vulvovaginale candidiasis

Advies

Als behandeling van hinderlijke klachten van vulvovaginale candidiasis zijn lokale en orale antimycotica even effectief. Vanwege minder kans op bijwerkingen en interacties heeft lokale behandeling met clotrimazol de voorkeur. Geef fluconazol bij een voorkeur voor orale behandeling, met eventueel clotrimazol- of miconazolcrème bij uitwendige jeuk. Behandel recidieven in principe als een eerste infectie. Overweeg bij hardnekkige klachten bij bewezen recidiverende vulvovaginale candidiasis, behandeling ‘on demand’ of profylactische behandeling met oraal fluconazol.

Behandelplan

Vulvovaginale candidiasis

Voor het beleid bij hardnekkige klachten bij bewezen recidiverende vulvovaginale candidiasis, zie het stappenplan hieronder.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef uitleg over ontstaan van vulvovaginale candidiasis;
    • Maak gebruik van de informatie Ontsteking door schimmel in de vagina op Thuisarts.nl;
    • Ontraad het gebruik van zeep, vaginale douches, ‘tea tree’-olie en andere alternatieve of complementaire middelen;
    • Vraag of de partner klachten heeft. De partner wordt niet standaard meebehandeld, tenzij deze zelf klachten heeft.

    Ga naar stap 2 bij hinderlijke klachten.

    Toelichting

    Geef uitleg over de fysiologische omstandigheden van gisten en bacteriën in de vagina en over het evenwicht. Candida-infecties komen vaker voor bij zwangerschap, oestrogeenbehandeling, diabetes mellitus, het gebruik van breedspectrum-antibiotica of SGLT2-remmers, of een verminderde afweer, maar regelmatig is geen van deze factoren aanwezig. Vertel dat de vulvovaginale candidiasis in principe onschuldig is, vanzelf over kan gaan en bij uitzondering besmettelijk is tijdens seksueel contact, ook tussen vaste partners. Er is géén bewijs dat de kans op een vulvovaginale candidiasis toeneemt door het dragen van strakke kleding, gebruik van inlegkruisjes of tampons.

    Adviseer om alleen uitwendig te reinigen met lauw water zonder zeep of andere reinigingsmiddelen. Er is géén bewijs voor de werkzaamheid van voedingsmiddelen zoals yoghurt met lactobacillen, probiotica en knoflook (oraal of lokaal), vaginale douches of ‘tea tree’-olie. Deze kunnen de huid irriteren en mogelijk zijn de laatste twee zelfs schadelijk.

    Ontraad het gebruik van zaaddodende middelen, deze kunnen de vagina irriteren. Zie de informatie Ontsteking door schimmel in de vagina op Thuisarts.nl en de NHG-Standaard Fluor vaginalis voor meer niet-medicamenteuze adviezen 1.

    In het geval van klachten bij een mannelijke partner zie de NHG-behandelrichtlijn Infectieuze balanitis vanaf 12 jaar.

  2. Start medicamenteuze behandeling

    Vaginale behandeling heeft in het algemeen de voorkeur boven systemische behandeling vanwege minder kans op bijwerkingen en interacties. Beide toedieningsvormen zijn even effectief. Keuze is in overleg met de patiënt.

    Maak onderscheid tussen niet-ernstige en ernstige klachten en eventuele zwangerschap of lactatie.

    Toelichting

    Vaginale imidazolen (clotrimazol) en orale triazolen (itraconazol en fluconazol) zijn bij deze indicatie even effectief. Lokale azolen worden slechts in geringe mate systemisch opgenomen en geven veel minder vaak een systemische reactie. Dit is in het bijzonder relevant bij zwangerschap, waarbij vaginale Candida-infecties vaker voorkomen 1. Fluconazol is, indien eenmalig toegediend, een van de meest veilige opties tijdens borstvoeding 2.

    Lokale (vaginale) antimycotica kunnen lokale bijwerkingen geven zoals irritatie of een branderig gevoel. Systemische (orale) antimycotica hebben gastro-intestinale klachten, hoofdpijn en huiduitslag als belangrijkste bijwerkingen 1.

  3. Vaginale behandeling (voorkeur) zonder zwangerschap of lactatie

    Kies één van de volgende middelen:

    Vaginale behandeling bij voorkeur niet tijdens (de eerste dagen van) de menstruatie gebruiken omdat de werkzaamheid verminderd kan zijn.

    Informeer de vrouw dat klachten na een eendaagse behandeling nog een paar dagen kunnen aanhouden.

    Let op

    Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en conceptie vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vaginale capsules en crèmes.

    Toelichting

    Eerste keus is een lokale, eenmalige behandeling. Beide toedieningsvormen zijn even effectief en hebben een gelijke behandelduur (indien bij orale behandeling niet aanvullend behandeld wordt met crème), de lokale toediening geeft minder bijwerkingen en interacties. Kies voor een éénmalige orale behandeling indien een lokale behandeling niet gewenst is.

