herpesinfectie

Advies

Bij een cutane herpesinfectie kan meestal volstaan worden met lokale behandeling met een indifferent middel met zinkoxide of zinksulfaat, eventueel met lidocaïne. Geef bij pijn paracetamol. Start bij acute herpes zoster neuralgie laagdrempelig met amitriptyline. Orale antivirale behandeling met een nucleoside-analogon (aciclovir, famciclovir of valaciclovir) komt bij herpesinfecties in bepaalde situaties in aanmerking.

Behandelplan

Herpes genitalis

Dit stappenplan betreft de behandeling van herpes genitalis bij zwangere en niet-zwangere imuuncompetente volwassenen, en bij niet-zwangere immuungecompromitteerde volwassenen. Voor de behandeling van zwangere personen met HIV én een anogenitale HSV-infectie, van HSV bij pasgeborenen en kinderen, congenitale HSV-infectie, herpes simplex encefalitis en de behandeling van complicaties bij volwassenen, zie de MDR Seksueel Overdraagbare Aandoeningen 1.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Hygiënische maatregelen zijn belangrijk, zoals:

    • veilig seksueel contact hebben;
    • vermijden de blaasjes aan te raken;
    • handen wassen na toiletbezoek.

    Verwijs naar de informatie over Herpes genitalis op Thuisarts.nl.

    Ga naar stap 2 voor de medicamenteuze behandeling bij een primo-infectie, en naar stap 3 bij een recidief.

    Toelichting

    Bij herpes genitalis geldt dat de besmettelijkheid het grootst is vlak voor, tijdens en vlak na de symptomatische periode. Overdracht van het herpesvirus vindt vooral plaats via seksueel contact (genitaal, anaal of oraal). Kans op transmissie van man naar vrouw is groter dan van vrouw naar man. Het actief opsporen van seksuele contacten uit het verleden is niet zinvol omdat effectieve preventie ontbreekt, het informeren van (vaste) seksuele contacten is dat wel 2 3.

  2. Start medicamenteuze behandeling bij primo-infectie

    Overweeg ter pijnstilling lokale behandeling met lidocaïne/zinkoxide (smeersel) of lidocaïne (vetcrème, zalf), of systemische behandeling met paracetamol (voorkeur) of een NSAID. Zie voor meer informatie Pijn.

  3. Bij niet-zwangere immuuncompetente volwassenen

    Bij geringe klachten

    Geef lokale behandeling met een indrogende pasta, zalf of crème:

    Geef bij ernstige klachten, en overweeg bij milde klachten 1:

    een oraal nucleoside-analogon gedurende 5 dagen:

  4. Bij immuungecompromitteerde patiënten

    Geef een oraal nucleoside-analogon gedurende 10 dagen of tot epithelisatie van de laesies optreedt:

  5. Bij zwangeren

    Overweeg lokale behandeling met een indrogende pasta, zalf of crème:

    Geef bij veel klachten een oraal nucleoside-analogon:

    Geef gedurende 5 dagen 1 2 3.

    Overweeg aanvullend gedurende de laatste 4 weken van de zwangerschap, de zwangere profylactisch (ten aanzien van de neonaat) te behandelen met een therapeutische dosering van aciclovir of valaciclovir om besmetting van de pasgeborene te voorkomen 1 2.

    Let op

    Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze 2.

    Toelichting

    Zink bevordert het indrogen van de blaasjes en vermindert de jeuk. Zinksulfaatvaselinecrème is beter afwasbaar dan de pasta. Zinksulfaatvaselinecrème geeft geen vlekken 2. Zink kan gegeven worden naast een eventuele behandeling met orale antivirale middelen.

    Bij het vermoeden van een primo-infectie wordt het starten van therapie doorgaans uitsluitend op de klinische presentatie gedaan, en wel het liefst binnen 5 dagen na start van de symptomen of zolang de herpesinfectie nog in progressie is 2, omdat diagnostiek in de praktijk niet snel mogelijk is 1 3. Primo-infecties geven meestal meer klachten dan recidieven. Besluit bij een primo-infectie met milde klachten in samenspraak met de patiënt of een behandeling wordt gestart of dat het beloop wordt afgewacht 1 3. Immuungecompromitteerde patiënten hebben een hoger risico op een ernstiger beloop 3. Deze patiënten worden bij een primo-infectie doorgaans met hogere doseringen aciclovir of afgeleide middelen, en gedurende langere tijd behandeld 1 2 3.

