Advies

Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden en clindamycine zijn alternatieven wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur.

Na een tekenbeet kan worden afgewacht of preventief worden behandeld met een eenmalige dosering doxycycline of azitromycine. Erythema migrans behandelen met doxycycline. Amoxicilline of azitromycine zijn een alternatief indien doxycycline gecontra-indiceerd is.

Behandelplan

De standaardbehandeling van oppervlakkige en diepe bacteriële infecties van de huid, haarfollikels, talg- en zweetklieren en het nagelbed is in onderstaande stappenplannen beschreven.

Oppervlakkige bacteriële huidinfecties:

  • erythrasma;
  • folliculitis;
  • impetigo en impetiginisatie;
  • 'pitted keratolysis'.

Diepe bacteriële huidinfecties:

  • cellulitis en erysipelas;
  • ecthyma-ulcus;
  • erysipeloïd;
  • erythema migrans of vroege gelokaliseerde Lyme-borelliose;
  • furunkel en furunculose;
  • acne inversa of hidradenitis suppurativa;
  • paronychia;
  • wondinfecties;
  • bijtwonden.

De stappenplannen omvatten het gebruikelijke beleid. Dus niet het beleid met inzet van reserve-antibiotica bij gecompliceerde huidinfecties, zoals infecties die niet reageren op standaardtherapie, MRSA-infecties of waarbij sprake is van een ernstig beloop door bijvoorbeeld meer lokale uitbreiding dan normaal (bullae, abcesvorming, ulcus, gangreen en fasciitis necroticans, lymfangitis en lymfadenitis) of met meer systemische verschijnselen dan normaal (nefritis, endocarditis, sepsis).

Voor diepe bacteriële huidinfecties waarbij de behandeling alleen bestaat uit niet-medicamenteuze maatregelen en/of incisie en drainage en waarvoor ook géén medicamenteuze behandeling is geïndiceerd (o.a. bij een geïnfecteerde atheroomcyste, karbunkel, panaritium, sinus pilonidalis), zijn geen stappenplannen opgenomen.

Erythrasma

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Vermijd factoren die overgroei bevorderen zoals warmte en vocht (zie Toelichting).

    Ga naar de volgende stap bij niet uitgebreide laesies en hinderlijke klachten als irritatie of jeuk.

    Ga in geval van uitgebreide laesies direct naar stap 4 (eenmalig claritromycine oraal).

    Toelichting

    Erythrasma wordt veroorzaakt door de tot de normale huidflora behorende bacterie Corynebacterium minutissimum. Factoren die mogelijk bijdragen aan overgroei van de bacterie zijn o.a. overmatig zweten en warmte. Andere predisponerende factoren zijn obesitas en diabetes. De volgende adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar berusten op etiologische en pathofysiologische overwegingen:

    • Was huidplooien eenmaal per dag. Gebruik eventueel een klein beetje milde (bij voorkeur geen desinfecterende) zeep. Spoel zeepresten goed af en maak de huid vervolgens goed droog.

    Van frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven.

  2. Geef lokaal miconazol (crème)

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende verbetering na 2 weken.

    Toelichting

    Erythrasma wordt veroorzaakt door de huidbacterie Corynebacterium minutissimum. Onderzoek naar de effectiviteit van lokale en orale behandeling van erythrasma is schaars. Op basis van ruime ervaring met miconazol en vanwege het risico op resistentievorming bij fusidinezuur, heeft ondanks gebrek aan onderzoek lokale behandeling met miconazol in eerste instantie de voorkeur. Miconazol is werkzaam tegen schimmels en gisten en tegen een aantal Gram-positieve bacteriën waaronder Corynebacterium minutissimum. De toepassing van miconazol bij erythrasma is offlabel.

  3. Geef lokaal fusidinezuur (crème)

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende verbetering.

    Toelichting

    Vanwege het risico van resistentievorming, maximaal 14 dagen gebruiken.

    Bij onvoldoende effect met miconazol gaat bij erythrasma zonder uitgebreide laesies, de voorkeur uit naar lokale behandeling met fusidinezuur. In twee placebogecontroleerde onderzoeken leverde lokale behandeling met fusidinezuur een significante verbetering op van klinische uitkomsten ten opzichte van placebo. Uit deze onderzoeken blijkt ook dat de lokale toepassing van fusidinezuur waarschijnlijk effectiever is dan de orale toediening van claritromycine of erytromycine en dat het geen bijwerkingen geeft.

  4. Geef eenmalig claritromycine oraal

    Let op

    Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden als claritromycine niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen.

    Toelichting

    Uit placebogecontroleerd onderzoek blijkt dat erytromycine oraal (onderzocht gedurende 14 dagen) en ook de eenmalige orale toediening van claritromycine (bij volwassenen) waarschijnlijk effectiever zijn dan placebo bij de behandeling van erythrasma. De voorkeur gaat uit naar claritromycine vanwege de in onderzoek vastgestelde effectiviteit, zelfs na eenmalige toediening, en minder kans op (gastro-intestinale) bijwerkingen.

Folliculitis

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef hygiënische adviezen (zie Toelichting).
    • Vermijd zowel beschadiging van de huid als gebruik van vetten en oliën op de huid;
    • Dek de huid niet af met pleisters.
    • Stop, indien mogelijk, het gebruik van lokale corticosteroïden.

    Toelichting

    Hygiënische adviezen:

    • Regelmatig handen wassen met zeep en de nagels kort knippen.
    • Handdoek niet delen met een ander en deze dagelijks verschonen.
    • Dagelijks lichaam wassen. Gebruik eventueel een milde zeep. Spoel zeepresten goed af en maak de huid vervolgens goed droog.
    • Bij hardnekkige, telkens terugkerende klachten de huid wassen met desinfecterende zeep (chloorhexidine, povidonjodium).
    • Contact met de geïnfecteerde huid (bv. door krabben) vermijden.

    Folliculitis wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Naast deze meest voorkomende bacteriële verwekker kan folliculitis ook veroorzaakt worden door Pseudomonas aeruginosa, Propionibacterium acnes of andere micro-organismen zoals gisten (Pityrosporum/malassezia) en parasieten (zoals bij demodexfolliculitis). Ook chemische en iatrogene oorzaken kunnen folliculitis veroorzaken (pseudofolliculitis barbae). Andere oorzaken dan de bacteriële vallen buiten het bestek van deze tekst. Een bacteriële folliculitis geneest zonder medicamenteuze behandeling doorgaans binnen 1–2 weken. Ter preventie van verspreiding van de infectie worden hygiënische adviezen gegeven. Deze hygiënische adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar zijn gebaseerd op pathofysiologische overwegingen en aanbevelingen. Het staken van het gebruik van lokale corticosteroïden wordt geadviseerd omdat dit een oorzaak kan zijn van een bacteriële folliculitis. Van frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven. Wassen met desinfecterende zeep wordt alleen geadviseerd bij recidiverende infecties die door een bacterie worden veroorzaakt.

  2. Geef oraal antibioticum

    Een antibioticum is alleen geïndiceerd bij hardnekkige klachten (> 2 weken).

  3. Eerste keus

    Toelichting

    Er zijn geen gerandomiseerde trials of ander onderzoek waarin de effectiviteit van behandeling van bacteriële folliculitis is onderzocht. Om die reden wordt alleen bij een hardnekkige (stafylokokken-)folliculitis of bij de ontwikkeling van het beeld tot een cellulitis, behandeling met flucloxacilline geadviseerd.

  4. Tweede keus

    Bij penicilline-allergie of problemen met inname flucloxacilline:

    Let op

    Claritromycine remt CYP3A4 en is substraat voor CYP3A4. Hierdoor is er veel kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties.

    Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen.

    Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen dient vermeden te worden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen.

    Toelichting

    Er zijn geen gerandomiseerde trials of andere onderzoeken waarin de effectiviteit van behandeling van een bacteriële folliculitis is onderzocht. Om die reden wordt alleen bij een hardnekkige (stafylokokken-) folliculitis of bij de ontwikkeling van een cellulitis, behandeling geadviseerd. Bij een penicilline-allergie kan als alternatief een macrolide of clindamycine worden ingezet, aangezien deze ook effectief zijn bij stafylokokken- en streptokokken-infecties. Bij jonge kinderen kan, bijvoorbeeld vanwege de vieze smaak van de flucloxacillinesuspensie, eveneens voor een macrolide of clindamycine worden gekozen.

Impetigo en impetiginisatie

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Geef algemene hygiënische adviezen (zie Toelichting).

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling. Ga naar stap 2 bij beperkte impetigo zonder algemene ziekteverschijnselen. Ga naar stap 3 bij uitgebreid impetigo of algemene ziekteverschijnselen.

    Voor de behandeling van geïmpetiginiseerd constitutioneel eczeem wordt verwezen naar de indicatietekst constitutioneel eczeem

    Toelichting

    Hygiënische adviezen:

    • Regelmatig handen wassen met zeep en nagels kort knippen.
    • Handdoek niet delen met een ander en deze dagelijks verschonen.
    • Dagelijks lichaam wassen. Gebruik eventueel een milde zeep. Spoel zeepresten goed af en maak de huid vervolgens goed droog.
    • Contact met de geïnfecteerde huid (bv. door krabben) vermijden.

    Het is niet nodig een kind thuis te houden van school of kinderdagverblijf aangezien het kind al besmettelijk is voordat verschijnselen optreden. Alleen in uitzonderingsgevallen (bv. bij meerdere gevallen of bij uitgebreide impetigo) kan de GGD adviseren om het kind/de kinderen pas toe te laten als de aandoening wordt behandeld met antibiotica of als de blaasjes zijn ingedroogd.

    Genoemde niet-medicamenteuze adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar berusten op etiologische en pathofysiologische overwegingen. Van frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven.

    Het nut van het gebruik van antiseptica en desinfectantia is onvoldoende onderzocht.

  2. Geef lokaal fusidinezuur

    Bij beperkte impetigo zonder algemene ziekteverschijnselen:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende resultaat van deze behandeling.

