seksueel overdraagbare aandoeningen

Advies

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Maak de keuze voor een middel daarom op geleide van de diagnose. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Behandelplan

Chlamydia-infectie

  1. Niet-medicamenteus beleid

    Adviezen met betrekking tot preventieve maatregelen:

    • Geef voorlichting over soa’s, het beloop ervan en complicaties erbij, zie voor meer informatie tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult;
    • Geef advies over veilig vrijen;
    • Informeer seksuele partner(s).

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Condoomgebruik kan het risico op seksuele overdracht van soa’s, waaronder chlamydia, sterk verkleinen [2].

    Partnerwaarschuwing en -behandeling is een belangrijk onderdeel van de zorg bij een chlamydia-infectie. Bij een symptomatische infectie bij mannen, dienen alle partners uit de 4 tot 6 weken voorafgaand aan het begin van de klachten te worden gewaarschuwd. Bij een persoon met een asymptomatische infectie, een langer bestaande infectie of bij een vrouw: alle partners uit de laatste 6 maanden waarschuwen. Partnerwaarschuwing bij een chlamydia-infectie is in Nederland op vrijwillige basis. Zie voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners tabel C4–1 op p. 190 van de Multidisciplinaire Richtlijn Soa's [2].

  2. Start medicamenteuze behandeling

    Lymphogranuloma venereum (LGV) is een variant van chlamydia die vaker voorkomt bij HIV-geïnfecteerde mannen die seks hebben met mannen. Zie voor de behandeling tijdens de zwangerschap stap 2b en voor LGV stap 2c.

  3. Geen zwangerschap én geen LGV

    Bij cervicale en/of urethrale infectie:

    Verricht een controletest bij aanhoudende of recidiverende klachten en/of bij re-expositie aan een onbehandelde bron.

    Wanneer geen van beide eerstekeusmiddelen toepasbaar is (bv. vanwege allergie):

    Behandel gedurende 7 dagen.

    Voer een ‘test of cure’ uit om therapiefalen uit te sluiten. Het interval na de behandeling is afhankelijk van de gebruikte diagnostiek, doorgaans 3–6 weken. Raadpleeg hiervoor een arts-microbioloog.

    Bij rectale infectie:

    Verricht een controletest bij aanhoudende of recidiverende klachten en/of bij re-expositie aan een onbehandelde bron.

    Toelichting

    Behandeling voorkomt seksuele transmissie van chlamydia. Start snel om complicaties te voorkomen.

    Azitromycine en doxycycline hebben een gelijkwaardige effectiviteit (genezing bij resp. 97% en 98% in een meta-analyse) en veiligheid bij behandeling van ongecompliceerde urogenitale chlamydia-infecties. Omdat met doxycycline langer en vaker moet worden behandeld, gaat, vanwege betere therapietrouw, de voorkeur uit naar azitromycine. Doxycycline is tweede keus. Bij een rectale chlamydia-infectie gaat de voorkeur wel uit naar behandeling met doxycycline [1,2].

    Bij gebruik van een tweedekeusmiddel is een ‘test of cure’ geïndiceerd om therapiefalen uit te sluiten. Het interval na de behandeling voor het uitvoeren voor een dergelijke test is afhankelijk van de gebruikte diagnostiek, doorgaans 3–6 weken. Raadpleeg hiervoor de verantwoordelijke arts-microbioloog [2].

  4. Bij zwangerschap

    Voer na 4–6 weken een controletest uit.

    Verricht eveneens een controletest bij aanhoudende of recidiverende klachten en/of re-expositie aan een bron.

    Toelichting

    Een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is in sommige studies geassocieerd met complicaties, o.a.: voortijdige weeën, vroeggeboorte en laag geboortegewicht [3]. Behandeling kan transmissie van chlamydia naar pasgeborenen tijdens de partus voorkomen. Azitromycine is ook bij zwangerschap eerste keus; het is even effectief als amoxicilline, maar geeft minder bijwerkingen en kent een betere therapietrouw. Er zijn geen aanwijzingen voor een groter risico op ernstige congenitale of cardiovasculaire malformaties [1,2,3]. Amoxicilline is tweede keus [1,2].

  5. Bij LGV

    Behandel gedurende 21 dagen.

    Verricht een controletest bij aanhoudende of recidiverende klachten en/of bij re-expositie aan een onbehandelde bron.

