Advies

Oppervlakkige tinea-infecties worden met een lokaal antimycoticum (imidazoolderivaat of terbinafine) behandeld. Bij oppervlakkige Candida-infecties heeft een imidazoolderivaat de voorkeur. Tinea pedis met mocassinpatroon wordt behandeld met oraal terbinafine. Pityriasis versicolor kan worden behandeld met seleensulfide of een lokaal imidazoolderivaat. Medicamenteuze behandeling van onychomycosen is meestal niet nodig. Desgewenst kan worden behandeld met oraal terbinafine (teennagels) of oraal itraconazol (vingernagels). Diepe dermatomycosen worden behandeld met oraal terbinafine.

Behandelplan

Hieronder staan meerdere stappenplannen waarin de behandelingen van oppervlakkige en diepe dermatomycose van huid, haar en nagels zijn beschreven. De behandeling van orofaryngeale en vaginale schimmelinfecties valt buiten het bestek van deze tekst.

Oppervlakkige tinea-infecties (tinea pedis, tinea manus, tinea corporis)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Vermijd factoren die verweking van de huid bevorderen (warmte, vocht, wrijving): zie ook Toelichting.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    De volgende adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar berusten op etiologische en pathofysiologische overwegingen:

    • was de huid het liefst zonder zeep;
    • droog de huid goed af;
    • draag katoenen ondergoed, sokken en ruimzittende kleding die niet knelt of schuurt (dagelijks verschonen);
    • draag goed ventilerende schoenen (bv. sandalen, linnen of leren schoenen);
    • draag eigen slippers in gemeenschappelijke doucheruimten.
  2. Geef antimycoticum

  3. Oppervlakkige tinea-infecties, m.u.v. tinea pedis met mocassinpatroon:

    Kies een lokaal imidazoolderivaat:

    Of kies een lokaal allylamine:

    Bij verbetering: zet de behandeling ononderbroken voort tot ten minste één week nadat genezing klinisch is vastgesteld.

    Bij onvoldoende effect: vraag naar het gebruik. Heroverweeg - bij goed gebruik - de diagnose. Probeer eventueel een lokaal antimycoticum uit een andere geneesmiddelgroep.

    Bij recidieven kan zonder bezwaar het middel toegepast worden waarmee in een eerder geval genezing werd bereikt.

    Let op

    Kies bij gebruikers van vitamine K-antagonisten geen miconazol; door remming van CYP2C9 kan miconazol, ook bij lokale toepassing, verstoring van de INR geven.

    Toelichting

    Alle lokale antimycotica (allylaminen, imidazolen, ciclopirox) zijn effectief bij lokale behandeling van dermatomycosen. Plaatsbepaling van lokale antimycotica voor de behandeling van tinea pedis, tinea manus en tinea corporis is niet mogelijk, want de effectiviteit van allylaminen en imidazolen is vergelijkbaar. In een Cochrane-review naar de lokale behandeling van dermatomycosen van de voet door dermatofyten werd een genezing van 67–70% bereikt bij dosering variërend van 1 of 2 keer per dag en een behandelduur variërend van 3 dagen tot 4 weken voor allylaminen en van 1–6 weken voor imidazolen.

    Gebruik van ciclopirox is geen eerste keus omdat zowel het beschikbare onderzoek naar de effectiviteit van en ervaring met dit middel beperkt zijn.

    Herhalen van een eerdere succesvolle behandeling met lokale antimycotica is mogelijk, want resistentie tegen antimycotica is zeldzaam.

  4. Bij tinea pedis met mocassinpatroon:

    gedurende 2 weken.

    Let op

    Niet bij patiënten met (vermoeden van) een leveraandoening vanwege het risico van zeldzame, ernstige hepatotoxische reacties.

    Terbinafine remt CYP2D6 en kan daardoor de plasmaspiegels en/of werking verhogen van verschillende geneesmiddelen; zie terbinafine (systemisch) onder Interacties.

    Het gebruik staken bij symptomen die passen bij leverfunctiestoornissen (bv. vermoeidheid, misselijkheid, geelzucht, jeuk, donkere urine, ontkleurde ontlasting); controleer de leverfunctie.

    Het gebruik staken bij het optreden van smaakstoornissen. Na staken van het gebruik duurt het vaak enkele weken tot maanden tot de klachten hersteld zijn.

