Samenstelling

Bactrimel Roche Nederland bv

Toedieningsvorm
Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte
96 mg/ml
Verpakkingsvorm
ampul 5 ml
Toedieningsvorm
Suspensie
Sterkte
48 mg/ml
Verpakkingsvorm
100 ml

Conserveermiddelen: methyl– en propylparahydroxybenzoaat. Bevat tevens: sorbitol.

Cotrimoxazol Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Suspensie
Sterkte
48 mg/ml
Verpakkingsvorm
100 ml

Conserveermiddelen: methyl– en propylparahydroxybenzoaat. Bevat tevens: sorbitol.

Toedieningsvorm
Tablet, voor kinderen
Sterkte
120 mg
Toedieningsvorm
Tablet
Sterkte
480 mg
Toedieningsvorm
Tablet 'Forte'
Sterkte
960 mg

Uitleg symbolen

Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Bij pneumonie (CAP) komt cotrimoxazol pas als behandeling in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling. Bij de profylaxe en behandeling van een Pneumocystis jiroveci-pneumonie is cotrimoxazol het geneesmiddel van voorkeur.

Bij acute urineweginfecties is de farmacotherapie gebaseerd op: de ernst van de aandoening (wel of geen weefselinvasie), lokale resistentiepatronen en specifieke patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, risicokenmerken). Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen gaat mogelijk vanzelf over; voer daarom een afwachtend beleid. Ga echter bij risicogroepen, waaronder kinderen, direct over tot medicamenteuze therapie om complicaties te voorkomen. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (1e keus), fosfomycine (2e keus), trimethoprim (3e keus) en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur (dan 2e keus). Gebruik in geval van weefselinvasie antibacteriële middelen met voldoende weefselpenetratie. Start, in afwachting van een antibiogram, de behandeling met middelen zoals ciprofloxacine (1e keus), amoxicilline/clavulaanzuur (2e keus) of cotrimoxazol (op basis van de resistentiecijfers 3e keus en een goed alternatief bij overgevoeligheid voor penicillinen) en intramuraal met aminoglycosiden en cefalosporinen.

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na drie dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt gestart met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct starten met een antimicrobiële behandeling. Bij contra-indicatie voor amoxicilline komt cotrimoxazol in aanmerking.

Kijk in acute rinosinusitis voor de initiële therapie ervan.

Indicaties

Cotrimoxazol alleen toepassen wanneer gebruik van een enkelvoudig antibacterieel middel ongewenst of inadequaat is.

Preventie en/of behandeling van infecties bij volwassenen en kinderen ouder dan 6 weken, veroorzaakt door voor cotrimoxazol gevoelige micro-organismen, in het bijzonder van:

  • de luchtwegen, bv.:

    • acute exacerbaties van chronische bronchitis;
    • Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP), voorheen Pneumocystis carinii-pneumonie genoemd).
  • de urinewegen, bv.:

    • acute ongecompliceerde urineweginfecties;
    • recidiverende urineweginfecties;
    • Offlabel: bij gecompliceerde urineweginfecties.
  • het maag-darmkanaal.

En daarnaast bij:

  • otitis media;
  • acute brucellose, in combinatie met andere antimicrobiële middelen.

Gerelateerde informatie

Dosering

De dosering is voor de orale en de parenterale toediening hezelfde. De intraveneuze toediening is alleen geïndiceerd zolang orale behandeling niet mogelijk is. Bij de intraveneuze toediening de standaarddosering doorgaans niet langer dan 5 opeenvolgende dagen toedienen (geldt niet voor PCP), de hoge dosering niet langer dan 3 dagen. Let op: niet alle tabletten kunnen worden gehalveerd om tot een juiste dosis te komen!

Er is meer kans op kristalurie bij darm- en nieraandoeningen met een hoog eiwitverlies en bij ondervoeding. Om de kans op kristalurie te verminderen zorgen voor ruime diurese (> 1200 ml per 24 uur).