    Toelichting

    Vanwege het risico van resistentievorming, maximaal 14 dagen gebruiken.

    Impetigo wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus, soms door Streptococcus pyogenes (10%) en soms door beiden. Medicamenteuze behandeling van impetigo wordt aanbevolen omdat dit sneller tot genezing leidt en de kans op besmetting sneller afneemt. Uit een Cochrane review bleek lokale behandeling met fusidinezuurcrème of mupirocinecrème even effectief respectievelijk effectiever en minstens gelijkwaardig aan orale behandeling met antibiotica (met erytromycine). Lokale behandeling geeft minder (vooral gastro-intestinale) bijwerkingen en bevordert de therapietrouw. Het gebruik van mupirocine dient te worden beperkt vanwege het belang voor MRSA-bestrijding. Daarom wordt de voorkeur gegeven aan lokale behandeling met fusidinezuur.

  3. Geef oraal antibioticum

    Een antibioticum is geïndiceerd bij uitgebreid impetigo of algemene ziekteverschijnselen en onvoldoende resultaat van lokale behandeling bij beperkte impetigo.

  4. Eerste keus

    Toelichting

    Impetigo wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus, soms door Streptococcus pyogenes (10%) en soms door beiden. Uit praktische overwegingen wordt bij uitgebreide laesies en daarnaast bij onvoldoende resultaat van behandeling met fusidinezuur de voorkeur gegeven aan orale antibacteriële behandeling. Daarbij wordt de voorkeur gegeven aan het smalspectrum-penicilline flucloxacilline.

  5. Tweede keus

    Bij penicilline-allergie of problemen met inname flucloxacilline:

    Ga naar de volgende stap bij recidiverende impetigo.

    Let op

    Claritromycine remt CYP3A4 en is substraat voor CYP3A4. Hierdoor is er veel kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties.

    Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen.

    Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen dient vermeden te worden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen.

    Toelichting

    Impetigo wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus, soms door Streptococcus pyogenes (10%) en soms door beiden. Uit praktische overwegingen wordt bij uitgebreide laesies en daarnaast bij onvoldoende resultaat van behandeling met fusidinezuur de voorkeur gegeven aan orale antibacteriële behandeling met flucloxacilline. Bij een penicilline-allergie kan als alternatief een macrolide of clindamycine worden ingezet, aangezien deze ook effectief zijn bij stafylokokken- en streptokokken-infecties. Bij jonge kinderen kan, bijvoorbeeld vanwege de vieze smaak van de flucloxacillinesuspensie, ook voor een macrolide of clindamycine worden gekozen.

  6. Overweeg preventieve behandeling

    Bij recidiverende impetigo en positieve neuskweek voor Staphylococcus aureus:

    • mupirocine aanbrengen in de vestibulum nasi, gedurende 1 week;

    Evalueer het effect na 3 maanden.

    Zie voor de behandeling de SWAB richtlijn: MRSA dragerschap.

    Toelichting

    Ga bij patiënten met een recidiverende impetigo na of er sprake is van slechte therapietrouw of hygiëne en overweeg screening op dragerschap voor Staphylococcus aureus. Een systematische review laat zien dat behandeling van dragerschap met mupirocine gedurende 4–7 dagen effectiever is dan placebo in eradicatie van dragerschap voor Staphylococcus aureus (MSSA én MRSA). Er zijn geen onderzoeken verricht naar de effectiviteit van behandeling van dragerschap met mupirocine op het voorkomen van een recidief. Lokaal fusidinezuur was als monotherapie niet in de onderzoeken opgenomen.

'Pitted keratolysis'

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Geef uitleg en hygiënische adviezen (zie Toelichting).

    Ga naar de volgende stap bij klachten die als storend worden ervaren.

    Zie voor de behandeling van hyperhidrose de indicatietekst hyperhidrose.

    Toelichting

    Hygiënische adviezen:

    • Dagelijks voeten wassen. Gebruik eventueel een milde zeep. Spoel zeepresten goed af. Maak de huid vervolgens goed droog, ook tussen de tenen.
    • Dagelijks schone sokken dragen.
    • Bij zweetvoeten indien mogelijk op blote voeten lopen en goed ‘ademende’ schoenen dragen (bv. leer of Goretex).
    • Voor overige niet-medicamenteuze adviezen om overmatig zweten van de voeten tegen te gaan, wordt verwezen naar de indicatietekst hyperhidrose.

    De oorzaak van 'pitted keratolysis' is een combinatie van vocht, warmte en de Corynebacterium minutissimum. Mogelijk spelen ook andere bacteriën (Micrococcus sedentarius, Dermatophilus congolensis of Actinomyces spp.) een rol. Onder bepaalde omstandigheden (zweten, broeien) vermenigvuldigen deze bacteriën zich en produceren enzymen die het stratum corneum aantasten en de putjes creëren. Er is geen vergelijkend onderzoek beschikbaar over de behandeling van 'pitted keratolysis'. Op pathofysiologische gronden is behandeling van overmatige transpiratie van de voeten de eerste stap. Genoemde niet-medicamenteuze adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd. Van frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven.

  2. Geef een lokaal middel

    Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende resultaat van deze behandeling

    Kinderen < 12 jaar

    Toelichting

    Er is geen vergelijkend onderzoek beschikbaar over de behandeling van 'pitted keratolysis'. In een casus met vier patiënten met 'pitted keratolysis' bleek behandeling met clindamycine/benzoylperoxide succesvol na 3–4 weken. Daarom kan bij klachten lokale behandeling met clindamycine/benzoylperoxide worden overwogen. Lokale behandeling met clindamycine/benzoylperoxide is alleen voor acne geregistreerd (≥ 12 jaar) en wordt dus offlabel gebruikt bij 'pitted keratolysis'. Onderzoeken naar de effectiviteit van miconazol bij 'pitted keratolysis' ontbreken. Miconazol is werkzaam tegen schimmels en gisten en tegen een aantal Gram-positieve bacteriën waaronder Corynebacterium minutissimum. Bij klachten kan lokaal miconazol (offlabel) worden overwogen bij de behandeling van 'pitted keratolysis'

  3. een ander lokaal middel

    Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar

    Toelichting

    Er is geen vergelijkend onderzoek beschikbaar over de behandeling van 'pitted keratolysis'. Onderzoeken naar de effectiviteit van miconazol bij 'pitted keratolysis' ontbreken. Miconazol is werkzaam tegen schimmels en gisten en tegen een aantal Gram-positieve bacteriën waaronder Corynebacterium minutissimum. Bij klachten kan lokaal miconazol (offlabel) worden overwogen bij de behandeling van ' keratolysis'

Cellulitis en erysipelas

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Beperk de belasting van het aangedane lichaamsdeel en leg deze zo mogelijk hoog gedurende een week
    • Behandel de huidaandoeningen of wonden zo goed mogelijk.
    • Initieel zwachtelen wordt niet aanbevolen.

    Bij recidiverende cellulitis en erysipelas (≥ 2 infectie per jaar) ook:

    • Controleer de handen of voeten op aanwezigheid van huidaandoeningen en/of wondjes.
    • Probeer huidbeschadigingen zo veel mogelijk te voorkomen (bv. het krabben vermijden).
    • Gebruik een elastische kous bij lymfoedeem.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Cellulitis en erysipelas vertonen veel overlap in pathofysiologie en behandeling. Omdat een diagnostisch criterium voor onderscheid tussen beide ziektebeelden ontbreekt, is er voor gekozen erysipelas als een specifieke vorm van cellulitis te beschouwen en op dezelfde wijze te behandelen. Waar verderop cellulitis staat, mag derhalve ook erysipelas worden gelezen (tenzij anders aangegeven). De niet-medicamenteuze adviezen zijn gebaseerd op oorzakelijke factoren en aanbevelingen in richtlijnen en overzichtsartikelen, maar wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt. Op pathofysiologische gronden lijken de betreffende adviezen echter zinvol. In de meeste gevallen zullen pijn en oedeem tijdens de behandeling vanzelf verdwijnen. Indien dit langer dan 4–6 weken persisteert wordt volgens de multidisciplinaire richtlijn 'Cellulitis en erysipelas van de onderste extremiteiten' (NVDV), ambulante compressietherapie aanbevolen. Bij het verdwijnen van het oedeem kan de behandeling met een therapeutische elastische kous worden voortgezet. Mogelijk kan behandeling van persisterend oedeem de kans op recidieven of een wond verminderen, vooral indien sprake is van chronische veneuze insufficiëntie.

  2. Geef oraal antibioticum

  3. Eerste keus

    Volwassenen:

    Controleer na 2 en 10 dagen. Verleng de kuur tot maximaal 14 dagen indien na 10 dagen wel verbetering is opgetreden, maar nog steeds pijnklachten en roodheid aanwezig zijn.

    Behandel pijnklachten met paracetamol.

    Ga naar stap 3 bij recidiverende cellulitis en erysipelas.

    Let op

    Laat de patiënt contact opnemen bij verergeren van het klinisch beeld of indien de inname van het antibioticum niet lukt, bijvoorbeeld door braken of misselijkheid. Vooral bij patiënten met diabetes mellitus, hartfalen, gestoorde lever- en/of nierfunctie alert zijn op een gecompliceerd beloop.

    Toelichting

    Cellulitis en erysipelas worden meestal veroorzaakt door een infectie met (bèta)hemolytische streptokokken (waaronder Streptococcus pyogenes) en/of stafylokokken (Staphylococcus aureus). De porte d’entree is meestal een huiddefect.

    Onderzoek naar de effectiviteit van orale antibiotica voor de behandeling van cellulitis in de eerstelijnszorg ontbreekt. Op basis van indirect bewijs (tweedelijnsonderzoek met intraveneuze behandeling, onderzoek in het buitenland met andere resistentiepatronen dan in Nederland) en streptokokken of stafylokokken als verwekker wordt de voorkeur gegeven aan een smalspectrum-penicilline. De resistentie van Staphylococcus aureus (in Nederland) voor flucloxacilline bedraagt 0–1%. Omdat het onderscheid tussen erysipelas en cellulitis lastig kan zijn en flucloxacilline zowel effectief is tegen streptokokken als tegen penicillinasevormende stafylokokken, is als primaire behandeling gekozen voor flucloxacilline in een hoge dosering.