    Orale antivirale middelen beperken de duur en de ernst van de ziekteverschijnselen evenals de uitscheiding van het virus. Bij een primo-infectie wordt de tijd tot genezing met ca. 4 dagen verkort, de aanwezigheid van pijnklachten met ca. 2 dagen. De duur van de virusuitscheiding neemt af met een week. Aciclovir, valaciclovir en famciclovir zijn in verschillende onderzoeken met elkaar vergeleken en bleken alle drie effectief bij de behandeling van een primo-infectie 2. Valaciclovir en famciclovir hebben een lagere toedieningsfrequentie als voordeel, vergeleken met aciclovir. Binnen de groep nucleoside-analoga bestaan grote prijsverschillen, zie ook het kostenoverzicht. Het NHG geeft de voorkeur aan valaciclovir vanwege de hogere toedieningsfrequentie van aciclovir en de kosten van famciclovir 2.

    Therapie met nucleoside-analoga (aciclovir en afgeleide middelen) onderdrukken de replicatie van het virus, maar hebben geen effect op het latent aanwezige virus zodat na stoppen van de behandeling HSV-reactivatie kan optreden. Dit wil zeggen dat alleen de duur en de ernst van de klachten erdoor worden bekort, virusuitscheiding wordt beperkt en ook wordt mogelijk het transmissierisico verkleind. Dit dient vooraf goed met de patiënt te worden besproken 1 3.

    De MDR SOA’s beveelt aan om zwangeren met een anogenitale primo-infectie naar een gynaecoloog te verwijzen 1. De NHG-Standaard geeft echter aan dat ook in de eerstelijnszorg gestart kan worden met behandeling met aciclovir bij een zwangerschapsduur < 34 weken bij veel klachten van uitgebreide, al dan niet primaire herpes. Volgens Lareb kan oraal aciclovir bij een herpes-genitalisinfectie tijdens de zwangerschap veilig gebruikt worden, ook valaciclovir kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Door de zeer beperkte hoeveelheid gegevens is het volgens Lareb onbekend of famciclovir tijdens de zwangerschap veilig gebruikt kan worden 4. Zie voor informatie over het partusbeleid en het beleid bij vroeg gebroken vliezen de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen 1.

  6. Geef medicamenteuze behandeling bij recidief

    Overweeg ter pijnstilling lokale behandeling met lidocaïne/zinkoxide (smeersel) of lidocaïne (vetcrème, zalf), of systemische behandeling met paracetamol (voorkeur) of een NSAID. Zie voor meer informatie Pijn.

  7. Bij immuuncompetente volwassenen

    Bij geringe klachten

    Geef lokale behandeling met een indrogende pasta, zalf of crème:

    Bij ernstige klachten

    Geef zo snel mogelijk, en in ieder geval binnen 48 uur na het ontstaan van de eerste tekenen, een oraal nucleoside-analogon gedurende 5 dagen 1 2:

    Overweeg bij frequente recidieven een kortere therapie voor een recidief 1 3:

  8. Bij immuungecompromitteerde volwassenen

    Geef zo snel mogelijk, en in ieder geval binnen 48 uur na het ontstaan van de eerste tekenen, een oraal nucleoside-analogon gedurende 5 dagen 1 2:

    Overweeg bij frequente recidieven een kortere therapie voor een recidief 1 3:

  9. Bij zwangeren

    Bij geringe klachten

    Geef ondersteunende lokale behandeling met een indrogende pasta, zalf of crème:

    Overweeg bij veel klachten een oraal nucleoside-analogon:

    Geef gedurende 5 dagen 1 2 3.

    Overweeg in de laatste 4 weken van de zwangerschap behandeling met aciclovir om besmetting van de pasgeborene te voorkomen 1 2.

    Bij vroegtijdig breken van de vliezen < 34 weken, geef gedurende 5 dagen 1:

    Let op

    Start zo snel mogelijk, maar in ieder geval binnen 48 uur na het ontstaan van de eerste verschijnselen, met antivirale therapie. Bij frequente en/of hinderlijke recidieven is het aan te bevelen dat de patiënt antivirale therapie in huis heeft, om bij een volgende episode direct te kunnen starten 1 3.

    Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze 2.

    Toelichting

    Zink bevordert het indrogen van de blaasjes en vermindert de jeuk. Zinkoxidevaselinecrème is beter afwasbaar dan de pasta. Zinksulfaatvaselinecrème geeft geen vlekken 2. Zink kan gegeven worden naast een eventuele behandeling met orale antivirale middelen.