Bij een manifest of dreigend tekort aan foliumzuur (bv. oudere, alcoholicus, zwangere) foliumzuursuppletie geven.

Klap alles open Klap alles dicht

Algemene richtlijn bacteriële infecties:

Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar:

Standaarddosering: 960 mg 2×/dag. Bij ernstige infecties anderhalfmaal de standaarddosering. Behandelduur: bij acute infecties cotrimoxazol geven tot 2 dagen nadat de symptomen zijn verdwenen, maar ten minste gedurende 5 dagen. Als na 7 dagen geen duidelijke klinische verbetering optreedt de behandeling heroverwegen. Bij langdurige behandeling: doorgaans de dosering na 14 dagen halveren.

Kinderen 1 mnd. tot < 18 jaar:

Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 18 mg/kg lichaamsgewicht 2×/dag, max. 1920 mg/dag. Volgens de fabrikant: bij kinderen vanaf 6 weken tot < 18 jaar: 18 mg/kg 2×/dag; dit komt bij gebruik van de tabletten of suspensie neer op de volgende orale standaarddoseringen per leeftijdscategorie: van 6 weken tot 6 maanden: 120 mg 2×/dag; van 6 maanden tot 6 jaar: 240 mg 2×/dag; van 6 jaar tot 12 jaar: 480 mg 2×/dag. Bij ernstige infecties anderhalfmaal deze dosering. Behandelduur: bij acute infecties cotrimoxazol geven tot 2 dagen nadat de symptomen zijn verdwenen, maar ten minste gedurende 5 dagen. Als na 7 dagen geen duidelijke klinische verbetering optreedt de behandeling heroverwegen. Bij langdurige behandeling: doorgaans de dosering na 14 dagen halveren.

Offlabel: gecompliceerde urineweginfecties

Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar:

Volgens de NHG-standaard Urineweginfecties (2013): bij een urineweginfectie met weefselinvasie, bij niet-zwangere vrouwen: 960 mg 2×/dag. Behandelduur: 10 dagen. Bij mannen: identiek; echter met een behandelduur van 14 dagen. NB: Heroverweeg bij patiënten met een verblijfskatheter de indicatie hiervoor; vervang bij een persisterende indicatie voor een verblijfskatheter de katheter vóór het einde van de kuur.

Kinderen < 12 jaar:

Volgens de NHG-standaard Urineweginfecties (2013): 18 mg/kg 2×/dag; maximaal 1920 mg per dag. Behandelduur: 10 dagen.

Chronische prostatitis:

Volwassenen:

Aanvangsdosis: de standaarddosis 2×/dag. Volgens SWABID de behandeling ten minste 28 dagen voortzetten.

Offlabel: profylaxe van recidiverende urineweginfecties:

Kinderen van 1 maand tot 18 jaar:

Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 18 mg/kg lichaamsgewicht in één gift, max. 960 mg/dag.

Behandeling van Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP, voorheen Pneumocystis carinii-pneumonie genoemd):

Volwassenen:

Behandeling: 90–120 mg/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld over 3–4 doses gedurende 14 dagen; parenterale toediening verdient hierbij de voorkeur.

Kinderen van 1 mnd. tot < 18 jaar:

Behandeling: volgens de fabrikant: 90–120 mg/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld over 3–4 doses gedurende 14 dagen; parenterale toediening verdient hierbij de voorkeur.

Behandeling: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: zowel i.v. als oraal: 120 mg/kg/dag in 3–4 doses, max. 5760 mg/dag. Behandelduur: zie (lokaal) behandelprotocol, de behandelduur kan variëren van 14–21 dagen, afhankelijk van de oorzaak van de immuunsuppressie. Bij HIV-geïnfecteerde kinderen gedurende 21 dagen, bij andere oorzaken van immunosuppressie gedurende 14–17 dagen. In ernstige gevallen aanvankelijk i.v. als infusie en na 7–10 dagen overgaan op orale toediening.