    Let op

    Het gebruik van doxycycline tijdens het 2ᵉ en 3ᵉ trimester (volgens Lareb vanaf 16 weken) is gecontra-indiceerd [6]. Vermijd uit voorzorg het gebruik tijdens het 1ᵉ trimester.

    Toelichting

    LGV is een variant van chlamydia die vaker voorkomt bij HIV-geïnfecteerde MSM (mannen die seks hebben met mannen). Een onbehandelde LGV-infectie heeft doorgaans een heftiger beloop en geeft meer complicaties dan gewone chlamydia-infecties. Omdat een LGV-infectie gedurende 16 dagen onder een doxycyclinetherapie kan persisteren, moet langduriger worden behandeld dan bij overige chlamydia-infecties [2]. Er zijn geen aanwijzingen dat langer dan 3 weken behandelen zinvol is [1].

    Erytromycine is effectief, maar geeft meer gastro-intestinale bijwerkingen dan doxycycline. Bij een contra-indicatie voor doxycycline en bij zwangerschap is erytromycine het middel van eerste keus [2].

Gonorroe

  1. Niet-medicamenteus beleid

    Adviezen met betrekking tot preventieve maatregelen:

    • Geef voorlichting over soa’s, het beloop ervan en complicaties erbij; zie voor meer informatie, tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult;
    • Geef advies over veilig vrijen;
    • Informeer seksuele partner(s).

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    De transmissiekans is bij gonorroe over het algemeen hoog en afhankelijk van de plaats van infectie en het aantal seksuele contacten. Condoomgebruik kan het risico op seksuele overdracht van gonorroe sterk verminderen [2].

    Waarschuw bij symptomatische gonorroe bij een man, al zijn partners uit de 4 tot 6 weken voorafgaand aan het voor het eerst optreden van de klachten. Bij personen met asymptomatische gonorroe, een langer bestaande infectie of bij vrouwen, dienen alle partners uit de laatste 6 maanden te worden geïnformeerd [1]. Zie voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners, tabel C4–1 op p. 191 van de Multidisciplinaire Richtlijn Soa's [2].

  2. Start medicamenteuze behandeling

  3. Eerste keus

    Kies bij voorkeur voor ceftriaxon opgelost in lidocaïne (pijnpreventie).

    Verricht bij aanhoudende of recidiverende klachten, een kweek met resistentiebepaling.

    Als een (co-)infectie met Chlamydia trachomatis nog niet is uitgesloten, wordt deze soms al wel meebehandeld; overweeg het toevoegen van een eenmalige gift azitromycine, zoals beschreven in het stappenplan Chlamydia-infectie (stap 2a).

    Let op

    Laat bij een allergie voor lidocaïne, het gebruik van lidocaïne als oplosmiddel voor de ceftriaxon achterwege.

    Bij adequate behandeling is het overdrachtsrisico binnen 24 uur verdwenen. De richtlijn adviseert echter – ook om partnerbehandeling mogelijk te maken – tot een week na de behandeling geen seksueel contact te hebben [2].

    Toelichting

    Ceftriaxon opgelost in lidocaïne en i.m. gegeven is het eerstekeusmiddel bij gonorroe, ook tijdens de zwangerschap en bij een penicilline-allergie. In een review werd geen toename gezien in de incidentie van allergische reacties voor ceftriaxon bij personen met een penicilline-allergie [1,2]. In Nederland is tot op heden geen resistentie tegen ceftriaxon vastgesteld; wel zijn er verminderd gevoelige stammen aangetroffen [1,5]. Therapiefalen na gebruik van ceftriaxon is in Nederland nog niet gerapporteerd [1,2]. Binnen Europa is dit wel gerapporteerd, o.a. in Noorwegen en Zweden [2].

  4. Tweede keus

    Verricht een kweek en behandel met de volgende middelen alleen op geleide van de uitslag ervan. Ga naar stap 2c als het niet mogelijk is met de behandeling te wachten tot de uitslag er is.

    Een controletest (NAAT) 3 weken na de behandeling is geïndiceerd.

    Let op

    Benadruk dat in afwachting van de kweekuitslag, de patiënt geen seksueel contact heeft [2].

    Bij adequate behandeling is het overdrachtsrisico binnen 24 uur verdwenen. De richtlijn adviseert echter – ook om partnerbehandeling mogelijk te maken – tot een week na de behandeling geen seksueel contact te hebben [2].