    Er is geen onderzoek voorhanden om een uitspraak te kunnen doen over de optimale duur van de behandeling met antibiotica. Meestal wordt de patiënt ten minste 10 dagen behandeld met een smalspectrum-penicilline, eventueel te verlengen tot maximaal 14 dagen. Roodheid kan bij een streptokokkeninfectie lang aanhouden door het toxine-effect. Roodheid zonder andere klinische verschijnselen is daarom niet altijd reden tot verlenging van de kuur tot 14 dagen.

  4. Tweede keus

    Volwassenen en kinderen:

    Controleer na 2 en 10 dagen. Verleng de kuur tot maximaal 14 dagen indien na 10 dagen wel verbetering is opgetreden, maar nog steeds pijnklachten en roodheid aanwezig zijn.

    Behandel pijnklachten met paracetamol.

    Ga naar stap 3 bij recidiverende cellulitis en erysipelas.

    Let op

    Laat de patiënt contact opnemen bij verergeren van het klinisch beeld of indien de inname van antibiotica niet lukt, bijvoorbeeld door braken of misselijkheid. Vooral bij patiënten met diabetes mellitus, hartfalen, gestoorde lever- en/of nierfunctie alert zijn op een gecompliceerd beloop.

    Claritromycine remt CYP3A4 en is substraat voor CYP3A4. Hierdoor is er veel kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties.

    Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen.

    Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen dient vermeden te worden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen.

    Bij ernstige of aanhoudende diarree bij clindamycine, pseudomembraneuze colitis overwegen. Deze colitis kan tot 2 à 3 weken na de therapie ontstaan en kan vooral bij ouderen en verzwakte patiënten ernstig verlopen.

    Toelichting

    Cellulitis en erysipelas worden meestal veroorzaakt door een infectie met (bèta)hemolytische streptokokken en/of stafylokokken (m.n. S. aureus). De porte d’entree is meestal een huiddefect.

    Onderzoek naar de effectiviteit van orale antibiotica voor de behandeling van cellulitis in de eerstelijnszorg ontbreekt. Op basis van indirect bewijs (tweedelijnsonderzoek met intraveneuze behandeling, onderzoek in het buitenland met andere resistentiepatronen dan in Nederland) en streptokokken of stafylokokken als verwekker wordt de voorkeur gegeven aan een smalspectrum-penicilline.

    Er is nog geen voltooid onderzoek voorhanden om een uitspraak te kunnen doen over de optimale duur van de behandeling met antibiotica. Meestal wordt de patiënt ten minste 10 dagen behandeld met een smalspectrum-penicilline, eventueel te verlengen tot maximaal 14 dagen. Roodheid kan bij een streptokokkeninfectie lang aanhouden door het toxine-effect. Roodheid zonder andere klinische verschijnselen is daarom niet altijd reden tot verlenging van de kuur tot 14 dagen.

    Bij een penicilline-allergie kan als alternatief claritromycine of clindamycine worden ingezet, aangezien deze ook effectief zijn bij stafylokokken- en streptokokkeninfecties. De multidisciplinaire richtlijn 'cellulitis en erysipelas van de onderste extremiteiten' van de NVDV (2013) adviseert bij kinderen, omwille van de toedieningsvorm en tabletgrootte, claritromycine gedurende 7–10 dagen of azitromycine gedurende 3 dagen. Voordeel van azitromycine is, vanwege de lange halfwaardetijd van 2–4 dagen, de eenmaaldaagse dosering en de korte behandelduur van 3 dagen. Onduidelijk is echter in hoeverre bij onvoldoende verbetering na 3 dagen de azitromycinekuur verlengd kan worden en in welke dosering, omdat door mogelijke accumulatie de kans op bijwerkingen toeneemt. Voor andere indicaties wordt door het Kinderformularium van het NKFK wel een 5-daagse azitromycinekuur geadviseerd, bijvoorbeeld bij vroege gelokaliseerde Lyme-ziekte bij kinderen: 10 mg/kg/dag in 1 dosis en maximaal 500 mg per dag gedurende 5 dagen.

  5. Overweeg profylaxe

    Bij recidiverende cellulitis en erysipelas (≥ 2 infectie per jaar) kan een profylactische behandeling of zelfbehandeling door de patiënt worden overwogen.

  6. Profylactische behandeling

    Geef gedurende ten minste 6 maanden één van de volgende middelen:

    Evalueer de profylactische behandeling na 1 jaar.

    Combineer dit bij recidiverende cellulitis (niet erysipelas) én dragerschap voor Staphylococcus Aureus met:

    • mupirocine aanbrengen in de vestibulum nasi, gedurende 1 week;

    Evalueer het effect hiervan na 3 maanden.

    Zie voor de behandeling de SWAB-richtlijn: MRSA dragerschap.

    Toelichting

    Er is enig bewijs uit een recente meta-analyse dat antibioticaprofylaxe met een smalspectrum-penicilline oraal of intramusculair bij patiënten met recidiverende cellulitis of erysipelas, een recidief kan voorkomen. Het is echter onduidelijk bij welke patiëntengroep profylaxe zinvol is en welk antibioticum (type, dosering en behandelduur) het meest effectief is. Voor sommige patiënten met recidivering kan een proefbehandeling worden overwogen. Dat zou met name gelden voor patiënten met veneuze insufficiëntie, lymfoedeem en bij frequente recidivering. Met het oog op de lange behandelduur en het beschikbare onderzoek wordt hierbij de voorkeur gegeven aan behandeling met fenoxy-methylpenicilline, feneticilline of benzathinebenzylpenicilline in plaats van behandeling met flucloxacilline. Daarnaast wordt het zinvol geacht om, indien van toepassing, intertrigo en tinea pedis (zie NHG-standaard Dermatomycosen), ulcera aan de benen (NHG-standaard ulcus cruris venosum) en lymfoedeem, adequaat te behandelen om recidieven van cellulitis te voorkomen. Ook kan (bij cellulitis, níet bij recidiverende erysipelas wat wordt veroorzaakt door een β-hemolytische streptokok) worden overwogen te screenen op dragerschap voor Staphylococcus aureus. Een systematische review laat zien dat behandeling van dragerschap met mupirocine gedurende 4–7 dagen effectiever is dan placebo in eradicatie van dragerschap voor Staphylococcus aureus (MSSA én MRSA). Er is geen onderzoek verricht naar de effectiviteit van behandeling van dragerschap met mupirocine op het voorkòmen van een recidief. Lokaal fusidinezuur was als monotherapie niet in de onderzoeken opgenomen.

  7. Zelfbehandeling door patiënt

    Geef één van de volgende middelen mee aan de patiënt om mee te starten bij de eerste tekenen van een recidief:

    Laat de patiënt contact opnemen wanneer de zelfbehandeling wordt begonnen én ook indien na 2 dagen van zelfbehandeling de verbetering uitblijft.

    Combineer de zelfbehandeling bij recidiverende cellulitis (niet erysipelas) én dragerschap voor Staphylococcus aureus met:

    • mupirocine door aanbrengen in de vestibulum nasi, gedurende 1 week;

    Evalueer het effect hiervan na 3 maanden.

    Zie voor de behandeling van MRSA-dragerschap de SWAB-richtlijn: MRSA dragerschap.

    Let op

    Bij ernstige of aanhoudende diarree bij clindamycine, pseudomembraneuze colitis overwegen. Deze colitis kan tot 2 à 3 weken na de therapie ontstaan en kan vooral bij ouderen en verzwakte patiënten ernstig verlopen.

    Toelichting

    Wetenschappelijk bewijs naar de effectiviteit van zelfbehandeling met flucloxacilline bij de eerste tekenen van een recidief ontbreekt, echter op basis van pathofysiologische en etiologische gronden kan zelfbehandeling zinvol zijn om de ernst van de infectie en het risico van een recidief te beperken. Daarnaast wordt het zinvol geacht indien van toepassing intertrigo en tinea pedis (zie NHG-standaard Dermatomycosen), ulcera aan de benen (NHG-standaard ulcus cruris venosum) en lymfoedeem adequaat te behandelen om recidieven van cellulitis te voorkomen. Ook kan (bij cellulitis, níet bij recidiverende erysipelas wat wordt veroorzaakt door een β-hemolytische streptokok) worden overwogen te screenen op dragerschap voor Staphylococcus aureus. Een systematische review laat zien dat behandeling van dragerschap met mupirocine gedurende 4–7 dagen effectiever is dan placebo in eradicatie van dragerschap voor Staphylococcus aureus (MSSA én MRSA). Er zijn geen onderzoeken verricht naar de effectiviteit van behandeling van dragerschap met mupirocine op het voorkomen van een recidief. Lokaal fusidinezuur was als monotherapie niet in de onderzoeken opgenomen.

Ecthyma-ulcus

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Geef algemene hygiënische adviezen (zie Toelichting).

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Hygiënische adviezen:

    • Regelmatig handen wassen met zeep en nagels kort knippen.
    • Handdoek niet delen met een ander en deze dagelijks verschonen.
    • Dagelijks lichaam wassen. Gebruik eventueel een milde zeep. Spoel zeepresten goed af en maak de huid vervolgens goed droog.
    • Contact met de geïnfecteerde huid (bv. door krabben) vermijden.

    Genoemde niet-medicamenteuze adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar berusten op etiologische en pathofysiologische overwegingen. Van frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven.

  2. Geef oraal antibioticum

  3. Eerste keus

    Toelichting

    Ecthyma wordt meestal veroorzaakt door groep-A-hemolytische streptokokken, maar ook door stafylokokken, meestal secundair aan een bestaande huidlaesie. Ook Pseudomonas (ecthyma gangraenosum) of het parapoxvirus (ook wel orf genoemd of ecthyma contagiosum) kunnen deze aandoening veroorzaken. Orf komt vaak voor bij veehouders met zieke dieren (m.n. schapen) en geneest spontaan zonder behandeling.