Profylaxe van Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP):

Volwassenen:

Volgens de fabrikant (en Amerikaanse HIV-richtlijn): 960 mg 1×/dag. Indien dit niet goed wordt verdragen kan ook worden gekozen voor: 480 mg 1×/dag óf 960 mg (in twee doses) driemaal per week op alternerende dagen.

Volgens SWAB richtlijn, en NVHB richtlijn: 480 mg 1×/dag.

Kinderen:

Volgens de fabrikant: kinderen van 12 jaar en ouder: 960 mg 1×/dag. Indien minder goed verdragen kan ook worden gekozen voor: 480 mg 1×/dag óf 960 mg (in twee doses) driemaal per week op alternerende dagen. Bij kinderen van 6 weken tot < 12 jaar: 18 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag, eventueel in twee doses. Alternatieve doseerschema's zijn: 36 mg/kg lichaamsgewicht verdeeld over twee doses op 3 opeenvolgende dagen (kies steeds dezelfde weekdagen, bv. ma/di/wo) per week óf op 3 alternerende dagen (zoals ma/wo/vr). Max. 1920 mg/dag.

Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij leeftijd 1 mnd.–18 jaar: 18–30 mg/kg/dag in 1 dosis, max. 960 mg/dag. Advies toediening: 3×/week op achtereenvolgende dagen (kies steeds dezelfde weekdagen, bv. ma/di/wo).

Acute brucellose (in combinatie met andere antimicrobiële middelen):

Volwassenen:

960 mg 2×/dag gedurende 6 weken. Voor gecompliceerde infecties (zoals osteomyelitis, meningo-encefalitis en endocarditis) wordt een behandelduur van 3 maanden aanbevolen.

Kinderen vanaf 6 mnd.:

30 mg/kg lichaamsgewicht 2×/dag gedurende 6 weken. Voor gecompliceerde infecties (zoals osteomyelitis, meningo-encefalitis en endocarditis) wordt een behandelduur van 3 maanden aanbevolen.

Bij ouderen is geen dosisaanpassing noodzakelijk, tenzij sprake is van een verminderde lever- en/of nierfunctie.

Bij lever- en/of nierfunctiestoornissen de dosis verminderen of het toedieningsinterval verlengen teneinde cumulatie te voorkómen.

Nierfunctiestoornissen: Volwassenen: bij een creatinineklaring > 30 ml/min; de standaarddosering; bij een klaring van 15–30 ml/min: de standaarddosering 2×/dag voor 3 dagen, daarna de standaarddosering 1×/dag onder controle van de plasmaconcentratie sulfamethoxazol; bij een creatinineklaring < 15 ml/min is het gebruik gecontra-indiceerd. Het verdient aanbeveling iedere 2–3 dagen, 12 uur na cotrimoxazoltoediening, de sulfamethoxazolspiegel te bepalen. Wanneer deze spiegel de waarde van 150 microg/ml te boven gaat, de behandeling onderbreken tot deze onder 120 microg/ml komt. Bij hemodialyse: normale oplaaddosis, daarna 50% van de dosis geven na elke hemodialyse. Peritoneale dialyse leidt tot een minimale klaring van toegediende cotrimoxazol; het gebruik hierbij wordt niet aanbevolen.

Nierfunctiestoornissen: de doseergegevens bij kinderen vanaf 3 mnd. volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn: afhankelijk van de indicatie. Bij infecties (ook die bij CF en de behandeling van PCP): creatinineklaring (GFR) >30 ml/min: de standaarddosering (voor de betreffende indicatie); GFR 10–30 ml/min: de standaarddosering 1×/24 uur; GFR < 10 ml/min: gecontra-indiceerd. Profylaxe van urine/luchtweginfecties: creatinineklaring (GFR) > 30 ml/min: de standaarddosering (voor de betreffende indicatie); GFR 10–30 ml/min: 50% van de standaarddosering voor de indicatie 1×/24 uur; GFR < 10 ml/min: gecontra-indiceerd. Als profylaxe van PCP: creatinineklaring (GFR) > 10 ml/min: de standaarddosering behorende bij de indicatie; GFR < 10 ml/min: gecontra-indiceerd.