    Toelichting

    Vanwege het hoge percentage resistentie van de gonokok voor ciprofloxacine (34% in 2018), wordt dit middel alleen nog geadviseerd bij bewezen gevoeligheid van de gonokok; op geleide van een kweek met resistentiebepaling [1,2,5].

  5. Derde keus

    Verricht een kweek, maar als het niet mogelijk is om de uitslag ervan af te wachten:

    Voer, tenzij uit een kweek al gevoeligheid is gebleken, ter controle na minimaal 4–6 weken een NAAT ('nucleic acid amplification test') uit of verricht een kweek minimaal 1–2 dagen na de behandeling.

    Let op

    Benadruk dat in afwachting van de kweekuitslag de patiënt geen seksueel contact heeft [2].

    Bij adequate behandeling is het overdrachtsrisico binnen 24 uur verdwenen. De richtlijn adviseert echter – ook om partnerbehandeling mogelijk te maken – tot een week na behandeling geen seksueel contact te hebben [2].

    Toelichting

    De hoge dosering azitromycine voor deze indicatie (2 g), gaat vaak gepaard met ernstige gastro-intestinale bijwerkingen. Een lagere dosering (1 g) geeft aanzienlijk minder bijwerkingen, maar is niet bewezen effectief. Verder ligt het resistentiepercentage voor azitromycine in Nederland al jaren boven de 5% (afkappunt dat de WHO hanteert om het middel niet meer empirisch in te zetten) en het is aannemelijk dat dit percentage de komende jaren verder toeneemt. In 2018 lag de resistentie op 11%. Om deze redenen is azitromycine geen middel van eerste keus [1,2,5].

Gebruik van cefotaxim en cefuroximaxetil wordt ontraden.

Toelichting

Vanwege een ongunstiger farmacokinetisch profiel dan ceftriaxon i.m., wordt toepassing van cefotaxim bij gonorroe niet langer geadviseerd [1]. Cefuroximaxetil wordt ontraden, vanwege een gebrek aan goed onderzoek naar dit middel bij gonorroe en onvoorspelbare farmacokinetiek (wisselende en matige absorptie na orale inname) en ook wegens de toenemende frequentie van verhoogde ‘minimum inihibitory concentrations’ (MIC’s) van de gonokok voor cefalosporinen [1].

Syfilis

  1. Niet-medicamenteus beleid

    Adviezen met betrekking tot preventieve, hygiënische maatregelen:

    • Geef voorlichting over de soa, besmettelijkheid en mogelijke complicaties, zie voor meer informatie tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult;
    • Geef advies over veilig vrijen;
    • Vermijd aanraking van de laesies of geïnfecteerd materiaal;
    • Informeer seksuele partner(s).

    De huisarts kan verwijzen naar een soa-poli, dermatoloog of internist, ofwel zelf behandelen (facultatief). In het laatste geval: overleg met een microbioloog over de uitslag van de serologische test.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Partnerwaarschuwing is afhankelijk van het stadium van syfilis. Zie voor een praktisch overzicht met betrekking tot partnerwaarschuwing de Samenvatting MDR Soa's en voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners zie tabel C4–1 op p. 191 van de Multidisciplinaire Richtlijn Soa's op soaids.nl [2].

    De huisarts kan ervoor kiezen om voor de behandeling te verwijzen naar een soa-polikliniek, dermatoloog of internist, of, bij voldoende kennis en ervaring bij een vroege syfilis, zelf te behandelen. Patiënten met therapiefalen of herinfectie dienen alsnog te worden verwezen [1]. Indicaties voor directe verwijzing zijn: syfilis die langer dan een jaar geleden is opgelopen, zwangere vrouwen en patiënten met een hiv co-infectie [1].

  2. Start medicamenteuze behandeling

  3. Eerste keus

    Zowel preparaat, dosering als duur van de behandeling zijn afhankelijk van het stadium, zie tabel B3–2 op p. 113 van de Multidisciplinaire Richtlijn Soa's.

    Een klinische en serologische controle na 6 en na 12 maanden uitvoeren (in, of in afstemming met de tweedelijnszorg).

