seksueel overdraagbare aandoeningen

Advies

Let op: deze tekst is in revisie [2]. De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Maak de keuze voor een middel daarom op geleide van de diagnose. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Behandelplan

Chlamydia-infectie

  1. Niet-medicamenteus beleid

    Adviezen met betrekking tot preventieve maatregelen:

    • Geef voorlichting over soa’s, beloop en complicaties, zie voor meer informatie tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult.
    • Geef advies m.b.t. veilig vrijen.
    • Informeer seksuele partner(s).

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Condoomgebruik kan het risico op seksuele overdracht van soa’s, waaronder chlamydia, sterk verminderen [2].

    Partnerwaarschuwing en –behandeling is een belangrijk onderdeel van de zorg bij een chlamydia-infectie. Bij een symptomatische infectie bij mannen, dienen alle partners uit de 4 tot 6 weken voorafgaand aan het begin van de klachten te worden gewaarschuwd. Bij een asymptomatische infectie, bij vrouwen, of als de infectie al langer bestaat, alle partners van de laatste 6 maanden waarschuwen. Partnerwaarschuwing bij een chlamydia-infectie is in Nederland op vrijwillige basis. Zie voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners tabel C4–1 van de multidisciplinaire richtlijn SOA [2].

  2. Start medicamenteuze behandeling

    Lymphogranuloma venereum (LGV) is een variant van chlamydia die vaker voorkomt bij HIV-geïnfecteerde mannen die seks hebben met mannen. Zie voor de behandeling stap 2c. Zie voor de behandeling bij zwangerschap stap 2b.

  3. Geen zwangerschap én geen LGV

    Bij cervicale en/of urethrale infectie:

    Verricht controletest bij aanhoudende of recidiverende klachten en/of bij re-expositie aan onbehandelde bron.

    Wanneer niet wordt uitgekomen met eerstekeusmiddel (bv. vanwege allergie):

    Behandel gedurende 7 dagen.

    Voer een ‘test of cure’ uit om therapiefalen uit te sluiten. Het interval na behandeling is afhankelijk van de gebruikte diagostiek, doorgaans na 3–6 weken. Raadpleeg een arts-microbioloog.

    Bij rectale infectie:

    Verricht controletest bij aanhoudende of recidiverende klachten en/of bij re-expositie aan onbehandelde bron.

    Toelichting

    Behandeling voorkomt seksuele transmissie van chlamydia. Start snel om complicaties te voorkomen.

    Azitromycine en doxycycline hebben een gelijkwaardige effectiviteit (genezingspercentage respectievelijk 97 en 98% in meta-analyse) en veiligheid bij behandeling van ongecompliceerde urogenitale chlamydia-infecties. Omdat met doxycycline langer en vaker moet worden behandeld, gaat, vanwege grotere therapietrouw, de voorkeur uit naar azitromycine. Doxycycline is tweede keus . Bij rectale-chlamydia infecties gaat de voorkeur uit naar behandeling met doxycycline [1].

    Bij gebruik van tweedekeusmiddelen is een ‘test of cure’ geïndiceerd om therapiefalen uit te sluiten. Het interval na behandeling voor het uitvoeren voor een dergelijke test is afhankelijk van de gebruikte diagnostiek, doorgaans na 3–6 weken. Raadpleeg hiervoor de verantwoordelijke arts-microbioloog [2].

  4. Bij zwangerschap

    Voer na 4–6 weken controletest uit.

    Verricht bovendien controletest bij aanhoudende of recidiverende klachten en/of re-expositie aan onbehandelde bron.

    Toelichting

    Een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is in sommige studies geassocieerd met complicaties, o.a.: voortijdige weeën, vroeggeboorte en laag geboortegewicht [3]. Behandeling kan transmissie van chlamydia naar pasgeborenen tijdens de partus voorkomen. Azitromycine is ook bij zwangerschap eerste keus; het is even effectief als amoxicilline, maar geeft minder bijwerkingen en heeft een betere therapietrouw. Er lijken geen aanwijzingen te zijn voor een groter risico op ernstige congenitale of cardiovasculaire malformaties. Amoxicilline is tweede keus [1].

