Advies

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum-penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende drie dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum-penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.

Behandelplan

  1. Bespreek afwachtend beleid

    • Geef uitleg over diagnose, behandeling en prognose.
    • Adviseer paracetamol als zelfzorg.

    Toelichting

    Virale en bacteriële keelontstekingen hebben bijna altijd een gunstig natuurlijk beloop, met spontane genezing binnen zeven tot tien dagen. Een goede uitleg over diagnose, behandeling en prognose kan de patiënt helpen en kan klachtenvermindering geven. Regelmatig drinken of op iets zuigen vermindert mogelijk de klachten. Gezien het gunstige bijwerkingenprofiel in vergelijking met andere pijnstillers is paracetamol eerste keus voor alle leeftijden.

  2. Start een antibioticum

  3. Bij ernstige klachten, immunodeficiëntie of op advies van de GGD ter preventie van verspreiding van Groep A-Streptokokken (GAS):

    eerste keus

    Ga naar stap 3 bij uitblijven van verbetering na 2 dagen.

    tweede keus

    Overleg met een KNO-arts bij geen verbetering na 2 dagen.

    bij zwangerschap of borstvoeding

    Overleg met een KNO-arts bij geen verbetering na 2 dagen.

    Let op

    Penicillinen: contra-indicaties zijn overgevoeligheid voor penicilline en kruisovergevoeligheid met cefalosporinen in de anamnese.

    Macroliden: voorzichtig zijn bij ernstige leverfunctiestoornissen en bij risicofactoren voor QT-verlenging. Daarnaast is overgevoeligheid voor macroliden een contra-indicatie.

    Toelichting

    Antibiotica worden alleen geadviseerd bij ernstige keelontsteking en op advies van de GGD ter preventie van verspreiding van GAS (Groep-A-Streptokokkeninfecties) in een min of meer gesloten gemeenschap. Behandeling ook overwegen bij immuungecompromitteerde patiënten met meer kans op complicaties. Dit wordt bepaald door:

    • de aard en ernst van een immuunstoornis;
    • de mate van ziek zijn;
    • de algemene conditie en leeftijd;
    • het beloop zonder antibiotica in het verleden van soortgelijke infecties;
    • het gebruik van immunosuppressieve medicatie.

    Smalspectrum-penicillinen zijn eerste keus omdat streptokokken de belangrijkste bacteriële verwekkers zijn. Hierbij zijn smalspectrum-penicillinen zeer effectief. Bovendien hebben smalspectrum-penicillinen minder bijwerkingen en leiden deze minder vaak tot resistentieontwikkeling, dan de even effectieve breedspectrum-penicillinen.

    Feneticilline heeft de voorkeur boven flucloxacilline omdat het ook effect heeft op een deel van de anaerobe mond-keelflora en omdat GAS veel gevoeliger zijn voor feneticilline dan voor flucloxacilline.

    Macroliden hebben het laagste resistentiepercentage bij GAS. Alle macroliden zijn even effectief tegen streptokokken. Van deze groep heeft azitromycine de voorkeur vanwege de korte gebruiksduur. Claritromycine is een alternatief voor azitromycine bij penicilline-overgevoeligheid. Erytromycine heeft de voorkeur bij zwangerschap en bij borstvoeding vanwege de meeste ervaring.

    Bij patiënten die ernstig immuungecompromitteerd zijn, de keuze en duur van de antibioticumtherapie afstemmen met medebehandelaars.

    Overleg het beleid bij patiënten met een voorgeschiedenis van acuut reuma, die nog geen antibiotische profylaxe krijgen, met een reumatoloog of internist.

  4. Bij vermoeden peritonsillair infiltraat en lymfadenitis colli:

    Let op

    Controleer de patiënt de volgende dag. Verwijs als er geen verbetering optreedt (van pijn, zwelling of ziek zijn), bij nieuwe verschijnselen of bij niet kunnen slikken. Als de verbetering wel doorzet: spreek de volgende dag weer een controle af en verwijs als de verbetering niet doorzet of bij nieuwe verschijnselen. Spreek vervolgens een controle af als de klachten toenemen of bij het einde van de kuur.

    Toelichting

    Bij een abces spelen ook anaerobe en mogelijk ook β-lactamaseproducerende verwekkers een rol; een infiltraat in de halsregio is een bedreigender beeld dan een faryngotonsillitis. Daarom wordt voor bredere dekking van amoxicilline/clavulaanzuur gekozen.

  5. Pas beleid aan

    Schakel, bij uitblijven van verbetering na 2 dagen gebruik van een smalspectrum-penicilline, over op:

    Toelichting

    Herbeoordeling is geïndiceerd indien een patiënt met een ernstige keelinfectie na twee dagen niet reageert op een smalspectrum-penicilline. Als geen andere diagnose aannemelijk is, is er geen reden voor verwijzing. Waarschijnlijk is de veroorzaker een bacterie die niet gevoelig is voor feneticilline of fenoxymethylpenicilline of die β-lactamase produceert. Daarom wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.

    Doxycycline is minder effectief tegen Streptococcus pneumoniae, Groep-A-streptokokkeninfecties (GAS) en anaeroben dan amoxicilline/clavulaanzuur. Daarom heeft amoxicilline/clavulaanzuur de voorkeur bij onvoldoende effect van smalspectrum-penicillinen.

Achtergrond

Definitie

Faryngitis is een ontsteking van de slijmvliezen in de keelholte (farynx), ofwel een keelontsteking. Tonsillitis is een infectie van het slijmvlies en parenchym van de keelamandelen. Het onderscheid tussen beide is niet altijd duidelijk, daarom spreekt men vaak van acute faryngotonsillitis.

Faryngotonsillitis heeft bijna altijd een virale oorzaak (verkoudheidsvirussen, soms Epstein-Barrvirus) en soms een bacteriële oorzaak. Bij een bacteriële faryngotonsillitis is met name de β-hemolytische streptokok van Groep A-streptokokken (GAS) de oorzaak. Maar ook streptokokken uit groep B, C, D of G, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, enterobacteriën, Staphylococcus aureus en Moraxella catarrhalis kunnen de oorzaak zijn. Verder kunnen herpesvirussen, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans, Chlamydia trachomatis en een acute HIV-infectie keelpijn veroorzaken.

Op basis van het klinisch beeld is geen onderscheid te maken tussen een bacteriële en een virale keelontsteking. Er wordt wel onderscheid gemaakt in milde en ernstige klachten. Bij ernstige klachten is er sprake van ernstige keel- en slikklachten en aanzienlijke beperkingen in het dagelijks functioneren met algemeen ziek zijn.

Verder wordt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische klachten. Acute faryngotonsillitis komt plotseling opzetten en is binnen 14 dagen verdwenen. Bij chronische klachten blijft het slijmvlies langdurig ontstoken. Chronische klachten vallen buiten het bestek van deze tekst.

Voor keelpijn bij een subacute thyreoïditis wordt verwezen naar de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen. Keelpijn ten gevolge van gewoonten zoals keelschrapen, het inademen van droge lucht of roken blijft buiten beschouwing, evenals andere keelklachten (globusgevoel, kriebelhoest, keelklachten door traumata, corpora aliena, prikkelende stoffen, postnasal drip en gerefereerde keelpijn bij myocardinfarct).

Symptomen

Het belangrijkste symptoom is keelpijn, waardoor het slikken pijnlijk is. Andere symptomen die kunnen optreden zijn opgezette lymfeklieren in de hals, koorts, exsudaat op farynxwand of tonsillen en hoesten. De mate van de symptomen geeft de ernst van de keelontsteking weer. Complicaties kunnen lokaal optreden door overmatige pusvorming zoals een peritonsillair infiltraat en abces, otitis media en sinusitis. Systemische uitbreiding van de infectie kan leiden tot complicaties zoals roodvonk, acuut reuma en glomerulonefritis. Verder kan bij een epiglottitis door zwelling van de epiglottis een acute hoge luchtwegobstructie optreden. Dit is een levensbedreigende complicatie die snel en onverwacht kan ontstaan.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling is de klachten te verminderen en complicaties te voorkomen.

Uitgangspunten

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol eerste keus.

Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis en bij risicopatiënten zoals immuungecompromitteerde patiënten (patiënten met HIV, gebruikers van immunosuppressiva) kan een smalspectrum-penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline worden voorgeschreven. Ernstig zieke ouderen komen ook bij minder ernstige klachten in aanmerking voor een behandeling met een smalspectrum-antibioticum. Tot slot kan bij een infectie die zich verspreidt in een min of meer gesloten gemeenschap, op advies van de GGD worden besloten om al bij minder ernstige klachten te behandelen. Dit ter preventie van verdere verspreiding.

Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende drie dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum-penicillinen wordt ervan uitgegaan dat ook β-lactamaseproducerende verwekkers een rol spelen, dus wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.

Geneesmiddelen

aceetanilidederivaten

antibacteriële middelen, overige

antiprotozoïca, overige

cefalosporinen

macroliden

penicillinen

sulfonamiden en trimethoprim

tetracyclinen

Literatuur

  1. NHG-Standaard Acute Keelpijn (Derde herziening) Huisarts Wet 2015; 8: 422-29.

Zie ook