    Onderzoek naar de effectiviteit van orale antibiotica voor de behandeling van (bacteriële) ecthyma in de eerstelijnszorg ontbreekt. Omdat de verwekker meestal een stafylokok of streptokok betreft, wordt de voorkeur gegeven aan een smalspectrum-penicilline.

  4. Tweede keus

    Bij penicilline-allergie of problemen met inname flucloxacilline:

    Let op

    Claritromycine remt CYP3A4 en is substraat voor CYP3A4. Hierdoor is er veel kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties.

    Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen.

    Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen dient vermeden te worden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen.

    Toelichting

    Ecthyma wordt meestal veroorzaakt door groep-A-hemolytische streptokokken, maar ook door stafylokokken, meestal secundair aan een bestaande huidlaesie.

    Onderzoek naar de effectiviteit van orale antibiotica voor de behandeling van ecthyma ontbreekt. De behandeling is gericht op de meest voorkomende (bacteriële) verwekkers van ecthyma. Bij een penicilline-allergie kan als alternatief een macrolide worden ingezet, aangezien deze ook effectief is bij stafylokokken- en streptokokken-infecties. Bij problemen met de inname van flucloxacillinesuspensie bij jonge kinderen kan, vanwege de vieze smaak, voor een macrolide of clindamycine worden gekozen. Bij behandeling met een macrolide wordt op basis van gebruiksgemak en vermoedelijk gelijkwaardige effectiviteit gekozen voor azitromycine of claritromycine.

Erysipeloïd

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Laat de patiënt bij een beroepsmatige oorzaak (contact met dieren, vis of vlees) contact opnemen met de bedrijfsarts voor advies over de inzetbaarheid.

    Start tevens medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

  2. Geef oraal antibioticum

  3. Eerste keus

    Ga naar stap 2b bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Hoewel de infectie bij de mens zelflimiterend is, is het toch beter om antibiotica te starten om de ziekteduur te verkorten en mogelijke complicaties te voorkomen. De verwekker Erysipelothrix rhusiopathiae is gevoelig voor meerdere antibiotica, maar vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van antibiotica bij erysipeloïd ontbreekt. De behandeling is gebaseerd op adviezen uit leerboeken.

  4. Tweede keus

    Bij penicilline-allergie of onvoldoende effect van een smalspectrum-penicilline:

    Let op

    Claritromycine remt CYP3A4 en is substraat voor CYP3A4. Hierdoor is er veel kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties.

    Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen.

    Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen dient vermeden te worden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen.

    Toelichting

    Hoewel de infectie bij de mens zelflimiterend is, is het toch beter om antibiotica te starten om de ziekteduur te verkorten en mogelijke complicaties te voorkomen. De verwekker Erysipelothrix rhusiopathiae is gevoelig voor meerdere antibiotica, maar vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van antibiotica bij erysipeloïd ontbreekt. De behandeling is gebaseerd op adviezen uit leerboeken.

Tekenbeet, Erythema migrans (ofwel vroege gelokaliseerde Lyme-borreliose)

De behandeling van vroege en late gedissemineerde Lyme-ziekte en persisterende klachten na behandeling worden hier niet besproken.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Geef voorlichting over maatregelen om een (nieuwe) tekenbeet te voorkómen (zie Toelichting).

    Bij een tekenbeet:

    Verwijder de teek zo snel mogelijk (binnen 24 uur) met tekentang of pincet.

    Indien de teek langer dan 24 uur op de huid heeft gezeten:

    • Bespreek de voor- en nadelen van afwachten en van preventieve medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
    • Afwachten: Instrueer de patiënt af te wachten en contact op te nemen indien binnen 3 maanden een rode plek rond de tekenbeet of elders op het lichaam ontstaat, of bij andere ziekteverschijnselen die kunnen wijzen op de ziekte van Lyme.

    Bij erythema migrans of Borrelia-lymfocytoom:

    Ga naar stap 3.

    Let op

    Gebruik geen alcohol, jodium, olie of andere middelen voordat de teek is verwijderd.

    Toelichting

    Erythema migrans wordt veroorzaakt door infectie met de spirocheet Borrelia burgdorferi die wordt overgedragen door een teek (Ixodes ricinus). Niet-medicamenteuze maatregelen verminderen de kans op tekenbeten en Lyme-ziekte:

    • Blijf tijdens het ‘tekenseizoen’ (maart tot november) op gebaande paden en vermijd contact met dichte begroeiing, vochtige gebieden met hoog gras, gebieden met dode bladeren onder bomen en struikgewas.
    • Draag tijdens het ‘tekenseizoen’ bedekkende kleding (lange broek met broekspijpen in de sokken, dichte schoenen en lange mouwen. Op lichte kleding zijn teken beter te zien.
    • Gebruik bij beroepsmatige blootstelling tijdens het ‘tekenseizoen’ insectenwerende middelen met DEET (> 30%) op kleding en/of onbedekte huid of draag met permetrine geïmpregneerde kleding.
    • Controleer de huid en kleding op aanwezigheid van teken na verblijf in de natuur (in bos, park, hei, duinen, tuin, hoog gras en tussen struiken en oude bladeren).

    Het verwijderen van een teek binnen 24 uur na de beet vermindert de kans op infectie met Borrelia burgdorferi. Wanneer er weinig kans op Lyme-ziekte is, zoals wanneer de teek korter dan 24 uur op de huid heeft gezeten, wegen de voordelen niet op tegen de nadelen van antibiotica (bijwerkingen). De overdracht van Borrelia burgdorferi op mens kán snel na een tekenbeet plaatsvinden, maar de kans op overdracht neemt toe bij een aanhechtingsduur van de teek van > 36 tot 48 uur. Het is aangetoond dat antibiotische profylaxe begonnen binnen 72 uur na verwijderen van een teek het risico op het krijgen van Lyme-ziekte verlaagt. Het verantwoorde alternatief is om af te wachten en goed te letten op ziekteverschijnselen ('watchful waiting') en te behandelen als die zich voordoen.

    Ziekteverschijnselen die kunnen wijzen op de ziekte van Lyme zijn griepachtige verschijnselen, zenuwpijn, (hersen)zenuwuitval of gewrichtsklachten en zeer zeldzaam, hartkloppingen en syncope als uiting van AV-geleidingsstoornissen en/of ritmestoornissen.

  2. Overweeg preventief oraal antibioticum

  3. Eerste keus

    Bij volwassenen en kinderen ≥ 8 jaar:

    binnen 72 uur na het verwijderen van de teek.

    Let op

    Niet toepassen bij kinderen < 8 jaar of bij zwangere vrouwen.

    Toelichting

    Erythema migrans wordt veroorzaakt door infectie met de spirocheet Borrelia burgdorferi die wordt overgedragen door een teek (Ixodes ricinus). Wanneer er weinig kans op Lyme-ziekte is, zoals wanneer de teek korter dan 24 uur op de huid heeft gezeten, wegen de voordelen niet op tegen de nadelen van antibiotica (bijwerkingen). De overdracht van Borrelia burgdorferi op mens kán snel na een tekenbeet plaatsvinden, maar de kans op overdracht neemt toe bij een aanhechtingsduur van de teek van > 36 tot 48 uur. Het is aangetoond dat antibiotische profylaxe met een eenmalige dosis doxycycline binnen 72 uur na verwijderen van een teek de kans op het krijgen van Lyme-ziekte vermindert. Profylaxe met doxycycline kan niet worden gegeven aan kinderen jonger dan 8 jaar en aan zwangeren. Het verantwoorde alternatief is om af te wachten en goed te letten op ziekteverschijnselen ('watchful waiting') en te behandelen als die zich voordoen.

  4. Tweede keus

    Bij contra-indicatie voor doxycycline (zoals allergie, zwangerschap of lactatie, leeftijd < 8 jaar):

    binnen 72 uur na het verwijderen van de teek.

    Let op

    Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden als azitromycine niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen.

    Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen vermijden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen.

    Toelichting

    Erythema migrans wordt veroorzaakt door infectie met de spirocheet Borrelia burgdorferi die wordt overgedragen door een teek (Ixodes ricinus). Wanneer er weinig kans op Lyme-ziekte is zoals wanneer de teek korter dan 24 uur op de huid heeft gezeten, wegen de voordelen niet op tegen de nadelen van antibiotica (bijwerkingen).

    Het is aangetoond dat antibiotische profylaxe met een eenmalige dosis doxycycline binnen 72 uur na verwijderen van een teek het risico op het krijgen van Lyme-ziekte verlaagt. Profylaxe met doxycycline kan niet worden gegeven aan kinderen jonger dan 8 jaar en aan zwangeren. Op grond van farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen wordt verondersteld dat een dosis azitromycine van 500 mg (bij volwassenen en kinderen ≥ 8 jaar; indien < 8 jaar: 10 mg/kg lichaamsgewicht eenmalig) dezelfde effectiviteit heeft als een eenmalige dosis doxycycline. Het verantwoorde alternatief is om af te wachten en goed te letten op ziekteverschijnselen ('watchful waiting') en te behandelen als die zich voordoen.

  5. Geef oraal antibioticum (bij erythema migrans of Borrelia-lymfocytoom)

  6. Eerste keus

    Bij volwassenen en kinderen ≥ 8 jaar:

    Let op

    Niet toepassen bij kinderen < 8 jaar of bij zwangere vrouwen.

    Toelichting

    Er zijn bij patiënten met erythema migrans geen placebo-gecontroleerde studies verricht naar het nut van behandeling met antibiotica. Behandeling met antibiotica heeft een gunstig effect op de genezing van erythema migrans en kan gedissemineerde en chronische Lyme-ziekte meestal voorkomen. Voor de behandeling van erythema migrans met doxycycline is een behandelduur van 10 dagen voldoende. Er zijn geen gegevens of 1 dd 100 mg even effectief is als de onderzochte dosering van 2 dd 100 mg.