    Antivirale middelen beperken de duur en de ernst van de ziekteverschijnselen evenals de uitscheiding van het virus. Bij een recidief wordt de tijd tot genezing verkort met ongeveer een dag, de tijd tot verdwijnen van de symptomen met ten minste een halve dag. De duur van de virusuitscheiding neemt af met anderhalve dag 2. Valaciclovir en famciclovir hebben een lagere toedieningsfrequentie als voordeel, vergeleken met aciclovir. Binnen de groep van nucleoside-analoga bestaan grote prijsverschillen, zie ook het kostenoverzicht. Het NHG geeft de voorkeur aan valaciclovir vanwege de hogere toedieningsfrequentie van aciclovir en de kosten van famciclovir 2. Het NHG adviseert om alleen te behandelen met een antiviraal middel bij ernstige klachten, de MDR SOA’s benoemt dit niet.

    Therapie met nucleoside-analoga (aciclovir en afgeleide middelen) onderdrukt de replicatie van het virus, maar heeft geen effect op het latent aanwezige virus zodat na stoppen van de behandeling HSV-reactivatie kan optreden. Dit wil zeggen dat alleen de duur en de ernst van de klachten erdoor worden bekort, virusuitscheiding wordt beperkt en ook mogelijk het transmissierisico wordt verkleind. Dit dient vooraf goed met de patiënt te worden besproken 1 3.

    Tijdens de zwangerschap adviseert het NHG om als een herpes-genitalisinfectie behandeld moet worden, d.w.z. bij veel klachten, te kiezen voor aciclovir. Dit omdat er veel minder veiligheidsgegevens zijn over het gebruik van valaciclovir dan van aciclovir tijdens de zwangerschap 2. Volgens Lareb kan oraal aciclovir bij een herpes-genitalisinfectie tijdens de zwangerschap veilig gebruikt worden, ook valaciclovir kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Door de zeer beperkte hoeveelheid gegevens is het volgens Lareb onbekend of famciclovir tijdens de zwangerschap veilig gebruikt kan worden 4. Volgens de MDR SOA’s is er in principe geen antivirale behandeling geïndiceerd bij recidiverende anogenitale HSV-infectie in de zwangerschap (onafhankelijk van de amenorroeduur). Echter, indien de herpes genitalis veel klachten veroorzaakt, kan hier wel voor worden gekozen 1.

    Bij vroegtijdig breken van de vliezen > 34 weken zwangerschap heeft aanwezigheid van de laesies geen invloed op neonatale mortaliteit of morbiditeit 1 3.

  10. Overweeg onderhoudsbehandeling (recidiefprofylaxe)

    Bij frequente ernstige recidieven (> 6×/jaar) met veel klachten:

    Evalueer na 6–12 maanden en overweeg dan samen met de patiënt om de medicatie op proef te staken 1 2.

    Hervat de medicatie bij frequente recidieven na staken (≥ 2 episoden in korte tijd), en evalueer het vervolgens jaarlijks 1 2.

    Let op

    Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze 2.

    Toelichting

    Antivirale therapie voor recidiverende herpes genitalis reduceert het aantal recidieven met 70–80% en verkort de duur van de laesies 1 3. In verband met het gebruiksgemak (enige middel met toedieningsfrequentie van 1×/dag) en de kosten van famciclovir, gaat volgens het NHG de voorkeur uit naar valaciclovir 2. Binnen de groep van nucleoside-analoga bestaan grote prijsverschillen, zie ook het kostenoverzicht.

Herpes labialis (koortslip)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef algemene adviezen over besmettelijkheid en hygiëne.
    • Adviseer het knuffelen, kussen en verzorgen van zuigelingen tot de leeftijd van ca. 4 weken te vermijden om de kans op herpes neonatorum te verminderen (laesies bedekken met een pleister of evt. een mondmasker).
    • Adviseer uitlokkende factoren (zoals zonlicht, stress en vermoeidheid) indien mogelijk te vermijden om recidieven te voorkomen.
    • Raad aan in de zon een lippenbalsem met UV-filter te gebruiken.
    • Overweeg toepassing van hydrocolloïdpleister.
    • Verwijs naar de informatie over Koortslip op Thuisarts.nl.

    Toelichting

    Preventie en niet-medicamenteuze adviezen zijn erg belangrijk om een recidief te voorkomen en om anderen niet te besmetten. Vanaf het eerste stadium (roodheid en tinteling) is een koortslip besmettelijk, en vooral zolang er blaasjes ontstaan en deze openbarsten. De besmettelijkheid neemt af zodra de blaasjes indrogen en er een korstje op komt. Adviseer het aanraken van de laesies te vermijden en de handen regelmatig te wassen. Vermijd zoenen en oraal seksueel contact. Gebruik een eigen handdoek en reinig eet- en drinkgerei goed 3 5.