  5. Bij LGV

    Behandel gedurende 21 dagen.

    Verricht controletest bij aanhoudende of recidiverende klachten en/of bij re-expositie aan onbehandelde bron.

    Let op

    Gebruik van doxycycline tijdens het tweede en derde trimester (volgens Lareb vanaf 16 weken) is gecontra-indiceerd. Vermijd uit voorzorg het gebruik tijdens het eerste trimester.

    Toelichting

    LGV is een variant van chlamydia die vaker voorkomt bij HIV-geïnfecteerde MSM (mannen die seks hebben met mannen). Een onbehandelde LGV-infectie heeft doorgaans een heftiger beloop en geeft meer complicaties dan gewone chlamydia-infecties. Omdat een LGV-infectie gedurende 16 dagen onder een doxycyclinetherapie kan persisteren, moet langduriger worden behandeld dan bij overige chlamydia-infecties. Er zijn geen aanwijzingen dat langer dan 3 weken behandelen zinvol is [1].

    Erytromycine is effectief, maar geeft meer gastro-intestinale bijwerkingen dan doxycycline. Bij contra-indicatie voor doxycycline en bij zwangerschap is erytromycine middel van eerste keus [2].

Gonorroe

  1. Niet-medicamenteus beleid

    Adviezen met betrekking tot preventieve maatregelen:

    • Geef voorlichting over soa’s, beloop en complicaties, zie voor meer informatie tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult.
    • Geef advies over veilig vrijen.
    • Informeer seksuele partner(s).

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    De transmissiekans is bij gonorroe over het algemeen hoog en afhankelijk van de plaats van infectie en het aantal seksuele contacten. Condoomgebruik kan het risico op seksuele overdracht van gonorroe sterk verminderen [2].

    Waarschuw bij symptomatische gonorroe bij mannen alle partners uit de 4 tot 6 weken voorafgaand aan het begin van de klachten. Bij asymptomatische gonorroe, bij vrouwen, of als de infectie al langer bestaat dienen alle partners van de laatste 6 maanden te worden geïnformeerd [1]. Zie voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners, tabel C4–1 van de multidisciplinaire Richtlijn SOA [2].

  2. Start medicamenteuze behandeling

  3. Eerste keus

    Kies bij voorkeur voor ceftriaxon opgelost in lidocaïne (t.b.v. pijnpreventie).

    Verricht bij aanhoudende of recidiverende klachten een kweek met resistentiebepaling.

    Voer bij zwangere vrouwen na 4–6 weken een controletest uit.

    Let op

    Laat bij allergie voor lidocaïne deze achterwege [1].

    Bij adequate behandeling is het overdrachtsrisico binnen 24 uur verdwenen. De richtlijn adviseert echter tot een week na behandeling geen seksueel contact te hebben [2].

    Toelichting

    Ceftriaxon i.m. opgelost in lidocaïne is eerstekeusmiddel bij gonorroe, ook tijdens de zwangerschap en bij een penicilline-allergie. In een review werd geen toename gezien van allergische reacties voor ceftriaxon bij personen met een penicilline-allergie [1]. In Nederland is tot op heden geen resistentie tegen ceftriaxon vastgesteld; wel zijn er minder gevoelige stammen aangetroffen. Therapiefalen na gebruik van ceftriaxon is in Nederland nog niet gerapporteerd [1,2].

  4. Tweede keus

    Verricht kweek en behandel op geleide van kweekuitslag

    Voer na 3 weken controletest uit.

    Let op

    Benadruk dat in afwachting van de kweekuitslag de patiënt geen seksueel contact mag hebben [2].

    Bij adequate behandeling is het overdrachtsrisico binnen 24 uur verdwenen. De richtlijn adviseert echter tot een week na behandeling geen seksueel contact te hebben [2].

    Toelichting

    Vanwege het grote resistentiepercentage (rond de 25% in 2015) voor ciprofloxacine wordt dit middel alleen nog geadviseerd bij bewezen gevoeligheid op geleide van een kweek met resistentiebepaling [1].

