Milieu-impact geneesmiddelen

Inleiding

De opwarming van de aarde wordt veroorzaakt door de uitstoot van broeikasgassen in de atmosfeer, waarvan koolstofdioxide (CO₂) de belangrijkste is. Het leidt onder andere tot zeespiegelstijging, toename van droogte- en hitteperioden, extreme neerslag en afname van biodiversiteit.

De klimaatverandering vormt een bedreiging voor de gezondheid van mens en natuur. Als er onvoldoende actie wordt ondernomen, zal de ziektelast naar verwachting toenemen en daarmee ook de belasting van de zorg. De WHO stelt dat een gezondere leefomgeving wereldwijd een kwart minder ziekte zou veroorzaken [1]. De belangrijkste gezondheidsrisico’s voor mensen in Nederland zijn de volgende [2]:

• hittestress (hitteberoerte, exacerbatie van nierfunctiestoornis en cardiovasculaire ziekte door oververhitting);
•  cardiovasculaire en respiratoire ziekte door luchtverontreiniging;
•  allergieën en luchtwegklachten door verlenging en intensivering van het pollenseizoen;
•  water-, voedsel- en vectorgerelateerde infectieziekte en insectenplagen (o.a. toename teken en eikenprocessierups).

Om verdere klimaatverandering te voorkomen moet de uitstoot van broeikasgassen worden verminderd. Het is daarbij belangrijk om alle bronnen die aan CO₂-uitstoot bijdragen in beeld te hebben. Eén daarvan is de zorgsector zelf, welke verantwoordelijk is voor ca. 7% van de totale CO₂-voetafdruk van Nederland [3].

Naast de CO₂-uitstoot is de zorgsector verantwoordelijk voor 4% van het afval in Nederland en voor 13% van het grondstoffengebruik (metalen en mineralen). Ook belanden er geneesmiddelresten in het oppervlakte- en grondwater [4].

Geneesmiddelresten in water vormen een risico voor het ecosysteem. Dit geldt voor verschillende soorten geneesmiddelen. Openbare- en ziekenhuisapotheken verstrekken geneesmiddelen die via patiënten in het oppervlaktewater terechtkomen. Indirect hebben ook de voorschrijvers van geneesmiddelen hier grote invloed [5].

De milieu-impact van het gebruik van geneesmiddelen – broeikasgasemissie en verontreiniging van oppervlakte- en grondwater – betreft een relatief nieuw kennisgebied.

Klimaatafspraken

Er zijn nationale en internationale doelen afgesproken om verdere opwarming van de aarde te beperken, door de uitstoot van broeikasgassen te verminderen. De EU-lidstaten hebben met elkaar afgesproken dat de EU in 2030 minimaal 55% minder CO₂ moet uitstoten (ten opzichte van de uitstoot in 1990) . In 2050 wil de Europese Unie klimaatneutraal zijn. Dat betekent dat er dan netto geen broeikasgassen meer worden uitgestoten [6]. De Nederlandse klimaatdoelen zijn vastgelegd in de nationale Klimaatwet.

De gezondheidszorg wordt geconfronteerd met de effecten van klimaatverandering op de gezondheid van mensen en heeft zelf ook invloed op het milieu en klimaat. Op initiatief van de brancheorganisaties van zorgaanbieders is er een ‘Green Deal Duurzame Zorg’ ontstaan. Ondertekenaars van de Green Deal (versie 3.0, 2022) verbinden zich aan de volgende vijf afspraken [4]:

• gezondheid bevorderen van patiënten, cliënten en medewerkers op het gebied van voeding, omgeving en leefstijl;
•  bewustwording creëren en kennis vergroten over de impact van de zorg op het klimaat en milieu en andersom;
•  klimaatneutraal zijn in 2050;
•  grondstofgebruik en restafval terugdringen;
•  milieubelasting van medicatie(gebruik) verminderen.

De huidige deelnemers aan de ‘Green Deal Duurzame Zorg’ zijn o.a. ministeries, brancheorganisaties en koepels, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, banken, producenten, leveranciers en groothandels [7].

Broeikasgasemissie geneesmiddelenketen

Volgens onderzoek van Gupta Strategists (2019) is de gezondheidszorg verantwoordelijk voor ca. 7% van de totale CO₂-voetafdruk van Nederland. Hiervan is ca. 18% voor het aandeel van de productie, distributie en consumptie van geneesmiddelen. Daarmee zijn geneesmiddelen de derde grootste veroorzaker van CO₂-uitstoot in de gezondheidszorg, ná het energieverbruik van zorggebouwen (38%) en reisbewegingen van patiënten en zorgmedewerkers (22%) [3].