    Er is een speciale hydrocolloïdpleister op de markt om op de koortslip aan te brengen. Deze bestrijdt niet het virus, maar wel de verschijnselen. Ook dekt de pleister de koortslip af, waardoor deze minder zichtbaar is en de verspreiding van het virus wordt tegengegaan. Door afsluiting van de koortslip en absorptie van het vocht wordt de kans op een korstje verminderd. De pleisters zijn echter niet geschikt voor delen van het gezicht met gezichtsbeharing 6.

  2. Start medicamenteuze behandeling

  3. Bij een primo-infectie

    Lokale behandeling

    Bij een actuele maligniteit of bij immuungecompromitteerde patiënten zie stap 2c.

  4. Bij een recidief

    Lokale behandeling

    Bij een actuele maligniteit of bij immuungecompromitteerde patiënten zie stap 2c.

    Bij zeer frequente ernstige en/of hinderlijke recidivering (meerdere malen per maand) zie stap 3.

    Oraal nucleoside-analogon

    Uitsluitend bij zeer ernstige klachten bij eerdere episoden en onvoldoende effect van lokale behandeling.

    Start zodra de branderigheid optreedt óf zo snel mogelijk na het verschijnen van de huiduitslag (uiterlijk < 48 uur) met:

    Overleg bij kinderen < 12 jaar met zeer ernstige klachten en bij wie orale behandeling met antivirale middelen wordt overwogen, met een kinderarts.

    Let op

    Crème/gel voorzichtig op blaasjes aanbrengen en niet uitsmeren om verspreiding van het virus te voorkomen. Daarna goed de handen wassen met water en zeep.

    Toelichting

    Indifferente vaselinecrèmes/gels met zinksulfaat of zinkoxide kunnen de blaasjes sneller doen indrogen. De voorkeur gaat uit naar zinksulfaatvaselinecrème of -gel, aangezien deze kleurloos is. Zinkoxide is ook geschikt, maar tweede keus vanwege de witte kleur. Bij korstjes kan een indifferente vetcrème ook verzachtend werken. Overweeg bij duidelijke pijnklachten lidocaïne/zinkoxidesmeersel of lidocaïnevaselinecrème. Voordeel van de combinatie met zinkoxide is de additieve indrogende werking bij blaasjes, nadeel is de witte kleur 5.

    Aciclovircrème kan worden overwogen in de vroege fase, d.w.z. starten zodra de kenmerkende branderigheid optreedt en vóór het stadium van blaasjes- en korstvorming. Het blaasjesstadium wordt gemiddeld met iets minder dan een dag verkort; een effect op de pijnklachten is niet aangetoond. De effectiviteit van een antivirale crème lijkt niet veel groter dan van een indifferente crème of gel 5.

    Orale antivirale middelen worden bij ongecompliceerde infecties bij gezonde personen niet aanbevolen wegens zeer beperkt bewijs van effectiviteit en de kans op bijwerkingen. Alleen bij een recidief is aangetoond dat vroeg inzetten van orale antivirale middelen de genezingsduur van de laesies met gemiddeld een dag kan verkorten; bewijs voor het verkorten van de pijnklachten is echter zeer beperkt. Uitsluitend bij een recidief koortslip, indien de patiënt bij eerdere episoden zeer ernstige klachten (uitgebreide laesies, veel pijn, langdurige klachten) had en lokale behandeling onvoldoende effect had, kan orale behandeling met valaciclovir worden overwogen. De voorkeur gaat uit naar valaciclovir boven aciclovir vanwege de lagere toedieningsfrequentie 5.

  5. Bij een actuele maligniteit of bij immuungecompromitteerde patiënten

    Overleg met de behandelend specialist over de gewenste behandeling en preventie. In de tweedelijnszorg kan een langere (en hoger gedoseerde) behandeling aangewezen zijn. Zie hiervoor de SWAB advies-pagina’s Herpes simplex, mucocutaan 7 en Herpes simplex stomatitis 8.

    Toelichting

    Herpes simplex/labialis kan ernstig verlopen bij 5:

    • immuungecompromitteerde patiënten (door HIV, chemotherapie, orgaantransplantatie);
    • patiënten met constitutioneel eczeem, omdat dit kan leiden tot eczema herpeticum, waarvan een complicatie meningitis is;
    • patiënten met een actuele maligniteit.

