seksueel overdraagbare aandoeningen
Advies
De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Maak de keuze voor een middel daarom op geleide van de diagnose. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.
- Eerste keus bij een urogenitale chlamydia-infectie bij mannen is azitromycine. Tweede keus is doxycycline. Eerste keus bij mannen met een rectale chlamydia-infectie en vrouwen (ongeacht locatie) is doxycycline. Tweede keus is azitromycine. Bij contra-indicaties komen amoxicilline, levofloxacine en ofloxacine in aanmerking. Bij een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is azitromycine eerste keus en amoxicilline tweede keus.
- Bij gonorroe is ceftriaxon eerste keus. Bij contra-indicaties komen op basis van een kweekuitslag met resistentiebepaling ciprofloxacine, amoxicilline (offlabel) of als derde keuze azitromycine (offlabel) in aanmerking. Azitromycine kan ook ‘blind’ gegeven worden, als het niet mogelijk is een kweekuitslag met resistentiebepaling af te wachten.
- Behandel syfilis met benzathinebenzylpenicilline (i.m.) of benzylpenicilline (i.v.), afhankelijk van het stadium. Bij een penicilline-allergie is doxycycline een alternatief. Overweeg na eerdere, mogelijk IgE-gemedieerde, ernstige overgevoeligheidsreacties, bij behandeling van neurosyfilis of behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap penicilline-desensibilisatie gevolgd door benzylpenicilline of, na ernstige, waarschijnlijk niet-IgE-gemedieerde of na eerdere niet-ernstige overgevoeligheidsreacties, ceftriaxon (i.v.).
- Kies bij trichomoniasis voor een eenmalige orale gift metronidazol.
- Maak bij anogenitale wratten i.o.m. patiënt de afweging tussen thuisbehandeling of behandeling door een arts. Bij thuisbehandeling gaat de voorkeur uit naar lokale applicatie van podofyllotoxine, tweede en derde keus zijn respectievelijk imiquimod en sinecatechins.
- Behandel schaamluis lokaal met permetrine.
- Overweeg bij mannen met persisterende urethritisklachten (> 4 weken) en een positieve test op Mycoplasma genitalium, als gonorroe en chlamydia zijn uitgesloten, azitromycine (offlabel). Overweeg azitromycine ook als een vaste partner van een man met persisterende urethritisklachten drager blijkt te zijn van Mycoplasma genitalium.
Behandelplan
Chlamydia-infecties
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Adviezen met betrekking tot preventieve maatregelen:
- Geef voorlichting over soa’s, het beloop ervan en complicaties erbij, zie voor meer informatie chlamydia trachomatis in de rubriek Achtergronden van de NHG-Standaard Het soa-consult en Ik heb chlamydia | Thuisarts.nl;
- Geef advies over veilig vrijen;
- Besteed aandacht aan het (eventueel anoniem) waarschuwen van seksuele partners.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Toelichting
Condoomgebruik kan het risico op seksuele overdracht van soa’s, waaronder chlamydia, sterk verkleinen 1.
Partnerwaarschuwing en -behandeling is een belangrijk onderdeel van de zorg bij een chlamydia-infectie. Bij een symptomatische infectie bij mannen, dienen alle partners uit de 4 tot 6 weken voorafgaand aan het begin van de klachten te worden gewaarschuwd. Bij een persoon met een asymptomatische infectie, een langer bestaande infectie of bij een vrouw: alle partners uit de laatste 6 maanden waarschuwen 2. Partnerwaarschuwing bij een chlamydia-infectie is in Nederland op vrijwillige basis. Verwijs de patiënt naar partnerwaarschuwing.nl voor het waarschuwen van (ex-)partners. Dit kan anoniem. Of verwijs naar een Centrum Seksuele Gezondheid. Zie voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners op p. 190 van de Multidisciplinaire Richtlijn Soa's 1.
-
Start medicamenteuze behandeling
Zie voor de behandeling tijdens de zwangerschap stap 2b en voor de behandeling van lymphogranuloma (LGV) stap 2c. LGV is een variant van chlamydia die vooral voorkomt bij mannen die seks hebben met mannen (MSM).
-
Geen zwangerschap én ongecompliceerd
Bij een ongecompliceerde chlamydia-infectie, dat is zonder ’pelvic inflammatory disease’ (PID), epididymitis, (a)symptomatische proctitis of LGV:
Vrouwen met een chlamydia-infectie (ongeacht locatie)
- doxycycline oraal 7 dagen (eerste keus) of
- azitromycine oraal eenmalig (tweede keus)
Mannen met een urogenitale chlamydia-infectie
- azitromycine oraal (eerste keus) eenmalig of
- doxycycline oraal 7 dagen (tweede keus)
Mannen met een rectale chlamydia-infectie
- doxycycline oraal 7 dagen (eerste keus) of
- azitromycine eenmalig (tweede keus)
Verricht alléén een controletest bij aanhoudende of recidiverende klachten en/of bij re-expositie aan een onbehandelde bron.
Wanneer geen van beide middelen toepasbaar is (bv. vanwege allergie) bij cervicale en/of urethrale chlamydia-infectie 1:
- amoxicilline oraal (offlabel) of
- levofloxacine oraal (offlabel) of
- ofloxacine oraal (offlabel)
Behandel gedurende 7 dagen.
Voer na behandeling met amoxicilline of (lev)ofloxacine een controletest uit om na te gaan of de therapie geslaagd is. Het interval na de behandeling is afhankelijk van de gebruikte diagnostiek, doorgaans 3–6 weken. Raadpleeg hiervoor een arts-microbioloog 1.
Let op
Adviseer om na aanvang van de behandeling een week geen, of alleen beschermde seks te hebben (condoom) om overdracht naar partners te voorkomen 2.
Toelichting
Behandeling voorkomt seksuele transmissie van chlamydia. Start snel om complicaties te voorkomen.