Van alle uitstoot in de geneesmiddelenketen, vindt het merendeel (ca. 87%) plaats in de fase van onderzoek en ontwikkeling van geneesmiddelen (zie figuur 1) [8]. Inmiddels zijn nagenoeg alle farmaceutische bedrijven op internationaal niveau bezig om hun broeikasgasemissie te verminderen. Sommige grote bedrijven hebben de ambitie om al in 2025 volledig klimaatneutraal te zijn [9].

 

Figuur 1. Vereenvoudigde weergave van de impact van de geneesmiddelenketen op het milieu (bron: LHV/NHG, 2021).

 

In ander onderzoek van RIVM (2022) is berekend dat van alle ingekochte producten en diensten in de zorg de bijdrage van chemische producten, waaronder met name geneesmiddelen, verantwoordelijk is voor 41,2% van de CO₂-uitstoot van de zorg. Daarbij beperkt de milieu-impact van chemische producten zich niet tot alleen broeikasgasemissie. Het grootste deel van het verbruik van grondstoffen en schoon water binnen de zorg is eveneens toe te schrijven aan chemische producten (resp. 79,7% en 63,2%) [10].

Verder zijn in de broeikasgasemissie door geneesmiddelengebruik enkele bronnen het apart vermelden waard, namelijk het gebruik van dosisaerosolen en anesthesiegassen.

Dosisaerosolen

De drijfgassen in dosisaerosolen hebben een sterk broeikaseffect en dragen bij aan klimaatverandering. Deze gassen komen vrij tijdens en na gebruik van de aerosol. In de meeste dosisaerosolen zit norfluraan (HFK-134a) met een ‘global warming potential’ (GWP) van 1549. Dit betekent dat norfluraan veel meer belastend is voor het klimaat dan CO₂; 1 kg norfluraan in de atmosfeer heeft een broeikaseffect dat vergelijkbaar is met 1549 kg CO₂ in de atmosfeer. Een kleiner aantal dosisaerosolen bevat heptafluorpropaan (HFK-227ea), met een nog sterkere GWP van 3860 [15].

Gemiddeld gebruik van een dosisaerosol (5,5 stuks per jaar, zie gipdatabank.nl) kan berekend worden naar een CO₂-equivalente uitstoot van 120 kg per jaar; dat is te vergelijken met een retourvlucht van Amsterdam naar Parijs [8]. Geschat wordt dat de CO₂-voetafdruk van een dosisaerosol ongeveer 18 keer groter is dan die van een droogpoederinhalator [12].

Toch is het ongegrond wisselen van een dosisaerosol puur en alleen om bovengenoemde reden niet aan te raden. Incorrect gebruik van een inhalator kan namelijk leiden tot verminderde ziektecontrole en verminderde therapietrouw. Hierdoor bestaat er meer kans op zorgconsumptie zoals ziekenhuisopname, wat zowel voor patiënt als milieu een negatieve impact betekent. Naast 5 tot 7 kg aan vast afval genereert een dagopname in het ziekenhuis 45 kg (reguliere afdeling) tot 138 kg (intensive care) aan CO₂ [12,13].

Ondertussen werken diverse farmaceutische bedrijven aan de ontwikkeling van inhalatoren met ‘groene’ drijfgassen die naar verwachting in 2025 op de markt zullen komen. Concreet betekent dit een vervanging van de huidige HFK-134a en HFK-227ea door HFA-152a. Hiermee wordt de CO₂-voetafdruk verminderd met 92%, waarmee de impact van dosisaerosolen vergelijkbaar zal worden met die van droogpoederinhalatoren [12].

Anesthesiegassen

Binnen de anesthesie zijn er duurzamere keuzes te maken. Alle anesthesiegassen (inhalatie-anesthetica) zijn potente broeikasgassen, worden nauwelijks gemetaboliseerd en komen na gebruik volledig in de atmosfeer terecht [14]. Desfluraan is, van de anesthesiegassen, het meest schadelijk voor het klimaat, gevolgd door isofluraan en sevofluraan. Desfluraan heeft een GWP van 6810, isofluraan 1800 en sevofluraan 440 [14]. Propofol is een klimaatvriendelijk alternatief, omdat het intraveneus wordt toegediend. Naast intraveneuze anesthesie zijn ook andere niet-inhalatie verdovingstechnieken, zoals neuraxiale of perifere zenuwblokkade, minder milieubelastend [15].