  6. Overweeg profylaxe met oraal nucleoside-analogon

    Uitsluitend bij zeer frequente (meerdere keren per maand) en hinderlijke of uitgebreide recidieven in samenspraak met de patiënt en voorlichting over bijwerkingen:

    Evalueer na 2-3 weken.

    Let op

    Bij zeer frequente ernstige recidieven kan er sprake zijn van een EEM (erythema exsudativum multiforme), een toxisch-allergische reactie op de herpesinfectie.

    Toelichting

    Er is beperkt bewijs dat langdurig gebruik van orale nucleoside-analoga de kans op een recidief koortslip vermindert. Gezien het goedaardige beloop van een koortslip, de beperkte klinische meerwaarde (ca. 0,1 tot 0,2 minder episoden per patiënt per maand) en de mogelijke bijwerkingen van orale nucleoside-analoga is terughoudendheid op zijn plaats. Alleen bij zeer frequente (meerdere keren per maand) en hinderlijke of uitgebreide recidieven en na goede voorlichting over bijwerkingen kan in samenspraak met de patiënt een lange preventieve kuur van 3-4 maanden met aciclovir of valaciclovir worden overwogen. Valaciclovir heeft een lagere toedieningsfrequentie dan aciclovir 5.

Herpes zoster (gordelroos)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Bij contact met personen die geen waterpokken hebben gehad of personen met een verminderde cellulaire afweer:

    • Adviseer de patiënt de handen met zeep te wassen na contact met de blaasjes;
    • Adviseer personen met verminderde cellulaire afweer, en zwangere vrouwen die in het verleden geen waterpokken hebben doorgemaakt, om contact op te nemen bij mogelijke besmetting.
    • Verwijs naar de informatie over Gordelroos op Thuisarts.nl.

    Toelichting

    Herpes zoster is besmettelijk tot de laatste blaasjes zijn ingedroogd. Bij personen die geen waterpokken hebben gehad kan besmetting met het varicella-zostervirus resulteren in waterpokken. Bij volwassenen kan een waterpokkeninfectie ernstiger verlopen en kunnen orale antivirale middelen nodig zijn (postexpositieprofylaxe). Zwangere vrouwen lopen een groter risico op complicaties indien zij in het verleden geen waterpokken hebben doorgemaakt (meer informatie: waterpokken en zwangerschap op rivm.nl). De infectie is verder gevaarlijk voor patiënten met een gestoorde cellulaire afweer (bepaalde behandelingen bij leukemie en andere hematologische maligniteiten, HIV-infectie met een aantal CD4-T-lymfocyten < 500/mm³, bij chemotherapie met ernstige beenmergsuppressie of gebruik van immunosuppressiva) die daardoor waterpokken kunnen oplopen 9. Zie voor meer informatie ook de NHG-Behandelrichtlijn Waterpokken en de NVMM-richtlijn Varicella.

  2. Start medicamenteuze behandeling

  3. In het algemeen

    Overweeg lokale behandeling met een indifferente zalf bij een jeukende of irriterende huiduitslag:

    • zinkoxide (zalf, vaselinecrème of pasta 60%) of
    • zinksulfaat (vaselinecrème) of
    • cetomacrogolzalf, lanettezalf of koelzalf.

    Overweeg pijnstilling:

    Toelichting

    De medicamenteuze behandeling van herpes zoster bestaat alleen in specifieke gevallen (waaronder herpes zoster in het gelaat) uit antivirale therapie. Bij jeuk en irritatie kan een indifferente zalf verlichting geven 9. Zink bevordert het indrogen van de blaasjes en vermindert de jeuk en irritatie 9. Zinkoxidevaselinecrème is beter afwasbaar dan de pasta. Zinksulfaatvaselinecrème geeft geen vlekken 2. Bij branderigheid en pijn kan initieel paracetamol worden geprobeerd. Bij hevige zenuwpijn zijn reguliere analgetica zoals paracetamol en NSAID's echter nauwelijks effectief en kan laagdrempelig amitriptyline (bij ouderen eventueel nortriptyline (offlabel)) worden toegepast 10. Volgens Ephor gaat bij ouderen de voorkeur uit naar nortriptyline bij het nieuw starten van een tricyclisch antidepressivum bij een patiënt met verhoogd risico op anticholinerge bijwerkingen. Er is onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing om bij ouderen die al ingesteld zijn op amitriptyline dit zonder meer te vervangen door nortriptyline. Nortriptyline kan bij ouderen wel worden voorgeschreven als er symptomen optreden die zouden kunnen duiden op anticholinerge bijwerkingen tijdens behandeling met amitriptyline en er een harde indicatie is voor het gebruik van een tricyclisch antidepressivum 11. Voor de behandeling van postherpetische neuralgie, zie Neuropathische pijn.