    Let op

    Enkele uren na aanvang van de behandeling kunnen, als gevolg van het massaal vrijkomen van pyrogenen uit gedode treponema’s, koorts, koude rillingen en bloeddrukdaling optreden (Jarisch-Herxheimerreactie). Deze reactie is van voorbijgaande aard en wordt met name gezien bij patiënten met een grote hoeveelheid bacteriën in het lichaam (hoge 'bacterial load'), zoals bij een hoge VDRL-titer en bij secundaire syfilis. Bij zwangere vrouwen kan de reactie vroegtijdige partus en foetale nood veroorzaken, maar dit is geen reden om niet te behandelen. Met antipyretica kunnen de symptomen worden onderdrukt [2].

    Bij behandeling van syfilis verdwijnt de besmettelijkheid snel, waarschijnlijk binnen enkele dagen. Raad seksueel contact af tot één week na behandeling en niet voordat zichtbare laesies zijn genezen. Benadruk dat voor transmissie slechts een gering aantal treponema’s voldoende is [2].

    Toelichting

    Benzylpenicilline (Penicilline G) is het aanbevolen middel bij syfilis, ook tijdens de zwangerschap en bij neurosyfilis. Bij vroege syfilis, late latente syfilis en tertiaire syfilis wordt benzathinebenzylpenicilline intramusculair toegediend. Door de langzame absorptie i.m. is het een depot-penicilline met een lange werkingsduur. Bij neurosyfilis en congenitale syfilis is waterige kristallijne benzylpenicilline geïndiceerd, dat per infuus wordt toegediend. Resistentieproblemen zijn met benzylpenicilline tot op heden niet gemeld. Een continue serumspiegel van penicilline gedurende enkele weken is voldoende voor de behandeling [1,2].

    De behandeling is succesvol als de titer van de VDRL-test een factor 4 daalt. Er is sprake van een falende behandeling of recidief als de titer na 12 maanden niet is gedaald of na initiële daling weer stijgt. De TPHA- en FTA-abs-testen blijven doorgaans positief [1].

  4. Tweede keus

    Geef bij een (goedgedocumenteerde) penicilline-allergie:

    Geen zwangerschap én geen neurosyfilis

    Behandel gedurende 14 dagen.

    Tijdens de zwangerschap of bij neurosyfilis

    Overweeg bij een IgE-gemedieerde allergie:

    • penicillinedesensibilisatie

    Zodra deze succesvol is, alsnog behandelen (zie stap 2a).

    Bij een niet-IgE-gemedieerde allergie:

    Behandel gedurende 14 dagen.

    Een klinische en serologische controle na 6 en na 12 maanden uitvoeren (in, of in afstemming met de tweedelijnszorg).

    Let op

    Gebruik van doxycycline tijdens het 2ᵉ en 3ᵉ trimester (volgens Lareb vanaf 16 weken) is gecontra-indiceerd [6]. Vermijd uit voorzorg het gebruik tijdens het 1ᵉ trimester.

    Doxycycline niet gebruiken in geval van neurosyfilis.

    Enkele uren na aanvang van de behandeling kunnen, als gevolg van het massaal vrijkomen van pyrogenen uit gedode treponema’s, koorts, koude rillingen en bloeddrukdaling optreden (Jarisch-Herxheimerreactie). Deze reactie is van voorbijgaande aard en wordt met name gezien bij patiënten met een grote hoeveelheid bacteriën in het lichaam (hoge 'bacterial load'), zoals bij een hoge VDRL-titer en bij secundaire syfilis [2].

    Bij behandeling van syfilis verdwijnt de besmettelijkheid snel, waarschijnlijk binnen enkele dagen. Raad seksueel contact af tot één week na de behandeling en niet voordat de zichtbare laesies zijn genezen. Adviseer gebruik van condooms, als seksueel contact niet te vermijden is. Benadruk dat voor transmissie slechts een gering aantal treponema’s voldoende is [2].

    Toelichting

    Vroege syfilis wordt gedefinieerd als syfilis die minder dan 1 jaar tevoren is opgelopen.

    Doxycyline is tweede keus in de behandeling van vroege syfilis en kan worden ingezet bij een (goed) gedocumenteerde penicillineallergie. Deze behandeling is terug te vinden in internationale richtlijnen en in de multidisciplinaire richtlijn SOA [1,2]. Het advies is vooral gebaseerd op consensus.