    Een éénmalige kuur met clotrimazol (een vaginale tablet of capsule van 500 mg of 1 applicatorvulling van de crème vaginaal 100 mg/g) is duurder (zelfzorgmiddel, wordt niet vergoed) dan een driedaagse kuur maar is gebruiksvriendelijker. Maak een keuze in overleg met de patiënt 1.

    Miconazol vaginaal is sinds 2023 niet meer in de handel in Nederland.

  4. Orale behandeling zonder zwangerschap of lactatie

    Geef bij uitwendige jeuk eventueel tevens, tot klachten over zijn:

    Let op

    Houd bij behandeling met itraconazol gedurende 3 dagen rekening met de vele (sterke) interacties van dit geneesmiddel.

    Toelichting

    Eerste keus is een lokale, eenmalige behandeling. Beide toedieningsvormen zijn even effectief en de lokale toediening geeft minder kans op bijwerkingen en interacties. Kies voor een éénmalige orale behandeling indien een lokale behandeling niet gewenst is. Behandeling met fluconazol éénmalig is eerste keus bij orale behandeling 1.

  5. Bij zwangerschap

    • clotrimazol (vaginaal) bij voorkeur vaginale tablet of capsule zonder gebruik van de applicator, éénmalig of 3 dagen

    Overweeg alleen indien vaginale toediening geen optie is 1 of als clotrimazol vaginaal niet effectief is 3:

    Bij orale behandeling met fluconazol, geef bij uitwendige jeuk eventueel tevens, tot klachten over zijn:

    Let op

    Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en conceptie vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vaginale capsules en crèmes 1.

    Toelichting

    Vaginale behandeling met tabletten of capsules is de behandeling van eerste keus bij zwangeren met vulvovaginale candidiasis. Volgens het NHG en de fabrikant moet tijdens de zwangerschap het gebruik van de vaginale applicator worden vermeden 1. Lareb ontraadt het gebruik van de vaginale applicator niet tijdens zwangerschap 3.

    Lareb beschrijft dat éénmalig oraal fluconazol 150 mg geen toename van het risico op aangeboren afwijkingen laat zien en waarschijnlijk veilig is. Langdurig gebruik of gebruik van hogere doses wordt afgeraden 1 3.

  6. Bij lactatie

    Kies één van de volgende middelen:

    Bij orale behandeling met fluconazol, geef bij uitwendige jeuk eventueel tevens, tot klachten over zijn:

    Informeer de vrouw dat klachten na een eendaagse behandeling nog een paar dagen kunnen aanhouden.

    Bij éénmalig fluconazol hoeft borstvoeding niet gestaakt te worden.

    Let op

    Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en conceptie vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vaginale capsules en crèmes.

    Toelichting

    Eerste keus is een lokale behandeling. Beide toedieningsvormen zijn even effectief en de lokale toediening geeft minder kans op bijwerkingen en interacties. Kies voor een éénmalige orale behandeling indien een lokale behandeling niet gewenst is 1.

    Volgens Lareb kan clotrimazol vaginaal waarschijnlijk veilig worden gebruikt tijdens de borstvoeding. Er is geen onderzoek verricht naar het gebruik tijdens de borstvoeding maar klinisch relevante blootstelling van de zuigeling aan clotrimazol via de borstvoeding is niet waarschijnlijk. Ook na één tablet van 150 mg fluconazol (meest veilig) kan borstvoeding worden gegeven. Er zijn geen nadelige effecten op de zuigeling beschreven bij deze dosering van fluconazol 2.

  7. Bij ernstige vulvovaginale candidiasis

    Bij uitgebreid erytheem, oedeem, krabeffecten of fissuren, overweeg een langer durende behandeling met:

    Bij orale behandeling met fluconazol, geef bij uitwendige jeuk eventueel tevens, tot klachten over zijn:

    Let op

    Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en conceptie vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vaginale capsules en crèmes.

Recidiverende vulvovaginale candidiasis

Overweeg bij hardnekkige klachten en bewezen recidiverende vulvovaginale candidiasis om in overleg met patiënte ‘on demand’-behandeling of een profylactische behandeling te beginnen. Ontraad coïtus zolang er nog dyspareunie bestaat. Benadruk het belang van niet-medicamenteuze maatregelen. Maak gebruik van de informatie Ik heb vaak een ontsteking door schimmel in mijn vagina op Thuisarts.nl.

De NHG-Standaard adviseert om bij een ‘on demand’-behandeling of een profylactische behandeling van een Candida-infectie, een controle na 3 maanden af te spreken en om het beleid te evalueren en indien nodig de behandeling te heroverwegen 1.

  1. Overweeg ‘on demand’-behandeling of profylactische therapie

    'On demand''-behandeling (eerste keus)

    Geef een voorraad van 3 behandelingen zodat er bij hinderlijke klachten direct gestart kan worden.