Voor de anesthesiegassen neemt de milieubelasting significant toe wanneer deze worden toegediend met een combinatie van zuurstof en distikstofmonoxide (N₂O, ofwel lachgas). N₂O is een standaard draaggas voor inhalatie-anesthetica in een klinische toepassing. Lachgas heeft een GWP van 289 [14]. Een duurzamer draaggas voor inhalatie-anesthetica is een combinatie van zuurstof met lucht [15].

Het advies is het gebruik van anesthesiegassen in het algemeen, en vooral die met een hoog GWP, te verminderen [15].

Zie voor meer suggesties over het verduurzamen van de zorg in de operatiekamer ook de website van het Landelijk Netwerk de Groene OK, degroeneok.nl.

Geneesmiddelresten in oppervlakte- en grondwater

In Nederland bereikt jaarlijks minstens 190 ton geneesmiddelresten het oppervlaktewater. De werkelijke hoeveelheid is groter, omdat de huidige schatting voornamelijk gaat over receptgeneesmiddelen uit de openbare apotheek. Het gebruik van geneesmiddelen uit de vrije verkoop en de specialistische zorg is niet bekend [16].

De belangrijkste route van geneesmiddelen naar water loopt via het menselijk lichaam. De geneesmiddelresten komen via urine, ontlasting en door het afspoelen na toepassing op de huid, via het riool en de rioolwaterzuiveringsinstallatie (rwzi) in het oppervlaktewater terecht. Het merendeel van de geëmitteerde geneesmiddelen is het gevolg van normaal gebruik. De rest wordt bij de arts, het ziekenhuis, of thuis als afval door de gootsteen of het toilet -gespoeld [16].

De rioolwaterzuivering richt zich niet specifiek op het verwijderen van microverontreinigingen zoals geneesmiddelresten. In de rwzi wordt een deel van de geneesmiddelresten echter wel uit het rioolwater verwijderd door afbraak en hechting aan slib. In de eerder genoemde schatting is dit al meegenomen. Er wordt onderzoek gedaan om geneesmiddelresten in de toekomst beter te kunnen verwijderen [16].

Sommige ziekenhuizen hebben al een eigen duurzame manier van afvalverwerking (‘Pharmafilter’), waarbij geneesmiddelresten worden verwijderd tot onder de detectielimiet. Het gaat om een combinatiesysteem van een vermaler op elke afdeling, die is aangesloten op het interne rioolsysteem, gekoppeld aan een zuiveringsinstallatie voor water en afval [17].

Van de ongeveer 2000 geneesmiddelen die in geneesmiddelen voor mensen worden gebruikt, wordt slechts een klein deel gemeten in het oppervlaktewater [11]. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van verschillende soorten geneesmiddelresten die in het oppervlaktewater regelmatig over risicogrenzen heen gaan.

Een risicogrens is gebaseerd op de gevoeligheid van een ecosysteem voor langdurige blootstelling aan een specifieke stof, en geeft de maximale concentratie die veilig is weer. Bij overschrijding van de risicogrens kunnen schadelijke effecten optreden [11]. Waarschijnlijk overschrijden geneesmiddelresten vaker risicogrenzen; veel geneesmiddelen hebben namelijk een heel lage risicogrens. Waterbeheerders zijn niet altijd in staat stoffen op dit lage niveau aan te tonen [16].

Tabel 1. Overzicht van gemeten stoffen in oppervlaktewater die in 2017 of 2018 één of meerdere keren de risicogrens hebben overschreden (bron: RIVM, 2020) [16]. Het betreft stoffen die als humaan geneesmiddel worden gebruikt in Nederland. Dierlijke geneesmiddelen laten we hier buiten beschouwing.

Werkzame stof	Soort middel
diclofenac	analgeticum
ibuprofen	analgeticum
azitromycine	antibioticum
ciprofloxacine	antibioticum
claritromycine	antibioticum
clindamycine	antibioticum
oxytetracycline	antibioticum
sulfamethoxazol (bestanddeel cotrimoxazol)	antibioticum
dipyridamol	anticoagulans
venlafaxine	antidepressivum
carbamazepine	anti-epilepticum
gabapentine	anti-epilepticum
propranolol	antihypertensivum
ivermectine	antiparasitair middel
permetrine	antiparasitair middel
oxazepam	anxiolyticum
estradiol	hormoon

 

De effecten in het milieu van veel geneesmiddelresten en hun afbraakproducten zijn onbekend. Van sommige geneesmiddelresten kennen we de effecten wel [11]:

•  Hormonen kunnen effect hebben op de voortplanting van vissen;
•  Pijnstillers kunnen weefselschade veroorzaken bij vissen;
•  Antibiotica beïnvloeden algen en cyanobacteriën;
•  Antidepressiva veroorzaken gedragsveranderingen bij verschillende soorten organismen.