    Indien er sprake is van een mogelijk IgE-gemedieerde penicilline-allergie, moet bij de behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap en bij neurosyfilis, penicilline-desensibilisatie gevolgd door behandeling met benzylpenicilline (penicilline G) worden overwogen. Bij een niet-IgE-gemedieerde allergie kan ceftriaxon i.v. als alternatief worden gegeven; dit kan ook in een poliklinische setting [2].

    De behandeling is succesvol als de titer van de VDRL-test een factor 4 daalt. Er is sprake van een falende behandeling of recidief als de titer na 12 maanden niet is gedaald of na initiële daling weer stijgt. De TPHA- en FTA-abs-testen blijven doorgaans positief [1].

Trichomoniasis (trichomonas vaginalis)

  1. Niet-medicamenteus beleid

    Adviezen met betrekking tot preventieve, hygiënische maatregelen:

    • Geef voorlichting over de soa, besmettelijkheid en mogelijke complicaties, zie voor meer informatie tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult;
    • Geef advies over veilig vrijen;
    • Informeer seksuele partner(s).

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Alle partners van de voorafgaande vier weken dienen te worden gewaarschuwd [1]. Zie voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners tabel C4–1 op p. 193 van de Multidisciplinaire Richtlijn Soa's [2].

  2. Start medicamenteuze behandeling

    Kies voor eenmalige behandeling.

    Let op

    Raad gebruik van alcoholische dranken af tijdens en gedurende ten minste 72 uur na beëindigen van de behandeling, vanwege de mogelijkheid van een disulfiram-achtige reactie met braken, hoofdpijn, versnelde hartslag, hevige transpiratie en rood aanlopen.

    Bij behandeling tijdens borstvoeding is het onderbreken van de borstvoeding niet regulier nodig. Overweeg bij het weigeren van de borst wel het tijdelijk onderbreken van de borstvoeding gedurende 12 uur na inname, vanwege de mogelijke metaalsmaak van de borstvoeding [1,2].

    Toelichting

    Metronidazol is eerste keus voor de behandeling van trichomoniasis, ook tijdens de zwangerschap [1,2]. Nitro-imidazolen hebben goede effectiviteit laten zien in de behandeling van trichomoniasis (genezing doorgaans bij > 90%). In Nederland is alleen metronidazol verkrijgbaar. Orale behandeling is effectiever dan vaginale behandeling. Wat betreft genezingspercentage is er geen verschil tussen korte (eenmalige) of lange behandeling; wel leidt de eenmalige behandeling vaker tot bijwerkingen (misselijkheid, braken, duizeligheid). Omwille van het gebruiksgemak en de therapietrouw is de eenmalige behandeling met metronidazol eerste keus [1].

    Indien behandeling van trichomoniasis tijdens de zwangerschap noodzakelijk is, heeft eenmalige toediening van oraal metronidazol de voorkeur. Meer kans op aangeboren afwijkingen is tot op heden niet aangetoond [1,4].

Anogenitale wratten (condylomata acuminata)

  1. Niet-medicamenteus beleid

    Adviezen met betrekking tot preventieve, hygiënische maatregelen:

    • Geef voorlichting over de soa, besmettelijkheid en mogelijke complicaties, zie voor meer informatie tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult;
    • Geef advies over veilig vrijen;
    • Vermijd aanraking van de wratten of geïnfecteerd materiaal;
    • Informeer seksuele partner(s).

    Kies in overleg met de patiënt voor behandeling (zie stap 2), of om het spontane beloop af te wachten.

    Toelichting

    Het merendeel (≤ 90%) van de anogenitale wratten verdwijnt spontaan binnen 2 jaar; er kan voor worden gekozen om het spontane beloop af te wachten [1].

    Condoomgebruik kan bij nieuwe seksuele relaties de transmissiekans van HPV verminderen, bij een vaste relatie is dit niet zinvol [2].

    Contactopsporing is niet zinvol, gezien het gebrek aan effectieve preventieve maatregelen; het informeren van vaste partner(s) wel [2].

  2. Overweeg behandeling

    Maak met de patiënt een afweging tussen thuisbehandeling door de patiënt (met een lokaal antiviraal middel) of evt. behandeling door de arts (bv. aanstippen met trichloorazijnzuur, cryotherapie of elektrocoagulatie).

    Bij de keuze voor thuisbehandeling met een lokaal antiviraal middel komen respectievelijk podofyllotoxine, imiquimod en sinecatechins in aanmerking.