  5. Derde keus

    Verricht een kweek, maar als het niet mogelijk is om de kweekuitslag af te wachten:

    Voer, tenzij gebleken gevoeligheid, na minimaal 4–6 weken controletest (NAAT) uit of verricht kweek minimaal 1–2 dagen na beëindigen behandeling.

    Let op

    Benadruk dat in afwachting van de kweekuitslag de patiënt geen seksueel contact mag hebben [2].

    Bij adequate behandeling is het overdrachtsrisico binnen 24 uur verdwenen. De richtlijn adviseert echter tot een week na behandeling geen seksueel contact te hebben [2].

    Toelichting

    De hoge dosering azitromycine (2 g) voor deze indicatie gaat vaak gepaard met ernstige gastro-intestinale bijwerkingen. Bij een lagere dosering (1 g) zijn de bijwerkingen aanzienlijk minder, maar deze dosering is niet bewezen effectief. Verder ligt het resistentiepercentage voor azitromycine in Nederland al jaren boven de 5% (afkappunt dat de WHO hanteert om het middel niet meer empirisch in te zetten) en het is niet onaannemelijk dat dit percentage de komende jaren verder toeneemt. In 2015 lag het resistentiepercentage rond de 10%. Om deze redenen is azitromycine geen middel van eerste keus [1,2].

Gebruik van cefotaxim en cefuroximaxetil wordt ontraden.

Toelichting

Vanwege een ongunstiger farmacokinetisch profiel dan ceftriaxon i.m., wordt toepassing van cefotaxim niet langer geadviseerd [1]. Cefuroximaxetil wordt ontraden, vanwege een gebrek aan goed onderzoek naar dit middel bij gonorroe en onvoorspelbare farmacokinetiek (wisselende en matige absorptie na orale inname) en ook wegens de toenemende frequentie van verhoogde ‘minimum inihibitory concentrations’ (MIC’s) van de gonokok voor cefalosporinen [1].

Syfilis

  1. Niet-medicamenteus beleid

    Adviezen met betrekking tot preventieve, hygiënische maatregelen:

    • Geef voorlichting over de soa, besmettelijkheid en mogelijke complicaties, zie voor meer informatie tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult.
    • Geef advies over veilig vrijen.
    • Vermijd aanraking van de laesies of geïnfecteerd materiaal.
    • Informeer seksuele partner(s).

    De huisarts kan vervolgens ofwel verwijzen naar een soa-poli, dermatoloog of internist, ofwel zelf behandelen (facultatief).

    Indien ervoor wordt gekozen zelf te behandelen, overleg met microbioloog over uitslag serologische test.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Partnerwaarschuwing is afhankelijk van het stadium van syfilis. Zie voor een praktisch overzicht met betrekking tot partnerwaarschuwing MDR-samenvattingskaart (pdf 0,2 MB). Voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners zie tabel C4–1 van de multidisciplinaire Richtlijn SOA [2].

    De huisarts kan ervoor kiezen om voor behandeling te verwijzen naar een soa-polikliniek, dermatoloog of internist, of, bij voldoende kennis en ervaring bij een vroege syfilis, zelf te behandelen. Patiënten met therapiefalen of herinfectie dienen alsnog te worden verwezen [1]. Indicaties voor directe verwijzing zijn: syfilis die langer dan een jaar geleden is opgelopen, zwangere vrouwen en patiënten met een hiv co-infectie [1].

  2. Start medicamenteuze behandeling

  3. Eerste keus

    Preparaat, dosering en duur van de behandeling zijn afhankelijk van het stadium, zie tabel B3–2 van de multidisciplinaire richtlijn SOA [2].

    Na 6 en 12 maanden klinische en serologische controle uitvoeren (in, of in afstemming met, de tweedelijnszorg).

    Let op

    Enkele uren na aanvang van de behandeling kunnen, als gevolg van het massaal vrijkomen van pyrogenen uit gedode treponema’s, koorts, koude rillingen en bloeddrukdaling optreden (Jarisch-Herxheimer reactie). Deze reactie is van voorbijgaande aard en wordt met name gezien bij patiënten met een hoge bacterieload, zoals een hoge VDRL-titer en bij secundaire syfilis. Bij zwangere vrouwen kan de reactie vroegtijdige partus en foetale nood veroorzaken, maar dit is geen reden om niet te behandelen. Met antipyretica kunnen de symptomen worden onderdrukt [2].

