms op de rug, de schouders of op de borst.

Symptomen

Acne vulgaris wordt vooral gekenmerkt door het optreden van comedonen (mee-eters) en/of ontstekingsverschijnselen (pustels en papels).

De huidaandoening treedt vooral op in het begin van de puberteit. De subjectieve beleving door de patiënt is niet altijd evenredig met de objectieve ernst van de acne. Komen er naast veel comedonen ook cysten en kleine tot zeer grote, soms hardnekkige, etterige, abcederende ontstekingen voor, dan spreekt men van acne conglobata. Acne fulminans (is zeldzaam) gaat gepaard met koorts, gewrichtsklachten en huidnecrose.

Behandeldoel

Doel van de behandeling is de symptomen te onderdrukken, littekenvorming tegen te gaan en psychosociale problemen te vermijden. Geneesmiddelen worden toegepast om de talgproductie en de aantallen van Propionibacterium acnes te verminderen, en daarnaast om de obstructie van talgklierfollikels tegen te gaan.

Uitgangspunten

Farmacotherapie dient op basis van het klinische beeld te worden ingesteld en vervolgd. De keuze van het middel wordt bepaald door de aard, de ernst en de uitgebreidheid van de laesies en het effect van eerdere behandelingen.

Over het algemeen wordt gestart met lokale therapie, die in een later stadium kan worden gecombineerd met een systemische behandeling.

Geneesmiddelen

anti-androgeen met oestrogeen

anti-androgenen

antibacteriële middelen, cutaan

Depigmentatiemiddelen

dermatica, combinatiepreparaten

keratolytica

macroliden

retinoïden, cutaan

retinoïden, systemisch

tetracyclinen

Literatuur

  1. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Acneïforme dermatosen. 2013.
  2. NHG-Standaard Acne. Huisarts Wet 2007;50:259-68. Let op: de meest recente richtlijn is nog niet verwerkt in deze tekst.

Zie ook