    Toelichting

    De belangrijkste reden voor behandeling is cosmetisch. Daarnaast kan ook vanwege psychoseksuele redenen worden gekozen om te behandelen. Doel is het verwijderen van de wratten, waarbij de behandeling het effectiefst is bij recent ontstane anogenitale wratten. De meeste behandelingen kunnen in de eerstelijnszorg plaatsvinden. Er wordt onderscheid gemaakt in behandelingen die de patiënt zelf kan toepassen (thuisbehandeling) en die de arts moet toepassen. Maak de afweging in overleg met de patiënt [2].

    Behandeling door een arts bestaat uit (meestal wekelijks) aanstippen van de laesies met trichloorazijnzuur, cryotherapie met vloeibare stikstof, of cyroprobe. Trichloorazijnzuur is met name geschikt voor kleine wratten en minder voor grote of gekeratiniseerde wratten. Cryotherapie is goedkoop, eenvoudig en veroorzaakt zelden littekens of depigmentatie. Bovendien kan het veilig worden toegepast tijdens de zwangerschap [1].

    Door een dermatoloog kunnen overige therapieën worden uitgevoerd, zoals laser-, cryo- en elektrochirurgie, al dan niet in combinatie met een lokale therapie toegepast door de patiënt [2].

    Hoe kleiner het aantal wratten, hoe groter de kans op eradicatie. Bovendien reageren kleine en nieuwe wratten beter op de behandeling dan oudere en grotere hyperkeratotische wratten. Er is een grote kans op recidief. Ongeacht de behandelmethode, varieert de kans op genezing tussen de 32% en 88%. Een mogelijke verklaring hiervoor is o.a. de aanwezigheid van HPV in de haarfollikels in de anogenitale regio [2].

  3. Eerste keus

    Breng vaseline aan op de omringende (gezonde) huid.

    De behandeling voortzetten tot de wratten zijn verdwenen. Maximaal 5 opeenvolgende weken gebruiken.

    Let op

    Niet toepassen op bloedende wratten, open wonden of moedervlekken [1].

    Niet gebruiken tijdens de zwangerschap. Adviseer vruchtbare vrouwen effectieve anticonceptie of onthouding toe te passen. Een alternatief voor zwangere vrouwen is cryotherapie [1].

    De podofyllotoxine-oplossing is geschikt voor de behandeling van wratten op de penis. Bij wratten op de vulva en anus gaat de voorkeur uit naar de crème [1].

    Toelichting

    Eerste keus in de behandeling die patiënten zelf kunnen toepassen, is lokale applicatie van podofyllotoxine; het is, met name bij recent ontstane anogenitale wratten, sneller effectief en aanzienlijk goedkoper dan imiquimod. Wel zijn er aanwijzingen dat imiquimod een lager recidiefrisico heeft [2].

  4. Tweede keus

    Breng vaseline aan op de omringende (gezonde) huid.

    De behandeling voortzetten tot de wratten zijn verdwenen. Maximaal 16 opeenvolgende weken gebruiken.

    Let op

    Niet toepassen op bloedende wratten, open wonden of moedervlekken [1].

    Gebruik tijdens de zwangerschap wordt ontraden. Imiquimod alleen op strikte indicatie gebruiken.

    Adviseer niet-besneden mannen bij het gebruik van imiquimodcrème om bij wratten onder of bij de voorhuid, het aangedane deel dagelijks te wassen vanwege het risico op ernstige fimose en verkleving [1].

    Toelichting

    Imiquimod is een immunomodulator die de productie van interferon γ induceert. In de vorm van een crème kan het door de patiënt zelf worden aangebracht. Imiquimod is tweede keus in de behandeling van anogenitale wratten; het is aanzienlijk duurder dan podofyllotoxine en podofyllotoxine werkt, met name bij recent ontstane wratten, sneller. Wel zijn er aanwijzingen dat imiquimod een lager recidiefrisico heeft [2].

  5. Derde keus

    Breng vaseline aan op de omringende (gezonde) huid.

    De behandeling voortzetten tot de wratten zijn verdwenen. Maximaal 16 opeenvolgende weken gebruiken.

    Let op

    Niet toepassen op bloedende wratten, open wonden of moedervlekken [1].

    Niet gebruiken tijdens de zwangerschap. Adviseer vruchtbare vrouwen effectieve anticonceptie of onthouding toe te passen. Een alternatief voor zwangere vrouwen is cryotherapie.