  7. Tweede keus

    Bij contra-indicatie voor doxycycline (zoals allergie, zwangerschap of lactatie, leeftijd < 8 jaar):

    Toelichting

    Er zijn bij patiënten met erythema migrans geen placebo-gecontroleerde studies verricht naar het nut van behandeling met antibiotica. Behandeling met antibiotica heeft een gunstig effect op de genezing van erythema migrans en kan gedissemineerde en chronische Lyme-ziekte meestal voorkomen. Ten opzichte van doxycycline is amoxicilline (onderzocht in combinatie met probenecide; in Nederland niet in de handel) even effectief doch geassocieerd met meer bijwerkingen. Onderzoek naar de gelijkwaardigheid van azitromycine aan doxycycline, amoxicilline of fenoxymethylpenicilline bij patiënten met vroege gelokaliseerde Lyme-ziekte laten geen eenduidig resultaat zien.

  8. Derde keus

    Bij penicilline-overgevoeligheid:

    Let op

    Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen.

    Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen vermijden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen.

    Toelichting

    Er zijn bij patiënten met erythema migrans geen placebo-gecontroleerde studies verricht naar het nut van behandeling met antibiotica. Behandeling met antibiotica heeft een gunstig effect op de genezing van erythema migrans en kan gedissemineerde en chronische Lyme-ziekte meestal voorkomen. Onderzoek naar de gelijkwaardigheid van azitromycine aan doxycycline of amoxicilline bij patiënten laten geen eenduidig resultaat zien.

    Op basis van klinische ervaring wordt azitromycine geadviseerd als alternatief in geval van contra-indicaties voor doxycycline en penicilline-overgevoeligheid (of andere contra-indicaties voor amoxicilline).

Furunkel en furunculose

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef algemene hygiënische adviezen (zie Toelichting).
    • Adviseer strakzittende en schurende kleding te vermijden.
    • Zo nodig incisie en drainage als er sprake is van fluctuatie bij palpatie. Verwijs een patiënt met een karbunkel voor incisie en drainage naar de chirurg.

    Ga naar de volgende stap (oraal antibioticum) bij een furunkel:

    • die niet geneest, zonder aanwijzingen voor een karbunkel;
    • boven de onderste kaaklijn;
    • bij een patiënt met een verhoogd risico van endocarditis, met een kunstgewricht, influenza of verminderde weerstand (zoals diabetes, HIV-infectie);
    • of die gepaard gaat met algemene malaise en koorts.

    Toelichting

    Hygiënische adviezen:

    • Nagels kort knippen.
    • Regelmatig handen en lichaam wassen. Gebruik eventueel een milde zeep. Spoel zeepresten goed af. Maak de huid vervolgens goed droog.
    • Handdoek niet delen met een ander en deze dagelijks verschonen.
    • Contact met de geïnfecteerde huid (bv. door krabben) vermijden.

    Genoemde niet-medicamenteuze adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar berusten op etiologische en pathofysiologische overwegingen. Van frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven. De verwekker van een furunkel is doorgaans de bacterie Staphylococcus aureus, maar soms ook een streptokok, Proteus of Pseudomonas spp.. Vaak speelt beschadiging van de huid (bv. door schurende kleding) een rol. Doorgaans zal een furunkel onbehandeld binnen een week spontaan doorbreken of binnen enkele weken genezen. Om de genezing te bespoedigen is bij fluctuatie bij palpatie, incisie en drainage van de furunkel aangewezen.

  2. Geef oraal antibioticum

    Ga eerst indicatie voor een antibioticum na (zie stap 1).

  3. Eerste keus

    • flucloxacilline gedurende 7 dagen

    Toelichting

    Op basis van klinische ervaring en omdat de verwekker doorgaans de bacterie Staphylococcus aureus en soms een streptokok, Proteus of Pseudomonas betreft, wordt voor antimicrobiële behandeling de voorkeur gegeven aan flucloxacilline.

  4. Tweede keus

    Bij een penicilline-allergie of problemen met de inname van flucloxacilline:

    Let op

    Claritromycine remt CYP3A4 en is substraat voor CYP3A4. Hierdoor is er veel kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties.

    Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden als claritromycine niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen.

    Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen vermijden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen.

    Bij ernstige of aanhoudende diarree bij clindamycine, pseudomembraneuze colitis overwegen. Deze colitis kan tot 2 à 3 weken na de therapie ontstaan en kan vooral bij ouderen en verzwakte patiënten ernstig verlopen.

    Toelichting

    Op basis van klinische ervaring en omdat de verwekker doorgaans Staphylococcus aureus en soms een streptokok, Proteus of Pseudomonas betreft, wordt voor antimicrobiële behandeling de voorkeur gegeven aan flucloxacilline.

    Bij een penicilline-allergie kan als alternatief clindamycine of claritromycine gedurende 7 dagen worden ingezet, aangezien deze ook effectief zijn bij stafylokokken- en streptokokken-infecties.

  5. Adviseer desinfectans

    Bij recidiverende furunculose:

    2–3× per week preventief wassen met zeep of shampoo met:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Povidonjodium mag niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap.

    Toelichting

    Op grond van de beschikbare onderzoeken is er geen duidelijkheid over de beste behandeling van recidiverende furunculose. De effectiviteit van antiseptische behandeling is niet bekend, mogelijk wordt hiermee verspreiding van de infectie en besmetting voorkomen. De adviezen betreffende de frequentie van wassen zijn gebaseerd op consensus.

  6. Overweeg preventieve behandeling

    Geef bij een positieve neuskweek voor stafylokokken (S. Aureus):

    • mupirocine aanbrengen in de vestibulum nasi, gedurende 1 week;

    Evalueer het effect na 3 maanden.

    Toelichting

    Op grond van de beschikbare onderzoeken is er geen duidelijkheid over de beste behandeling van recidiverende furunculose. Een verband met neusdragerschap met stafylokokken (S. Aureus) lijkt waarschijnlijk, maar de bestrijding van dragerschap is slechts gedurende een beperkte periode effectief. Een preventieve proefbehandeling met een lokaal antibioticum in de neus wordt alleen geadviseerd bij een positieve stafylokokkenkweek van een uitstrijk uit de neus. Dit advies is vooral gebaseerd op de overweging dat hiermee voornamelijk patiënten worden behandeld met stafylokokken-dragerschap in de neus. De effectiviteit van antibioticaprofylaxe is alleen onderzocht bij patiënten bij wie een stafylokok in de neus werd aangetroffen.

Hidradenitis suppurativa of acne inversa of - ectopia

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Niet-medicamenteus beleid

    • Geef algemene hygiënische adviezen (zie Toelichting).
    • Adviseer strakzittende en schurende kleding te vermijden.
    • Geef (indien van toepassing) advies om te stoppen met roken en/of af te vallen.
    • Adviseer een analgeticum ter bestrijding van pijnklachten.
    • Bij een abces (na eventuele incisie en drainage) verwijzen naar de tweedelijnszorg.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling.

    Ga bij milde stadium I hidradenitis naar stap 2 of stap 5, afhankelijk van de wens van de patiënt.

    Verwijs bij (matig) ernstig stadium I hidradenitis, (Hurley) stadium II of III direct naar de dermatoloog (stap 5).

    Bespreek bij patiënten met anticonceptiewens het mogelijke gunstige effect van orale anticonceptie (onderzocht zijn ethinylestradiol/cyproteron en ethinylestradiol/norgestrel).

    Toelichting

    Hidradenitis suppurativa is een chronisch recidiverende ernstige ontsteking uitgaande van de haarfollikels in met name de oksels en liezen, maar ook rondom de anus en bij vrouwen onder of tussen de borsten, waarbij pijnlijke diep gelegen ontstoken laesies ontstaan. Hidradenitis wordt op basis van ernst en recidieven in diverse stadia geclassificeerd; voor een beschrijving van deze (in 2016 vernieuwde Hurley) stadia zie NHG-Behandelrichtlijn Hidradenitis suppurativa.

    Algemene hygiënische adviezen:

    • Nagels kort knippen.
    • Regelmatig handen en iedere dag het lichaam wassen. Gebruik eventueel een milde zeep. Spoel zeepresten goed af. Maak de huid vervolgens goed droog.
    • Handdoek niet delen met een ander en deze dagelijks verschonen.
    • Contact met de geïnfecteerde huid (bv. door krabben) vermijden.

    Van frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven. Genoemde niet-medicamenteuze adviezen zijn gebaseerd op adviezen in overzichtsartikelen en bevindingen in observationeel onderzoek. Bevestiging van de effectiviteit in interventieonderzoeken werd niet gevonden.

    Stoppen met roken en afvallen worden geadviseerd omdat overgewicht en roken sterk samenhangen met het krijgen van hidradenitis suppurativa; bij (ex)-rokers wordt de kans ca. 6× zo groot geschat. Er is echter geen onderzoek gedaan naar de effecten van stoppen met roken en afvallen. (Andere) predisponerende factoren zijn obesitas en het vrouwelijke geslacht. Ook lijkt hidradenitis geassocieerd te zijn met dyslipidemie, diabetes mellitus en het metabool syndroom. Bij een abces zijn incisie en drainage aangewezen. Dit geeft tijdelijk verlichting, maar zal het – vaak recidiverende – beloop doorgaans niet beïnvloeden.

  2. Geef lokaal clindamycine

    Bij mild stadium I (Hurley) hidradenitis

    Controleer het effect na 3 maanden, bij verergering of bijkomende infectie eerder controleren.

    Ga over op de volgende stap bij onvoldoende effect; ga naar stap 4 bij het optreden van een secundaire bacteriële infectie.

    Toelichting

    Studies naar de effectiviteit van lokaal clindamycine geven geen duidelijk beeld; er is zwak bewijs dat lokaal clindamycine effectiever is dan placebo bij de behandeling van hidradenitis. Clindamycine zou mogelijk effectief kunnen zijn vanwege de bijkomende immuunmodulerende nevenwerking.

