vulvovaginale candidiasis

Advies

Als behandeling van hinderlijke klachten van vulvovaginale candidiasis zijn lokale en orale antimycotica even effectief. Vanwege minder kans op bijwerkingen heeft lokale behandeling met miconazol de voorkeur. Geef fluconazol bij een voorkeur voor orale behandeling (niet bij zwangerschap of borstvoeding). Behandel recidieven als een eerste infectie.

Behandelplan

Vulvovaginale candidiasis

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef uitleg over ontstaan van vulvovaginale candidiasis;
    • Ontraad het gebruik van zeep, vaginale douches, ‘tea tree’-olie en andere middelen;
    • Vraag of de partner klachten heeft. De partner wordt niet standaard meebehandeld.

    Ga naar stap 2 bij hinderlijke klachten.

    Toelichting

    Geef uitleg over de fysiologische omstandigheden van gisten en bacteriën in de vagina en over het evenwicht. Vertel dat vaginale candidiasis géén SOA is, het in principe onschuldig is en vanzelf over kan gaan. Er is géén bewijs dat de kans op een vulvovaginale candidiasis toeneemt door strakke kleding, gebruik van inlegkruisjes of tampons.

    Er is géén bewijs voor effectiviteit in het verminderen van klachten van voedingsmiddelen zoals yoghurt, probiotica en knoflook (oraal of lokaal), vaginale douches of ‘tea tree’-olie. Dit kan de huid irriteren en mogelijk zijn de laatste twee zelfs schadelijk. Adviseer om alleen uitwendig te reinigen met water. In het geval van klachten bij een mannelijke partner zie de NHG-behandelrichtlijn Candida balanitis. Zie de NHG-Standaard Fluor vaginalis voor meer niet-medicamenteuze adviezen [1].

  2. Start medicamenteuze behandeling

    Bij gelijke effectiviteit heeft lokale (vaginale) behandeling de voorkeur boven systemische behandeling vanwege minder kans op bijwerkingen. Keuze is in overleg met de patiënt.

    Bij ernstige vulvovaginale candidiasis kan langerdurende behandeling nodig zijn.

    Toelichting

    Vaginale imidazolen (butoconazol, miconazol en clotrimazol) en orale triazolen (itraconazol en fluconazol) zijn bij deze indicatie even effectief. Lokale azolen worden slechts in geringe mate systemisch opgenomen en geven veel minder vaak een systemische reactie. Dit is in het bijzonder relevant bij zwangerschap, waarbij vaginale Candida-infecties vaker voorkomen, en borstvoeding [1].

    Lokale (vaginale) antimycotica kunnen lokale bijwerkingen geven zoals irritatie of een branderig gevoel. Systemische (orale) antimycotica hebben gastro-intestinale klachten, hoofdpijn en huiduitslag als belangrijkste bijwerkingen [1].

  3. Vaginale behandeling zonder zwangerschap of lactatie

    Kies één van de volgende middelen:

    Vaginale behandeling bij voorkeur niet tijdens (de eerste dagen van) de menstruatie gebruiken omdat de werkzaamheid verminderd kan zijn.

    Informeer de vrouw dat klachten na een eendaagse behandeling nog een paar dagen kunnen aanhouden.

    Let op

    Gebruik van miconazol-bevattende middelen (in alle toedieningsvormen, ondanks geringe systemische absorptie) is gecontra-indiceerd bij gebruikers van acenocoumarol of fenprocoumon vanwege klinisch relevante verstoring van het antistollingsniveau.

    Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en anticonceptieve effectiviteit vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vaginale capsules en crèmes.

    Toelichting

    Er is veel onzekerheid over de verschillen in effectiviteit en bijwerkingen tussen de verschillende imidazolen (butoconazol, clotrimazol, miconazol) onderling. Miconazol krijgt de voorkeur omdat de behandeling effectief en éénmalig is (eenvoudig gebruik) en de kosten laag zijn.

    Eéndaagse kuur met clotrimazol is duurder (wordt niet vergoed) dan een driedaagse kuur maar is gebruiksvriendelijker. Maak een keuze in overleg met de patiënt [1].

  4. Orale behandeling zonder zwangerschap of lactatie

    Geef bij uitwendige jeuk eventueel tevens, tot klachten over zijn:

    Informeer de vrouw over de nadelen van orale (systemische) therapie.

    Let op

    Gebruik van miconazol-bevattende middelen (in alle toedieningsvormen, ondanks geringe systemische absorptie) is gecontra-indiceerd bij gebruikers van acenocoumarol of fenprocoumon vanwege klinisch relevante verstoring van het antistollingsniveau.

    Toelichting

    Bij gelijke effectiviteit tussen lokale en orale behandeling en ook behandelduur is de eerste keus een lokale, eenmalige behandeling. Voor een éénmalige orale behandeling kiezen indien een lokale behandeling niet gewenst is. Fluconazol is éénmalig en daarbij ook goedkoper dan itraconazol en daarom eerste keus bij orale behandeling [1].

  5. Bij zwangerschap

    Kies één van de volgende middelen:

    Overweeg een langere behandeling van één week bij onvoldoende resultaat.

    Let op

    Gebruik van miconazol-bevattende middelen (in alle toedieningsvormen, ondanks geringe systemische absorptie) is gecontra-indiceerd bij gebruikers van acenocoumarol of fenprocoumon vanwege klinisch relevante verstoring van het antistollingsniveau.

    Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en anticonceptieve effectiviteit vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vaginale capsules en crèmes [1].

    Toelichting

    Vaginale behandeling is de behandeling van eerste keus bij zwangeren met vulvovaginale candidiasis. Met butoconazol is onvoldoende ervaring bij zwangere vrouwen om het als behandeloptie te geven.

    Het Teratologie Informatie Centrum (TIS) van het Lareb beschrijft dat éénmalig oraal fluconazol 150 mg geen kans toename laat zien op aangeboren afwijkingen. Langdurig gebruik of gebruik van hogere doses wordt door TIS afgeraden [1,5].

  6. Bij lactatie

    Kies één van de volgende middelen:

    Informeer de vrouw over de nadelen van orale (systemische) therapie.

    Informeer de vrouw dat klachten na een eendaagse (vaginale) behandeling nog een paar dagen kunnen aanhouden.

    Bij éénmalig fluconazol hoeft borstvoeding niet gestaakt te worden.

    Let op

    Gebruik van miconazol-bevattende middelen (in alle toedieningsvormen, ondanks geringe systemische absorptie) is gecontra-indiceerd bij gebruikers van acenocoumarol of fenprocoumon vanwege klinisch relevante verstoring van het antistollingsniveau.

    Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en anticonceptieve effectiviteit vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vaginale capsules en crèmes.

    Toelichting

    Bij gelijke effectiviteit tussen lokale en orale behandeling en ook behandelduur is de eerste keus een lokale, eenmalige behandeling, zeker bij borstvoeding. Kies voor een éénmalige orale behandeling indien een lokale behandeling niet gewenst is. Fluconazol is éénmalig en daarbij ook goedkoper dan itraconazol en daarom eerste keus bij orale behandeling [1].

  7. Bij ernstige vulvovaginale candidiasis

    Bij uitgebreid erytheem, oedeem, krabeffecten of fissuren, overweeg een langerdurende behandeling met:

    Let op

    Gebruik van miconazol-bevattende middelen (in alle toedieningsvormen, ondanks geringe systemische absorptie) is gecontra-indiceerd bij gebruikers van acenocoumarol of fenprocoumon vanwege klinisch relevante verstoring van het antistollingsniveau.

    Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en anticonceptieve effectiviteit vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vaginale capsules en crèmes.

Recidiverende vulvovaginale candidiasis

Overweeg bij hardnekkige klachten en bewezen recidiverende vulvovaginale candidiasis om in overleg met patiënte een profylactische behandeling te beginnen.

De NHG-Standaard adviseert om bij een profylactische behandeling ter van een Candida-infectie, een controle na 3 maanden af te spreken en om het beleid te evalueren en indien nodig de behandeling te heroverwegen [1].

  1. Overweeg profylactische therapie

    'On demand' -behandeling (eerste keus)

    Kies één van de volgende middelen:

    Geef een voorraad van 3 behandelingen mee voor zo nodig-gebruik.

    Vaginale profylaxe (tweede keus)

    Op dag 5 van de menstruatie, gedurende 3–6 maanden.

    Bij onvoldoende werkzaamheid tot 1×/week geven.

    Orale profylaxe (derde keus)

    Op dag 5 van de menstruatie, gedurende 3–6 maanden.

    Bij onvoldoende werkzaamheid tot 1×/week geven.

    Let op

    Gebruik van miconazol-bevattende middelen (in alle toedieningsvormen, ondanks geringe systemische absorptie) is gecontra-indiceerd bij gebruikers van acenocoumarol of fenprocoumon vanwege klinisch relevante verstoring van het antistollingsniveau.

    Toelichting

    Bij zelfbehandeling ‘zo nodig’ wordt in totaal minder geneesmiddel gebruikt dan bij een profylactische behandeling [1].

    Er is geen bewijs dat lokale (vaginale) of orale behandeling beter is. Hier geldt, zoals bij een eenmalige behandeling, dat bij gelijke effectiviteit, lokale behandeling de voorkeur krijgt vanwege minder kans op bijwerkingen. Er is nog geen preventieve behandeling met blijvend resultaat [1].

Achtergrond

Definitie

Vulvovaginale candidiasis, ook wel vaginale candidose, candida vulvovaginitis of vaginale schimmelinfectie genoemd, is een kolonisatie van de gist Candida in de vagina. In de vagina komen verschillende soorten gisten en bacteriën in evenwicht voor, waaronder Candida. Bij een verstoring van het evenwicht kan één van de micro-organismen de overhand krijgen waardoor klachten kunnen ontstaan. Een vaginale Candida-infectie wordt voor 85–90% veroorzaakt door Candida albicans en voor circa 10% door Candida glabrata [1,2,3].

Bij meer dan drie infecties per jaar, ten minste éénmaal bevestigd door onderzoek (lichamelijk, microscopisch (KOH-preparaat met gistbolletjes of schimmeldraden of een gistkweek) spreekt men van een recidiverende Candida-infectie.

Candida-infecties komen vaker voor bij zwangerschap, behandelingen met oestrogeen of breedspectrum-antibiotica of immunosuppressiva, bij diabetes mellitus en verminderde afweer [1,2,3,4].

Vaginale candidiasis is géén seksueel overdraagbare aandoening (SOA). Wel kan onbeschermd contact bij mannen tijdelijk klachten geven, veroorzaakt door Candida. Zie de NHG behandelrichtlijn Candida balanitis voor de behandeling. Vrouwen lopen geen Candida-infectie op door onbeschermd seksueel contact, omdat de gist al aanwezig is in de vagina [3].

Symptomen

Kolonisatie door Candida is vaak (12–20%) asymptomatisch. Typisch bij vulvovaginale candidiasis is verhoogde niet-ruikende afscheiding, soms wit en brokkelig met jeuk, roodheid, irritatie of branderigheid. De vaginawand en vulva kunnen rood en gezwollen zijn [1,3].

Bij een ernstige infectie zijn er uitgebreide krabeffecten, roodheid en oedeem. Dyspareunie en dysurie kunnen voorkomen en de infectie kan uitbreiden naar de uitwendige geslachtsdelen en liesplooien [2,3].

Behandeldoel

Doel van de behandeling is het verminderen van klachten.

Uitgangspunten

Vaginale candidiasis komt vaak voor; circa 75% van de vrouwen maakt minstens één infectie door gedurende haar leven. De diagnose wordt vaak op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek gesteld, eventueel aangevuld met aanvullend onderzoek. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Fluor vaginalis [1].

Start medicamenteuze behandeling alleen bij hinderlijke klachten. Er is geen verschil in effectiviteit tussen lokale imidazolen en orale triazolen (of onderling) en ook niet in behandelduur. Vanwege minder kans op bijwerkingen heeft de minst dure, éénmalige lokale behandeling de voorkeur: miconazol. Indien lokale behandeling niet gewenst is heeft de minst dure, éénmalige orale behandeling de voorkeur: fluconazol.

Adviseer de vrouw om bij aanhoudende klachten twee weken na de behandeling terug te komen.

Behandel een recidiverende infectie in principe op dezelfde wijze als een eerste infectie. Ga na of er beïnvloedbare factoren zijn zoals diabetes mellitus. Verricht bij twijfel, bijvoorbeeld bij onvoldoende effect van behandeling, aanvullend onderzoek (Candida-kweek met gisttypering) omdat non-albicans candidavaginitis soms minder goed op therapie met azolen reageert. Overweeg hierbij consultatie met een arts-microbioloog. Voor de behandeling van Candida glabrata is nog geen eenduidig beleid. Bij aanhoudende klachten ondanks adequate behandeling (evt. in overleg met arts-microbioloog), verwijzen naar een gynaecoloog [1].

Geneesmiddelen

antimycotica, vaginaalToon kosten

triazolenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Fluor vaginalis: tweede herziening. 2016.
  2. Op huidinfo.nl: vaginale Candida, geraadpleegd in mei 2018.
  3. Mekkes JR. Op huidziekten.nl van Nederlandse dermatologen: Candida vulvovaginitis; en publieksfolder: Candida vaginitis (vaginale schimmelinfectie)
  4. Njoo D. Huidarts.com, Kenniscentrum: Candida vaginalis, vaginale schimmel geraadpleegd in mei 2018.
  5. Teratologie Informatieservice (TIS) van Lareb. Middelen bij Candida Geraadpleegd in januari 2018.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vulvovaginale candidiasis vergelijken met een andere indicatie.