Sinds 2006 is het verplicht voor farmaceutische bedrijven om bij de aanvraag voor markttoelating van een geneesmiddel een milieurisicobeoordeling (ERA, ’environmental risk-assessment’) in te dienen. Daarbij wordt een schatting gemaakt van de verwachte blootstelling aan het milieu, gebaseerd op het verwachte gebruik en de stofeigenschappen. Als significante milieublootstelling wordt verwacht, moeten er een aantal onderzoeken worden uitgevoerd. Hierbij wordt bepaald wat er gebeurt met het geneesmiddel in het milieu en de potentiële effecten op bepaalde organismen (zoals vissen of watervlooien, voor het aquatisch milieu). Deze gegevens zijn nog niet goed openbaar beschikbaar. Farmaceutische bedrijven werken op Europees niveau aan een database ter ontsluiting van milieugegevens van geneesmiddelen [9,18,19].

Duurzaam voorschrijven

Door duurzaam of zuinig voorschrijven kan de milieubelasting van geneesmiddelen worden verminderd. Ook het voorkómen van geneesmiddelverspilling hoort hierbij; dat komt aan bod in het volgende onderdeel.

Stimuleren gezonde leefstijl

De arts kan met de patiënt vaker de leefstijl bespreken. Gezonde voeding, voldoende bewegen, stoppen met roken en hoe de patiënt daar in haalbare stapjes wat aan kan doen. Een gezonde leefstijl geeft gezondheidswinst en minder effect op het milieu. Een gezondere leefstijl van mensen betekent minder zorgconsumptie en daarmee minder CO₂-uitstoot en minder milieuverontreiniging door bijvoorbeeld geneesmiddelresten in water.

Een gezonder én duurzamer voedingspatroon wordt vooral bereikt door: niet meer eten dan nodig, een voedingspatroon met voornamelijk plantaardige producten en weinig dierlijke producten en zo min mogelijk suikerhoudende en alcoholische dranken. Dit zal leiden tot een daling van het aantal chronisch zieken en een lagere milieubelasting van voedsel. Meer bewegen leidt tot verbetering van de gezondheid, en daarnaast kan meer fietsen en wandelen samengaan met minder gebruik van gemotoriseerd verkeer, wat leidt tot minder CO₂-uitstoot. Stoppen met roken brengt een grote gezondheidswinst met zich mee en directe schade aan het milieu door roken wordt hiermee tegengegaan: land-, water en pesticidengebruik, ontbossing, CO₂-uitstoot bij tabaksproductie, toxische stoffen en milieuvervuiling door sigarettenafval [8].

Zie voor richtlijnen over de advisering en begeleiding van patiënten wat betreft het bereiken van een gezonde leefstijl: NHG-Zorgmodules Leefstijl.

Inhalatiemedicatie evalueren

Bij controle van astma of COPD is het belangrijk om het gebruik van inhalatiemedicatie te beoordelen. Door het voorkómen van te veel gebruik wordt de impact op het milieu beperkt. Een algemeen bezwaar tegen dosisaerosolen is dat ze fluorkoolwaterstoffen (HFK’s) als drijfgas bevatten; dit zijn sterk milieubelastende broeikasgassen. Een poederinhalator is een duurzamere keus (ca. 18x minder CO₂-uitstoot dan een dosisaerosol) [12].

Toch is het niet aan te raden om te wisselen van inhalator puur om bovengenoemde reden. Bij de keuze van een inhalator spelen zowel de voorkeur van de patiënt, patiëntgebonden factoren zoals coördinatie en inspiratiekracht, belasting voor het milieu als kosten een belangrijke rol (zie ook indicatietekst Astma). Incorrect gebruik van een inhalator kan leiden tot verminderde ziektecontrole en verminderde therapietrouw. Hierdoor bestaat er meer kans op zorgconsumptie (zoals ziekenhuisopname, leidend tot meer CO₂-uitstoot en afval), wat zowel voor patiënt als milieu een negatieve impact betekent [12,13].