  3. Stap over op tetracycline oraal

    Bij mild stadium I hidradenitis en onvoldoende effect van lokaal clindamycine

    Ga naar de volgende stap indien zich een secundaire bacteriële huidinfectie voordoet.

    Ga naar stap 5 bij onvoldoende effect.

    Let op

    Tetracycline kan de gevoeligheid van de huid voor UV-straling vergroten.

    Tijdens de zwangerschap geen tetracycline voorschrijven.

    Toelichting

    Studies waarin de effectiviteit van oraal tetracycline (gebruikt als controlegroep) wordt vergeleken met lokaal clindamycine geven geen duidelijk beeld. Er is onzekerheid of er verschil is in effectiviteit (in vermindering van pijn, noduli en abcessen) tussen oraal tetracycline en lokaal clindamycine. In een RCT bleken patiënten de behandeling met oraal tetracycline als effectiever te ervaren dan lokaal clindamycine, echter het bewijs is zwak en de behandelend arts beoordeelde de behandelingen als gelijkwaardig. Tetracycline zou mogelijk effectief kunnen zijn vanwege de bijkomende immuunmodulerende nevenwerking.

  4. Geef amoxicilline/clavulaanzuur oraal

    Ten tijde van een secundaire bacteriële huidinfectie.

    Stop gedurende deze behandeling met de onderhoudsbehandeling tetracycline.

    Toelichting

    De keuze van orale antibiotica bij een secundaire bacteriële huidinfectie bij hidradenitis suppurutiva is gebaseerd op de verwachte mate van resistentie bij een onderhoudskuur tetracycline. .

  5. Alternatief (tweedelijnszorg)

    • Bij onvoldoende effect van stap 3 (bij milde stadium I hidradenitis)
    • Bij (matig) ernstig stadium I (Hurley) hidradenitis, en bij Hurley stadium II of III
    • Bij een abces (na eventueel incisie en drainage) en verdenking op hidradenitis

    De behandeling van therapieresistente en (matig) ernstige hidradenitis in de tweedelijnszorg bestaat veelal uit een combinatie van verschillende lokale en systemische medicamenteuze en operatieve interventies, afgestemd op de individuele patiënt.

    Toelichting

    Systemische antibiotica (o.a. tetracycline, clindamycine, combinatie van rifampicine en clindamycine) worden veelal langdurig voorgeschreven in de tweedelijnszorg. Lokale behandeling met resorcinol 15 % wordt wel ingezet als ondersteunende onderhoudsbehandeling van milde tot matige ernstige hidradenitis. De effectiviteit van resorcinol is nooit wetenschappelijk vastgesteld, maar het wordt vaak voorgeschreven omdat het op basis van ervaring effectief is in het voorkomen van ontstekingen. Gezien de bijwerkingen (verkleuring huid) en mogelijk risico op neurotoxiciteit wordt geadviseerd dit niet in de eerste lijn te gebruiken. Bij exacerbatie met zeer pijnlijke ontstekingen worden kortdurend, systemisch of intralaesionaal, corticosteroïden toegepast. TNF-α remmers hebben een belangrijke plaats gekregen in ernstige therapie-resistente gevallen waarbij sprake is van een inflammatoire component of waarbij contra-indicaties bestaan voor reguliere behandeling. Operatieve behandeling wordt voor de curatieve behandeling van hidradenitis als de gouden standaard gezien. De ingreep kan bestaan uit 'deroofing', lokale of radicale excisie of operatief ingrijpen met een CO2-laser. Incisie en drainage wordt niet gezien als een curatieve behandeling vanwege de recidiefkans van 100% binnen drie maanden, echter is wel nuttig als tijdelijke pijnverlichtende maatregel.

Paronychia

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef algemene hygiënische adviezen (zie Toelichting).
    • Vermijd frequent contact met water of irriterende stoffen, vermijd nagelbijten en op de vingers zuigen.
    • Probeer activiteiten met de aangedane vinger of het stoten ervan te vermijden.
    • Laat de patiënt contact opnemen bij verandering van de klacht (pusvorming, uitbreiding infectie).
    • Laat de patiënt bij werkgerelateerde factoren contact met de bedrijfsarts opnemen om eventuele aanpassingen in werkzaamheden te bespreken.

    Bij acuut paronychia met pusvorming: incideren.

    Ga naar stap 2 bij uitbreiding van de infectie door acute paronychia zonder abcesvorming.

    Ga naar stap 3 bij een chronische paronychia.

    Toelichting

    Hygiënische adviezen:

    • Nagels kort knippen.
    • Regelmatig handen wassen. Gebruik eventueel een milde zeep. Spoel zeepresten goed af. Maak de huid vervolgens goed droog.
    • Handdoek niet delen met een ander en deze dagelijks verschonen.
    • Contact met de geïnfecteerde huid (bv. door krabben) vermijden.

    Een acute paronychia wordt waarschijnlijk veroorzaakt door Staphylococcus aureus, hoewel soms ook bacteriën die tot de normale mondflora behoren, worden gevonden. In de meeste gevallen zal een acute paronychia met conservatieve maatregelen en bij pusvorming eventueel met een incisie verdwijnen. Wetenschappelijk bewijs voor niet-medicamenteuze maatregelen ontbreekt. Van frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven. Indien de ontsteking zich na enkele dagen uitbreidt, moet worden gedacht aan pusvorming onder de nagel of aan een dieper gelegen infectie. In het eerste geval zijn incisie en drainage geïndiceerd.

  2. Geef oraal antibioticum

  3. Eerste keus

    Bij acute paronychia zonder abcesvorming:

    Toelichting

    Bij een dieper gelegen infectie is behandeling met een oraal antibioticum raadzaam. Er is dan mogelijk sprake van een (bijtwond-)infectie met verschillende verwekkers, waardoor een breedspectrum-antibioticum de voorkeur heeft.

  4. Tweede keus

    Bij penicilline-overgevoeligheid of een andere contra-indicatie voor amoxicilline/clavulaanzuur:

    Volwassenen en kinderen ≥ 8 jaar:

    Kinderen < 8 jaar:

  5. Overweeg lokaal corticosteroïd

    Bij een chronische paronychia met onvoldoende effect van niet-medicamenteuze adviezen en bij vermoeden van eczeem:

    Bij onvoldoende effect van het corticosteroïd kan sprake zijn van een secundaire Candida-infectie en dient te worden overwogen deze te behandelen (zie Dermatomycosen).

    Toelichting

    Er is wetenschappelijk bewijs dat lokale corticosteroïden klachten door chronische paronychia, verminderen. Indien de klachten langere tijd bestaan, is de rol van de gemengde flora onduidelijk. Uit een RCT waarin werd behandeld gedurende 3 weken met een lokaal corticosteroïd (methylprednisolonaceponaat) of oraal antimycoticum (terbinafine) bleek respectievelijk 88% en 34% te genezen. Een verband tussen de genezing en de aanwezigheid van Candida werd daarbij niet gevonden. Bij het falen van niet-medicamenteuze adviezen en bij het vermoeden van (contact)eczeem, kan behandeling met een lokaal corticosteroïd worden overwogen.

(Profylaxe van) traumatische wondinfecties

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef algemene hygiënische adviezen (zie Toelichting).
    • Geef instructies voor wondverzorging (zie Toelichting).
    • Diepe wonden kunnen door infectie opengaan of moeten ter ontlasting van pus worden geopend. Verwijs naar een chirurg als ernstige functionele of esthetische schade (zenuw-, pees-, gewrichts- of botletsel) dreigt aan omliggend weefsel en bij abcessen die moeilijk te draineren zijn.
    • Laat de patiënt contact opnemen bij verergeren van het klinisch beeld, bij algemene ziekteverschijnselen of bij onvoldoende verbetering na 2 dagen.

    Toelichting

    Algemene hygiënische adviezen:

    • Regelmatig handen en lichaam wassen. Gebruik eventueel een milde zeep. Spoel zeepresten goed af. Maak de huid vervolgens goed droog.
    • Nagels kort knippen.
    • Handdoek niet delen met een anderen en deze dagelijks verschonen.
    • Contact met de geïnfecteerde huid (bv. door krabben) vermijden.
    • Beperk de belasting van het aangedane lichaamsdeel en leg dit zo mogelijk hoog.
    • Behandel huidaandoeningen of wonden zo goed mogelijk.

    Instructies wondverzorging:

    • Week de korst of de vastgekleefde wondranden los met een nat verband gedurende 1 tot 2 dagen of door 2 à 3 keer per dag 15 minuten in water te weken.
    • Wissel, afhankelijk van de hoeveelheid exsudaat of pus, het verband (zalfgazen bij wonden en óók absorberende wondbedekkers bij exsudaat of lekkage bij wondinfecties) minimaal een keer per dag; week het verband voor verwisseling zo nodig eerst los met water. Ontraad het gebruik van jodium of honinggazen.
    • Spoel bij iedere verbandwisseling de wond met water uit de kraan of een douche.

    Een goede wondverzorging is van belang om de invloed van factoren die een remmend effect op de genezing hebben, zoals ophoping van weefselresten en bacteriën, te verminderen. Een nat verband gedurende één tot twee dagen kan zinvol zijn om een wond met vastgekleefde wondranden of een korst te openen en de drainage te bevorderen. Mogelijk heeft het verband in combinatie met verkoeling ook een pijnstillend effect. Het langdurig weken/baden van de wond en het gebruik van ontsmettingsmiddelen wordt ontraden. Wondinfecties die gepaard gaan met lymfangitis zonder tekenen van cellulitis of algemene ziekteverschijnselen kunnen behandeld worden met niet-medicamenteuze maatregelen.

    Genoemde niet-medicamenteuze adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar berusten op etiologische en pathofysiologische overwegingen. Van frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven.

  2. Overweeg tetanusprofylaxe

    Tetanusprofylaxe is geïndiceerd als de wond in aanraking is gekomen met straatvuil, aarde of mest én als de patiënt niet of onvolledig gevaccineerd is tegen tetanus of als er sprake is van een verminderde afweer (zie verder hier onder of het stroomschema tetanusvaccinatie (RIVM)).