    Bij behandeling van syfilis verdwijnt de besmettelijkheid snel, waarschijnlijk binnen enkele dagen. Raad seksueel contact af tot één week na behandeling en niet voordat zichtbare laesies zijn genezen. Benadruk dat voor transmissie slechts een gering aantal treponema’s voldoende is [2].

    Toelichting

    Benzylpenicilline (Penicilline G) is het aanbevolen middel bij syfilis, ook tijdens de zwangerschap en bij neurosyfilis. Bij vroege syfilis, late latente syfilis en tertiaire syfilis wordt benzathinebenzylpenicilline intramusculair toegediend. Door de langzame absorptie i.m. is het een depot-penicilline met een lange werkingsduur. Bij neurosyfilis en congenitale syfilis is waterige kristallijne benzylpenicilline geïndiceerd, dat per infuus wordt toegediend. Resistentieproblemen zijn met benzylpenicilline tot op heden niet gemeld. Een continue serumspiegel van penicilline gedurende enkele weken is voldoende voor behandeling [1,2].

    De behandeling is succesvol als de titer van de VDRL-test een factor 4 daalt. Er is sprake van een falende behandeling of recidief als de titer na 12 maanden niet is gedaald of na initiële daling weer stijgt. De TPHA- en FTA-abs-testen blijven doorgaans positief [1].

  4. Tweede keus

    Geef bij een (goedgedocumenteerde) penicilline-allergie:

    Geen zwangerschap én geen neurosyfilis

    Behandel gedurende 14 dagen.

    Bij zwangerschap of neurosyfilis

    Overweeg bij een IgE-gemedieerde allergie:

    • penicillinedesensibilisatie

    Zodra deze succesvol is, alsnog behandelen (zie stap 2).

    Bij een niet-IgE-gemedieerde allergie:

    Behandel gedurende 14 dagen.

    Na 6 en 12 maanden klinische en serologische controle uitvoeren (in, of in afstemming met, de tweedelijnszorg).

    Let op

    Gebruik van doxycycline tijdens het tweede en derde trimester (volgens Lareb vanaf 16 weken) is gecontra-indiceerd. Vermijd uit voorzorg het gebruik tijdens het eerste trimester.

    Doxycycline niet gebruiken in geval van neurosyfilis.

    Enkele uren na aanvang van de behandeling kunnen, als gevolg van het massaal vrijkomen van pyrogenen uit gedode treponema’s, koorts, koude rillingen en bloeddrukdaling optreden (de zgn. Jarisch-Herxheimer reactie). Deze reactie is van voorbijgaande aard en wordt met name gezien bij patiënten met een hoge bacterielast, zoals een hoge VDRL-titer en bij secundaire syfilis [2].

    Bij behandeling van syfilis verdwijnt de besmettelijkheid snel, waarschijnlijk binnen enkele dagen. Raad seksueel contact af tot één week na de behandeling en niet voordat zichtbare laesies zijn genezen. Adviseer gebruik van condooms als dit niet mogelijk is. Benadruk dat voor transmissie slechts een gering aantal treponema’s voldoende is [2].

    Toelichting

    Vroege syfilis wordt gedefinieerd als syfilis die minder dan 1 jaar tevoren is opgelopen.

    Doxycyline is tweede keus in de behandeling van vroege syfilis en kan worden ingezet bij een (goed) gedocumenteerde penicillineallergie. Dit advies berust op consensus tussen de multidisciplinaire richtlijn SOA en internationale richtlijnen.

    Indien er sprake is van een mogelijk IgE-gemedieerde penicilline-allergie, moet bij de behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap en bij neurosyfilis, penicilline-desensibilisatie gevolgd door behandeling met benzylpenicilline (penicilline G) worden overwogen. Bij een niet-IgE-gemedieerde allergie kan ceftriaxon i.v. als alternatief worden gegeven.

    De behandeling is succesvol als de titer van de VDRL-test een factor 4 daalt. Er is sprake van een falende behandeling of recidief als de titer na 12 maanden niet is gedaald of na initiële daling weer stijgt. De TPHA- en FTA-abs-testen blijven doorgaans positief [1].

Trichomoniasis (trichomonas vaginalis)

  1. Niet-medicamenteus beleid

    Adviezen met betrekking tot preventieve, hygiënische maatregelen:

    • Geef voorlichting over de soa, besmettelijkheid en mogelijke complicaties, zie voor meer informatie tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult.
    • Geef advies over veilig vrijen.
    • Informeer seksuele partner(s).

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Alle partners van de voorafgaande vier weken dienen te worden gewaarschuwd [1]. Zie voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners tabel C4–1 van de multidisciplinaire richtlijn SOA [2].

  2. Geef metronidazol

    Kies voor eenmalige behandeling.

    Let op

    Raad gebruik van alcoholische dranken af tijdens en gedurende ten minste 72 uur na beëindigen van de behandeling, vanwege de mogelijkheid van een disulfiram-achtige reactie met braken, hoofdpijn, versnelde hartslag, hevige transpiratie en rood aanlopen.

    Bij behandeling tijdens borstvoeding is onderbreken van de borstvoeding niet nodig. Bij weigeren van de borst overweeg tijdelijk onderbreken van de borstvoeding gedurende 12 uur na inname, vanwege metaalsmaak van de borstvoeding [1].

    Toelichting

    Metronidazol is eerste keus voor de behandeling van trichomoniasis, ook tijdens de zwangerschap. Nitro-imidazolen hebben goede effectiviteit laten zien in de behandeling van trichomoniasis (genezingspercentage doorgaans > 90%). In Nederland is alleen metronidazol verkrijgbaar. Orale behandeling is effectiever dan vaginale behandeling. Wat betreft genezingspercentage is er geen verschil tussen korte (eenmalige) of lange behandeling; wel leidt de korte behandeling vaker tot bijwerkingen (misselijkheid, braken, duizeligheid). Desalniettemin maken een groter gebruiksgemak en daarmee een betere therapietrouw de eenmalige behandeling met metronidazol eerste keus [1].

    Indien behandeling van trichomoniasis tijdens de zwangerschap noodzakelijk is, heeft eenmalige toediening van oraal metronidazol de voorkeur. Een groter risico op aangeboren afwijkingen is tot op heden niet aangetoond [4].

Anogenitale wratten (condylomata acuminata)

  1. Niet-medicamenteus beleid

    Adviezen met betrekking tot preventieve, hygiënische maatregelen:

    • Geef voorlichting over de soa, besmettelijkheid en mogelijke complicaties, zie voor meer informatie tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult.
    • Geef advies over veilig vrijen.
    • Vermijd aanraking van de wratten of geïnfecteerd materiaal.
    • Informeer seksuele partner(s).

    Kies in overleg met de patiënt voor behandeling (zie stap 2), of om het spontane beloop af te wachten.

    Toelichting

    Het merendeel (tot 90%) van de anogenitale wratten verdwijnt spontaan binnen 2 jaar; er kan voor worden gekozen om het spontane beloop af te wachten [1].

    Condoomgebruik kan bij nieuwe seksuele relaties de transmissiekans van HPV verminderen, bij een vaste relatie is dit niet zinvol [2].

    Contactopsporing is niet zinvol, gezien het gebrek aan effectieve preventieve maatregelen. Informeren van vaste partner(s) wel [2].

  2. Overweeg behandeling

    Maak met de patiënt een afweging tussen thuisbehandeling door de patiënt (met een lokaal antiviraal middel) of evt. behandeling door de arts (bv. aanstippen met trichloorazijnzuur, cryotherapie of elektrocoagulatie).

    Bij keuze voor thuisbehandeling met een lokaal antiviraal middel komen respectievelijk podofyllotoxine, imiquimod en sinecatechins in aanmerking.

    Toelichting

    De belangrijkste reden voor behandeling is cosmetisch. Daarnaast kan ook vanwege psychoseksuele redenen worden gekozen om te behandelen. Doel is het verwijderen van de wratten, waarbij behandeling het effectiefst is bij recent ontstane anogenitale wratten. De meeste behandelingen kunnen in de eerstelijnszorg plaatsvinden. Er wordt onderscheid gemaakt in behandelingen die de patiënt zelf kan toepassen (thuisbehandeling) en die de arts moet toepassen. Maak de afweging in overleg met de patiënt [2].

    Behandeling door een arts bestaat uit (meestal wekelijks) aanstippen van de laesies met trichloorazijnzuur, cryotherapie met vloeibare stikstof, of cyroprobe. Trichloorazijnzuur is met name geschikt voor kleine wratten en minder voor grote of gekeratiniseerde wratten. Cryotherapie is goedkoop, eenvoudig en veroorzaakt zelden littekens of depigmentatie. Bovendien kan het veilig worden toegepast tijdens de zwangerschap [1].

    Door een dermatoloog kunnen overige therapieën worden uitgevoerd, zoals laser-, cryo- en elektrochirurgie, al dan niet in combinatie met lokale therapie door de patiënt [2].

    De kans op eradicatie is groter bij een klein aantal wratten. Bovendien reageren kleine en nieuwe wratten beter op behandeling dan oudere en grotere hyperkeratotische wratten. De recidiefkans is groot; ongeacht de behandelmethode varieert het genezingspercentage tussen 32 en 88%. Een mogelijke verklaring hiervoor is o.a. de aanwezigheid van HPV in haarfollikels in de anogenitale regio [2].

  3. Eerste keus

    Breng vaseline aan op de omringende (gezonde) huid.

    Behandeling voortzetten tot de wratten zijn verdwenen. Maximaal 5 opeenvolgende weken gebruiken.

    Let op

    Niet toepassen op bloedende wratten, open wonden of moedervlekken [1].

    Niet gebruiken tijdens de zwangerschap. Adviseer vrouwen in de vruchtbare leeftijd effectieve anticonceptie of onthouding toe te passen. Alternatief voor zwangere vrouwen is cryotherapie [1].

    De podofyllotoxine-oplossing is geschikt voor behandeling van wratten op de penis. Bij wratten op de vulva en anus gaat de voorkeur uit naar de crème [1].

    Toelichting

    Eerste keus in de behandeling die patiënten zelf kunnen toepassen, is lokale applicatie van podofyllotoxine; het is, met name bij recent ontstane anogenitale wratten, sneller effectief en aanzienlijk goedkoper dan imiquimod. Wel zijn er aanwijzingen dat imiquimod een lager recidiefrisico heeft.

  4. Tweede keus

    Breng vaseline aan op de omringende (gezonde) huid.

    Behandeling voortzetten tot de wratten zijn verdwenen. Maximaal 16 opeenvolgende weken gebruiken.

    Let op

    Niet toepassen op bloedende wratten, open wonden of moedervlekken [1].

    Gebruik tijdens de zwangerschap wordt ontraden. Imiquimod alleen op strikte indicatie gebruiken.

    Adviseer niet-besneden mannen bij gebruik van imiquimodcrème bij wratten bij of onder de voorhuid het aangedane deel dagelijks te wassen vanwege het risico op ernstige fimose en verkleving [1].

    Toelichting

    Imiquimod is een immunomodulator die de productie van interferon-gamma induceert. In de vorm van een crème kan het door de patiënt zelf worden aangebracht. Imiquimod is tweede keus in de behandeling van anogenitale wratten; het is aanzienlijk duurder dan podofyllotoxine en podofyllotoxine werkt, met name bij recent ontstane wratten, sneller. Wel zijn er aanwijzingen dat imiquimod een lager recidiefrisico heeft.

  5. Derde keus

    Breng vaseline aan op de omringende (gezonde) huid.

    Behandeling voortzetten tot de wratten zijn verdwenen. Maximaal 16 opeenvolgende weken gebruiken.

    Let op

    Niet toepassen op bloedende wratten, open wonden of moedervlekken [1].

    Niet gebruiken tijdens de zwangerschap. Adviseer vrouwen in de vruchtbare leeftijd effectieve anticonceptie of onthouding toe te passen. Alternatief voor zwangere vrouwen is cryotherapie.

    Gebruik sinecatechinszalf niet bij inwendige wratten, bij hiv- en immuungecompromitteerde patiënten en patiënten met klinische genitale herpes, omdat de veiligheid en effectiviteit bij deze groepen niet bekend zijn [2].

    Toelichting

    Sinecatechinszalf heeft een vergelijkbare effectiviteit als podofylotoxine en imiquimod, maar is duur, heeft een lager gebruiksgemak (vaker en langer behandelen) en er is minder ervaring mee opgedaan. Bovendien mag het niet bij immuungecompromitteerden en op inwendige wratten worden toegepast. Sinecatechinszalf komt daarom pas in aanmerking bij falen van of overgevoeligheid voor podofyllotoxine [1]. Er zijn geen aanwijzingen dat combinatietherapie effectiever is dan monotherapie [2].

Het gebruik van podofylline wordt afgeraden.

Toelichting

Gezien de instabiliteit van de werkzame stof en bijwerkingen voor de patiënt wordt gebruik van podofylline bij anogenitale wratten ontraden [1].

Pediculosis pubis (schaamluis)

  1. Niet-medicamenteus beleid

    Adviezen met betrekking tot preventieve, hygiënische maatregelen:

    • Geef voorlichting over de soa, besmettelijkheid en mogelijke complicaties, zie voor meer informatie tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult.
    • Was (onder)kleding, handdoeken en beddengoed heet (≥ 60˚Celsius). Wat niet gewassen kan worden, stomen of chemisch reinigen, of een week lang in een afgesloten zak, of 24 uur in een afgesloten zak in de diepvries, bewaren.
    • Informeer seksuele partner(s).

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Informeer alle partners van 2 maanden terug [1]. Zie voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners tabel C4–1 van de multidisciplinaire richtlijn SOA [2].

  2. Geef pediculicide middel

    Herhaal de behandeling na 1 week.

    Ga over op het andere middel als het gekozen middel niet aanslaat.

    Let op

    Ontraad bij gebruik van malathion om te zwemmen gedurende 24 uur, want chloor gaat de werking van malathion tegen [1].

    Voorkom contact van een pediculicide middel met de slijmvliezen [1].

    Was beide middelen niet af in bad; via het badwater kan dit leiden tot een te hoge opname in het lichaam [1].

    Toelichting

    Doel van de behandeling is het doden van luizen en neten. Herhaal de behandeling na 1 week, zodat uitgekomen luizen worden gedood [1].

    Als een middel niet aanslaat, kan er sprake zijn van resistentie. Ga dan over op een ander middel [1].

    De kwaliteit van vergelijkende studies naar middelen bij schaamluis is slecht; de meeste adviezen zijn gebaseerd op studies naar de behandeling van hoofdluis. In deze studies wordt een verschillende werkzaamheid gerapporteerd, en het is vaak niet duidelijk in hoeverre de studieresultaten generaliseerbaar zijn naar de behandeling van schaamluis [1].

Achtergrond

Definitie

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) zijn infectieziekten die veelal, maar niet uitsluitend, door seksueel contact worden overgebracht. De kans om een soa op te lopen hangt in grote mate af van iemands seksueel risicogedrag. Een bekende risicofactor is seks met meerdere partners, met name als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en geen condoom wordt gebruikt. Risicogroepen voor het oplopen van soa’s zijn o.a. mannen die seks hebben met mannen (MSM), prostituees en prostituanten, personen uit een soa-endemisch gebied (eerste en tweede generatie) en personen met een partner uit één van deze groepen. Jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn hebben met name een groter risico op een chlamydia-infectie. Zie voor een aantal kenmerken van verschillende soa’s tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult [1]. Infectie met het hepatitis B-virus en humaan immunodeficiëntievirus (HIV) en herpes genitalis worden in deze tekst buiten beschouwing gelaten.

Symptomen

Symptomen van soa’s zijn zeer divers en o.a. afhankelijk van de soort en ernst van de betreffende soa. Bovendien kunnen veel soa’s gedurende langere tijd ook asymptomatisch verlopen. Algemene klachten bij zowel mannen als vrouwen zijn abnormale urogenitale of rectale afscheiding (o.a. grotere hoeveelheid, bloederig), een branderig gevoel (rond geslachtsdeel of anus of bij het plassen), blaasjes, bultjes, zweertjes, wratjes of schilfers (rond geslachtsdeel of anus of bij syfilis in de mond of op de huid), jeuk, roodheid en irritatie (rond geslachtsdeel of anus) of pijn (o.a. bij het vrijen, plassen, in de onderbuik of rond geslachtsdeel). Bij vrouwen kan bloedverlies (tijdens of na het vrijen of tussen de menstruaties door) voorkomen. Voor details van symptomen en complicaties van verschillende soa’s, zie tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult [1].

Behandeldoel

De medicamenteuze behandeling van soa’s heeft als doel het wegnemen of verminderen van klachten en het voorkomen van complicaties en verspreiding.

Uitgangspunten

Voorlichting over veilig vrijen en ‘partnerwaarschuwing’ zijn belangrijke aspecten van de zorg rondom soa’s.

Veilig-vrijen-adviezen hebben als doel het risico op overdracht van soa’s zoveel mogelijk te verkleinen. Het vermijden van onbeschermd seksueel contact of bloedcontact en (tijdig) gebruiken van condooms kan dit risico sterk verkleinen. Bij een nieuwe partner is het advies ten minste drie maanden een condoom te gebruiken. Houd rekening met motivatie en eventuele barrières voor de patiënt om veilig te vrijen.

Onder partnerwaarschuwing wordt verstaan het waarschuwen van seksuele contacten van de soa-patiënt. Het beoogt deze groep mensen te bereiken en hen bewust te maken van het gelopen risico anderen te infecteren. Met de gelijktijdige behandeling van seksuele partner(s) wordt getracht te voorkomen dat iemand direct na behandeling opnieuw besmet raakt (‘pingpongeffect’). De keuze om zich al dan niet te laten testen en behandelen wordt gemaakt door de gewaarschuwde partner(s). Zie voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners tabel C4–1 van de multidisciplinaire Richtlijn SOA [2]. Partnerwaarschuwing kan door de patiënt zelf of door de hulpverlener worden uitgevoerd.

De medicamenteuze behandeling is gericht op de verwekker van de soa, aangetoond met aanvullend onderzoek. Hiervoor zijn in Nederland diverse middelen met verschillende werkingsmechanismen beschikbaar. In de stappenplannen worden een aantal van de meest voorkomende soa’s in Nederland besproken. Tabel 1 geeft per soa een overzicht van de middelen van eerste keus.

SOA

verwekker

soort verwekker

eerstekeusmiddel

Chlamydia

Chlamydia trachomatis

Bacterie

Azitromycine

Gonorroe

Neisseria gonorrhoeae

Bacterie (gonokok)

Ceftriaxon

Syfilis

Treponema pallidum

Bacterie (spirocheet)

Benzathinebenzylpenicilline of benzylpenicilline

Trichoniasis

Trichomonas vaginalis

Parasiet (protozo)

Metronidazol

Condylomata acuminata

Humaan papilloma virus met name type 6 en 11

Virus

Podofylline

Pediculosis pubis

Pthirus pubis

Parasiet (luis)

Permetrine of malathion

Overzicht besproken soa’s, verwekkers en eerstekeusmiddelenVergroot tabel

Geneesmiddelen

antiprotozoïca, overigeToon kosten

antivirale middelen, lokaalToon kosten

cefalosporinenToon kosten

fluorochinolonenToon kosten

macrolidenToon kosten

penicillinenToon kosten

scabicide en pediculicide middelenToon kosten

tetracyclinenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Het soa-consult (eerste herziening). 2013.
  2. Initiatief NVDV en NVMM op soaaidsnederland.nl. Multidisciplinaire richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (pdf 2,4 MB) 2018 update 2019. Let op: Deze meest recente versie is nog niet verwerkt in deze tekst.
  3. Lareb. Teratologie informatie service. Azitromycine. Geraadpleegd in juli 2018.
  4. Lareb. Teratologie informatie service. Middelen bij Trichomonas vaginalis. Geraadpleegd in oktober 2019.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

seksueel overdraagbare aandoeningen vergelijken met een andere indicatie.