    Toelichting

    Bij voetschimmel met mocassinpatroon is het stratum corneum veelal dermate verdikt dat een lokaal antimycoticum onvoldoende effect bereikt. Orale behandeling met terbinafine en itraconazol is effectief gebleken bij schimmelinfecties van de voet. Vanwege de kortere behandelduur wordt de voorkeur gegeven aan terbinafine.

Ciclopirox komt alleen in aanmerking bij oppervlakkige mycosen als er onvoldoende effect is of bijwerkingen zijn van lokale imidazolen en lokaal terbinafine.

Er is geen plaats voor een (vaste) combinatie van lokale corticosteroïden met antimycotica (zoals miconazol/hydrocortison) of voor de combinatie van benzoëzuur en salicylzuur.

Toelichting

Voor ciclopirox is er minder bewijs en ervaring dan met lokale imidazolen en lokaal terbinafine.

Van de toevoeging van lokale corticosteroïden aan antimycotica is geen meerwaarde aangetoond, terwijl wel bijwerkingen kunnen optreden.

De combinatie van benzoëzuur en salicylzuur heeft beperkte effectiviteit.

Oppervlakkige Candida-infecties van de huid

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Vermijd factoren die verweking van de huid bevorderen (warmte, vocht, wrijving): zie ook Toelichting.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    De volgende adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar berusten op etiologische en pathofysiologische overwegingen:

    • was de huid het liefst zonder zeep;
    • droog de huid goed af;
    • draag katoenen ondergoed, sokken en ruimzittende kleding die niet knelt of schuurt (dagelijks verschonen);
    • draag goed ventilerende schoenen (bv. sandalen, linnen of leren schoenen);
    • draag eigen slippers in gemeenschappelijke doucheruimten.
  2. Geef lokaal imidazoolderivaat

    Kies één van de volgende middelen:

    Bij verbetering: zet de behandeling ononderbroken voort tot ten minste één week nadat genezing klinisch is vastgesteld.

    Bij onvoldoende effect: vraag naar het gebruik. Heroverweeg - bij goed gebruik - de diagnose. Probeer eventueel een lokaal antimycoticum uit een andere geneesmiddelgroep.

    Bij recidieven kan zonder bezwaar het middel toegepast worden waarmee in een eerder geval genezing werd bereikt.

    Let op

    Kies bij gebruikers van vitamine K-antagonisten geen miconazol; door remming van CYP2C9 kan miconazol, ook bij lokale toepassing, verstoring van de INR geven.

    Toelichting

    Alle lokale antimycotica (allylaminen, imidazolen, ciclopirox) zijn effectief bij lokale behandeling van dermatomycosen. Bij Candida-infecties heeft behandeling met imidazolen de voorkeur, omdat allylaminen in vitro minder goed werken tegen Candida.

    Gebruik van ciclopirox is geen eerste keus omdat het beschikbare onderzoek naar de effectiviteit van en ervaring met dit middel beperkt zijn.

    Herhalen van een eerdere succesvolle behandeling met lokale antimycotica is mogelijk, want resistentie tegen antimycotica is zeldzaam.

Gentiaanviolet-oplossing FNA pas toepassen als behandeling met andere preparaten tegen Candida-infecties tot onvoldoende resultaat heeft geleid.

Ciclopirox komt alleen in aanmerking bij oppervlakkige mycosen als er onvoldoende effect is of bijwerkingen zijn van lokale imidazolen en lokaal terbinafine.

Er is geen plaats voor een (vaste) combinatie van lokale corticosteroïden met antimycotica (zoals miconazol/hydrocortison) of voor de combinatie van benzoëzuur en salicylzuur.

Toelichting

Gebruik van gentiaanviolet kan leiden tot huidreacties en donkerpaarse verkleuring van huid, kleding en linnengoed.

Voor ciclopirox is er minder bewijs en ervaring dan met lokale imidazolen en lokaal terbinafine.

Van de toevoeging van lokale corticosteroïden aan antimycotica is geen meerwaarde aangetoond, terwijl wel bijwerkingen kunnen optreden.

De combinatie van benzoëzuur en salicylzuur heeft beperkte effectiviteit.