  3. Overweeg een oraal antibioticum

    Een antibioticum is geïndiceerd als profylaxe bij risicogroepen en daarnaast bij tekenen van een infectie zoals koorts en algemeen ziekzijn of cellulitis.

  4. Eerste keus

    • flucloxacilline gedurende 7 dagen (profylactisch) bij een traumatische wond, bij infectie daarvan gedurende 10 dagen

    De frequentie van controle is afhankelijk van de aanwezigheid en ernst van infectie; bij cellulitis het beloop na 2 en na 10 dagen controleren. Mogelijk kan de kuur verlengd worden tot maximaal 14 dagen indien na 10 dagen wel verbetering is opgetreden, maar nog pijnklachten en roodheid aanwezig zijn, analoog aan de behandeling van een cellulitis.

    Behandel pijnklachten met paracetamol.

    Let op

    Laat de patiënt contact opnemen bij verergeren van het klinisch beeld of indien de inname van antibiotica niet lukt, bijvoorbeeld door braken of misselijkheid. Vooral bij patiënten met een onbehandelde HIV-infectie, na een transplantatie (orgaan/beenmerg/stamcellen) in het verleden, (hematologische) maligniteit, asplenie, multiple sclerose en gebruik van bepaalde geneesmiddelen (immunosuppressiva en (soms tot een jaar na gebruik van) cytostatica) alert zijn op een mogelijk gecompliceerd beloop door een verminderde afweer. Er is een verhoogd risico op endocarditis bij patiënten met een hartklepprothese, aangeboren klepafwijkingen en bij een voorgeschiedenis van endocarditis. Er is een toegenomen kans op infectie van een gewrichtsprothese indien de protheseplaatsing < 2 jaar geleden is óf deze langer dan 2 jaar aanwezig is en al eens eerder in voorgeschiedenis geïnfecteerd is geraakt, en daarnaast bij reumatische gewrichtsaandoeningen of hemofilie.

    Toelichting

    Wondinfecties komen in minder dan 5% van de gevallen voor. Bij gezonde patiënten lijkt een expectatief beleid daarom gerechtvaardigd. Er zijn vele factoren die de mate van afweer tegen infecties bepalen. Patiënten met een verminderde afweer hebben mogelijke een hogere kans op een (gecompliceerd beloop van een) wondinfectie. Naast congenitale (bv. agammaglobulinemie) en verworven afweerstoornissen spelen bepaalde geneesmiddelen, aandoeningen (bv. diabetes mellitus, leukemie, HIV-infectie), leeftijd (< 3 maanden en > 75 jaar) en zwangerschap een rol. Een inschatting op basis van deze factoren kan gemaakt worden op basis van de condities genoemd in tabel 2 van de NHG-behandelrichtlijn Traumatische (bijt)wonden.Onderzoek naar de effectiviteit van orale antibiotica voor de behandeling van traumatische wonden in de eerstelijnszorg ontbreekt. Op basis van indirect bewijs (tweedelijnsonderzoek bij patiënten met cellulitis met intraveneuze behandeling, in het buitenland) en stafylokokken als verwekker (S. aureus is de meest voorkomende verwekker) wordt de voorkeur gegeven aan een smalspectrum-penicilline. Omdat flucloxacilline zowel effectief is tegen penicillinasevormende stafylokokken als tegen streptokokken, bestaat de primaire behandeling uit flucloxacilline (in een hoge dosering). Er is geen onderzoek voorhanden om een uitspraak te kunnen doen over de optimale duur van de behandeling met antibiotica. Meestal wordt de patiënt ten minste 10 dagen behandeld met een smalspectrum-penicilline, mogelijk analoog aan de behandeling bij cellulitis eventueel te verlengen tot maximaal 14 dagen. Roodheid kan bij een streptokokkeninfectie lang aanhouden door het toxine-effect. Roodheid zonder andere klinische verschijnselen is daarom niet per se reden tot verlenging van de kuur tot 14 dagen.

  5. Tweede keus

    Bij kinderen of bij volwassenen indien er sprake is van een penicilline-allergie of problemen met inname van flucloxacilline:

    Volwassenen en kinderen:

    • claritromycine gedurende 7 dagen bij een traumatische wond, bij infectie daarvan gedurende 10 dagen of
    • clindamycine gedurende 7 dagen bij een traumatische wond, bij infectie daarvan gedurende 10 dagen

    De frequentie van controle is afhankelijk van de aanwezigheid en ernst van een infectie; bij cellulitis laagdrempelig controleren na 2 dagen. Mogelijk kan de kuur verlengd worden tot maximaal 14 dagen indien na 10 dagen wel verbetering is opgetreden, maar nog pijnklachten en roodheid aanwezig zijn, analoog aan de behandeling van een cellulitis.

    Behandel pijnklachten met paracetamol.

    Let op

    Laat de patiënt contact opnemen bij verergeren van het klinisch beeld of indien de inname van antibiotica niet lukt, bijvoorbeeld door braken of misselijkheid. Vooral bij patiënten met diabetes mellitus, hartfalen, een gestoorde lever- en/of nierfunctie alert zijn op een gecompliceerd beloop.

    Claritromycine remt CYP3A4 en is substraat voor CYP3A4. Hierdoor is er veel kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties.

    Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden als claritromycine niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen.

    Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen vermijden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen.

    Bij ernstige of aanhoudende diarree bij clindamycine, pseudomembraneuze colitis overwegen. Deze colitis kan tot 2 à 3 weken na de therapie ontstaan en kan vooral bij ouderen en verzwakte patiënten ernstig verlopen.

    Toelichting

    Onderzoek naar de effectiviteit van orale antibiotica voor de behandeling van traumatische wonden in de eerstelijnszorg ontbreekt. Op basis van indirect bewijs (tweedelijnsonderzoek bij cellulitis met intraveneuze behandeling, in het buitenland) en stafylokokken of streptokokken als verwekker wordt de voorkeur gegeven voor een smalspectrum-penicilline.

    Bij een penicilline-allergie kan als alternatief claritromycine of clindamycine worden ingezet, aangezien deze ook effectief zijn bij stafylokokken- en streptokokkeninfecties. De multidisciplinaire richtlijn 'cellulitis en erysipelas van de onderste extremiteiten' van de NVDV (2013) adviseert bij kinderen, omwille van de toedieningsvorm en tabletgrootte, claritromycine gedurende 7–10 dagen.

(Profylaxe van) bijtwondinfecties

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef instructies voor wondverzorging (zie Toelichting).
    • Adviseer de patiënt contact op te nemen bij tekenen van wondinfectie, algemene ziekteverschijnselen, onvoldoende genezing of verbetering na twee dagen.
    • Verwijs patiënten met bijtwonden in combinatie met letsel aan een pees, gewricht, zenuw- of botweefsel, voor chirurgische behandeling.

    Toelichting

    Instructies wondverzorging:

    • De wond schoonmaken door deze uit te spoelen met water uit de kraan of een douche, gebruik hierbij geen ontsmettingsmiddelen. Ontraad het langdurig baden/weken van de wond.
    • Bij een risico op rabiës de wond gedurende 15 min spoelen met lauwwarm kraanwater en desinfecteer in dit geval wel met alcohol 70%.
    • De wond afdekken met een zalfgaas bij het niet sluiten van de wond. Ontraad het gebruik van jodium of honinggazen.
    • Een goed wondtoilet bestaat ook uit het verwijderen van debris en dood weefsel, voorafgaand aan het sluiten van de wond.
    • Sluit geen bijtwonden ouder dan 8 uur, prikbijtwonden of bijtwonden waarbij een verwijsindicatie bestaat. Overweeg bijtwonden met een laag ingeschat infectierisico (hondenbeet, immuuncompetente patiënt) te sluiten indien dit cosmetisch wenselijk is (bv. in het gelaat)
    • Bij diepe bijtwonden, de wondranden openlaten zodat goede drainage mogelijk is.
    • Controle van een bijtwond na twee dagen wordt aanbevolen. Verwijder de hechtingen na 7–14 dagen, afhankelijk van de locatie van de wond en wondgenezing.
    • Overleg met de GGD of internist bij bijtwonden met een risico op besmetting met virussen (hepatitis B, C, rabiës).

    De niet-medicamenteuze adviezen zijn gebaseerd op oorzakelijke factoren en aanbevelingen in richtlijnen en overzichtsartikelen, maar wetenschappelijk bewijs ontbreekt of heeft een laag niveau van bewijskracht. Op pathofysiologische gronden lijken de betreffende adviezen echter zinvol.

  2. Overweeg tetanusprofylaxe

    Toelichting

    Bij een bijtwond van een dier is er een indicatie voor tetanusvaccinatie indien de patiënt niet óf onvolledig gevaccineerd is tegen tetanus, óf als sprake is van een verminderde afweer. Volg het protocol postexpositie profylaxe van het RIVM; zie de LCI-richtlijn Tetanus.

  3. Overweeg preventief een oraal antibioticum

    Geef een oraal antibioticum in geval van:

    • veel kans op infectie: mensenbeet of kattenbeet, bijtwond aan hand, pols, been of voet, genitaliën of gelaat, een diepe prikbeet (bv. kattenbeet) of kneusbijtwond (bv. paardenbeet);
    • patiënten zonder milt, met meer kans op endocarditis, met een kunstgewricht of verminderde weerstand (bv. diabetes mellitus of gebruik van orale corticosteroïden, zie verder tabel 2 van de NHG-behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden).
  4. Eerste keus

    Indien er reeds verschijnselen zijn van een wondinfectie, de kuur verlengen tot 7 dagen.