Azitromycine en doxycycline hebben een gelijkwaardige effectiviteit – genezing bij resp. 97% en 98% in een meta-analyse – en veiligheid bij behandeling van ongecompliceerde urogenitale chlamydia-infecties. Bij mannen gaat de voorkeur uit naar behandeling met azitromycine vanwege betere therapietrouw als gevolg van het gebruiksgemak (eenmalige gift). Bij een rectale chlamydia-infectie gaat de voorkeur uit naar behandeling met doxycycline 1 2. Bij vrouwen met chlamydia is doxycycline eerste keus (niet tijdens de zwangerschap) vanwege de betere werkzaamheid bij rectale chlamydia. Ook vanwege het vaak gelijktijdig voorkomen van urogenitale en rectale chlamydia bij vrouwen. Dit staat los van het wel of niet hebben van anale seks 2.
Adviseer eventueel patiënten bij wie een chlamydia-infectie is vastgesteld zich binnen 1 jaar opnieuw te laten testen. Reden hiervoor is dat het percentage positieve chlamydiatesten 6 maanden na de diagnose hoog is. Meestal is dit het gevolg van re-infectie, minder vaak het gevolg van het falen van de behandeling 2.
-
Bij zwangerschap (niet LGV)
- azitromycine oraal (voorkeur) eenmalig of
- amoxicilline oraal, 7 dagen (offlabel)
Overweeg bij een rectale infectie of als er enkel urogenitaal getest is om eventueel tot 15 weken zwangerschap: oraal doxycycline gedurende 7 dagen, voor te schrijven.
Voer na 4–6 weken een controletest uit.
Verricht eveneens een controletest bij aanhoudende of recidiverende klachten en/of re-expositie aan een onbehandelde bron.
Let op
Het advies is om na aanvang van de behandeling 1 week geen of alleen beschermde seks te hebben (condoom) om overdracht naar partners te voorkomen 2.
Toelichting
Een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is in sommige studies geassocieerd met complicaties, o.a.: miskraam, voortijdige weeën, vroeggeboorte, een laag geboortegewicht en neonatale conjunctivitis 2 3. Behandeling kan transmissie van chlamydia naar pasgeborenen tijdens de partus voorkomen. Azitromycine is bij zwangerschap eerste keus; het is even effectief als amoxicilline, maar geeft minder bijwerkingen en kent een betere therapietrouw. Er zijn geen aanwijzingen voor een groter risico op ernstige congenitale of cardiovasculaire malformaties 1 2 3. Amoxicilline is tweede keus 1 2. Overweeg bij een rectale infectie of als er enkel urogenitaal is getest om tot 15 weken zwangerschap doxycycline voor te schrijven. Het voorschrijven van de kuur doxycycline na 15 weken zwangerschap is gecontra-indiceerd in verband met nadelige effecten op de osteogenese en tandontwikkeling van de foetus en meer kans op hepatotoxiciteit bij de moeder 2. Ook Lareb geeft aan dat het gebruik van de kuur doxycycline waarschijnlijk veilig is tot week 16 4.
Adviseer eventueel patiënten bij wie een chlamydia-infectie is vastgesteld zich binnen 1 jaar opnieuw te laten testen. Reden hiervoor is dat het percentage positieve chlamydiatests 6 maanden na de diagnose hoog is, meestal als gevolg van re-infectie en minder vaak het gevolg van het falen van de behandeling 2.
-
Bij lymphogranuloma venereum (LGV)
- doxycycline oraal (eerste keus) of
- erytromycine oraal (offlabel) (tweede keus 1)
Behandel gedurende 21 dagen.
Verricht een controletest bij aanhoudende of recidiverende klachten en/of bij re-expositie aan een onbehandelde bron.
Let op
Het advies is om na aanvang van de behandeling 1 week geen of alleen beschermde seks te hebben (condoom) om overdracht naar partners te voorkomen 2.
Het gebruik van doxycycline tijdens het 2e en 3e trimester (volgens Lareb vanaf 16 weken) is gecontra-indiceerd 4. Vermijd uit voorzorg het gebruik tijdens het 1e trimester. Volgens Lareb is gebruik van doxycycline tot week 16 waarschijnlijk veilig 4.
Toelichting
LGV is een variant van chlamydia die voornamelijk voorkomt bij MSM (mannen die seks hebben met mannen). Een onbehandelde LGV-infectie heeft doorgaans een heftiger beloop en geeft meer complicaties dan gewone chlamydia-infecties. Behandel een LGV-infectie langer dan overige chlamydia-infecties, omdat deze gedurende 16 dagen onder een doxycyclinetherapie kan persisteren 1. Er zijn geen aanwijzingen dat langer dan 3 weken behandelen zinvol is 2.
Erytromycine is effectief, maar geeft meer gastro-intestinale bijwerkingen dan doxycycline. Bij een contra-indicatie voor doxycycline en tijdens de zwangerschap is erytromycine het middel van eerste keus 1.
Adviseer eventueel patiënten bij wie een chlamydia-infectie is vastgesteld zich binnen 1 jaar opnieuw te laten testen. Reden hiervoor is dat het percentage positieve chlamydiatests 6 maanden na de diagnose hoog is, meestal als gevolg van re-infectie en minder vaak het gevolg van het falen van de behandeling 2.
Gonorroe
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over soa’s, het beloop ervan en complicaties erbij; zie voor meer informatie Neisseria gonorrhoeae in de rubriek Achtergronden van de NHG-Standaard Het soa-consult en Ik heb gonorroe | Thuisarts.nl;
- Geef advies over veilig vrijen;
- Besteed aandacht aan het (eventueel anoniem) waarschuwen van seksuele partners.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Toelichting
De transmissiekans is bij gonorroe over het algemeen hoog en afhankelijk van de plaats van infectie en het aantal seksuele contacten. Condoomgebruik kan het risico op seksuele overdracht van gonorroe sterk verminderen 1.
Laat bij symptomatische gonorroe bij een man al zijn partners waarschuwen uit de 4 tot 6 weken voorafgaand aan het optreden van de klachten. Bij personen met asymptomatische gonorroe, een langer bestaande infectie of bij vrouwen, dienen alle partners uit de laatste 6 maanden te worden geïnformeerd 2. Verwijs de patiënt naar partnerwaarschuwing.nl voor het waarschuwen van (ex-)partners. Dit kan anoniem. Of verwijs naar een Centrum Seksuele Gezondheid. Zie voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners, op p. 191 van de Multidisciplinaire Richtlijn Soa's 1.