    Gebruik sinecatechinszalf niet bij inwendige wratten, bij hiv- en immuungecompromitteerde patiënten en bij patiënten met klinische genitale herpes, omdat de veiligheid en effectiviteit bij deze groepen niet bekend zijn [2].

    Toelichting

    Sinecatechinszalf heeft een vergelijkbare effectiviteit als podofyllotoxine en imiquimod, maar is duur, heeft een lager gebruiksgemak (vaker en langer behandelen) en er is minder ervaring mee opgedaan. Bovendien mag het niet bij immuungecompromitteerden en op inwendige wratten worden toegepast. Sinecatechinszalf komt daarom pas in aanmerking bij falen van of overgevoeligheid voor podofyllotoxine [1]. Er zijn geen aanwijzingen dat combinatietherapie effectiever is dan monotherapie [2].

Het gebruik van podofylline wordt afgeraden.

Toelichting

Gezien de instabiliteit van de werkzame stof en bijwerkingen voor de patiënt wordt gebruik van podofylline bij anogenitale wratten ontraden [1,2].

Pediculosis pubis (schaamluis)

  1. Niet-medicamenteus beleid

    Adviezen met betrekking tot preventieve, hygiënische maatregelen:

    • Geef voorlichting over de soa, besmettelijkheid en mogelijke complicaties, zie voor meer informatie tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult.
    • Was (onder)kleding, handdoeken en beddengoed heet (≥ 60˚Celsius). Wat niet gewassen kan worden, stomen of chemisch reinigen, of een week lang in een afgesloten zak, of 24 uur in een afgesloten zak in de diepvries, bewaren.
    • Informeer seksuele partner(s).

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Informeer alle partners uit de voorgaande 2 maanden. Zie voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners tabel C4–1 op p. 193 van de Multidisciplinaire Richtlijn Soa's [1,2].

  2. Geef pediculicide middel

    Herhaal de behandeling na 1 week.

    Ga over op het andere middel als het gekozen middel niet aanslaat.

    Let op

    Ontraad zwemmen in chloorhoudend water gedurende 24 uur na het gebruik van malathion, omdat chloor de werking van malathion tegengaat.

    Voorkom contact van een pediculicide middel met de slijmvliezen, ogen en uitwendige gehoorgang.

    Was beide middelen niet af in bad; via het badwater kan dit leiden tot een te hoge opname in het lichaam [1].

    Toelichting

    Doel van de behandeling is het doden van luizen en neten. Herhaal de behandeling na 1 week, zodat uitgekomen luizen worden gedood [1].

    Als een middel niet aanslaat, kan er sprake zijn van resistentie. Ga dan over op een ander middel.

    De kwaliteit van vergelijkende studies naar middelen bij schaamluis is slecht; de meeste adviezen zijn gebaseerd op studies naar de behandeling van hoofdluis. In deze studies wordt een verschillende werkzaamheid gerapporteerd, en het is vaak niet duidelijk in hoeverre de studieresultaten generaliseerbaar zijn naar de behandeling van schaamluis [1].

Achtergrond

Definitie

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) zijn infectieziekten die veelal, maar niet uitsluitend, door seksueel contact worden overgebracht. De kans om een soa op te lopen hangt in grote mate af van iemands seksueel risicogedrag. Een bekende risicofactor is seks met meerdere partners, met name als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en geen condoom wordt gebruikt. Risicogroepen voor het oplopen van soa’s zijn o.a. mannen die seks hebben met mannen (MSM), prostituees en prostituanten, personen uit een soa-endemisch gebied (eerste en tweede generatie) en personen met een partner uit één van deze groepen. Jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn hebben met name een groter risico op een chlamydia-infectie. Zie voor een aantal kenmerken van verschillende soa’s tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult [1]. Infectie met het hepatitis B-virus en humaan immunodeficiëntievirus (HIV) en herpes genitalis worden in deze tekst buiten beschouwing gelaten.