    Toelichting

    Omdat er bij een bijtwond vaak sprake is van gemengde orale flora, wordt een breedspectrum-antibioticum aanbevolen. Er is slechts beperkt bewijs uit een Cochrane-review dat antibioticaprofylaxe na een beet van een zoogdier of mens effectief is om de kans op infectie te verminderen. Na een kattenbeet is er enig bewijs (RCT van kleine omvang) en is er sprake van een significant verschil, bij een beet door honden is geen significant verschil gevonden. Na een mensenbeet is er in één RCT wel een significant verschil, in een iets omvangrijkere RCT met een combinatie van cefalexine en penicilline werd geen verschil gevonden. Op grond van de ingesloten RCT’s met verschillende antibioticaregimes is geen keuze voor het meest effectieve antibioticum te maken.

  5. Tweede keus

    Bij volwassenen en kinderen > 8 jaar met penicilline-overgevoeligheid:

    Bij kinderen < 8 jaar met penicilline-overgevoeligheid:

    Indien er reeds verschijnselen zijn van een wondinfectie, de kuur verlengen tot 7 dagen. Controleer bij een bijtwondinfectie of cellulitis na twee en na tien dagen.

    Toelichting

    Omdat er bij een bijtwond vaak sprake is van gemengde orale flora wordt een breedspectrum-antibioticum aanbevolen. Er is slechts beperkt bewijs uit een Cochrane-review dat antibioticaprofylaxe na een beet van een zoogdier of mens effectief is om de kans op infectie te verminderen. Na een kattenbeet is er enig bewijs (RCT van kleine omvang) en is er sprake van een significant verschil, bij de hondenbeet is geen significant verschil gevonden. Na een mensenbeet is er in één RCT wel een significant verschil, in een iets omvangrijkere RCT met een combinatie van cefalexine en penicilline werd geen verschil gevonden. Op grond van de ingesloten RCT’s met verschillende antibioticaregimes is geen keuze voor het meest effectieve antibioticum te maken.

Achtergrond

Definitie

Bacteriële huidinfecties zijn infecties van de huid, haarfollikels, talg- en zweetklieren en het nagelbed door bacteriën.

Bij oppervlakkige huidinfecties is de infectie beperkt tot de oppervlakkige lagen van de huid, zoals bij erythrasma, folliculitis, impetigo, impetiginisatie en 'pitted keratolysis'.

Van een diepe huidinfectie is sprake als de infectie zich uitbreidt tot onder het stratum corneum, zoals bij cellulitis en erysipelas, ecthyma, erythema migrans, furunkel en karbunkel, geïnfecteerde atheroomcyste, hidradenitis suppurativa, panaritium, paronychia, sinus pilonidalis en bij een wondinfectie.

De meest frequente veroorzakers zijn de pathogene huidbacteriën Streptococcus pyogenes (β-hemolytische streptokok van groep A) en Staphylococcus aureus. Porte d’entree voor de bacterie is veelal een huidbeschadiging, zoals een wondje, kloofje of een huidbeschadiging door krabben aan acne, eczeem, herpesinfectie, insectenbeten of blaren. Algemene factoren waardoor de kans op infectie daarnaast vermeerdert zijn: een verminderde arteriële en veneuze circulatie en lymfe-afvloed, verminderde algemene weerstand, immunodeficiënties en een toegenomen kolonisatiegraad van bacteriën door een slechte hygiëne.

Symptomen

Bacteriële huidinfecties veroorzaken zichtbare afwijkingen aan de huid, haarfollikels, talg- en zweetklieren en het nagelbed. Ze gaan vaak gepaard met roodheid en zwelling en soms met jeuk, vesikels, pustels, ulcus-, pus- en/of korstvorming. De afwijkingen hebben tal van verschillende verschijningsvormen, afhankelijk van de locatie en de verwekker (zie tabel 1 en 2 NHG-standaard Bacteriële huidinfecties 2017). Diepe huidinfecties kunnen gepaard gaan met koorts, algemeen ziekzijn, lymfangitis, regionale lymfadenitis en pijn.

Zeldzame maar ernstige complicaties van diepe huidinfecties zijn onder andere ernstige necrotiserende subcutane infecties, bacteriëmie met metastaserende abcessen, sepsis en orgaancomplicaties. Recidiverende diepe infecties kunnen ernstige schade aan de lymfevaten en daarmee lymfoedeem veroorzaken.

Behandeldoel

De behandeling is gericht op het bestrijden van de infectie en daarmee op het genezen van de afwijkingen van de huid, haarfollikels, talg- en zweetklieren en het nagelbed, het verlichten van klachten en het voorkómen van verdere verspreiding van de infectie en eventuele complicaties.

Uitgangspunten

De diagnose huidinfectie is vaak op het oog te stellen, zonder eerst aanvullend onderzoek (serologisch onderzoek, kweek) uit te voeren. Een kweek wordt wel geadviseerd bij patiënten met een huidinfectie die gewoonlijk door stafylokokken wordt veroorzaakt, welke met systemische antibiotica behandeld dient te worden en waarbij er bij hen sprake is van meer kans op MRSA-dragerschap (zoals mensen die recent in een buitenlands ziekenhuis opgenomen zijn geweest, woonachtig zijn of waren in een asielzoekerscentrum of die intensief contact hebben met levende varkens of vleeskalveren). Verder wordt een kweek ter bepaling van neusdragerschap van Staphylococcus aureus geadviseerd indien profylaxe met een neuscrème wordt overwogen bij frequent recidiverende impetigo en furunculose, waarbij alleen hygiënische en preventieve maatregelen onvoldoende effect hebben.

Met goede hygiënische maatregelen, inclusief het gebruik van lokale desinfectantia (chloorhexidine, povidonjodium) kan uitbreiding van de bacteriële huidinfectie, herbesmetting of besmetting van anderen worden tegengegaan. Bovendien zijn voor de genezing van diepe huidinfecties, niet-medicamenteuze maatregelen zoals het hoog leggen en beperkt belasten van het aangedane lichaamsdeel en drainage bij een wondinfectie, zinvol.

Oppervlakkige, niet-uitgebreide bacteriële huidinfecties kunnen doorgaans lokaal behandeld worden. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd en/of is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. De keuze van het geneesmiddel wordt normaal gesproken bepaald door de (vermoedelijke) verwekker. Om resistentie te voorkomen dient lokaal gebruik van antimicrobiële middelen die ook systemisch worden toegepast, zoveel mogelijk beperkt te blijven.

Bij de meeste huidinfecties spelen vooral stafylo- en streptokokken die van nature voorkomen op de huid, een rol. Een eerste vereiste is dat het gebruikte antimicrobiële middel ten minste tegen deze ziekteverwekkers werkzaam is. Lokaal worden daarvoor fusidinezuur, mupirocine, tetracyclinen en zilversulfadiazine toegepast. Systemisch worden smalspectrum-penicillinen, macroliden, tetracyclinen en clindamycine toegepast.

In bepaalde gevallen zijn andere pathogenen betrokken, zoals bij Lyme-borreliose (Borrelia burgdorferi), erysipeloïd (infectie met Erysipelothrix rhusiopathiae) of in geval van menginfecties (bv. bij bijtwonden). In die gevallen worden antimicrobiële breed-spectrum middelen ingezet, zoals bijvoorbeeld breedspectrum-penicillinen, tetracyclinen, macroliden en cefalosporinen. Blijkt er op basis van een positieve MRSA-kweek sprake te zijn van een huidinfectie met een MRSA-bacterie en bij het vermoeden van een MRSA-infectie, dan wordt voor het vervolgbeleid en eventuele maatregelen om verspreiding van een MRSA-infectie te voorkomen advies gevraagd aan de medisch microbioloog of de internist-infectioloog van het ziekenhuis. Zie voor de behandeling de SWAB richtlijn MRSA dragerschap.

De controlefrequentie is afhankelijk van de ernst van de huidinfectie. Bij oppervlakkige bacteriële infecties is doorgaans geen controle nodig, tenzij de aandoening niet geneest na behandeling. Bij diepe huidinfecties is het raadzaam het beloop te controleren en de patiënt terug te laten komen bij verergering van de klachten, het optreden van algemene ziekteverschijnselen zoals koorts of bij onvoldoende verbetering na enkele dagen behandeling.

Bij onvoldoende effect van de antimicrobiële behandeling of (kans op) een ernstig beloop of complicaties worden diepe huidinfecties in de tweedelijnszorg behandeld door orale of intraveneuze toediening van smal- of breedspectrum-penicillinen, cefalosporinen, clindamycine, macroliden of aminoglycosiden.

Er zijn diverse antibiotica geregistreerd voor gecompliceerde huidinfecties; deze komen niet aan bod in de tekst, maar zijn wel opgenomen in het geneesmiddelenoverzicht.

Geneesmiddelen

aminoglycosidenToon kosten

antibacteriële middelen, cutaanToon kosten

antibacteriële middelen, overigeToon kosten

carbapenemsToon kosten

cefalosporinenToon kosten

fluorochinolonenToon kosten

glycopeptidenToon kosten

imidazolen, cutaanToon kosten

keratolyticaToon kosten

macrolidenToon kosten

oxazolidinonenToon kosten

penicillinenToon kosten

tetracyclinenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties 2017.
  2. NHG-Behandelrichtlijn Hidradenitis suppurativa 2017 (PDF 0,5 MB).
  3. NHG-Behandelrichtlijn Tekenbeet en erythema migrans 2017 (PDF 0,2 MB).
  4. NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden 2017 (PDF 0,8 MB).
  5. Multidisciplinaire richtlijn Erysipelas en cellulitis van de onderste extremiteiten. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), 2013.
  6. Oh, KO, Lee et al. Antibiotic prophylaxis for preventing recurrent cellulitis: a systematic review and meta-analysis. J Infect. 2014 Jul;69(1):26–34.
  7. De Jongh E, Opstelten W. Addendum bij de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties. Aanpassing beleid bij tekenbeet. Dit addendum is verschenen op de NHG-website, april 2014.
  8. Richtlijn Lymeziekte, CBO, juli 2013.
  9. Richtlijn acneïforme dermatosen, Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venerologie, 2013.
  10. Nationale AntibioticaBoekje, Stichting Werkgroep Antibioticabeleid.

Zie ook