  4. Bij herpes zoster in het gelaat (elke leeftijd en ernst)

    Geef een oraal nucleoside-analogon gedurende 7 dagen:

    Start zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen 72 uur na uitbreken van de eruptie of zolang er nog nieuwe blaasjes ontstaan.

    Let op

    Verwijs bij herpes zoster ophthalmicus mét een rood oog óf het teken van Hutchinson naar de oogarts. Verwijs bij alarmsymptomen (pijn in het oog, daling of verandering van het gezichtsvermogen, lichtschuwheid) dezelfde dag, zonder alarmsymptomen binnen één week. Oogcomplicaties kunnen in de loop van weken tot maanden nog optreden, ondanks antivirale behandeling 9.

    Toelichting

    De NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos adviseert voor de eerstelijnszorg een restrictief beleid in de toepassing van orale nucleoside-analoga bij herpes zoster. Volgens het NHG deze middelen alleen inzetten bij herpes zoster in het gelaat, ongeacht leeftijd en ernst 9. De LCI-richtlijn 12 neemt het advies van de SWAB (Herpes zoster) over dat aciclovir of valaciclovir geïndiceerd is bij:

    • kort bestaande ziekte;
    • immuungecompromitteerden;
    • ernstige infecties;
    • betrokkenheid van de nervus ophthalmicus of meerdere dermatomen.

    Mogelijk reduceren bij herpes zoster ophthalmicus de orale antivirale middelen de kans op oogcomplicaties.

    Een herpes zoster oticus kan naast postherpetische neuralgie ook blijvende klachten van een facialisparese, vertigo, een verminderd gehoor of tinnitus geven. Verwijs dezelfde dag naar de KNO-arts of kinderarts in verband met de eventuele intraveneuze toediening van antivirale middelen en/of corticosteroïden 9.

    Bij de overige patiënten (volgens NHG: patiënten met een herpes zoster met een lokalisatie buiten het gelaat) is de aandoening zelflimiterend en volstaat behandeling met een indrogend middel en eventueel analgetica. Meestal drogen de blaasjes binnen 7-10 dagen in, waarmee ook de besmettelijkheid verdwijnt. Antivirale middelen hebben mogelijk een gering effect op de ernst van de acute pijn en de genezingsduur van de huidafwijkingen. Er bestaat geen effectieve behandeling van gordelroos om postherpetische neuralgie (PHN) te voorkomen 12.

  5. Bij gestoorde cellulaire immuniteit (tweedelijnszorg)

    Ongeacht de lokalisatie van de herpes zoster:

    Overleg met de behandelend specialist over het te volgen beleid i.v.m. eventuele intraveneuze behandeling met antivirale middelen; zie ook de Toelichting bij stap 1.

    • intraveneuze behandeling met antivirale middelen (aciclovir)

    Toelichting

    Patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit lopen een hoger risico op infecties door o.a. virussen. Bij deze patiëntencategorie wordt in bepaalde gevallen gekozen voor intraveneuze behandeling met antivirale middelen, ter preventie van levensbedreigende virusdisseminatie 9.

NSAID’s bij voorkeur vermijden omdat deze over het algemeen niet werkzaam zijn bij acute gordelroospijn en omdat NSAID’s mogelijk huidcomplicaties kunnen geven 9.

Achtergrond

Definitie

Deze tekst gaat over de behandeling van de volgende drie uitingsvormen van herpes-infecties: herpes genitalis, herpes labialis (koortslip) en herpes zoster (gordelroos). Voor de behandeling van waterpokken (veroorzaakt door Varicella zoster) en de zesde ziekte (roseola, veroorzaakt door het humaan herpesvirus type 6) zie de LCI-richtlijn Waterpokken en Thuisarts.nl. De resterende humane herpesvirussen zijn het Epstein-Barrvirus (EBV), het cytomegalovirus (CMV) en het Kaposi-sarcoom-herpesvirus; deze worden hier niet besproken.

Herpes genitalis is een seksueel overdraagbare aandoening, veroorzaakt door het herpes-simplexvirus type 1 of 2 (HSV-1 en HSV-2).

Herpes labialis is een vaak recidiverende uitslag van huid en slijmvliezen, veroorzaakt door het HSV-1. De uitslag is meestal gelokaliseerd op of rond de lippen of het mondslijmvlies en wordt dan ook wel herpes simplex, koortslip of koortsuitslag genoemd. Besmetting met HSV-2 kan ook een koortslip geven, maar veroorzaakt zelden een recidief.

Herpes zoster is de secundaire manifestatie van een eerdere infectie met het varicella-zostervirus (VZV). Na de primaire infectie, welke zich meestal op de kinderleeftijd manifesteert als waterpokken, trekt het virus zich terug in de sensibele ganglia. Door afname van de cellulaire afweer tegen het virus, kan het weer actief worden en zich via de betrokken sensibele zenuw verspreiden; zodoende bevinden de blaasjes en het erytheem zich meestal in één of meer dermatomen. Karakteristiek is het een begrensde, eenzijdige huidaandoening, gekenmerkt door gegroepeerde blaasjes en erytheem, met meestal hieraan voorafgaande pijn. Specifieke uitingen zijn de herpes zoster ophthalmicus (in het verzorgingsgebied van de eerste tak van de nervus trigeminus) en herpes zoster oticus (verzorgingsgebied nervus facialis en soms ook nervus vestibulocochlearis).

Symptomen

Herpes genitalis verloopt vaak asymptomatisch. Slechts 37% van de nieuwe (primo-) HSV-2-infecties is symptomatisch; voor HSV-1 ligt dit rond 67% 2. Tijdens een primo-infectie kan de prodromale fase gepaard gaan met koorts, malaise, spierpijn, gevolgd door:

  • bij vrouwen: pijn, jeuk, dysurie, fluor, lymfadenopathie;
  • bij mannen: urethritis, balanitis.

Na ongeveer een week verschijnen met helder vocht gevulde blaasjes, die vervolgens kapot gaan waarbij ulcera en erosies ontstaan.

Bij herpes simplex/labialis (koortslip) ontstaan eerst lichte zwelling en roodheid, vervolgens blaasjes, die uiteindelijk indrogen tot korstjes. De blaasjes bevinden zich meestal op of rond de lippen of het mondslijmvlies en worden vaak voorafgegaan door plaatselijke branderige pijn. Incidenteel kan herpes simplex ook op andere plekken van de huid optreden. Na één tot twee weken treedt bij gezonde (immuuncompetente) personen spontane genezing op zonder littekens.

Bij herpes zoster (gordelroos) zijn de huidlaesies meestal beperkt tot één of enkele naast elkaar gelegen dermatomen. Voorafgaand aan het zichtbaar worden van de laesies kunnen er prodromale verschijnselen zijn, zoals pijn, tintelingen, overgevoeligheid van de huid en jeuk. De laesies zelf gaan vaak gepaard met hevige zenuwpijn en paresthesieën. Verder kunnen koorts, algehele malaise en pijnlijke regionale lymfadenopathie optreden. De laesies bevinden zich meestal (80-90%) op de romp (gordelroos) aan één zijde van het lichaam en soms in het gelaat (10-20%). De meest voorkomende complicatie is persisterende pijn (> 3 maanden) na doorgemaakte gordelroos; postherpetische neuralgie (PHN), die langdurig kan blijven bestaan. Het risico op PHN neemt aanzienlijk toe met de leeftijd. Bij herpes zoster in het gelaat kunnen oculaire complicaties optreden, zoals keratitis, conjunctivitis, uveïtis, ptosis of episcleritis. Zeldzamer zijn scleritis, retinitis of neuritis optica. Een herpes zoster oticus kan naast postherpetische neuralgie ook blijvende klachten van een facialisparese, vertigo, een verminderd gehoor of tinnitus geven.

Behandeldoel

De behandeling is gericht op het bestrijden van de infectie en symptomen, het genezen van de huidlaesies, het voorkomen van verdere verspreiding en preventie van complicaties, zoals secundaire (bacteriële) infecties.

Uitgangspunten

Niet-medicamenteuze adviezen zijn erg belangrijk in verband met de besmettelijkheid van met name herpes genitalis en herpes labialis. Herpes zoster is alleen besmettelijk voor mensen die niet eerder waterpokken hebben gehad. Zwangere vrouwen lopen een groter risico op complicaties indien zij in het verleden geen waterpokken hebben doorgemaakt.

Behandeling van herpes genitalis, herpes simplex/labialis en herpes zoster is gericht op symptoombestrijding door middel van indroging van de blaasjes, vermindering van jeuk en irritatie met behulp van indifferente middelen met zinkoxide of zinksulfaat. Voeg hier eventueel lokaal lidocaïne aan toe. Wanneer lokale pijnbestrijding onvoldoende effect heeft, kan tevens systemische pijnbestrijding worden gegeven. Paracetamol is dan eerste keus. Bij neuropathische pijn in het kader van een herpes zoster neuralgie is het advies om laagdrempelig te starten met amitriptyline.

Behandeling met een (oraal) nucleoside-analogon (aciclovir, famciclovir of valaciclovir) is onder bepaalde omstandigheden geïndiceerd, zie hiervoor de Stappenplannen.

Herpes bij neonaten, herpes zoster oticus, herpes zoster ophthalmicus mét een rood oog óf het teken van Hutchinson en complicaties bij volwassenen worden in de tweedelijnszorg behandeld. Verwijs bij een herpes zoster ophthalmicus met alarmsymptomen (pijn in het oog, daling of verandering van het gezichtsvermogen, lichtschuwheid) dezelfde dag naar de oogarts, zonder alarmsymptomen binnen één week.

Vaccinatie tegen gordelroos kan worden toegepast, met name ter preventie van postherpetische neuralgie, aangezien gordelroos meestal restloos geneest. Shingrix® is een recombinant zostervaccin (RZV) en is geregistreerd voor personen ≥ 50 jaar én voor personen ≥ 18 jaar met een verhoogd risico op gordelroos. De Gezondheidsraad heeft in 2019 geadviseerd om ouderen op de leeftijd van 60 jaar te vaccineren met RZV ter preventie van gordelroos, maar deze vaccinatie is nog niet opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma, o.a. vanwege onvoldoende duidelijkheid over de kosteneffectiviteit 13. Het wordt wel vergoed onder bepaalde voorwaarden bij volwassenen met een verhoogd risico om ernstig ziek te worden indien zij gordelroos krijgen 14. Zie hiervoor Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Voor de primaire preventie van waterpokken met Varicella-zostervaccin (Provarivax), en postexpositieprofylaxe, zie de NVMM-richtlijn Varicella.

Geneesmiddelen

adstringentia Toon kosten

anesthetica, lokaal via huid of slijmvlies Toon kosten

antivirale middelen, lokaal Toon kosten

fosfonzuurderivaten Toon kosten

nucleoside- en nucleotide-analoga Toon kosten

vaccins Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NVDV/NVMM. Multidisciplinaire richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen juli 2024. Geraadpleegd juli 2025, via richtlijnendatabase.nl.
  2. 2 NHG-Standaard Het SOA-consult, 2022, laatste aanpassing januari 2025. Via richtlijnen.nhg.org.
  3. 3 RIVM. LCI-richtlijn Herpessimplexvirusinfecties, 2024, versie maart 2025. Geraadpleegd juli 2025. Via lci.rivm.nl.
  4. 4 Lareb. Systemische antivirale middelen bij herpesinfecties tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd juli 2025, via lareb.nl
  5. 5 NHG-Behandelrichtlijn Koortslip (herpes labialis), 2017. Via richtlijnen.nhg.org.
  6. 6 KNMP. Zelfzorgstandaard Koortslip. Inloggen nodig. Geraadpleegd juni 2025, via knmp.nl.
  7. 7 SWAB. Adviezen Herpes simplex, mucocutaan, 2020. Geraadpleegd juli 2025, via adult.nl.antibiotica.app.
  8. 8 SWAB. Adviezen Herpes simplex stomatitis, 2020. Geraadpleegd juli 2025, via adult.nl.antibiotica.app.
  9. 9 NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos 2019, versie 2020. Via richtlijnen.nhg.org.
  10. 10 NHG-Standaard Pijn, 2018. Laatste aanpassing september 2024. Via richtlijnen.nhg.org.
  11. 11 Ephor. Nortriptyline versus amitriptyline bij ouderen? Mei 2023. Via ephor.nl.
  12. 12 RIVM. LCI-richtlijn Gordelroos. Versie maart 2025. Geraadpleegd juli 2025. Via lci.rivm.nl.
  13. 13 Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen gordelroos, 2019. Via gezondheidsraad.nl.
  14. 14 Zorginstituut Nederland. Advies - wel uitbreiden vergoedingsvoorwaarden gordelroos-vaccin (Shingrix®) voor specifieke medische risicogroep, 2024. Via zorginstituutnederland.nl.