Symptomen

Symptomen van soa’s zijn zeer divers en o.a. afhankelijk van de soort en ernst van de betreffende soa. Bovendien kunnen veel soa’s gedurende langere tijd ook asymptomatisch verlopen. Algemene klachten bij zowel mannen als vrouwen zijn abnormale urogenitale of rectale afscheiding (o.a. grotere hoeveelheid, bloederig), een branderig gevoel (rond geslachtsdeel of anus of bij het plassen), blaasjes, bultjes, zweertjes, wratjes of schilfers (rond geslachtsdeel of anus of bij syfilis in de mond of op de huid), jeuk, roodheid en irritatie (rond geslachtsdeel of anus) of pijn (o.a. bij het vrijen, plassen, in de onderbuik of rond geslachtsdeel). Bij vrouwen kan bloedverlies voorkomen (tijdens of na het vrijen of tussen de menstruaties door). Voor beschrijving van symptomen en complicaties van de verschillende soa’s, zie tabel 1 van de NHG-Standaard Het soa-consult [1].

Behandeldoel

De medicamenteuze behandeling van soa’s heeft als doel het wegnemen of verminderen van klachten en het voorkomen van complicaties en verspreiding.

Uitgangspunten

Voorlichting over veilig vrijen en ‘partnerwaarschuwing’ zijn belangrijke aspecten van de zorg rondom soa’s.

Veilig-vrijen-adviezen, namelijk het vermijden van onbeschermd seksueel contact of bloedcontact en (tijdig) gebruiken van condooms, kunnen het risico op overdracht van soa’s sterk verkleinen. Bij een nieuwe partner is het advies ten minste drie maanden een condoom te gebruiken. Houd rekening met motivatie en eventuele barrières voor de patiënt om veilig te vrijen.

Onder partnerwaarschuwing wordt verstaan het waarschuwen van seksuele contacten van de soa-patiënt. Het beoogt deze groep mensen te bereiken en hen bewust te maken van het gelopen risico anderen te infecteren. Met de gelijktijdige behandeling van seksuele partner(s) wordt getracht te voorkomen dat iemand direct na behandeling opnieuw besmet raakt (‘pingpongeffect’). De keuze om zich al dan niet te laten testen en behandelen wordt gemaakt door de gewaarschuwde partner(s). Zie voor meer informatie over onderzoek, behandeling en follow-up van partners tabel C4–1 vanaf p. 190 van de Multidisciplinaire Richtlijn Soa's [2]. Partnerwaarschuwing kan door de patiënt zelf of door de hulpverlener worden uitgevoerd.

De medicamenteuze behandeling is gericht op de verwekker van de soa, aangetoond met aanvullend onderzoek. Hiervoor zijn in Nederland diverse middelen met verschillende werkingsmechanismen beschikbaar. In de stappenplannen worden een aantal van de meest voorkomende soa’s in Nederland besproken. Tabel 1 geeft per soa een overzicht van de geneesmiddelen van eerste keus.

SOA

verwekker

soort verwekker

eerstekeusmiddel

Chlamydia

Chlamydia trachomatis

bacterie

azitromycine

Gonorroe

Neisseria gonorrhoeae

bacterie (gonokok)

ceftriaxon

Syfilis

Treponema pallidum

bacterie (spirocheet)

benzathinebenzylpenicilline of

benzylpenicilline

Trichomoniasis

Trichomonas vaginalis

parasiet (protozo)

metronidazol

Condylomata acuminata

Humaan papilloma virus, met name type 6 en 11

virus

podofyllotoxine

Pediculosis pubis

Phthirus pubis

parasiet (luis)

permetrine of

malathion

Overzicht besproken soa’s, verwekkers en eerstekeusmiddelenVergroot tabel

Geneesmiddelen

antiprotozoïca, overigeToon kosten

antivirale middelen, lokaalToon kosten

cefalosporinenToon kosten

fluorochinolonenToon kosten

macrolidenToon kosten

penicillinenToon kosten

scabicide en pediculicide middelenToon kosten

tetracyclinenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Het soa-consult (eerste herziening). 2013.
  2. Initiatief NVDV en NVMM op soaaidsnederland.nl. Multidisciplinaire Richtlijn Soa's (update 2019).
  3. Lareb. Teratologie informatie service. Macroliden bij infecties tijdens de zwangerschap Geraadpleegd in november 2019.
  4. Lareb. Teratologie informatie service. Diverse antiprotozoïca bij infecties tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd in november 2019.
  5. RIVM/SWAB. NethMap/Maran 2019 (pdf 10,3 MB). Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. Bilthoven, 2019.
  6. Lareb. Teratologie informatie service. Tetracyclinen bij infecties tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd in november 2019.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

seksueel overdraagbare aandoeningen vergelijken met een andere indicatie.