constitutioneel eczeem

Advies

De basisbehandeling van constitutioneel eczeem is het dagelijks gebruiken van indifferente middelen. Bij matig ernstig eczeem daarnaast behandelen met klasse 1- of klasse 2-corticosteroïden. Bij ernstig eczeem heeft kortdurend dagelijks gebruik (tot 2 à 3 weken) met klasse 3-corticosteroïden de voorkeur, in het gezicht of in huidplooien hebben klasse 1- of klasse 2-corticosteroïden de voorkeur. Bij verbetering corticosteroïden afbouwen. Overweeg pulstherapie met klasse 2-corticosteroïden bij frequente recidieven van matig ernstig of ernstig eczeem. Als lokale therapie onvoldoende effect heeft, kunnen in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen worden toegepast. Zie voor meer informatie de NVDV-richtlijn Constitutioneel eczeem.

Behandelplan

In de onderstaande stappenplannen wordt de lokale behandeling van constitutioneel eczeem in de eerstelijnszorg besproken. Buiten het bestek van deze stappenplannen valt de behandeling in de tweedelijnszorg bij volwassenen en kinderen met intensieve lokale therapie, lichttherapie en systemische therapie. Zie hiervoor de uitgangspunten en voor uitgebreide informatie de NVDV-richtlijn Constitutioneel eczeem en de NVDV-standpunten (dupilumab, lebrikizumab, tralokinumab, upadacitinib).

Mild eczeem

Kenmerken: lichte roodheid, weinig tot geen oedeem of krabeffecten.

Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Leg uit welke factoren de jeuk, c.q. het constitutioneel eczeem kunnen doen verergeren (bv. synthetische of wollen kleding, zweten, ziekte, stress, klimaat).
- Leg uit dat eczeem niet geassocieerd is met slechte hygiëne of besmettelijk is.
- Adviseer bij droge huid altijd indifferente middelen te gebruiken (zie volgende stap).
- Adviseer kort (richttijd 5 min), handwarm (37°C) en weinig frequent te baden/douchen (bij kinderen < 1 jaar: 2–3×/week) en daarbij weinig of geen zeep te gebruiken, of eventueel ongeparfumeerde badolie.
- Vermijd krabben en houd nagels zo kort mogelijk. Gebruik eventueel verbandhandschoenen (bij kleine kinderen wantjes of sokjes) of een verbandpak.
Verwijs naar Thuisarts.nl: Eczeem.

Combineer niet-medicamenteus beleid met basisbehandeling, zie stap 2.
Start indifferent middel

In volgorde van toenemende vethoudendheid:
- Crème (nattend eczeem):
  - cetomacrogol-/lanettecrème FNA
- Vette crème (droog eczeem):
  - vaselinecetomacrogol-/vaselinelanettecrème FNA
  - cetomacrogol-/lanettecrème met vaseline 10%, 20%, 50% FNA
- Zalf (droog eczeem):
  - koelzalf/waterhoudende zalf FNA
  - cetomacrogol-/lanettezalf FNA
- Vette zalf (zeer droog eczeem):
  - cetomacrogol-/lanettezalf FNA
  - paraffine/vaseline zalf FNA
Zie voor meer informatie indifferente (vette) crème en indifferente (vette) zalf

Gebruik 1–2×/dag (afhankelijk van de droogte van de huid) en na douchen of baden.

Evalueer effect na 1–2 weken.

Bij verbetering: continueer indifferent middel 1×/dag én na douchen of baden.

Bij onvoldoende effect: ga mogelijke oorzaken zoals verminderde therapietrouw en beïnvloedende factoren na:
- Bij onvoldoende therapietrouw: continueer de behandeling gedurende 1 week en evalueer effect opnieuw.
- Bij goede therapietrouw: probeer een vettere basis of ga direct naar stap 2 in het volgende stappenplan: Matig ernstig eczeem.
Toelichting

Hoewel er weinig wetenschappelijk bewijs is voor de effecten van indifferente middelen, worden deze wereldwijd als basisbehandeling aangeraden om het vochtgehalte en daarmee de barrièrefunctie van de huid te vergroten; hierdoor wordt droogheid, jeuk en irritatie verminderd. Daarnaast lijkt er door deze middelen in het algemeen minder corticosteroïd nodig te zijn.