-
Start medicamenteuze behandeling bij vermoeden van gonorroe of bij een positieve testuitslag
-
Eerste keus (ook tijdens de zwangerschap)
- ceftriaxon i.m. eenmalig.
Kies bij voorkeur voor ceftriaxon opgelost in lidocaïne (pijnpreventie).
Verricht bij aanhoudende of recidiverende klachten, een kweek met resistentiebepaling.
Als een (co-)infectie met Chlamydia trachomatis nog niet is uitgesloten, wordt deze soms al wel meebehandeld; overweeg het toevoegen van een eenmalige gift azitromycine, zoals beschreven in het stappenplan Chlamydia-infecties (stap 2a).
Let op
Laat bij een allergie voor lidocaïne, het gebruik van lidocaïne als oplosmiddel voor de ceftriaxon achterwege.
Bij adequate behandeling is het overdrachtsrisico binnen 24 uur verdwenen. De multidisciplinaire richtlijn adviseert echter – ook om partnerbehandeling mogelijk te maken en zo ‘pingponginfecties’ te voorkomen – tot een week na de behandeling geen seksueel contact te hebben 1. Het NHG adviseert om na aanvang van de behandeling 1 week geen of alleen beschermde seks (condoom) te hebben 2.
Toelichting
Ceftriaxon opgelost in lidocaïne en i.m. gegeven is het eerstekeusmiddel bij een positieve testuitslag of bij vermoeden van gonorroe, ook tijdens de zwangerschap. In een review werd geen toename gezien in de incidentie van allergische reacties voor ceftriaxon bij mensen met een penicilline-allergie 1 2.
In Nederland is tot op heden geen resistentie tegen ceftriaxon vastgesteld; wel zijn er verminderd gevoelige stammen aangetroffen 2 5. Therapiefalen na gebruik van ceftriaxon is in Nederland nog niet gerapporteerd 1 2. Binnen Europa is dit wel gerapporteerd, o.a. in Noorwegen en Zweden 1.
Ongeveer 5% van de vrouwen en heteroseksuele mannen die in een Centrum Seksuele Gezondheid (CSG) met chlamydia wordt gediagnosticeerd, heeft ook gonorroe. Bij MSM met chlamydia is dit 25%. Van de MSM die in een CSG met chlamydia of gonorroe worden gediagnosticeerd heeft tot 5% ook syfilis en tot 0,9% ook een nog niet eerder gediagnosticeerde HIV-infectie. Bijna 1 op de 3 MSM bij wie in een CSG een soa wordt gediagnosticeerd, heeft ook een andere soa 2.
De combinatie van de behandeling met ceftriaxon én azitromycine heeft ook meerwaarde bij een eventuele verminderde ceftriaxon-gevoeligheid (synergie) 2.
-
Tweede keus (bij contra-indicatie voor ceftriaxon)
Verricht een kweek en behandel met de volgende middelen alleen op geleide van de uitslag ervan. Ga naar stap 2c als het niet mogelijk is met de behandeling te wachten tot de uitslag er is.
- ciprofloxacine oraal eenmalig of
- eventueel amoxicilline oraal eenmalig (offlabel)
Een controletest (NAAT; 'nucleic acid amplification test'/PCR) 3 weken na de behandeling is geïndiceerd.
Let op
Benadruk dat in afwachting van de kweekuitslag, de patiënt geen seksueel contact heeft 1 2.
Bij adequate behandeling is het overdrachtsrisico waarschijnlijk binnen 24 uur verdwenen. De multidisciplinaire richtlijn adviseert echter – ook om partnerbehandeling mogelijk te maken en zo ‘pingponginfecties’ te voorkomen – tot een week na de behandeling geen seksueel contact te hebben 1. Het NHG adviseert om na aanvang van de behandeling 1 week geen of alleen beschermde seks (condoom) te hebben 2.
-
Derde keus (bij contra-indicatie voor ceftriaxon)
Verricht een kweek, maar als het niet mogelijk is om de uitslag ervan af te wachten, geef dan:
- azitromycine oraal eenmalig (offlabel)
Voer, tenzij uit een kweek al gevoeligheid is gebleken, ter controle na minimaal 4–6 weken een NAAT/PCR uit of verricht een kweek minimaal 1–2 dagen na de behandeling.
Let op
Benadruk dat in afwachting van de kweekuitslag de patiënt geen seksueel contact heeft 1.
Bij adequate behandeling is het overdrachtsrisico waarschijnlijk binnen 24 uur verdwenen. De multidisciplinaire richtlijn adviseert echter – ook om partnerbehandeling mogelijk te maken en zo ‘pingponginfecties’ te voorkomen – tot een week na behandeling geen seksueel contact te hebben 1. Het NHG adviseert om na aanvang van de behandeling 1 week geen of alleen beschermde seks (condoom) te hebben 2. Houd er daarnaast rekening mee dat, gezien de toenemende mate van resistentie van de gonokok voor azitromycine, deze behandeling ook inadequaat kan zijn. Zeker wanneer het toegepast wordt voordat de kweekuitslag bekend is.
Toelichting
De hoge dosering azitromycine voor deze indicatie (2 g), gaat vaak gepaard met ernstige gastro-intestinale bijwerkingen. Een lagere dosering (1 g) geeft aanzienlijk minder bijwerkingen, maar is niet bewezen effectief. Verder ligt het resistentiepercentage voor azitromycine in Nederland al jaren boven de 5%. Dit is het afkappunt dat de WHO hanteert om het middel niet meer empirisch in te zetten. Het is aannemelijk dat dit percentage de komende jaren verder toeneemt. In 2021 lag de resistentie op 18%. Om deze redenen is azitromycine geen middel van eerste keus 1 2 5.
Gebruik van cefotaxim en cefuroximaxetil wordt ontraden.
Toelichting
Vanwege een ongunstiger farmacokinetisch profiel dan ceftriaxon i.m., wordt toepassing van cefotaxim bij gonorroe niet langer geadviseerd 2.