Pityriasis versicolor

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Vermijd factoren die groei van de gist bevorderen (warmte, vocht, vettige omgeving): zie ook Toelichting.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    De volgende adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar berusten op etiologische en pathofysiologische overwegingen:

    • was de huid het liefst zonder zeep;
    • droog de huid goed af;
    • draag katoenen ondergoed en ruimzittende kleding die niet knelt of schuurt (dagelijks verschonen);
    • gebruik geen vettige of olieachtige (zonnebrand)crèmes of bodylotions.
  2. Geef lokaal antimycoticum

    Seleensulfide en een imidazoolderivaat zijn even effectief bij de behandeling van Pityriasis versicolor.

  3. Seleensulfide

    Let op

    Heeft een onprettige geur.

    Toelichting

    Lokale toepassing van seleensulfide is bewezen effectief voor de behandeling van Pityriasis versicolor. De werkzaamheid (slagingspercentage > 80%) en recidiefkans (> 60% tot een jaar na behandeling) is vergelijkbaar met die van een lokale behandeling met een imidazoolderivaat.

  4. Imidazoolderivaat

    Kies één van de volgende middelen:

    Bij verbetering: zet de behandeling ononderbroken voort tot ten minste één week nadat genezing klinisch is vastgesteld.

    Bij onvoldoende effect: vraag naar het gebruik. Heroverweeg - bij goed gebruik - de diagnose. Probeer eventueel een lokaal antimycoticum uit een andere geneesmiddelgroep.

    Bij recidieven kan zonder bezwaar het middel toegepast worden waarmee in een eerder geval genezing werd bereikt.

    Let op

    Kies bij gebruikers van vitamine K-antagonisten geen miconazol; door remming van CYP2C9 kan miconazol, ook bij lokale toepassing, verstoring van de INR geven.

    Toelichting

    Lokale toepassing van een imidazoolderivaat is bewezen effectief voor de behandeling van Pityriasis versicolor. De werkzaamheid (genezingspercentage > 80%) en recidiefkans (> 60% tot een jaar na behandeling) is vergelijkbaar met die van lokale behandeling met seleensulfide.

Onychomycose

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Vermijd factoren die groei van de schimmel of gist bevorderen (warmte, vocht, vettige omgeving): zie ook Toelichting.

    Medicamenteuze behandeling van onychomycosen is meestal niet nodig. Ga naar de volgende stap als na zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen toch behandeling gewenst is.

    Toelichting

    De volgende adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar berusten op etiologische en pathofysiologische overwegingen:

    • was de huid het liefst zonder zeep;
    • droog de huid goed af;
    • draag elke dag schone, katoenen of wollen sokken en goed ventilerende, niet te nauwe schoenen (bv. sandalen, linnen of leren schoenen);
    • draag eigen slippers in gemeenschappelijke doucheruimten;
    • werk vervormde of hinderlijke nagel zo nodig bij met puimsteen of vijl;
    • maskeer lelijk verkleurde nagel zo nodig met nagellak.
  2. Geef oraal antimycoticum

  3. Bij infectie teennagel:

    gedurende 3 maanden. Wacht vervolgens gedurende 9 maanden de werking af. Indien genezing niet volledig is, herhaal zo nodig de kuur.

    Let op

    Niet bij patiënten met (vermoeden van) een leveraandoening vanwege het risico van zeldzame, ernstige hepatotoxische reacties.

    Terbinafine remt CYP2D6 en kan daardoor de plasmaspiegels en/of werking verhogen van verschillende geneesmiddelen; zie terbinafine (systemisch) onder Interacties.

    Het gebruik staken bij symptomen die passen bij leverfunctiestoornissen (bv. vermoeidheid, misselijkheid, geelzucht, jeuk, donkere urine, ontkleurde ontlasting); controleer de leverfunctie.

    Het gebruik staken bij het optreden van smaakstoornissen. Na staken van het gebruik duurt het vaak enkele weken tot maanden tot de klachten hersteld zijn.

    Toelichting

    Zowel oraal terbinafine als itraconazol zijn effectief bij de behandeling van onychomycosen. Bij een onychomycose aan de voeten is de dermatofyt T. rubrum de meest voorkomende verwekker en daarbij heeft behandeling met terbinafine de voorkeur. Meta-analyses laten zien dat dagelijks gebruik van terbinafine gedurende 3 maanden hogere genezingspercentages oplevert dan continue of puls-behandeling met itraconazol. Terbinafine geeft op de langere termijn bovendien minder vaak recidieven.