Toedieningsinformatie: de suspensie en tabletten bij voorkeur innemen na de maaltijd, bij een tweedaagse toediening 's ochtends en 's avonds. De suspensie schudden voor gebruik. Cotrimoxazol mag i.v. uitsluitend worden toegediend in infuusoplossingen, nooit direct i.v. of in het infuusslangetje. De infusieduur hangt af van de hoeveelheid infusievloeistof, meestal 30–60 min, in ieder geval binnen 1,5 uur voor het bereiken van een effectieve bloedspiegel.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): misselijkheid, braken. Huiduitslag (voornamelijk maculopapuleus, morbilliform), erytheem, jeuk, exfoliatieve dermatitis. Verhoogde waarden van: levertransaminasen, creatinine, ureum.

Soms (0,1–1%): overgroei met Candida. Convulsies. Diarree. Verminderde nierfunctie (vooral bij al bestaande nierziekte/nierinsufficiëntie of bij hoge doseringen). Verhoogde bilirubinewaarden, hepatitis. Bij infusie: lokaal lichte tot matige pijn en flebitis.

Zelden (0,01–0,1%): Glossitis, stomatitis. Hallucinaties. Neuritis, neuropathie. Vasculitis. Cholestase. Acute pancreatitis. Anemie (megaloblastair, aplastisch, hemolytisch/autoimmuun), leukopenie, neutropenie, granulocytopenie, trombocytopenie.

Zeer zelden (< 0,01%): allergische reactie met koorts, angio-oedeem, anafylaxie en serumziekte. Ataxie, convulsie, duizeligheid, aseptische meningitis (reversibel na staken van de therapie). Longinfiltraten met dyspneu en hoest (zoals bij allergische alveolitis). Uveïtis. Oorsuizen. Artralgie, myalgie. Fotosensibilisatie, erythema multiforme, Stevens–Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, geneesmiddelenexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), purpura, Henoch-Schönlein purpura, systemische lupus erythemathodes (SLE). Schimmelinfectie. Pseudomembraneuze colitis. Agranulocytose, methemoglobinemie (bij G6PD-deficiëntie). Rabdomyolyse. Interstitiële nefritis, concrementvorming, kristalurie (vooral bij ondervoeding), verhoogde diurese (vooral bij cardiaal oedeem). Fulminante levernecrose. Hypoglykemie (bij verminderde nierfunctie, leverziekte, slechte voedingstoestand of bij hoge doseringen).

Verder zijn gemeld (bv. Lareb, Pubmed): allergische myocarditis, QT-verlenging en 'torsades de pointes' (vooral bij aanwezigheid van risicofactoren, bv. aangeboren lange QT-syndroom). Longvasculitis. Retinale vasculitis. Hoofdpijn, cerebrale vasculitis. Depressie. 'Vanishing bile duct'-syndroom (destructie en verlies van intrahepatische galwegen). Tand en/of tongverkleuring. Periarteriitis nodosa. Necrotiserende vasculitis, granulomateuze polyangiitis. Verergering porfyrie. Metabole acidose. Hyperkaliëmie, hyponatriëmie. Verlaging van T3 en/of T4.

Volgens het Kinderformularium: Bij kinderen komen allergische huidreacties en huiduitslag regelmatig voor. Verder misselijkheid, braken, diarree, duizeligheid, hoofdpijn, koorts, nierbeschadigingen, hepatitis, leverfunctiestoornissen, jeuk, myelosuppressie. Zelden: convulsies, bloedbeeldafwijkingen (zoals trombocytopenie en neutropenie), pseudomembraneuze colitis, epidermale necrolyse, erythema multiforme, en Stevens-Johnsonsyndroom. De kans op bloedbeeldafwijkingen neemt toe bij hoge doseringen (zoals bij Pneumocystis jiroveci-pneumonie).