Cefuroximaxetil (offlabel) wordt ontraden, vanwege een gebrek aan goed onderzoek naar dit middel bij gonorroe en onvoorspelbare farmacokinetiek (wisselende en matige absorptie na orale inname) en ook wegens de toenemende frequentie van verhoogde ‘minimum inihibitory concentrations’ (MIC’s) van de gonokok voor cefalosporinen 2.
Syfilis (Treponema pallidum)
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over de soa, besmettelijkheid en mogelijke complicaties, zie voor meer informatie syfilis (Treponema pallidum) in de rubriek Achtergronden van de NHG-Standaard Het soa-consult en Ik heb syfilis | Thuisarts.nl;
- Geef advies over veilig vrijen;
- Vermijd aanraking van de laesies of geïnfecteerd materiaal;
- Besteed aandacht aan het (eventueel anoniem) waarschuwen van seksuele partners.
De huisarts kan kiezen voor zelf behandelen (facultatief) of verwijzen naar een Centrum Seksuele Gezondheid, dermatoloog of internist. In het eerste geval: overleg met een microbioloog over de uitslag van de serologische test.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Toelichting
Partnerwaarschuwing is afhankelijk van het stadium van syfilis. Zie voor een praktisch overzicht met betrekking tot partnerwaarschuwing de samenvatting MDR Soa's en voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners zie tabel p. 191 van de Multidisciplinaire Richtlijn Soa's op soaaids.nl 1.
De huisarts kan ervoor kiezen om voor de behandeling te verwijzen naar een soa-polikliniek, dermatoloog of internist, of, bij voldoende kennis en ervaring bij een vroege syfilis, zelf te behandelen. Patiënten met therapiefalen of her-infectie dienen alsnog te worden verwezen. Indicaties voor directe verwijzing zijn: syfilis die langer dan 1 jaar geleden is opgelopen, zwangere vrouwen en patiënten met een HIV co-infectie 2.
-
Start medicamenteuze behandeling
-
Eerste keus bij primaire of secundaire syfilis
- benzathinebenzylpenicilline (i.m.) of
- benzylpenicilline (i.v)
Zowel preparaat, dosering als duur van de behandeling zijn afhankelijk van het stadium, zie p. 113 van de Multidisciplinaire Richtlijn Soa's 1.
Een klinische en serologische controle na 6 en na 12 maanden uitvoeren in, of na afstemming met, de tweedelijnszorg.
Let op
Enkele uren na aanvang van de behandeling kunnen, als gevolg van het massaal vrijkomen van pyrogenen uit gedode treponema’s, koorts, koude rillingen en bloeddrukdaling optreden (Jarisch-Herxheimerreactie). Deze reactie is van voorbijgaande aard en de symptomen kunnen met antipyretica zoals paracetamol worden onderdrukt. De reactie wordt met name gezien bij patiënten met een grote hoeveelheid bacteriën in het lichaam (hoge 'bacterial load'), zoals bij een hoge VDRL-titer en bij secundaire syfilis. Bij zwangere vrouwen kan de reactie vroegtijdige partus en foetale nood veroorzaken, maar dit is geen reden om niet te behandelen 1.
Bij behandeling van syfilis verdwijnt de besmettelijkheid snel, waarschijnlijk binnen enkele dagen. Raad seksueel contact af tot één week na behandeling en totdat zichtbare laesies zijn genezen. Benadruk dat voor transmissie slechts een gering aantal treponema’s voldoende is 1.
Toelichting
Benzylpenicilline (Penicilline G) is het aanbevolen middel bij syfilis, ook tijdens de zwangerschap en bij neurosyfilis. Bij vroege syfilis, late latente syfilis en tertiaire syfilis wordt benzathinebenzylpenicilline intramusculair toegediend. Door de langzame absorptie i.m. is dit een depot-penicilline met een lange werkingsduur. De lage maar continue serumspiegel van benzylpenicilline die hiermee gedurende enkele weken wordt bereikt is voldoende voor de behandeling. Bij neurosyfilis en congenitale syfilis is benzylpenicilline geïndiceerd, dat per infuus wordt toegediend. Resistentieproblemen zijn met benzylpenicilline tot op heden niet gemeld 1.
De behandeling is succesvol als de titer van de VDRL-test een factor 4 daalt. Er is sprake van een falende behandeling of recidief, als de titer na 12 maanden niet is gedaald of na initiële daling weer stijgt. De TPHA (‘T. pallidum haemagglutination assay’)- en FTA-ABS (‘fluorescent treponemal antibody absorption’)-testen blijven doorgaans positief 2.
-
Tweede keus
Geef bij een (goed gedocumenteerde) penicilline-allergie:
Niet zwanger én geen neurosyfilis
Behandel gedurende 14 dagen.
Tijdens de zwangerschap of bij neurosyfilis
Bij een eerdere ernstige en (mogelijk) IgE-gemedieerde, allergie: overweeg overleg met een dermato-veneroloog van een soa-poli over penicilline-desensibilisatie.
Zodra deze behandeling uitgevoerd en succesvol is, alsnog behandelen (zie stap 2a).
Geef na overige ernstige (waarschijnlijk) niet-IgE-gemedieerde en na eerdere niet-ernstige overgevoeligheidsreacties:
- ceftriaxon i.v.
Behandel gedurende 14 dagen.
Voer een klinische en serologische controle uit na 6 en 12 maanden in, of na afstemming met, de tweedelijnszorg.
Let op
Gebruik van doxycycline tijdens het 2e en 3e trimester, volgens Lareb vanaf 16 weken, is gecontra-indiceerd 4. Vermijd uit voorzorg het gebruik tijdens het 1e trimester. Volgens Lareb is gebruik van doxycycline tot week 16 waarschijnlijk veilig 4.
Doxycycline niet gebruiken in geval van neurosyfilis 1.
Enkele uren na aanvang van de behandeling kunnen, als gevolg van het massaal vrijkomen van pyrogenen uit gedode treponema’s, koorts, koude rillingen en bloeddrukdaling optreden (Jarisch-Herxheimerreactie). Deze reactie is van voorbijgaande aard en de symptomen kunnen met antipyretica zoals paracetamol worden onderdrukt. De reactie wordt met name gezien bij patiënten met een grote hoeveelheid bacteriën in het lichaam (hoge 'bacterial load'), zoals bij een hoge VDRL-titer en bij secundaire syfilis. Bij zwangere vrouwen kan de reactie vroegtijdige partus en foetale nood veroorzaken, maar desondanks is er genoeg reden hen wel te behandelen 1.
Bij behandeling van syfilis verdwijnt de besmettelijkheid snel, waarschijnlijk binnen enkele dagen. Raad seksueel contact af tot één week na de behandeling en totdat de zichtbare laesies zijn genezen. Adviseer het gebruik van condooms, als seksueel contact niet te vermijden is. Benadruk dat voor transmissie slechts een gering aantal treponema’s voldoende is 1.
Toelichting
Vroege syfilis wordt gedefinieerd als syfilis die minder dan 1 jaar tevoren is opgelopen.
Doxycyline is tweede keus in de behandeling van vroege syfilis en kan worden ingezet bij een (goed) gedocumenteerde penicillineallergie. Deze behandeling is terug te vinden in internationale richtlijnen en in de multidisciplinaire richtlijn SOA 1 2. Het advies is vooral gebaseerd op consensus.
Als er sprake is van een ernstige, mogelijk IgE-gemedieerde, penicilline-allergie, moet bij de behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap en bij neurosyfilis, penicilline-desensibilisatie gevolgd door behandeling met benzylpenicilline (penicilline G) worden overwogen. Bij overige, minder ernstige overgevoeligheidsreacties (o.a. niet-IgE-gemedieerde allergie) in het verleden kan ceftriaxon i.v. als alternatief worden gegeven; dit kan ook in een poliklinische setting 1. Bij penicilline-desensibilisatie worden opklimmende doseringen penicilline gegeven. Hierdoor vindt geleidelijk specifiek IgE-gemedieerde mestceldegranulatie plaats, waarna de mestcellen enige tijd refractair zijn. Ook bindt de gegeven penicilline zich aan IgE-moleculen gericht tegen penicilline, waardoor er tijdelijk geen vrije IgE-moleculen meer overblijven. Penicilline-desensibilisatie is gevaarlijk, ondanks alle voorzorgsmaatregelen die genomen worden. Daarom dient dit alleen gedaan te worden als er geen goede alternatieven zijn 6.
De behandeling is succesvol als de titer van de VDRL-test een factor 4 daalt. Er is sprake van een falende behandeling of recidief, als de titer na 12 maanden niet is gedaald of na initiële daling weer stijgt. De TPHA- en FTA-ABS-testen blijven doorgaans positief 2.
Trichomoniasis (Trichomonas vaginalis)
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over de soa, besmettelijkheid en mogelijke complicaties, zie voor meer informatie trichomonas vaginalis in de rubriek Achtergronden van de NHG-Standaard Het soa-consult en Ik heb trichomonas | Thuisarts.nl;
- Geef advies over veilig vrijen;
- Besteed aandacht aan het (eventueel anoniem) waarschuwen van seksuele partners.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
-
Geef medicamenteuze behandeling
- metronidazol (oraal) eenmalig.
Let op
Raad gebruik van alcoholische dranken af tijdens en gedurende ten minste 72 uur na de gift metronidazol, vanwege de mogelijkheid van een disulfiram-achtige reactie met braken, hoofdpijn, versnelde hartslag, hevige transpiratie en rood aanlopen.
Toelichting
Metronidazol is eerste keus voor de behandeling van trichomoniasis 1 2 7. Nitro-imidazolen hebben goede effectiviteit laten zien in de behandeling van trichomoniasis; genezing bij > 90%. In Nederland is alleen metronidazol verkrijgbaar. Orale behandeling is effectiever dan vaginale behandeling. Wat betreft genezingspercentage is er geen verschil tussen korte (eenmalige) of lange behandeling; wel leidt de eenmalige behandeling vaker tot bijwerkingen (misselijkheid, braken, duizeligheid). Omwille van het gebruiksgemak en de therapietrouw is de eenmalige gift metronidazol eerste keus 2.
Dit geldt ook tijdens de zwangerschap, volgens zowel het NHG als Lareb 2 7. Ruime ervaring met metronidazol tijdens de zwangerschap (> 3000 gevolgde zwangerschappen met blootstelling in het 1e trimester) heeft geen eenduidig verhoogd overall risico op aangeboren afwijkingen laten zien. Men is terughoudend geweest met het gebruik van metronidazol tijdens de zwangerschap omdat het mutageen is in bacteriën en carcinogeen in enkele diersoorten. Het middel is sinds 1960 op de markt zonder dat carcinogene of mutagene effecten bij de mens zijn beschreven. Het is onduidelijk of metronidazol het risico op vroeggeboorte verhoogt 2. Voor meer informatie, zie de Details Medicamenteuze behandeling Trichomonas vaginalis in de NHG-Standaard 2.
Bij behandeling tijdens borstvoeding is het onderbreken van de borstvoeding niet regulier nodig 1 2 8. Metronidazol kan als eenmalige dosis veilig gebruikt worden, het is een overweging om de dosis te geven na de laatste borstvoeding van de dag. Het is namelijk mogelijk dat de borst geweigerd wordt, omdat de melk een metaalsmaak kan krijgen. Er zijn verder geen nadelige effecten gemeld bij zuigelingen bij gebruik van eenmalig 2 gram metronidazol door de moeder 8.
Anogenitale wratten (condylomata acuminata)
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over de soa, besmettelijkheid en mogelijke complicaties, zie voor meer informatie genitale wratten in de rubriek Achtergronden van de NHG-Standaard Het soa-consult en Ik heb wratten op mijn penis, vagina of anus | Thuisarts.nl;
- Geef advies over veilig vrijen;
- Vermijd aanraking van de wratten of geïnfecteerd materiaal;
- Besteed aandacht aan het (eventueel anoniem) waarschuwen van seksuele partners.
Kies in overleg met de patiënt voor behandeling (zie stap 2), of om het spontane beloop af te wachten.
Toelichting
Het merendeel (≤ 90%) van de anogenitale wratten verdwijnt spontaan binnen 2 jaar; er kan voor worden gekozen om het spontane beloop af te wachten 2.
Condoomgebruik kan bij nieuwe seksuele relaties de transmissiekans van HPV verminderen, bij een vaste relatie is dit niet zinvol 1.
Contactopsporing is niet zinvol, gezien het gebrek aan effectieve preventieve maatregelen; het informeren van vaste partners wel 1. Verwijs de patiënt naar partnerwaarschuwing.nl voor het waarschuwen van vaste (ex-)partners. Dit kan anoniem. Of verwijs naar een Centrum Seksuele Gezondheid.
-
Overweeg behandeling
Maak met de patiënt een afweging tussen thuisbehandeling door de patiënt met een lokaal antiviraal middel of evt. behandeling door de arts door bv. aanstippen met trichloorazijnzuur 80-90%, cryotherapie of elektrocoagulatie.
Bij de keuze voor thuisbehandeling met een lokaal antiviraal middel komen respectievelijk podofyllotoxine (stap 2a), imiquimod (2b) en sinecatechins (2c) in aanmerking.
Toelichting
De belangrijkste reden voor behandeling is cosmetisch. Daarnaast kan ook om psychoseksuele redenen worden gekozen om te behandelen. Doel is het verwijderen van de wratten, waarbij de behandeling het effectiefst is bij recent ontstane anogenitale wratten. De meeste behandelingen kunnen in de eerstelijnszorg plaatsvinden. Er wordt onderscheid gemaakt in behandelingen die de patiënt zelf kan toepassen (thuisbehandeling) en die de arts moet toepassen. Maak de afweging in overleg met de patiënt 1 2.
Behandeling door een arts bestaat uit (meestal wekelijks) aanstippen van de laesies met trichloorazijnzuur 80-90%, cryotherapie met vloeibare stikstof (elke 2-3 weken), of met een 'cryoprobe'. Trichloorazijnzuur is met name geschikt voor kleine wratten en minder voor grote of gekeratiniseerde wratten. Cryotherapie is goedkoop, eenvoudig en veroorzaakt zelden littekens of depigmentatie. Bovendien kan het veilig worden toegepast tijdens de zwangerschap 2.
Door een dermatoloog kunnen overige therapieën worden uitgevoerd, zoals laser-, cryo- en elektrochirurgie, al dan niet in combinatie met een lokale therapie toegepast door de patiënt 1.
Hoe kleiner het aantal wratten, hoe groter de kans op eradicatie. Bovendien reageren kleine en nieuwe wratten beter op de behandeling dan oudere en grotere hyperkeratotische wratten. Er is veel kans op recidief. Ongeacht de behandelmethode varieert de kans op genezing tussen de 32% en 88%. Een mogelijke verklaring hiervoor is o.a. de aanwezigheid van HPV in de haarfollikels in de anogenitale regio 1.
-
Eerste keus
Breng vaseline aan op de omringende, gezonde huid.
De behandeling voortzetten tot de wratten zijn verdwenen. De crème maximaal 4 en de applicatievloeistof maximaal 5 opeenvolgende weken gebruiken.
Let op
Niet toepassen op bloedende wratten, open wonden of moedervlekken 2.
Niet gebruiken tijdens de zwangerschap. Adviseer vruchtbare vrouwen effectieve anticonceptie of onthouding toe te passen. Een alternatief voor zwangere vrouwen is cryotherapie 2.
De podofyllotoxine-oplossing is geschikt voor de behandeling van wratten op de penis. Bij wratten op de vulva en anus gaat de voorkeur uit naar de crème 2.
Toelichting
Eerste keus in de behandeling die patiënten zelf kunnen toepassen, is lokale applicatie van podofyllotoxine; het is, met name bij recent ontstane anogenitale wratten, sneller effectief en aanzienlijk goedkoper dan imiquimod. Wel zijn er aanwijzingen dat imiquimod een lager recidiefrisico heeft 1 2.
-
Tweede keus
Breng vaseline aan op de omringende, gezonde huid.
De behandeling voortzetten tot de wratten zijn verdwenen. Maximaal 16 opeenvolgende weken gebruiken.
Let op
Niet toepassen op bloedende wratten, open wonden of moedervlekken 2.
Gebruik tijdens de zwangerschap wordt ontraden. Imiquimod alleen op strikte indicatie gebruiken.
Adviseer niet-besneden mannen bij het gebruik van imiquimodcrème om bij wratten onder of bij de voorhuid, het aangedane deel dagelijks te wassen vanwege het risico op ernstige fimose en verkleving 2.
Toelichting
Imiquimod is een immuunmodulator die de productie van interferon γ induceert. In de vorm van een crème kan het door de patiënt zelf worden aangebracht. Imiquimod is tweede keus in de behandeling van anogenitale wratten; het is aanzienlijk duurder dan podofyllotoxine en podofyllotoxine werkt, met name bij recent ontstane wratten, sneller. Wel zijn er aanwijzingen dat imiquimod een lager recidiefrisico heeft 1 2.
-
Derde keus
Breng vaseline aan op de omringende, gezonde huid.
De behandeling voortzetten tot de wratten zijn verdwenen. Maximaal 16 opeenvolgende weken gebruiken.
Let op
Niet toepassen op bloedende wratten, open wonden of moedervlekken 2.
Niet gebruiken tijdens de zwangerschap. Adviseer vruchtbare vrouwen effectieve anticonceptie of onthouding toe te passen. Een alternatief voor zwangere vrouwen is cryotherapie.
Gebruik sinecatechinszalf niet bij inwendige wratten, bij HIV- en immuungecompromitteerde patiënten en bij patiënten met klinische genitale herpes, omdat de veiligheid en effectiviteit bij deze groepen niet bekend zijn 1.
Toelichting
Sinecatechinszalf heeft een vergelijkbare effectiviteit als podofyllotoxine en imiquimod, heeft een lager gebruiksgemak (vaker en langer behandelen) en er is minder ervaring mee opgedaan. Bovendien mag het niet bij immuungecompromitteerden en op inwendige wratten worden toegepast. Sinecatechinszalf komt daarom pas in aanmerking bij falen van of overgevoeligheid voor podofyllotoxine 2. Er zijn geen aanwijzingen dat combinatietherapie effectiever is dan monotherapie 1.