Stoppen of minderen met medicatie

Bij ouderen kan worden beoordeeld of het mogelijk is te stoppen of te minderen met medicatie; zie de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen, onderdeel Minderen en stoppen van medicatie. De richtlijn adviseert om proactief een medicatiebeoordeling (MBO) uit te voeren bij patiënten ≥ 75 jaar met chronisch gebruik van ≥ 10 geneesmiddelen (hyperpolyfarmacie) en/of met vastgestelde kwetsbaarheid. Bij het stoppen of veranderen van medicatie kan een systematische werkwijze worden aangewend, zoals de ‘Systematic Tool to Reduce Inappropriate Medication’ (STRIP) en het algemene 6-steps behandelplan van de WHO, toegesneden op de individuele patiënt [20].

Bij deze richtlijn horen ook tien kennisdocumenten waarin is beschreven voor verschillende geneesmiddelgroepen, hoe te stoppen met deze geneesmiddelen. Daarnaast is er een document met STOP- en START-criteria; daarin worden criteria gegeven van potentieel ongeschikte geneesmiddelen voor oudere patiënten (> 70 jaar) [20].

Bronnen duurzaam voorschrijven

Bij de adviezen in de NHG-richtlijnen wordt steeds meer rekening gehouden met milieu-aspecten [8]. Deze worden overgenomen in de FK-indicatieteksten; zie bijvoorbeeld  Anemie, Astma en Climacterische klachten.

Huisartsen en apothekers kunnen de FTO-module Geneesmiddelen en milieu van het IVM volgen. Daarin wordt aandacht besteed aan de effecten van geneesmiddelresten in het oppervlaktewater, het omgaan met geneesmiddelafval en de rol van huisartsen en apothekers daarbij.

In de officiële productinformatie (SmPC’s) van geneesmiddelen wordt soms beknopte milieu-informatie gegeven. Deze informatie is veelal onvolledig. Farmaceutische bedrijven werken op Europees niveau aan een database waarin informatie uit milieurisicobeoordelingen wordt ontsloten [9].

Verder kan milieu-informatie over individuele geneesmiddelen ook gevonden worden op de website www.fass.se. Let wel, de informatie is in het Zweeds en veel relevante informatie ontbreekt.

Geneesmiddelverspilling

Jaarlijks wordt in Nederland voor minimaal 100 miljoen euro aan ongebruikte geneesmiddelen verspild. Geneesmiddelverspilling leidt niet alleen tot onnodige zorgkosten, maar ook tot milieuvervuiling. Ongeveer de helft van de mensen die geneesmiddelen over hebben brengt ze terug naar de apotheek. Een deel van de mensen doet ze echter bij het huisafval of spoelt ze door het toilet, waardoor de resten van ongebruikte geneesmiddelen in het oppervlaktewater belanden [21].

De oorzaken van geneesmiddelverspilling zitten in de gehele distributie- en gebruiksketen; bij de fabrikant, de groothandel, de voorschrijver, de apotheker en bij de patiënt (zie figuur 2). Nederlands onderzoek laat zien dat 40% van de geneesmiddelverspilling is te voorkomen. Hier volgen mogelijke strategieën per stakeholder in de distributieketen [8,21].

 

Figuur 2. Geneesmiddelverspilling vindt plaats in de gehele distributie- en gebruiksketen (bron: NTvG, 2020).

Fabrikant:

• Meer variatie aan verpakkingsgroottes op de markt brengen, zodat medicatie meer op maat kan worden geleverd.
• Inzetten van milieuvriendelijk verpakkingsmateriaal.

Voorschrijver:

• Kleinere hoeveelheden voorschrijven bij een eerste voorschrift. Met de patiënt bespreken wat een optimale hoeveelheid geneesmiddelen is bij een herhaalrecept – afhankelijk van therapietrouw en afstand tot de apotheek.
• Afspraken maken met de apotheek om verspillen tegen te gaan.