Bij HIV–geïnfecteerde patiënten komen de volgende bijwerkingen met een andere frequentie voor: zeer vaak (1–10%): anorexie, misselijkheid, braken, diarree. Maculopapuleuze huiduitslag doorgaans met koorts en jeuk. Leukopenie, granulocytopenie, neutropenie en trombocytopenie. Hyperkaliëmie. Verhoogde waarden levertransaminasen.

Soms (0,1–1%): hyponatriëmie, hypoglykemie.

Interacties

Bacteriostatische antibiotica (zoals de componenten trimethoprim en sulfamethoxazol) antagoneren de werkzaamheid van bactericide antibiotica (zoals cefalosporinen en rifampicine).

Bij combinatie met kaliumzouten, kaliumsparende diuretica (zoals spironolacton) en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. ACE-remmers, ARB's, heparine, tacrolimus, ciclosporine, prednisolon, NSAID's) is er meer kans op hyperkaliëmie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren voor hyperkaliëmie (zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

Vermijd combinatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen zoals amiodaron, disopyramide, kinidine, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, methadon, macrolide antibiotica, fluorchinolonen en enkele antimycotica.

De incidentie en ernst van myelotoxische en nefrotoxische bijwerkingen kan toenemen bij combinatie met nucleoside analogen, tacrolimus, azathioprine of mercaptopurine. Controleer zorgvuldig op hematologische en/of niertoxiciteit; overweeg dosisaanpassing van cotrimoxazol of geef een ander antibioticum. De systemische blootstelling aan methotrexaat kan toenemen met ernstige bijwerkingen zoals pancytopenie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren zoals gevorderde leeftijd, hypoalbuminemie, verminderde nierfunctie of verminderde beenmergreserve. Comedicatie met andere foliumzuurantagonisten (zoals pyrimethamine) geeft meer kans op een megaloblastaire anemie. Overweeg patiënten met een toegenomen kans met foliumzuur of folinezuur te behandelen om de effecten op de hematopoëse tegen te gaan. De kans op hematologische bijwerkingen is ook toegenomen bij combinatie met clozapine (combinatie vermijden vanwege agranulocytose).

Mogelijk vergroot cotrimoxazol door remming van CYP2C8 en CYP2C9 de blootstelling aan geneesmiddelen die voor een belangrijk deel door deze iso-enzymen worden gemetaboliseerd zoals amiodaron, diclofenac, losartan, paclitaxel, vitamine K-antagonisten (INR controleren), fenytoïne (controleer op toxiciteit), repaglinide en sulfonylureumderivaten (glucosespiegel controleren).

Comedicatie met thiazide-diuretica vergroot de kans op trombocytopenie en, vooral bij ouderen, de kans op trombocytopenische purpura.

Gelijktijdig gebruik van hoge doses prilocaïne geeft meer kans op methemoglobinemie. Comedicatie met dapson vermeerdert de kans op methemoglobinemie door zowel een farmacodynamische als een farmacokinetische (CYP2C8) interactie; de combinatie vermijden. Indien de combinatie niet te vermijden is, zorgvuldig controleren op methemoglobinemie, vooral bij groepen met significante comorbiditeit of indien hoge doseringen worden gegeven.

Trimethoprim is een remmer van de 'organic cation transporter 2' (OCT2); hierdoor verhoogt cotrimoxazol mogelijk de plasmaconcentratie van bijvoorbeeld amantadine (enkele gevallen van toxisch delirium gemeld), memantine (myoclonus gemeld), lamivudine en metformine. Bij comedicatie met lamivudine neemt de concentratie van lamivudine in plasma met 40% toe; controleer op bijwerkingen; de combinatie vermijden indien hoge doses cotrimoxazol toegediend worden (bv. bij behandeling PCP en bij toxoplasmose).

Bij combinatie met rifampicine kan na ca. 1 week de plasmahalfwaardetijd van cotrimoxazol afnemen.

Plasmaspiegels van digoxine kunnen worden verhoogd (onduidelijk mechanisme), vooral bij oudere patiënten; controleer daarom bij hen de digoxinespiegel.