Het gebruik van podofylline wordt afgeraden.
Toelichting
Gezien de bijwerkingen en de instabiliteit van de werkzame stof wordt gebruik van podofylline bij anogenitale wratten ontraden 1.
Pediculosis pubis (schaamluis)
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over de soa, besmettelijkheid en mogelijke complicaties, zie voor meer informatie schaamluis in de rubriek Achtergronden van de NHG-Standaard Het soa-consult en Ik heb schaamluis | Thuisarts.nl.
- Was (onder)kleding, handdoeken en beddengoed op ≥ 60˚Celsius. Wat niet gewassen kan worden, stomen of chemisch reinigen, of een week lang in een afgesloten zak, of 24 uur in een afgesloten zak in de diepvries, bewaren.
- Besteed aandacht aan het (eventueel anoniem) waarschuwen van seksuele partners.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Toelichting
Besteed aandacht aan het informeren van alle partners uit de voorgaande 2 maanden. Verwijs de patiënt naar partnerwaarschuwing.nl voor het waarschuwen van deze (ex-)partners. Dit kan anoniem. Of verwijs naar een Centrum Seksuele Gezondheid. Zie voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners op p. 193 van de Multidisciplinaire Richtlijn Soa's 1 2.
-
Geef permetrine
Herhaal de behandeling na 1 week.
Let op
Voorkom contact van permetrine met de slijmvliezen (incl. uitwendige gehoorgang), ogen en open wonden.
Na 8-12 uur grondig afwassen met water en zeep. Was permetrine niet af in bad; via het badwater kan dit leiden tot een te hoge opname in het lichaam 2.
Toelichting
Doel van de behandeling is het doden van luizen en neten. Herhaal de behandeling na 1 week, zodat uitgekomen luizen worden gedood 2.
Als permetrine niet aanslaat, kan er sprake zijn van resistentie. Ga dan over op een ander middel.
De kwaliteit van vergelijkende studies naar middelen bij schaamluis is slecht; de meeste adviezen zijn gebaseerd op studies naar de behandeling van hoofdluis. In deze studies wordt een verschillende werkzaamheid gerapporteerd, en het is vaak niet duidelijk in hoeverre de studieresultaten generaliseerbaar zijn naar de behandeling van schaamluis. Bij hoofdluis is er toename van resistentie. Als permetrine niet aanslaat is mogelijk sprake van resistentie en moet een ander middel worden gebruikt 2.
Mycoplasma genitalium
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over de soa, besmettelijkheid en mogelijke complicaties, zie voor meer informatie Mycoplasma genitalium in de rubriek Achtergronden van de NHG-Standaard Het soa-consult en Ik heb mycoplasma | Thuisarts.nl.
- Test alleen de vaste partners van een man met persisterende urethritisklachten.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Toelichting
Er zijn nog geen langetermijngevolgen van een besmetting met Mycoplasma genitalium bekend. Vooralsnog lijken er geen nadelige gevolgen van de besmetting te zijn voor de vruchtbaarheid. Bij een meerderheid van de asymptomatische vrouwen lijkt de bacterie binnen 1 jaar vanzelf verdwenen; gegevens bij mannen zijn niet bekend 2.
-
Eerste keus
- azitromycine (offlabel)
Overweeg dit middel bij mannen met persisterende urethritisklachten (> 4 weken) en een positieve test op Mycoplasma genitalium, bij wie chlamydia en gonorroe zijn uitgesloten of adequaat behandeld. Overweeg het ook als een vaste partner (m/v) van een man met persisterende urethritisklachten drager van Mycoplasma genitalium blijkt te zijn.
Een controletest wordt niet aangeraden. Overleg met de medisch microbioloog bij persisterende klachten ondanks adequate behandeling.
-
Tweede keus in (overleg met) de tweedelijnszorg
- moxifloxacine (offlabel)
Let op
Het advies is om na aanvang van de behandeling nog 1 week geen, of alleen beschermde seks te hebben met condoom om overdracht naar de partners te voorkomen 2.
Toelichting
Het voorschrijven van antibiotica aan asymptomatische dragers van Mycoplasma genitalium wordt afgeraden. Het behandelen van dergelijke dragers kan, gezien de grotere kans op onvolledig gebruikte kuren, bijdragen aan een verdere toename van antibioticaresistentie. Uitzondering hierop is als een vaste partner (m/v) van een man met persisterende urethritisklachten drager van Mycoplasma genitalium blijkt te zijn 2. De Multidisciplinaire Richtlijn soa's geeft aan dat vaste partners van mannen met (persisterende) niet-gonorroïsche urethritis bij wie Mycoplasma genitalium gevonden is, tegelijk meebehandeld kunnen worden, zonder testen 1.
Doel van de behandeling is symptomatische genezing. Bij aanhoudende klachten ondanks adequate behandeling met azitromycine wordt geadviseerd te overleggen met de medisch microbioloog, aangezien deze over kennis over de actuele en regionale resistentiecijfers en actuele diagnostische mogelijkheden beschikt 2. Volgens de Multidisciplinaire Richtlijn soa's kan moxifloxacine (een reserve-antibioticum) dan in (overleg met) de tweedelijnszorg in aanmerking komen als tweede keus 1. Deze behandeloptie staat niet vermeld in de NHG-Standaard Het soa-consult 2.
Achtergrond
Definitie
Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) zijn infectieziekten die veelal, maar niet uitsluitend, door seksueel contact worden overgebracht. De kans om een soa op te lopen hangt in grote mate af van iemands seksueel gedrag. Een bekende risicofactor is seks met meerdere partners, met name als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en geen condoom wordt gebruikt. Risicogroepen voor het oplopen van soa’s zijn o.a. mannen die seks hebben met mannen (MSM), prostituees en prostituanten, personen uit een soa-endemisch gebied (eerste en tweede generatie) en personen met een partner uit één van deze groepen. Zie ook de Landenlijst soa-endemische landen SOA Peilstation via rivm.nl. Jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn hebben met name een groter risico op een chlamydia-infectie. Zie voor een aantal kenmerken van verschillende soa’s de betreffende Achtergronden in de NHG-Standaard Het soa-consult 2. Infectie met het hepatitis B-virus en humaan immunodeficiëntievirus (HIV) en herpes genitalis worden in deze tekst buiten beschouwing gelaten.
Symptomen
Symptomen van soa’s zijn zeer divers en o.a. afhankelijk van de soort en ernst van de betreffende soa. Bovendien kunnen veel soa’s gedurende langere tijd ook asymptomatisch verlopen. Algemene klachten bij zowel mannen als vrouwen zijn 2:
- abnormale urogenitale of rectale afscheiding (o.a. grotere hoeveelheid, bloederig);
- bloedverlies bij vrouwen (tijdens of na het vrijen of tussen de menstruaties door);
- een branderig gevoel (rond geslachtsdeel of anus of bij het plassen);
- blaasjes, bultjes, zweertjes, wratjes of schilfers (rond geslachtsdeel of anus of bij syfilis in de mond of op de huid);
- jeuk, roodheid en irritatie (rond geslachtsdeel of anus);
- pijn (o.a. bij het vrijen, plassen, in de onderbuik of rond geslachtsdeel).
Lymphogranuloma venereum (LGV) wordt veroorzaakt door Chlamydia trachomatis serotype L1, L2 en L3 en heeft een veelal heftiger beloop dan de urogenitale chlamydia-infectie. LGV komt met name voor bij MSM en kan leiden tot proctitis, colitis en abcederende lymfadenitis in de liesstreek 1 2.
Voor een uitgebreidere beschrijving van symptomen en complicaties van de verschillende soa’s, zie de betreffende Achtergronden in de NHG-Standaard Het soa-consult 2.
Behandeldoel
De medicamenteuze behandeling van soa’s heeft als doel het wegnemen of verminderen van klachten en het voorkomen van complicaties en verspreiding.
Uitgangspunten
Voorlichting over veilig vrijen en ‘partnerwaarschuwing’ zijn belangrijke aspecten van de zorg rondom soa’s.
Veilig-vrijen-adviezen, namelijk het vermijden van onbeschermd seksueel contact of bloedcontact en tijdig gebruiken van condooms, kunnen het risico op overdracht van soa’s sterk verkleinen. Bij een nieuwe partner is het advies ten minste 3 maanden een condoom te gebruiken. Houd rekening met motivatie en eventuele barrières voor de patiënt om veilig te vrijen.
Onder partnerwaarschuwing wordt verstaan het waarschuwen van seksuele contacten van de soa-patiënt. Doel is deze groep mensen te bereiken om zich te laten testen en hen bewust te maken van het risico anderen te infecteren. Met de gelijktijdige behandeling van seksuele partners wordt getracht te voorkomen dat iemand direct na behandeling opnieuw besmet raakt (‘pingpongeffect’). De keuze om zich te laten testen en behandelen wordt gemaakt door de gewaarschuwde partners. Zie voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners vanaf p. 190 van de Multidisciplinaire Richtlijn Soa's 1. Partnerwaarschuwing kan door de patiënt zelf of, eventueel, door de hulpverlener worden uitgevoerd. Het is ook mogelijk om (ex-)partners anoniem te laten waarschuwen.
De medicamenteuze behandeling is gericht op de verwekker van de soa, aangetoond met aanvullend onderzoek. Hiervoor zijn in Nederland diverse middelen met verschillende werkingsmechanismen beschikbaar. In de stappenplannen worden een aantal van de meest voorkomende soa’s in Nederland besproken. Tabel 1 geeft per soa een overzicht van de geneesmiddelen van eerste keus.
SOA |
verwekker |
soort verwekker |
eerstekeusmiddel |
|---|---|---|---|
Chlamydia |
Chlamydia trachomatis |
bacterie |
Vrouwen (ongeacht locatie infectie): doxycycline Mannen met urogenitale chlamydia: azitromycine Mannen met rectale chlamydia: doxycycline |
Gonorroe |
Neisseria gonorrhoeae |
bacterie (gonokok) |
|
Syfilis |
Treponema pallidum |
bacterie (spirocheet) |
benzathinebenzylpenicilline (i.m.) of benzylpenicilline (i.v.) |
Trichomoniasis |
Trichomonas vaginalis |
parasiet (protozo) |
|
Condylomata acuminata |
Humaan papilloma virus, met name type 6 en 11 |
virus |
|
Pediculosis pubis |
Phthirus pubis |
parasiet (luis) |
|
Mycoplasma genitalium-infectie |
Mycoplasma genitalium |
bacterie |
azitromycine (offlabel) |
Geneesmiddelen
antibacteriële middelen, overige Toon kosten
antiprotozoïca, overige Toon kosten
antivirale middelen, lokaal Toon kosten
cefalosporinen Toon kosten
fluorochinolonen Toon kosten
imidazolen, vaginaal Toon kosten
macroliden Toon kosten
penicillinen Toon kosten
scabicide en pediculicide middelen Toon kosten
tetracyclinen Toon kosten
Vergelijken
Zie ook
Geneesmiddelgroep
- antibacteriële middelen, overige
- antiprotozoïca, overige
- antivirale middelen, lokaal
- cefalosporinen
- fluorochinolonen
- imidazolen, vaginaal
- macroliden
- penicillinen
- scabicide en pediculicide middelen
- tetracyclinen
Bronnen
- 1 SOAIDS Nederland. Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen, 2019. Via soaaids.nl.
- 2 NHG-Standaard Het SOA-consult, 2022, laatste aanpassing juni 2023. Via richtlijnen.nhg.org.
- 3 Lareb. Macroliden bij infecties tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd maart 2023, via lareb.nl.
- 4 Lareb. Tetracyclinen bij infecties tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd juli 2023, via lareb.nl.
- 5 RIVM. NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021/MARAN, 2022. Via rivm.nl.
- 6 Huidziekten.nl. Desensibilisatie bij penicilline allergie. Geraadpleegd juli 2023, via huidziekten.nl.
- 7 Lareb. Diverse antiprotozoïca bij infecties tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd juli 2023, via lareb.nl.
- 8 Lareb. Diverse antiprotozoïca bij infecties tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd juli 2023, via lareb.nl.