  4. Bij infectie vingernagel:

    gedurende 3 maanden. Wacht vervolgens gedurende 9 maanden de werking af. Indien genezing niet volledig is, herhaal zo nodig de kuur.

    Let op

    Niet bij patiënten met (vermoeden van) een leveraandoening vanwege het risico van zeldzame, ernstige hepatotoxische reacties.

    Het gebruik staken bij symptomen die passen bij leverfunctiestoornissen (bv. vermoeidheid, misselijkheid, geelzucht, jeuk, donkere urine, ontkleurde ontlasting); controleer de leverfunctie.

    Itraconazol remt CYP3A4, waardoor er veel kans is op (belangrijke) geneesmiddelinteracties, zie itraconazol onder Interacties.

    Toelichting

    Zowel oraal terbinafine als itraconazol zijn effectief bij de behandeling van onychomycosen. Onychomycose aan de vingers betreft meestal een infectie met de gist Candida. Hierbij heeft behandeling met itraconazol de voorkeur omdat terbinafine minder goed werkzaam is tegen Candida. Pulstherapie met itraconazol is even effectief als continue therapie. Het is niet bewezen dat het risico van bijwerkingen bij pulstherapie kleiner is dan bij continue therapie.

Animale dermatomycosen, tinea barbae

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Vermijd factoren die groei van de schimmel of gist bevorderen (warmte, vocht, vettige omgeving): zie ook Toelichting.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    De volgende adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar berusten op etiologische en pathofysiologische overwegingen:

    • was de (hoofd)huid het liefst zonder zeep/shampoo en droog huid goed af;
    • gebruik geen vettige of olieachtige (zonnebrand)crèmes of bodylotions;
    • voorkom verdere verspreiding door voorwerpen en textiel (bv. kammen, haaraccessoires, mutsen, beddengoed, kleding) goed te reinigen of desinfecteren en gezamenlijk gebruik te vermijden.
  2. Geef oraal terbinafine

    gedurende 4 weken.

    Bij onvoldoende effect: Vraag naar het gebruik. Verleng behandelduur zo nodig naar 6–8 weken. Heroverweeg diagnose indien aandoening helemaal niet reageert op behandeling.

    Adviseer bij vermoeden van besmetting via (huis)dier, dier te laten behandelen door dierenarts.

    Let op

    Niet bij patiënten met (vermoeden van) een leveraandoening vanwege het risico van zeldzame, ernstige hepatotoxische reacties.

    Terbinafine remt CYP2D6 en kan daardoor de plasmaspiegels en/of werking verhogen van verschillende geneesmiddelen; zie terbinafine (systemisch) onder Interacties.

    Het gebruik staken bij symptomen die passen bij leverfunctiestoornissen (bv. vermoeidheid, misselijkheid, geelzucht, jeuk, donkere urine, ontkleurde ontlasting); controleer de leverfunctie.

    Het gebruik staken bij het optreden van smaakstoornissen. Na staken van het gebruik duurt het vaak enkele weken tot maanden tot de klachten hersteld zijn.

    Toelichting

    Uit meta-analyse van RCT's is gebleken dat oraal terbinafine gedurende 2–4 weken effectief is voor behandeling van infecties met Trichophyton. Bij diepe infecties door Microsporum canis wordt een behandeling van 6–8 weken geadviseerd.

Achtergrond

Definitie

Dermatomycosen zijn infecties van huid, haren en nagels door dermatofyten (schimmels) of gisten (vooral Candida of Malassezia). Bij oppervlakkige dermatomycosen is de infectie beperkt tot de oppervlakkige lagen van de huid. Van een diepe mycose is sprake als de infectie zich uitbreidt tot onder het stratum corneum.

Diepe dermatomycosen doen zich, door ingroei in de haarfollikels, vooral voor op het behaarde hoofd of de baardstreek. Ook een mycose ontstaan door contact met een huisdier met een dermatomycose (animale mycose) kan leiden tot een diepe mycose.

Schimmelinfecties worden ingedeeld naar gelang de plaats van de infectie zoals bijvoorbeeld tinea pedis (voeten), tinea corporis (romp), tinea barbae (baardstreek), tinea capitis (hoofdhuid), trichomycose (haar), onychomycose (nagels). Tinea capitis komt bij Nederlandse kinderen heel weinig voor, maar wordt soms wel aangetroffen bij kinderen afkomstig uit Afrikaanse landen.