Bij combinatie met ciclosporine na een niertransplantatie kan de nefrotoxiciteit worden versterkt (reversibel).

Wees uiterst voorzichtig bij combinatie met methenamine; dit vermeerdert de kans op kristalurie.

Zwangerschap

Cotrimoxazol passeert de placenta; de concentratie van trimethoprim in foetale weefsels is gelijk aan die in het plasma van de moeder; de concentratie van sulfamethoxazol in vruchtwater is 20–50% van die in het plasma van de moeder.
Teratogenese: Retrospectieve gegevens en gerapporteerde meldingen duiden niet op een risicotoename van aangeboren afwijkingen bij de mens. Bij dieren is cotrimoxazol in hoge dosering (zonder foliumzuursuppletie) schadelijk gebleken door antagonering van de foliumzuursynthese.
Farmacologisch effect: Op grond van de farmacologische werkzaamheid is foliumzuurdepletie bij het kind mogelijk. Bij gebruik tijdens het 2een 3e trimester (m.n. vlak vóór de bevalling) is er kans op hyperbilirubinemie (met kernicterus) bij de neonaat.
Advies: Tijdens het 1e trimester cotrimoxazol alleen gebruiken in combinatie met foliumzuursuppletie in de doseringen die gebruikelijk zijn voor zwangeren; hetzelfde geldt voor vrouwen die zwanger willen worden. Tijdens het 2e en 3e trimester alleen op strikte indicatie gebruiken vanwege de kans op hyperbilirubinemie; ook dan in combinatie met foliumzuursuppletie.
Vruchtbaarheid: combinaties van sulfonamiden en trimethoprim veroorzaken een verlaging in de hoeveelheid spermacellen bij mannen na behandeling gedurende 1 maand. Er zijn geen gegevens over mogelijke effecten bij de vrouw.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden (trimethoprim, sulfamethoxazol).
Farmacologisch effect: Op theoretische gronden is sensibilisatie mogelijk. Bij premature neonaten en kinderen met G6PD-deficiëntie is er meer kans op hyperbilirubinemie. Echter, gezien het feit dat cotrimoxazol in geringe mate overgaat in de moedermelk lijkt toediening tijdens lactatie een te verwaarlozen risico voor het kind.
Advies: Kan worden gebruikt (uitgezonderd premature neonaten en kinderen met G6PD-deficiëntie).

Contra-indicaties

  • nierinsufficiëntie en oligurie (creatinineklaring < 15 ml/min);
  • ernstige leverparenchymbeschadiging;
  • ernstige afwijkingen in het bloedbeeld (in het bijzonder anemie, trombocytopenie en agranulocytose, tenzij onder nauwkeurige controle);
  • overgevoeligheid voor sulfonamiden en/of trimethoprim;
  • acute porfyrie; gebruik is geassocieerd met klinische toename van porfyrie;
  • bij kinderen jonger dan 6 weken. NB: de toepassing is volgens de fabrikant gecontra-indiceerd, maar wordt in de praktijk (vanaf de leeftijd van één maand) wel uitgevoerd (zie bv. de NHG-standaard acute rhinosinusitis (rubriek antibiotica onder de medicamenteuze behandeling) of acute rinosinusitis (stap 3, klap 'Let op' open).

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij orofaryngeale infecties veroorzaakt door β-hemolytische streptokokken groep A, cotrimoxazol niet gebruiken omdat deze micro-organismen minder snel worden geëlimineerd dan met andere middelen.

Bij een G6PD-deficiëntie cotrimoxazol niet toedienen, dit in verband met het risico van hemolytische anemie, tenzij op strikte indicatie en in een zo'n laag mogelijke dosering.

'Langzame acetyleerders' hebben meer kans op idiosyncratische reacties op sulfonamiden.

Overweeg een alternatief bij een voorgeschiedenis van geneesmiddel-geïnduceerde trombocytopenie met thiazide-diuretica of andere sulfonamiden; als dit niet mogelijk is regelmatig het trombocytenaantal controleren.