Apotheker:

• Verspilling binnen de apotheek verminderen door innovatieve maatregelen, zoals ‘PharmaSwap’. Dit is een besloten online deelplatform waar apothekers en farmaceutische groothandels niet-verstrekte dure geneesmiddelen kunnen uitwisselen.
• Meer ‘op maat’ afleveren van medicatie; herhaaluitgiftes in overleg met de patiënt voor een bepaalde periode, waar haalbaar niet langer dan één maand.
• Patiënten in het ziekenhuis hun thuismedicatie laten doorgebruiken tijdens opname en mee naar huis laten nemen van tijdens opname gebruikte medicatie.
• Heruitgifte faciliteren. Hier worden diverse onderzoeken naar gedaan; een voorbeeld is het onderzoek van het Radboudumc en Universiteit Utrecht waarin wordt bepaald of en hoeveel ongebruikte geneesmiddelen bij oncologiepatiënten opnieuw uitgegeven kunnen worden. Zie voor meer informatie: ZonMw-project ‘Feasibility of redispensing novel oral anticancer agents unused by patients: the return study’.

Patiënt:

 Overbodige geneesmiddelen terugbrengen naar de apotheek of de milieustraat in de eigen gemeente en niet door het toilet of de gootsteen spoelen. Zie ook de voorlichtingspagina van Apotheek.nl: Medicijnafval: niet weggooien, maar inleveren.

Literatuur

1. WHO. Environmental health. Geraadpleegd april 2023 via who.int. 
2. Quarsie J, van de Pas R, Fanoy E et al. De impact van klimaatverandering op gezondheid in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D6245. Via ntvg.nl, inloggen nodig. 
3. Gupta Strategists. Een stuur voor de transitie naar duurzame gezondheidszorg: Kwantificering van de CO2-uitstoot en maatregelen voor verduurzaming, 2019. Via gupta-strategists.nl
4. Green Deal. Green deal Samen werken aan duurzame zorg (Green Deal 3.0). Geraadpleegd april 2023 via greendeals.nl.
5. Gupta Strategists. De inhaalrace naar duurzame zorg, 2022. Via gupta-strategists.nl.
6. Rijksoverheid. Klimaatbeleid. Geraadpleegd maart 2023 via rijksoverheid.nl.
7. MPZ milieuplatform zorgsector. Green Deal Duurzame Zorg. Geraadpleegd april 2023 via milieuplatformzorg.nl.
8. NHG en LHV. E-boek De Groene Huisartsenpraktijk, 2021. Geraadpleegd april 2023 via nhg.org.
9. Van Soest-Segers B, Haffmans S, Emara A. Het recept voor een duurzame pil. Pharmaceutisch Weekblad 2021;40/41. Via pw.nl, inloggen nodig.
10. Jongsma ME, Bogaards MJ, Grassi JB et al. Geneesmiddelverspilling in het ziekenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D7044. Via ntvg.nl, inloggen nodig.
11. RIVM. Effecten van medicijnen in het milieu. Geraadpleegd april 2023 via rivm.nl.
12. Dekhuijzen PNR, Snoeck-Stroband JB, Van Boven JFM et al. CO2-voetafdruk van inhalatoren kan op vele fronten omlaag; Effectiviteit en medische indicatie blijven voorop staan bij keuze inhalator. Pharmaceutisch Weekblad 2022;16. Via pw.nl, inloggen nodig.
13. Van Soest-Segers B. De beste zorg voor de patiënt is de meest duurzame. Pharmaceutisch Weekblad 2022;50 Via pw.nl, inloggen nodig.
14. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Handreiking: vergroening van het operatiecomplex, 2021. Via degroeneok.nl. 
15. RIVM. Het effect van de Nederlandse zorg op het milieu, 2022. Via rivm.nl.
16. RIVM. Medicijnresten en waterkwaliteit: een update, 2020. Via rivm.nl.
17. Pharmaceutisch Weekblad. Andere blik op afvalverwerking pakt succesvol uit in Delfts ziekenhuis, 2021. Via pw.nl, inloggen nodig.
18. RIVM. Toelating en milieubeoordeling. Geraadpleegd april 2023 via rivm.nl. 
19. EMA. Leaflet: Environmental risk-assessment of medicines, 2015. Via ema.europa.eu. 
20. NHG/NVKG. Polyfarmacie bij ouderen; Minderen en stoppen van medicatie, 2020. Via richtlijnendatabase.nl.
21. Bekker CL, van den Bemt BJF, Gardarsdottir H. Geneesmiddelverspilling verminderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D4812. Via ntvg.nl, inloggen nodig.

 

Afbeeldingen met toestemming overgenomen

NHG en LHV. E-boek De Groene Huisartsenpraktijk, 2021. Figuur: Vereenvoudigde weergave van de medicijnketen [online afbeelding], op pagina 38.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D4812. Figuur: Geneesmiddelverspilling vindt plaats in de gehele distributie- en gebruiksketen [online afbeelding].