    Orale profylaxe (tweede keus)

    Op dag 5 van de menstruatie, gedurende 3–6 maanden.

    Bij onvoldoende werkzaamheid tot 1×/week geven.

    Toelichting

    Er is geen preventieve behandeling met blijvend resultaat 1.

Achtergrond

Definitie

Vulvovaginale candidiasis, ook wel vaginale candidose, candida vulvovaginitis of vaginale schimmelinfectie genoemd, is een overmatige kolonisatie van de gist Candida in de vagina. In de vagina komen verschillende soorten gisten en bacteriën in evenwicht voor, waaronder bij tot circa 15% van de vrouwen een Candida sp. Bij een verstoring van het evenwicht kan één van de micro-organismen de overhand krijgen waardoor klachten kunnen ontstaan. In 85–90% van de gevallen is Candida albicans, in circa 10% van de gevallen is Candida glabrata de oorzaak 1 4.

Bij meer dan drie infecties per jaar, ten minste éénmaal bevestigd door lichamelijk onderzoek, zo nodig aangevuld met microscopisch onderzoek of een gistkweek, spreekt men van een recidiverende Candida-infectie.

Candida-infecties komen vaker voor bij zwangerschap, behandelingen met oestrogenen, breedspectrum-antibiotica, SGLT2-remmers of immunosuppressiva, bij diabetes mellitus en verminderde afweer 1 4.

Onbeschermd seksueel contact kan bij mannen tijdelijk klachten geven, veroorzaakt door Candida. Zie de NHG-behandelrichtlijn Infectieuze balanitis vanaf 12 jaar voor de behandeling. Vrouwen lopen geen Candida-infectie op door onbeschermd seksueel contact, omdat de gist al aanwezig is in de vagina 4.

Symptomen

Asymptomatische kolonisatie komt bij 15–20% van de vrouwen voor. Typisch bij vulvovaginale candidiasis is verhoogde niet-ruikende afscheiding, soms wit en brokkelig met jeuk, roodheid, irritatie of branderigheid. De vaginawand en vulva kunnen rood en gezwollen zijn 1 4.

Bij een ernstige infectie zijn er uitgebreide krabeffecten, roodheid en oedeem. Dyspareunie en dysurie kunnen voorkomen en de infectie kan uitbreiden naar de uitwendige geslachtsdelen en liesplooien 4.

Behandeldoel

Doel van de behandeling is het verminderen van klachten. Bij hardnekkige klachten en bewezen recidiverende vulvovaginale candidiasis kan eventueel een profylactische behandeling worden gegeven met als doel het voorkómen van recidiverende klachten.

Uitgangspunten

Vaginale candidiasis komt vaak voor; circa 75% van de vrouwen maakt minstens één infectie door gedurende haar leven. De diagnose wordt vaak op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek gesteld, eventueel aangevuld met aanvullend onderzoek. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Fluor vaginalis 1.

De behandeling is afhankelijk van de ernst van de klachten, en de aanwezigheid van zwangerschap en/of lactatie. Er is geen verschil in effectiviteit tussen lokale imidazolen en orale triazolen (of onderling). Lokale behandeling heeft in het algemeen de voorkeur boven systemische behandeling, vanwege een kleinere kans op bijwerkingen en interacties.

Adviseer de vrouw om na ongeveer twee weken terug te komen als de klachten aanhouden.

Behandel een recidiverende infectie in principe op dezelfde wijze als een eerste infectie. Benadruk het belang van niet-medicamenteuze maatregelen. Ga na of er beïnvloedbare factoren zijn zoals diabetes mellitus of het gebruik van antibiotica, corticosteroïden of SGLT2-remmers. Verricht bij twijfel, bijvoorbeeld bij onvoldoende effect van behandeling, aanvullend onderzoek (Candida-kweek met gisttypering) omdat non-albicans candidavaginitis soms minder goed op therapie met azolen reageert. Overweeg hierbij consultatie met een arts-microbioloog. In de literatuur worden getallen genoemd van 25–50% behandelfalen bij Candida glabrata maar eigenlijk is dit niet goed onderzocht. Voor de behandeling van Candida glabrata is nog geen eenduidig beleid. Bij aanhoudende klachten ondanks adequate behandeling (evt. in overleg met arts-microbioloog), verwijzen naar een gynaecoloog 1.

Geneesmiddelen

imidazolen, cutaan Toon kosten

imidazolen, vaginaal Toon kosten

triazolen Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Standaard Fluor Vaginalis. 2016, aanpassing januari 2024. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 Lareb. Middelen bij vaginale candida infectie tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd juni 2024, via lareb.nl.
  3. 3 Lareb. Middelen bij vaginale candida infectie tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd juni 2024, via lareb.nl.
  4. 4 Huidziekten.nl. Candida vulvovaginitis. Geraadpleegd juni 2024, via huidziekten.nl.