vulvovaginale candidiasis

Advies

Als behandeling van hinderlijke klachten van vulvovaginale candidiasis zijn lokale en orale antimycotica even effectief. Vanwege minder kans op bijwerkingen heeft lokale behandeling (met clotrimazol) de voorkeur. Geef fluconazol bij een voorkeur voor orale behandeling (niet bij zwangerschap of borstvoeding). Behandel recidieven als een eerste infectie.

Behandelplan

Vulvovaginale candidiasis

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef uitleg over ontstaan van vulvovaginale candidiasis;
    • Ontraad het gebruik van zeep, vaginale douches, ‘tea tree’-olie en andere middelen;
    • Vraag of de partner klachten heeft. De partner wordt niet standaard meebehandeld.

    Ga naar stap 2 bij hinderlijke klachten.

    Toelichting

    Geef uitleg over de fysiologische omstandigheden van gisten en bacteriën in de vagina en over het evenwicht. Vertel dat vaginale candidiasis géén SOA is, het in principe onschuldig is en vanzelf over kan gaan. Er is géén bewijs dat de kans op een vulvovaginale candidiasis toeneemt door strakke kleding, gebruik van inlegkruisjes of tampons.

    Er is géén bewijs voor de werkzaamheid van voedingsmiddelen zoals yoghurt, probiotica en knoflook (oraal of lokaal), vaginale douches of ‘tea tree’-olie. Dit kan de huid irriteren en mogelijk zijn de laatste twee zelfs schadelijk. Adviseer om alleen uitwendig te reinigen met water. In het geval van klachten bij een mannelijke partner zie de NHG-behandelrichtlijn Infectieuze balanitis vanaf 12 jaar. Zie de NHG-Standaard Fluor vaginalis voor meer niet-medicamenteuze adviezen 1.

  2. Start medicamenteuze behandeling

    Bij gelijke effectiviteit heeft lokale (vaginale) behandeling de voorkeur boven systemische behandeling vanwege minder kans op bijwerkingen. Keuze is in overleg met de patiënt.

    Bij ernstige vulvovaginale candidiasis kan langerdurende behandeling nodig zijn.

    Toelichting

    De vaginale imidazool (clotrimazol) en orale triazolen (itraconazol en fluconazol) zijn bij deze indicatie even effectief. Lokale azolen worden slechts in geringe mate systemisch opgenomen en geven veel minder vaak een systemische reactie. Dit is in het bijzonder relevant bij zwangerschap, waarbij vaginale Candida-infecties vaker voorkomen, en borstvoeding 1.

    Lokale (vaginale) antimycotica kunnen lokale bijwerkingen geven zoals irritatie of een branderig gevoel. Systemische (orale) antimycotica hebben gastro-intestinale klachten, hoofdpijn en huiduitslag als belangrijkste bijwerkingen 1.

  3. Vaginale behandeling zonder zwangerschap of lactatie

    Kies één van de volgende middelen:

    Vaginale behandeling bij voorkeur niet tijdens (de eerste dagen van) de menstruatie gebruiken omdat de werkzaamheid verminderd kan zijn.

    Informeer de vrouw dat klachten na een eendaagse behandeling nog een paar dagen kunnen aanhouden.

    Let op

    Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en anticonceptieve effectiviteit vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vaginale capsules en crèmes.

    Toelichting

    Een ééndaagse kuur met clotrimazol is duurder (wordt niet vergoed) dan een driedaagse kuur, maar is gebruiksvriendelijker. Maak een keuze in overleg met de patiënt 1.

    Miconazol (vaginaal) is sinds 2023 niet meer in de handel in Nederland.

  4. Orale behandeling zonder zwangerschap of lactatie

    Geef bij uitwendige jeuk eventueel tevens, tot klachten over zijn:

    Informeer de vrouw over de nadelen van orale (systemische) therapie.

    Toelichting

    Bij gelijke effectiviteit van lokale en orale behandeling en ook gelijke behandelduur is de eerste keus een lokale, eenmalige behandeling. Voor een éénmalige orale behandeling kiezen indien een lokale behandeling niet gewenst is. Fluconazol is éénmalig en daarbij ook goedkoper dan itraconazol en daarom eerste keus bij orale behandeling 1.

  5. Bij zwangerschap

    Overweeg een langere behandeling van één week bij onvoldoende resultaat.

    Let op

    Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en anticonceptieve effectiviteit vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vaginale capsules en crèmes 1.

    Toelichting

    Vaginale behandeling is de behandeling van eerste keus bij zwangeren met vulvovaginale candidiasis.

    Lareb beschrijft dat éénmalig oraal fluconazol 150 mg geen kanstoename laat zien op aangeboren afwijkingen. Langdurig gebruik of gebruik van hogere doses wordt afgeraden 1 2.

  6. Bij lactatie

    Kies één van de volgende middelen:

    Informeer de vrouw over de nadelen van orale (systemische) therapie.

    Informeer de vrouw dat klachten na een eendaagse (vaginale) behandeling nog een paar dagen kunnen aanhouden.

    Bij éénmalig fluconazol hoeft borstvoeding niet gestaakt te worden.

    Let op

    Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en anticonceptieve effectiviteit vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vaginale capsules en crèmes.

    Toelichting

    Bij gelijke effectiviteit tussen lokale en orale behandeling is de eerste keus een lokale behandeling. Kies voor een éénmalige orale behandeling indien een lokale behandeling niet gewenst is. Fluconazol is éénmalig en daarbij ook goedkoper dan itraconazol en daarom eerste keus bij orale behandeling 1.

    Volgens Lareb kan clotrimazol vaginaal worden gebruikt tijdens de borstvoeding 3. Ook na één tablet van 150 mg fluconazol kan borstvoeding worden gegeven.

  7. Bij ernstige vulvovaginale candidiasis

    Bij uitgebreid erytheem, oedeem, krabeffecten of fissuren, overweeg een langerdurende behandeling met:

    Let op

    Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en anticonceptieve effectiviteit vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vaginale capsules en crèmes.

Recidiverende vulvovaginale candidiasis

Overweeg bij hardnekkige klachten en bewezen recidiverende vulvovaginale candidiasis om in overleg met patiënte een profylactische behandeling te beginnen.

De NHG-Standaard adviseert om bij een profylactische behandeling ter van een Candida-infectie, een controle na 3 maanden af te spreken en om het beleid te evalueren en indien nodig de behandeling te heroverwegen 1.

  1. Overweeg profylactische therapie

    'On demand' -behandeling (eerste keus)

    Geef een voorraad van 3 behandelingen mee voor zo nodig-gebruik.

    Orale profylaxe (tweede keus)

    Op dag 5 van de menstruatie, gedurende 3–6 maanden.

    Bij onvoldoende werkzaamheid tot 1×/week geven.

    Toelichting

    Bij zelfbehandeling ‘zo nodig’ wordt in totaal minder geneesmiddel gebruikt dan bij een profylactische behandeling 1.

    Er is nog geen preventieve behandeling met blijvend resultaat 1.

Achtergrond

Definitie

Vulvovaginale candidiasis, ook wel vaginale candidose, candida vulvovaginitis of vaginale schimmelinfectie genoemd, is een kolonisatie van de gist Candida in de vagina. In de vagina komen verschillende soorten gisten en bacteriën in evenwicht voor, waaronder Candida. Bij een verstoring van het evenwicht kan één van de micro-organismen de overhand krijgen waardoor klachten kunnen ontstaan. Een vaginale Candida-infectie wordt voor 85–90% veroorzaakt door Candida albicans en voor circa 10% door Candida glabrata 1 4 5.

Bij meer dan drie infecties per jaar, ten minste éénmaal bevestigd door onderzoek (lichamelijk, microscopisch (KOH-preparaat met gistbolletjes of schimmeldraden of een gistkweek) spreekt men van een recidiverende Candida-infectie.

Candida-infecties komen vaker voor bij zwangerschap, behandelingen met oestrogeen of breedspectrum-antibiotica of immunosuppressiva, bij diabetes mellitus en verminderde afweer 1 4 5 6.

Vaginale candidiasis is géén seksueel overdraagbare aandoening (SOA). Wel kan onbeschermd contact bij mannen tijdelijk klachten geven, veroorzaakt door Candida. Zie de NHG-behandelrichtlijn Infectieuze balanitis vanaf 12 jaar voor de behandeling. Vrouwen lopen geen Candida-infectie op door onbeschermd seksueel contact, omdat de gist al aanwezig is in de vagina 5.

Symptomen

Kolonisatie door Candida is vaak (12–20%) asymptomatisch. Typisch bij vulvovaginale candidiasis is verhoogde niet-ruikende afscheiding, soms wit en brokkelig met jeuk, roodheid, irritatie of branderigheid. De vaginawand en vulva kunnen rood en gezwollen zijn 1 5.

Bij een ernstige infectie zijn er uitgebreide krabeffecten, roodheid en oedeem. Dyspareunie en dysurie kunnen voorkomen en de infectie kan uitbreiden naar de uitwendige geslachtsdelen en liesplooien 4 5.

Behandeldoel

Doel van de behandeling is het verminderen van klachten.

Uitgangspunten

Vaginale candidiasis komt vaak voor; circa 75% van de vrouwen maakt minstens één infectie door gedurende haar leven. De diagnose wordt vaak op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek gesteld, eventueel aangevuld met aanvullend onderzoek. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Fluor vaginalis 1.

Start medicamenteuze behandeling alleen bij hinderlijke klachten. Er is geen verschil in effectiviteit tussen lokale imidazolen en orale triazolen (of onderling) en ook niet in behandelduur.

Adviseer de vrouw om na ongeveer twee weken terug te komen als de klachten aanhouden.

Behandel een recidiverende infectie in principe op dezelfde wijze als een eerste infectie. Ga na of er beïnvloedbare factoren zijn zoals diabetes mellitus. Verricht bij twijfel, bijvoorbeeld bij onvoldoende effect van behandeling, aanvullend onderzoek (Candida-kweek met gisttypering) omdat non-albicans candidavaginitis soms minder goed op therapie met azolen reageert. Overweeg hierbij consultatie met een arts-microbioloog. Voor de behandeling van Candida glabrata is nog geen eenduidig beleid. Bij aanhoudende klachten ondanks adequate behandeling (evt. in overleg met arts-microbioloog), verwijzen naar een gynaecoloog 1.

Geneesmiddelen

imidazolen, vaginaal Toon kosten

triazolen Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Standaard Fluor Vaginalis. 2016 (laatste aanpassing augustus 2022). Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 Lareb. Middelen bij vaginale candida infectie tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd 2023, via lareb.nl.
  3. 3 Lareb. Middelen bij vaginale candida infectie tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd 2023, via lareb.nl.
  4. 4 Huidinfo.nl. Vaginale candida. Geraadpleegd 2018, via huidinfo.nl.
  5. 5 Huidziekten.nl. Candida vulvovaginitis. Geraadpleegd 2018, via huidziekten.nl.
  6. 6 Huidarts.com. Candida vaginalis/Vaginale schimmel. Geraadpleegd 2018, via huidarts.com.