Onduidelijk is welk middel het meest effectief is. Bij nattend eczeem wordt bij voorkeur een crèmebasis gekozen, bij droog eczeem heeft een vetcrème of zalf de voorkeur en bij zeer droog eczeem een vette zalf. De voorkeur van de patiënt is doorslaggevend bij de keuze van een of een combinatie van middelen.

Indifferente middelen worden veelal volledig vergoed vanuit de basisverzekering en er worden geen afleverkosten in rekening gebracht door de apotheek; zie voor meer informatie het Verbetersignalement voor mensen met eczeem of psoriasis (2022).

Matig ernstig eczeem

Kenmerken: matige roodheid, licht oedeem en krabeffecten.

Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Leg uit welke factoren de jeuk, c.q. het constitutioneel eczeem kunnen doen verergeren (bv. synthetische of wollen kleding, zweten, ziekte, stress, klimaat).
- Leg uit dat eczeem niet geassocieerd is met slechte hygiëne of besmettelijk is.
- Adviseer bij droge huid altijd indifferente middelen te gebruiken.
- Adviseer kort (richttijd 5 min), handwarm (37°C) en weinig frequent te baden/douchen (bij kinderen < 1 jaar: 2–3×/week) en daarbij weinig of geen zeep te gebruiken, of eventueel ongeparfumeerde badolie.
- Vermijd krabben en houd nagels zo kort mogelijk. Gebruik eventueel verbandhandschoenen (bij kleine kinderen wantjes of sokjes) of een verbandpak.
Verwijs naar Thuisarts.nl: Eczeem.

Combineer niet-medicamenteus beleid met basisbehandeling, zie stap 2.
Start lokaal klasse 1-corticosteroïd en indifferent middel

Geef 2×/dag:
- hydrocortison (acetaat) (cutaan)
Gebruik tevens een indifferent middel 1–2×/dag.

In volgorde van toenemende vethoudendheid:
- Crème (nattend eczeem):
  - cetomacrogol-/lanettecrème FNA
- Vette crème (droog eczeem):
  - vaselinecetomacrogol-/vaselinelanettecrème FNA
  - cetomacrogol-/lanettecrème met vaseline 10%, 20%, 50% FNA
- Zalf (droog eczeem):
  - koelzalf/waterhoudende zalf FNA
  - cetomacrogol-/lanettezalf FNA
- Vette zalf (zeer droog eczeem):
  - cetomacrogol-/lanettezalf FNA
  - paraffine/vaseline zalf FNA
Zie voor meer informatie indifferente (vette) crème en indifferente (vette) zalf

Evalueer effect na 1–2 weken.

Bij verbetering: continueer hydrocortison 1×/dag en bouw verder af door steeds meer opeenvolgende dagen te staken; zie voor afbouwschema’s de NHG-Standaard Eczeem 1; bijlagen onderaan.

Bij onvoldoende effect: ga mogelijke oorzaken zoals verminderde therapietrouw en beïnvloedende factoren na:
- Bij onvoldoende therapietrouw: continueer de behandeling gedurende 1 week en evalueer effect opnieuw.
- Bij goede therapietrouw: ga naar de volgende stap.
Let op

Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd, maar één uur of langer erna.

Om bijwerkingen te voorkomen: maximale hoeveelheid crème/zalf met klasse 1-corticosteroïd (inclusief vehiculum) per week bij langdurig gebruik:
- kinderen < 2 jaar: 30 g
- kinderen 2–18 jaar: 60 g
- volwassenen: geen beperking
Bij glaucoom geen corticosteroïd toepassen op de oogleden.
Toelichting

Corticosteroïden hebben een anti-inflammatoire en vasoconstrictieve werking. Jeuk als bijverschijnsel van de ontsteking wordt door corticosteroïden sterk verminderd. Behandeling met corticosteroïden vermindert de ernst van constitutioneel eczeem en het aantal exacerbaties. Het is onbekend welk corticosteroïd per klasse, en welk behandelschema het meest effectief is. Bij een exacerbatie wordt op basis van klinische ervaring gekozen voor kortdurend 2×/dag aanbrengen van het corticosteroïd, om zo snel mogelijk effect te krijgen.

Hoewel er weinig tot geen wetenschappelijk bewijs is voor de effecten van indifferente middelen, worden deze wereldwijd als basisbehandeling aangeraden om het vochtgehalte en daarmee de barrièrefunctie van de huid te vergroten; hierdoor wordt droogheid, jeuk en irritatie verminderd. Daarnaast lijkt door deze middelen minder corticosteroïd nodig te zijn. Indifferente middelen worden veelal volledig vergoed vanuit de basisverzekering en er worden geen afleverkosten in rekening gebracht door de apotheek; zie voor meer informatie het Verbetersignalement voor mensen met eczeem of psoriasis (2022).
Schakel over naar een lokaal klasse 2-corticosteroïd

Kies één van de volgende middelen, 1–2×/dag:
Gebruik tevens een indifferent middel 1–2×/dag.

Evalueer effect na 1–2 weken.

Bij verbetering: continueer klasse 2-corticosteroïd 1×/dag en bouw verder af door steeds meer opeenvolgende dagen te staken; zie voor afbouwschema’s de NHG-Standaard Eczeem 1; bijlagen onderaan. Evalueer na 2–3 weken en na 6 weken. Behandel recidief op basis van ernst.

Bij onvoldoende effect: ga mogelijke oorzaken zoals verminderde therapietrouw en beïnvloedende factoren na:
- Bij onvoldoende therapietrouw: continueer de behandeling 1 week en evalueer opnieuw.
- Bij goede therapietrouw: ga verder met het stappenplan Ernstig eczeem; verwijs naar de tweedelijnszorg bij eczeem in het gezicht of lichaamsplooien.
Ga naar de volgende stap bij frequente recidieven na afbouwen of verwijs.
Let op

Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd, maar één uur of langer erna.

Om bijwerkingen te voorkomen: maximale hoeveelheid klasse 2-corticosteroïd (inclusief vehiculum) per week bij langdurig gebruik:
- kinderen < 2 jaar: 30 g
- kinderen 2–18 jaar: 60 g
- volwassenen: 100 g
Bij glaucoom geen corticosteroïd toepassen op de oogleden.
Overweeg preventieve pulstherapie met een lokaal klasse 2-corticosteroïd

Geef bij frequente recidieven 1×/dag gedurende 2–4 opeenvolgende dagen per week één van de volgende middelen:
Gebruik tevens een indifferent middel 1–2×/dag.
Let op

Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd, maar één uur of langer erna.

Om bijwerkingen te voorkomen: maximale hoeveelheid klasse 2-corticosteroïd (inclusief vehiculum) per week bij langdurig gebruik:
- kinderen < 2 jaar: 30 g
- kinderen 2–18 jaar: 60 g
- volwassenen: 100 g
Bij glaucoom geen corticosteroïd toepassen op de oogleden.
Toelichting

Er is geen onderbouwing voor een bepaalde onderhoudsbehandeling ter preventie van exacerbaties bij constitutioneel eczeem. Als onderhoudsbehandeling nodig is, gaat de voorkeur uit naar behandeling op enkele aaneengesloten dagen per week om bijwerkingen te voorkomen.

Ernstig eczeem

Kenmerken: forse roodheid, oedeem/papels en duidelijke krabeffecten.

Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Leg uit welke factoren de jeuk, c.q. het constitutioneel eczeem kunnen doen verergeren (bv. synthetische of wollen kleding, zweten, ziekte, stress, klimaat).
- Leg uit dat eczeem niet geassocieerd is met slechte hygiëne of besmettelijk is.
- Adviseer bij droge huid altijd indifferente middelen te gebruiken.
- Adviseer kort (richttijd 5 min), handwarm (37°C) en weinig frequent te baden/douchen (bij kinderen < 1 jaar: 2–3×/week) en daarbij weinig of geen zeep te gebruiken, of eventueel ongeparfumeerde badolie.
- Vermijd krabben en houd nagels zo kort mogelijk. Gebruik eventueel verbandhandschoenen (wantjes of sokjes bij kleine kinderen) of een verbandpak.
Verwijs naar Thuisarts.nl: Eczeem.

Combineer niet-medicamenteus beleid met basisbehandeling, zie stap 2.
Start lokaal klasse 3-corticosteroïd en indifferent middel

Kies één van de volgende middelen, 1–2×/dag:
Overweeg bij kinderen een middel met een korte halfwaardetijd, zoals fluticason.

Gebruik tevens een indifferent middel 1–2×/dag.

In volgorde van toenemende vethoudendheid:
- Crème (nattend eczeem):
  - cetomacrogol-/lanettecrème FNA
- Vette crème (droog eczeem):
  - vaselinecetomacrogol-/vaselinelanettecrème FNA
  - cetomacrogol-/lanettecrème met vaseline 10%, 20%, 50% FNA
- Zalf (droog eczeem):
  - koelzalf/waterhoudende zalf FNA
  - cetomacrogol-/lanettezalf FNA
- Vette zalf (zeer droog eczeem):
  - cetomacrogol-/lanettezalf FNA
  - paraffine/vaseline zalf FNA
Zie voor meer informatie indifferente (vette) crème en indifferente (vette) zalf

Evalueer effect na 1–2 weken.

Bij verbetering: continueer klasse 3-corticosteroïd 1×/dag en bouw verder af door steeds meer opeenvolgende dagen te staken, of behandel als bij matig ernstig eczeem (zie voor afbouwschema’s de NHG-Standaard Eczeem 1 bijlagen onderaan). Evalueer het afbouwen na 2–3 weken en na 6 weken. Behandel recidief op basis van ernst.

Bij onvoldoende effect: ga mogelijke oorzaken zoals verminderde therapietrouw en beïnvloedende factoren na:
- Bij onvoldoende therapietrouw: continueer de behandeling 1 week en evalueer opnieuw.
- Bij goede therapietrouw: continueer klasse 3-corticosteroïd maximaal 1×/dag en evalueer wekelijks. Bouw altijd af na 2–3 weken door een toenemend aantal opeenvolgende dagen te staken.
Verwijs naar de tweedelijnszorg indien afbouwen niet lukt.

Ga naar de volgende stap bij frequente recidieven na afbouwen of verwijs.
Let op

Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd, maar één uur of langer erna.

Gebruik klasse 3-corticosteroïden niet in het gezicht of in lichaamsplooien.

Gebruik klasse 3-preparaten maximaal 2–3 weken dagelijks.

Om bijwerkingen te voorkomen: maximale hoeveelheid klasse 3-corticosteroïd (inclusief vehiculum) per week bij langdurig gebruik:
- kinderen < 2 jaar: alleen kortdurend bij ernstig eczeem; totdat eczeem onder controle is.
- kinderen 2–18 jaar: 50 g/week
- volwassenen: 100 g/week
Toelichting

Corticosteroïden hebben een anti-inflammatoire en vasoconstrictieve werking. Jeuk als bijverschijnsel van de ontsteking wordt door corticosteroïden sterk verminderd. Behandeling met corticosteroïden vermindert de ernst van constitutioneel eczeem en het aantal exacerbaties. Het is onbekend welk corticosteroïd per klasse het meest effectief is, en wat het meest effectieve behandelschema is. Bij een exacerbatie wordt op basis van klinische ervaring gekozen voor kortdurend 2×/dag aanbrengen van het corticosteroïd, om zo snel mogelijk effect te krijgen.

Hoewel er weinig tot geen wetenschappelijk bewijs is voor de effecten van indifferente middelen, worden deze wereldwijd als basisbehandeling aangeraden om het vochtgehalte en daarmee de barrièrefunctie van de huid te vergroten; hierdoor wordt droogheid, jeuk en irritatie verminderd. Daarnaast lijkt er door deze middelen minder corticosteroïd nodig te zijn. Indifferente middelen worden veelal volledig vergoed vanuit de basisverzekering en er worden geen afleverkosten in rekening gebracht door de apotheek; zie voor meer informatie het Verbetersignalement voor mensen met eczeem of psoriasis (2022).
Overweeg preventieve pulstherapie met een lokaal klasse 2-corticosteroïd

Geef 1×/dag gedurende 2–4 opeenvolgende dagen per week één van de volgende middelen:
Gebruik tevens een indifferent middel 1–2×/dag.
Let op

Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd, maar één uur of langer erna.

Om bijwerkingen te voorkomen: maximale hoeveelheid klasse 2-corticosteroïd (inclusief vehiculum) per week bij langdurig gebruik:
- kinderen < 2 jaar: 30 g
- kinderen 2–18 jaar: 60 g
- volwassenen: 100 g
Bij glaucoom geen corticosteroïd toepassen op de oogleden.
Toelichting

Er is geen onderbouwing voor een bepaalde onderhoudsbehandeling ter preventie van exacerbaties bij constitutioneel eczeem. Als onderhoudsbehandeling nodig is, gaat de voorkeur uit naar behandeling op enkele aaneengesloten dagen per week om bijwerkingen te voorkomen.

Er is in de eerstelijnszorg geen plaats voor lokale calcineurine-remmers en/of koolteerpreparaten. Volgens de NHG-Standaard Eczeem is er voor de calcineurine-remmers geen plaats, omdat zij niet effectiever zijn dan corticosteroïden en onbekende langetermijngevolgen hebben. Voor koolteerpreparaten is er volgens de NHG-Standaard beperkt bewijs voor de effectiviteit 1.

Achtergrond

Definitie

Constitutioneel eczeem is een chronische, recidiverende, inflammatoire huidaandoening, waarbij de aanleg voor het ontwikkelen van een allergische aandoening een belangrijke rol speelt. Om deze reden wordt ook wel van ‘atopisch eczeem’ gesproken.

Constitutioneel eczeem begint meestal al drie tot vier maanden na de geboorte. De meeste kinderen hebben mild eczeem. Op de leeftijd van vijftien jaar heeft circa 80% van de patiënten geen eczeem meer. Risicofactoren voor persisterend eczeem zijn: begin vóór de leeftijd van één jaar, ernstig eczeem op jonge leeftijd en aanwezigheid van astma 1.

De oorzaak van constitutioneel eczeem is niet volledig bekend. Centraal staat een verminderde barrièrefunctie van de huid en een overactief immuunsysteem. Door de verminderde barrièrefunctie droogt de huid sneller uit en kunnen exogene stimuli zoals allergenen en bacteriën de huid binnendringen en het lokale immuunsysteem activeren 2. Voedselallergie is meestal geen oorzaak van constitutioneel eczeem 3.

Een belangrijk beïnvloedende factor is het gebruik van water en zeepproducten. Frequent gebruik hiervan verstoort de barrièrefunctie van de huid verder, waardoor deze extra uitdroogt. Andere factoren die eczeem kunnen verergeren zijn: zweten, warm of juist koud weer, textiel (ruwe vezels, zoals wol), ziekte, stress en het gebruik van schoonmaakmiddelen. Eliminatie van allergenen (zoals huisstofmijt of bepaald voedsel) heeft geen duidelijke invloed op constitutioneel eczeem en is in het algemeen niet succesvol 1.

Symptomen

Constitutioneel eczeem wordt gekenmerkt door een droge huid, jeuk, roodheid, oedeem, erythemateuze papels, blaasjes en schilfering van de huid. Vanwege de jeuk zijn vaak krabwondjes aanwezig. Als het eczeem langere tijd bestaat treedt plaatselijk verruwing en verdikking van de huid op (lichenificatie).

De lokalisatie van het eczeem verandert met de leeftijd: bij kinderen onder de twee jaar zijn meestal het gezicht (uitgezonderd het gebied rond mond en neus) en de behaarde hoofdhuid aangedaan, soms met uitbreiding naar de romp en de strekzijde van de extremiteiten. Vanaf het tweede jaar zijn vooral de knieholten, elleboogplooien, polsen en enkels aangedaan. De ernst en de omvang kunnen sterk variëren, klachtenvrije perioden worden vaak afgewisseld met exacerbaties 1.

Behandeldoel

Doel van de behandeling is vooral het verminderen van de ontstekingsverschijnselen en jeuk (en daarmee de krabeffecten), het onder controle houden van exacerbaties en het verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt.

Uitgangspunten

Algemeen

De behandeling van constitutioneel eczeem wordt vooral bepaald door de ernst en lokalisatie van het constitutioneel eczeem. Daarnaast worden het effect van de behandeling, de frequentie waarin exacerbaties optreden en eerdere ervaringen van de patiënt meegewogen.

Besteed ook aandacht aan de psychosociale gevolgen van eczeem, en de eventuele gevolgen hiervan voor het sociaal functioneren en werk, naast de medicamenteuze behandeling.

Eerstelijnszorg

De basis van de behandeling bestaat uit het dagelijks aanbrengen van indifferente middelen. Afhankelijk van de ernst wordt daarnaast lokale therapie met corticosteroïden ingezet om de ontstekingsreactie te onderdrukken en de jeuk te bestrijden. Hierbij gelden de volgende uitgangspunten en aanbevelingen 1:

Start met de laagst mogelijke corticosteroïdklasse die effectief is. Bij ernstig eczeem heeft starten met een hogere klasse (klasse 3) de voorkeur om sneller resultaat te bereiken, en omdat er zo uiteindelijk waarschijnlijk minder corticosteroïden nodig zijn.
Klasse 4-corticosteroïden niet toepassen bij de behandeling van (ernstig) eczeem in de eerstelijnszorg.
Kies een crème voor nattend eczeem, een vetcrème of zalf voor droog eczeem en een vette zalf voor zeer droog eczeem.
Bij correct gebruik van klasse 1- en klasse 2-corticosteroïden komen bijwerkingen, zoals atrofie en striae, zelden voor. Beperk dagelijks gebruik van klasse 3-dermatocorticosteroïden tot 2 à 3 weken, bij langdurig gebruik is het advies om over te gaan op enkele dagen per week smeren (pulstherapie). Hierbij treden bijwerkingen zelden op.
Kortdurend gebruik van klasse 1–2 op de oogleden is mogelijk, mits er geen sprake is van glaucoom.
Tijdens zwangerschap is gebruik van klasse 1- en klasse 2-corticosteroïden veilig. Vermijd uitgebreid gebruik van klasse 3-corticosteroïden (en klasse 4 in de tweedelijnszorg), vanwege het risico op intra-uteriene groeivertraging bij de foetus en bijnierschorsinsufficiëntie bij de neonaat 4.
Mondelinge en schriftelijke instructies over het smeren zijn van belang voor een optimaal effect. Gebruik vingertopeenheden (1 VTE = ca. 0,5 gram) om de juiste hoeveelheid zalf/crème per lichaamsdeel aan te geven. Zie tabel 1.


leeftijd	hoofd en hals	arm en hand	been en voet	romp (voorkant)	rug en billen	hele lichaam
Volwassenen	2,5	4	8	7	7	40,5^**
11–16 jaar	2,5	3	6	5	6	31,5
6–10 jaar	2	2,5	4,5	3,5	5	24,5
3–5 jaar	1,5	2	3	3	3,5	18
1–2 jaar	1,5	1,5	2	2	3	13,5
3–12 mnd	1	1	1,5	1	1,5	8,5

Hoeveelheid (aantal vingertopeenheden*) te gebruiken zalf of crème per lichaamsdeel

^{* een vingertopeenheid komt overeen met ca. 0,5 gram.}

^{** komt overeen met 140 gram zalf per week bij 1×/dag smeren.}

Evalueer het effect 1–2 weken na start van de behandeling en evalueer het afbouwen van dermatocorticosteroïden na 2–3 weken en na 6 weken. Zie voor afbouwschema’s de NHG-Standaard Eczeem 1; bijlagen onderaan.
Houd bij langdurig gebruik van dermatocorticosteroïden rekening met de maximaal te gebruiken hoeveelheid per week. Zie tabel 6 van de NHG-Standaard Eczeem 1.

Bij verstoring van de nachtrust door hevige jeuk kan eventueel aanvullend op de lokale behandeling een sederend antihistaminicum worden overwogen, mits dit alleen kortdurend (max. 1–2 weken) en uitsluitend voor de nacht wordt gebruikt. Weeg hierbij het gebruik af tegen de risico’s van de centrale bijwerkingen zoals het sederend effect.

Behandeling tweedelijnszorg

Bij patiënten met matig ernstig tot ernstig, moeilijk behandelbaar constitutioneel eczeem kunnen in de tweedelijnszorg intensievere lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen worden toegepast.

Lokale behandeling met klasse 3- of 4-corticosteroïden wordt gestart in de acute fase van ernstig eczeem. In de onderhoudsfase (bij frequente recidieven) kunnen klasse 1-corticosteroïden dagelijks, of klasse 2- of 3-corticosteroïden intermitterend worden gebruikt. Behandeling met indifferente middelen dient in iedere fase gecontinueerd te worden. Lokale calcineurine-remmers kunnen een alternatief zijn als dermatocorticosteroïden onvoldoende effectief zijn, niet worden verdragen of gecontra-indiceerd zijn 3. Een voordeel ten opzichte van dermatocorticosteroïden is dat er geen risico is op huidatrofie, en dat specifieke bijwerkingen zoals periorale dermatitis niet voorkomen 5. Indifferente middelen met ureum kunnen volgens de NVDV-richtlijn worden overwogen bij de behandeling van constitutioneel eczeem, vooral bij een ichtyosiforme droge huid, en als indifferente middelen zonder ureum onvoldoende werkzaam zijn. Ureumbevattende middelen worden niet vergoed, omdat het Zorginstituut niet bewezen acht dat indifferente middelen met ureum effectiever zijn dan indifferente middelen zonder ureum 6.

Bij onvoldoende effect van lokale therapieën kan lichttherapie (UVB) worden toegepast bij volwassenen, zowel voor de behandeling van acute exacerbaties als in de chronische fase van het eczeem. Bij de behandeling van kinderen is men terughoudend met lichttherapie, vanwege het ontbreken van gerandomiseerd onderzoek en mogelijke langetermijnrisico’s.

Bij onvoldoende effect van lokale behandeling of lichttherapie is systemische behandeling met conventionele immunosuppressiva aangewezen om de klachten voldoende onder controle te krijgen. Ciclosporine heeft bij volwassenen en kinderen > 2 jaar binnen de conventionele immunosuppressiva de voorkeur, vanwege de bewezen effectiviteit, de snelle werking (< 2 weken) en de registratie voor constitutioneel eczeem. Andere conventionele immunosuppressiva, zoals methotrexaat, azathioprine en mycofenolzuur/mycofenolaatmofetil zijn als offlabel-behandeling beschikbaar. Deze middelen zijn tweede keus en kunnen worden overwogen op basis van patiëntkenmerken en de ervaring van de dermatoloog. Overweeg bij het starten met azathioprine, methotrexaat of mycofenolzuur/mycofenolaatmofetil het tijdelijk toevoegen van prednis(ol)on, vanwege de trage werkingsinzet (ca. 8–12 weken).

Biologicals (dupilumab, tralokinumab) en JAK-remmers (abrocitinib, baricitinib, upadacitinib) komen bij volwassenen in aanmerking na het falen van behandeling met ten minste één conventioneel immunosuppressivum gedurende 4 maanden, of bij contra-indicaties of bijwerkingen van deze middelen. De richtlijn stelt biologicals en JAK-remmers gelijkwaardig aan elkaar, aangezien er onvoldoende langetermijnonderzoek is dat een duidelijke voorkeur voor één van beide geneesmiddelengroepen ondersteunt. De keuze wordt bepaald in samenspraak met de patiënt, rekening houdend met patiëntkenmerken, comorbiditeit, effectiviteit, bijwerkingenprofiel en de voorkeuren van de patiënt. Raadpleeg de richtlijnmodule Keuze voor en tussen biologics en JAK-remmers voor aanvullende informatie 3.

De NVDV-richtlijn doet geen aanbeveling of uitspraak over de behandeling van constitutioneel eczeem bij kinderen met een biological of JAK-remmer. De beroepsgroep biedt wel standpunten over de toepassing van enkele biologicals en JAK-remmers bij de behandeling van kinderen ≥ 12 jaar (dupilumab, lebrikizumab, tralokinumab, upadacitinib) en 6 maanden tot 11 jaar (dupilumab). Zie Standpunten en leidraden (nvdv.nl).

Combineer systemische behandeling altijd met lokale medicamenteuze therapie én lokale indifferente middelen, met als doel het vinden van een juiste balans in aanvaardbare hoeveelheden dermatocorticosteroïden en de laagst mogelijke, effectieve dosis van het systemisch immunosuppressivum.