Vermijd toediening aan patiënten met bekend of vermoed risico van acute porfyrie vanwege veel kans op verergering hiervan.

Vanwege de kans op ernstige huidreacties de patiënt onmiddellijk contact laten opnemen bij eerste tekenen van ernstige overgevoeligheidsreacties zoals blaas-, blaar- en schilfervorming. Bij optreden van exantheem en bij vermoeden van een ernstige huidreactie de behandeling onmiddellijk staken en doorverwijzen naar een gespecialiseerde arts. Cotrimoxazol met voorzichtigheid toedienen aan patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige allergie of bronchiaal astma. De kans op het optreden van Stevens–Johnsonsyndroom en toxische epidermale necrolyse is het grootst in de eerste weken van de behandeling; het vroeg staken van de behandeling bij beginnende symptomen heeft een betere prognose.

Bij ouderen is er een toegenomen kans op ernstige bijwerkingen bij aanwezigheid van complicerende factoren (zoals een verminderde lever- of nierfunctie) of wanneer gelijktijdig andere geneesmiddelen worden gebruikt (zie ook de rubriek Interacties). Houdt daarom bij hen de behandelduur zo kort mogelijk.

Controleer patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 15-30 ml/min) regelmatig op verschijnselen van toxiciteit, zoals misselijkheid, braken en hyperkaliëmie.

De kans op QT-verlenging en 'torsades de pointes' lijkt gering bij normale dosering en zonder aanwezigheid van risicofactoren; wees alert bij aanwezigheid van risicofactoren zoals elektrolytstoornissen, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen en congenitale of verworven QT-verlenging.

Bij aanwezigheid van risicofactoren voor hyperkaliëmie (bv. leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde of plotseling verminderende nierfunctie (met name < 30 ml/min), dehydratie, metabole acidose, (acuut) hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse), combinatie met sommige geneesmiddelen (zie rubriek Interacties)) en bij gebruik van hoge doses bij Pneumocystis jiroveci-pneumonie nauwgezet de kaliumspiegel controleren; bij hyperkaliëmie de behandeling staken.

Hypoglykemie treedt over het algemeen op na een paar dagen van behandeling; hierop is meer kans bij een gestoorde nierfunctie, leverziekten, ondervoeding en bij gebruik van hoge doseringen.

Bij behandeling langer dan 14 dagen en bij HIV-geïnfecteerden regelmatig het bloedbeeld controleren. Bij voortschrijdende bloedbeeldveranderingen de toediening staken. Bij langdurig gebruik tevens regelmatig een urine–analyse en nierfunctietesten uitvoeren, vooral bij reeds verminderde nierfunctie.

Sulfonamiden kunnen een verhoogde diurese veroorzaken, vooral bij patiënten met oedeem van een cardiaal origine (bv. door hartfalen).

Longinfiltraten: bij optreden of verergering van hoesten en kortademigheid overwegen de behandeling te staken en controleer op longinfiltraten zoals die kunnen voorkomen bij eosinofilie of allergische alveolitis.

Beïnvloeding diagnostische testen: cotrimoxazol kan de plasmacreatininebepaling met behulp van de alkalische picraatreactie verstoren; de waarden zijn circa 10% hoger dan normaal. De bepaling van methotrexaat in het plasma kan worden verstoord tenzij gebruik gemaakt wordt van een radio–immuno–assay.

Overdosering

Symptomen
Acuut: o.a. naast maag-darmstoornissen, verwardheid, visuele stoornissen, hematurie, kristalurie, anurie. Chronisch: beenmergdepressie.