Verschillende aandoeningen worden ook genaamd naar de veroorzaker van de ziekte, zoals bijvoorbeeld candidiasis (veroorzaakt door Candida-soorten). De term tinea (ringworm) verwijst in het algemeen naar dermatofytinfecties.

Het ontstaan van mycosen is meestal te wijten aan een verstoring van de natuurlijke barrièrefunctie van de huid. Predisponerende factoren zijn onder andere een toegenomen vochtigheidsgraad van de huid, een beschadigde huid, een verminderde algemene weerstand, immuundeficiënties en aandoeningen die een slechte microcirculatie tot gevolg hebben zoals diabetes mellitus.

Symptomen

Dermatomycosen veroorzaken zichtbare afwijkingen van de huid, slijmvliezen, haren of nagels, en gaan vaak gepaard met jeuk, schilfering en roodheid. De afwijkingen hebben tal van verschillende verschijningvormen, afhankelijk van de locatie en de veroorzaker; zie tabel 1 van de NHG-Standaard Dermatomycosen 2008.

Behalve afwijkingen op de plaats van de infectie kunnen door een ide-reactie, of wel mykide, ook elders huidlaesies ontstaan, bijvoorbeeld op de zijkanten van vingers en in de handpalmen.

Behandeldoel

De behandeling is gericht op het genezen van de afwijkingen van huid, slijmvliezen, haren of nagels, het verlichten van klachten van jeuk, schilfering en roodheid en het voorkómen van verdere verspreiding van de infectie.

Uitgangspunten

Oppervlakkige dermatomycosen kunnen doorgaans lokaal behandeld worden. De keuze van het geneesmiddel wordt normaal gesproken bepaald door de verwekker. Vuistregel daarbij is dat dermatofyten, waaronder Trichophyton en Microspori, in het algemeen gevoeliger zijn voor terbinafine, terwijl Candida-soorten gevoeliger zijn voor imidazolen. Omdat bepaalde verwekkers een voorkeur hebben voor specifieke locaties (bv. Candida met name op handen, in huidplooien en op slijmvliezen; dermatofyten op voeten, hoofdhuid, baardstreek en romp), wordt de keuze van de behandeling vaak op basis van de locatie bepaald, zonder dat eerst aanvullend onderzoek (KOH-preparaat, kweek) wordt uitgevoerd.

De lokale behandeling wordt voortgezet tot minimaal één week nadat volledige klinische genezing is bereikt. Bij uitblijven van genezing kan het zinvol zijn over te schakelen naar een lokaal preparaat uit een andere geneesmiddelgroep. Huidlaesies door oppervlakkige dermatomycosen kunnen een porte d’entrée zijn voor bacteriën en diepe bacteriële huidinfecties veroorzaken. Zo is onbehandelde tinea pedis een veelvoorkomende oorzaak van cellulitis of erysipelas.

Orale behandeling met itraconazol is effectief bij pityriasis versicolor. Echter, vanwege de vele mogelijke bijwerkingen, contra-indicaties en interacties bij behandeling met itraconazol heeft lokale behandeling, ook bij recidieven, de voorkeur.

Er is meestal geen medische noodzaak om onychomycosen te behandelen. Behalve goede monitoring door middel van voetonderzoek is ook bij diabetespatiënten en andere immuungecompromitteerde patiënten behandeling van onychomycosen niet nodig, tenzij er problemen zoals huidlaesies en ontstekingsverschijnselen optreden. Bij een uitgebreide of diepe dermatomycose is orale behandeling aangewezen. Bij diepe mycosen met animale oorsprong wordt geadviseerd ook het (huis)dier te laten behandelen door de dierenarts.

Bij de behandeling van dermatomycosen is doorgaans geen controle nodig, tenzij de aandoening niet geneest na behandeling.

Geneesmiddelen

antimycotica, overige

antimycotische antibiotica

corticosteroïden, combinatiepreparaten cutaan

dermatica, combinatiepreparaten

imidazolen, cutaan

triazolen

Literatuur

  1. NHG-Standaard Dermatomycosen (Eerste herziening). Huisarts Wet 2008;51:76–84.

Zie ook