Therapie
Afhankelijk van de symptomen en moment van inname: preventie van verdere absorptie (braken induceren of maagspoelen). Algemeen ondersteunende maatregelen zijn: stimulering van de renale excretie door geforceerde diurese en tevens hemodialyse. (Peritoneale dialyse is niet effectief.) Bij duidelijke hematologische bijwerkingen is volgens de fabrikant folinezuur toe te passen: i.m. 5-10 mg gedurende 5-7 dagen.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met cotrimoxazol contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Cotrimoxazol is een mengsel van de bacteriostatische componenten trimethoprim en sulfamethoxazol in een verhouding van 1:5, dat gecombineerd bactericide werkt door remming van de synthese van tetrahydrofoliumzuur in het micro-organisme. Beide componenten zijn synergistisch werkzaam door opeenvolgende blokkade van twee enzymen die een vitale rol spelen in het folaatmetabolisme van micro-organismen. In pus, waarin een relatief hoge concentratie p-aminobenzoëzuur aanwezig is, is sulfamethoxazol onwerkzaam.

Het werkingsspectrum omvat de meeste Gram-positieve (o.a. Enterococcus faecalis en andere enterokokken; Listeria monocytogenes, meticilline-sensitieve Staphylococcus aureus (MSSA), Streptococcus viridans (intermediaire gevoeligheid komt voor), en Gram-negatieve micro-organismen (o.a. Enterobacter spp., Moraxella catarrhalis, Salmonella spp., Serratia marcescens, Shigella spp., Vibrio cholerae, Yersinia spp.) en ook Pneumocystis jiroveci. Brucella spp. zijn intermediair gevoelig.

(Verworven) resistentie kan een probleem vormen bij o.a. S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.

Cotrimoxazol is niet werkzaam tegen: Nocardia spp., anaerobe bacteriën (zoals Bacteroides fragilis), Chlamydia trachomatis, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum en sommige enterokokkenstammen.

Kruisresistentie is waargenomen bij stammen van penicillinase resistente Streptococcus pneumoniae, erytromycine resistente Streptococcus pneumoniae, meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA), gentamicine-resistente MRSA en ceftazidim resistente E. coli en Klebsiella pneumoniae.

Kinetische gegevens

Resorptieoraal; snel en vrijwel volledig (beide).
Foraal ca. 100%.
T max2–4 uur.
V dca. 1,6 l/kg (trimethoprim), 0,2 l/kg (sulfamethoxazol).
Overigvooral in longen en nieren worden hogere concentraties bereikt dan in het plasma, met name van trimethoprim (omdat het lipofieler is dan sulfamethoxazol). Ook in gal, prostaatvocht en -weefsel, speeksel, sputum, vaginaalsecreet, liquor cerebrospinalis, interstitiële vloeistof, synoviaal vocht, oogkamerwater en middenoorvocht worden therapeutische concentraties bereikt.
Metaboliseringbeperkt (ca. 20-30%), in de lever (trimethoprim) door cytochroom P450 enzymen. Door welke iso-enzymen is niet volledig bekend, op basis van in vitro onderzoek lijken CYP3A4, CYP1A2 en CYP2C9 betrokken. Sommige metabolieten zijn microbiologisch actief. Sulfamethoxazol voor ca. 80% in de lever, vnl. acetylering. Sulfamethoxazol ondergaat ook oxidatieve metabolisering; de eerste stap door CYP2C9.
Eliminatievnl. via de nieren, trimethoprim (d.m.v. glomerulaire filtratie en tubulaire secretie) voor 50–60% en sulfamethoxazol voor 45–70% binnen 24 uur; resp. 65–80% en ca. 20% onveranderd en sulfamethoxazol naast onveranderd ook voor 60% in geacetyleerde vorm. Hemodialyse verwijdert zowel trimethoprim als sulfamethoxazol uit het lichaam. Peritoneale dialyse leidt tot een minimale klaring van cotrimoxazol.
T 1/29–17 uur (trimethoprim), verlengd bij nierfunctiestoornissen; ca. 9–11 uur (sulfamethoxazol). Bij kinderen van 1–10 jaar is de halfwaardetijd verkort met een factor 2–3 (trimethoprim). Bij neonaten gedurende de eerste twee levensmaanden verlengd. Dit lijkt bij sulfamethoxazol vergelijkbaar. Bij cystische fibrose is de T1/2 eveneens verkort (trimethoprim, sulfamethoxazol).

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd