Samenstelling

Alecensa (als hydrochloride) XGVSAanvullende monitoring Roche Nederland bv

Toedieningsvorm: Capsule, hard
Sterkte: 150 mg

Bevat tevens 6 mg natrium/capsule.

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Braftovi XGVSAanvullende monitoring Pierre Fabre Benelux

Toedieningsvorm: Capsule, hard
Sterkte: 50 mg, 75 mg

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Sutent (malaat) XGVS Pfizer bv

Toedieningsvorm: Capsule, hard
Sterkte: 12,5 mg, 25 mg, 50 mg

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Cabometyx (als malaat) XGVSAanvullende monitoring Ipsen Farmaceutica bv

Toedieningsvorm: Tablet, omhuld
Sterkte: 20 mg, 40 mg, 60 mg

Cometriq (als malaat) XGVSAanvullende monitoring Ipsen Farmaceutica bv

Toedieningsvorm: Capsule, hard
Sterkte: 20 mg

Toedieningsvorm: Capsule, hard '20 + 80 mg'
Verpakkingsvorm: combinatieverpakking

Bevat per verpakking: 7 capsules van 20 mg en 7 capsules van 80 mg.

Toedieningsvorm: Capsule, hard '20 + 80 mg'
Verpakkingsvorm: combinatieverpakking

Bevat per verpakking: 21 capsules van 20 mg en 7 capsules van 80 mg.

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Tafinlar (als mesilaat) XGVS Novartis Europharm ltd.

Toedieningsvorm: Capsule, hard
Sterkte: 50 mg, 75 mg

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Voor niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) is de geldende behandelrichtlijn te vinden op oncoline.

Advies

Voor de behandeling van gemetastaseerd melanoom staat op oncoline.nl de visie van de werkgroep Melanoom van WIN-O (2016, pdf 0,2 MB).

Voor de behandeling van colorectaal carcinoom staat op oncoline.nl de geldende behandelrichtlijn.

Advies

Voor de behandeling van niercelcarcinoom staat op oncoline.nl de geldende behandelrichtlijn (2011), met de plaats van sunitinib daarbij.

Voor de behandeling van een maligne gastro-intestinale stromatumor staat op oncoline.nl de geldende behandelrichtlijn (2011), met de plaats van sunitinib daarbij.

Voor sunitinib bij neuro-endocriene pancreastumoren staat het advies van de commissie BOM op NVMO.org. Voor de behandeling van neuro-endocriene tumoren van de pancreas staat op oncoline.nl de geldende behandelrichtlijn (2013).

Advies

Zie de geldende behandelrichtlijn voor de behandeling van niercelcarcinoom via oncoline.

Voor de adviezen van de commissie BOM (NVMO.org) zie: Cabozantinib als eerstelijnsbehandeling van gevorderd of gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom (2019) en Cabozantinib als tweedelijns of laterelijns behandeling van gevorderd of gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom (2016).

Zie voor de behandeling van hepatocellulair carcinoom de geldende behandelrichtlijn via oncoline.

Zie de geldende behandelrichtlijn voor de behandeling van schildkliercarcinoom via oncoline.

Advies

Zie de adviezen van de commissie BOM over melanoom: dabrafenib als monotherapie en combinatietherapie met dabrafenib en trametinib. Zie verder Oncoline: melanoom voor de geldende behandelrichtlijn.

Voor niet-kleincellig longcarcinoom staat op Oncoline de geldende behandelrichtlijn.

Farmacotherapeutisch rapport 2019 dabrafenib Tafinlar® icm trametinib melanoom in stadium III met een BRAF V600-mutatie, na complete resectie

Indicaties

Anaplastisch lymfoomkinase (ALK)-positief gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC), als monotherapie bij volwassenen:

bij eerstelijnszorg;
na eerdere behandeling met crizotinib.

Indicaties

Niet-reseceerbaar of gemetastaseerd melanoom met een BRAF V600-mutatie bij volwassenen, in combinatie met binimetinib.
Gemetastaseerd colorectaal carcinoom (CRC) met een BRAF V600E-mutatie bij volwassenen die eerder zijn behandeld met systemische therapie. Geef in combinatie met cetuximab.

Indicaties

Gevorderd en/of gemetastaseerd niercelcarcinoom (mRCC) bij volwassenen.
Inoperabele en/of gemetastaseerde maligne gastro-intestinale stromatumor (GIST) bij volwassenen na falen van imatinib, als gevolg van resistentie of intolerantie.
Inoperabele of gemetastaseerde goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumoren van de pancreas (pancreasNET) met ziekteprogressie bij volwassenen.

Indicaties

Cabometyx: Gevorderd niercelcarcinoom (RCC):

bij therapie-naïeve volwassenen met een middelmatig of groot risico;
bij volwassenen volgend op een behandeling die gericht was op de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF).

Cabometyx: Hepatocellulair carcinoom (HCC):

als monotherapie bij volwassenen die eerder werden behandeld met sorafenib.

Cometriq:

volwassenen met een progressief, niet-reseceerbaar, lokaal gevorderd of gemetastaseerd medullair schildkliercarcinoom.

Indicaties

Melanoom met een BRAF V600-mutatie bij volwassenen:
- indien inoperabel of gemetastaseerd:
  - als monotherapie;
  - in combinatie met trametinib.
- als adjuvante behandeling na complete resectie bij stadium III, in combinatie met trametinib.
Gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) met een BRAF V600-mutatie bij volwassenen in combinatie met trametinib.

Dosering

Vóór behandeling een ALK-positieve status vaststellen met een gevalideerde ALK-test.

Klap alles open Klap alles dicht

ALK-positief gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC):

Volwassenen (incl. ouderen ≥ 65 jaar):

600 mg 2×/dag tijdens de maaltijd. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit.

Bij een verminderde nierfunctie is een dosisaanpassing niet nodig.

Bij een licht of matig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 5-9) is een dosisaanpassing niet nodig; bij een ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore ≥ 10) is de begindosering 450 mg 2×/dag tijdens de maaltijd.

Bij bijwerkingen: de dosering verlagen in stappen van 150 mg 2×/dag (dus na 1 dosisverlaging is de dosis 450 mg 2×/dag), indien dit bij het optreden van bijwerkingen noodzakelijk is. Zie voor dosisaanpassingen en richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij (ernstige) bijwerkingen (symptomatische bradycardie, ILD/pneumonitis, levertoxiciteit, spiertoxiciteit (waaronder verhoging CK)) de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, tabellen 1 en 2).

Bij uitbraken van een ingenomen dosis, geen nieuwe dosis innemen, maar doorgaan met de volgende geplande dosis.

Een vergeten dosis binnen 6 uur alsnog innemen; als het langer dan 6 uur geleden is de dosis overslaan en de volgende dosis op het normale geplande tijdstip innemen.

Toedieningsinformatie: de capsules in zijn geheel (zonder openen of oplossen) innemen bij de maaltijd. Voedsel verbetert de biologische beschikbaarheid.

Dosering

Vóór aanvang van de therapie de aanwezigheid van de BRAF V600-mutatie (BRAF V600E- en V600K-mutaties, bij melanoom) of BRAF V600E-mutatie (bij colorectaal carcinoom) vaststellen met behulp van een gevalideerde test; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen/BRAF-mutaties.

Klap alles open Klap alles dicht

Niet-reseceerbaar of gemetastaseerd melanoom:

Volwassenen (incl. ouderen ≥ 65 j.):

Combinatiebehandeling: 450 mg 1×/dag. Zie voor de dosering van binimetinib binimetinib#doseringen. De behandeling voortzetten tot deze geen voordeel meer heeft of tot aan onaanvaardbare toxiciteit.

Gemetastaseerd colorectaal carcinoom:

Volwassenen (incl. ouderen ≥ 65 j.):

Combinatiebehandeling: 300 mg 1×/dag. Zie voor de dosering van cetuximab cetuximab#doseringen. De behandeling voortzetten tot deze geen voordeel meer heeft meer heeft of tot aan onaanvaardbare toxiciteit.

Ernstige bijwerkingen: zie voor dosisaanpassingen en richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling van encorafenib en/of binimetinib of cetuximab bij (ernstige) bijwerkingen (QT-verlenging, uveïtis (incl. iritis, iridocyclitis), huidreacties, hand-voetsyndroom, afwijkende leverfunctiewaarden, overige bijwerkingen) de officiële productinformatie CBG/EMA (rubrieken 4.2, tabel 1 t/m 4 en rubriek 4.4). Zie voor de maatregelen bij meer specifieke ernstige bijwerkingen door binimetinib of cetuximab binimetinib#doseringen of cetuximab#doseringen.

Nierfunctiestoornis: bij een licht tot matig verminderde nierfunctie (eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m²) is een aanpassing van de dosis niet nodig. Vanwege het ontbreken van gegevens kan geen dosisaanbeveling worden gedaan bij een ernstig verminderde nierfunctie (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²).

Leverfunctiestoornis: bij een licht verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 5–6) is de dosering 300 mg 1 ×/dag. Vanwege het ontbreken van gegevens kan geen dosisaanbeveling worden gedaan bij een matig tot ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 7–15); zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Een gemiste dosis niet meer innemen als de volgende dosis over minder dan 12 uur moet worden ingenomen.

Bij uitbraken van een ingenomen dosis, géén nieuwe dosis innemen, maar doorgaan met de volgende geplande dosis.

Toedieningsinformatie: de capsules in zijn geheel (zonder openmaken) innemen met water. Inname van grapefruit-/pompelmoessap vermijden (zie de rubriek Interacties).

Dosering

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Sunitinib van tdm-monografie.org.

Overweeg in verband met het mogelijk optreden van het tumorlysissyndroom bij hoge tumorlast vóór en tijdens de behandeling maatregelen te nemen ter preventie van uraatnefropathie, zoals adequate hydratie.

Klap alles open Klap alles dicht

Niercelcarcinoom of gastro-intestinale stromatumor:

Volwassenen (incl. ouderen ≥ 65 j.):

50 mg 1×/dag gedurende 4 opeenvolgende weken, gevolgd door een rustperiode van 2 weken (= cyclus van 6 weken). Eventuele dosisaanpassingen doorvoeren in stappen van 12,5 mg óf de behandeling onderbreken op basis van de individuele veiligheid en tolerantie. De dagdosis bedraagt minimaal 25 mg en maximaal 75 mg.

In combinatie met een krachtige CYP3A4-remmer: de dosering verlagen tot minimaal 37,5 mg/dag.

In combinatie met een krachtige CYP3A4-inductor: de dosering verhogen tot maximaal 87,5 mg/dag.

Neuro-endocriene tumoren van de pancreas:

Volwassenen (incl. ouderen ≥ 65 j.):

37,5 mg 1×/dag zonder geplande rustperiode. Eventuele dosisaanpassingen doorvoeren in stappen van 12,5 mg óf de behandeling onderbreken op basis van de individuele veiligheid en tolerantie. Tijdens het klinisch onderzoek was de maximale dosering 50 mg/dag.

In combinatie met een CYP3A4-remmer: de dosering verlagen tot minimaal 25 mg/dag.

In combinatie met een CYP3A4-inductor: de dosering verhogen tot maximaal 62,5 mg/dag.

Verminderde nierfunctie: bij verminderde nierfunctie en bij hemodialyse is een aanpassing van de begindosering niet nodig.

Verminderde leverfunctie: bij een licht tot matig verminderde nierfunctie (Child-Pughscore 5–9) is een aanpassing van de begindosering niet nodig. Vanwege onvoldoende gegevens kan geen doseringsadvies worden gegeven bij een ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 10–15); toepassing hierbij wordt niet aanbevolen.

Een vergeten dosis mag niet meer worden ingenomen.

Toedieningsinformatie: kan met of zonder voedsel worden ingenomen.

Dosering

Monitor de patiënt met name tijdens de eerste acht weken van de behandeling zorgvuldig vanwege de kans op bijwerkingen als gevolg waarvan dosisverlaging óf -onderbreking nodig kán zijn (zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

Let op: de tablet en de capsule zijn niet onderling uitwisselbaar door een verschil in biologische beschikbaarheid.

Klap alles open Klap alles dicht

Gevorderd niercelcarcinoom of hepatocellulair carcinoom:

Volwassenen (incl. ouderen ≥ 65 j.):

Cabometyx tablet: 60 mg 1×/dag. De behandeling voortzetten zolang er klinisch voordeel is of totdat onacceptabele bijwerkingen optreden.

Nierfunctiestoornis: wees voorzichtig bij een lichte tot matig-ernstige nierfunctiestoornis; gebruik bij een ernstige nierfunctiestoornis wordt afgeraden.

Pre-existente leverfunctiestoornis: bij een lichte leverfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig; controleer wel extra op het optreden van bijwerkingen. Bij een matig-ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 7-9) kan geen dosisaanbeveling worden gedaan vanwege onvoldoende gegevens; controleer extra op bijwerkingen. Gebruik bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore ≥ 10) wordt afgeraden.

Bij (ernstige) bijwerkingen (incl. op de lever) kan de dosering worden verlaagd tot 40 mg 1×/dag en daarna tot 20 mg 1×/dag. Onderbreek de behandeling bij bijwerkingen CTCAE-graad ≥ 3 of ondraaglijke graad 2 toxiciteit tot deze vermindert tot ≤ graad 1, hervat na een graad 3 of 4 bijwerking nadien in een verlaagde dosis, overweeg dit ook bij een graad 2 toxiciteit.

Lokaal gevorderd of gemetastaseerd medullair schildkliercarcinoom:

Volwassenen:

Cometriq capsule: 140 mg 1×/dag, in te nemen als 80 mg plus drie capsules van 20 mg. De behandeling voortzetten zolang er klinisch voordeel is of totdat onacceptabele bijwerkingen optreden.

Ouderen (≥ 65 j.): er is geen dosisaanpassing nodig op basis van alleen de leeftijd; er is bij een leeftijd van ≥ 75 jaar echter wel meer kans op ernstige bijwerkingen.

Leverfunctiestoornis: bij lichte tot matig-ernstige leverfunctiestoornis: 60 mg 1×/dag, in te nemen als drie capsules van 20 mg. Monitor extra op bijwerkingen. Gebruik bij ernstige leverfunctiestoornis wordt afgeraden.

Nierfunctiestoornis: wees voorzichtig bij een lichte tot matig-ernstige nierfunctiestoornis; gebruik bij een ernstige nierfunctiestoornis wordt afgeraden.

Bij (ernstige) bijwerkingen kan de dosering worden verlaagd tot 100 mg 1×/dag, in te nemen als 80 mg plus 20 mg. Als opnieuw dosisverlaging nodig is: 60 mg 1×/dag, in te nemen als drie capsules van 20 mg. Onderbreek de behandeling bij bijwerkingen CTCAE-klasse ≥ 3 of ondraaglijke klasse 2 toxiciteit.

Een gemiste dosis alsnog innemen als het langer dan 12 uur duurt tot de volgende dosis in het schema.

Toedieningsinformatie: de tabletten en capsules (deze niet openen) heel innemen op een lege maag, dat wil zeggen ten minste 2 uur vóór tot 1 uur na inname niets eten. De tabletten dus niet breken of verkruimelen. De capsules en tabletten zijn niet bio-equivalent en zijn daarom niet onderling uitwisselbaar.

Dosering

Vóór aanvang van de behandeling BRAF V600–mutatie van de tumor aantonen met een gevalideerde test.

Klap alles open Klap alles dicht

Melanoom, niet-kleincellig longcarcinoom:

Volwassenen (incl. ouderen):

Monotherapie óf in combinatie met trametinib: 150 mg 2×/dag. Bij combinatietherapie is de dosering trametinib 2 mg 1×/dag. De behandeling voortzetten tot aan ziekteprogressie of onacceptabele toxiciteit; in de adjuvante melanoomsetting behandelen gedurende 12 maanden, tenzij sprake is van een ziekterecidief of onaanvaardbare toxiciteit.

Verminderde nierfunctie: bij lichte tot matige nierinsufficiëntie is géén dosisaanpassing nodig van zowel dabrafenib als trametinib. Er zijn geen gegevens over het gebruik bij ernstige nierinsufficiëntie.

Verminderde leverfunctie: bij licht verminderde leverfunctie is geen dosisaanpassing nodig van zowel dabrafenib als trametinib. Er zijn geen gegevens over het gebruik bij matige en ernstige leverinsufficiëntie; de blootstelling (aan beide) kan verhoogd zijn.

Ernstige bijwerkingen: zie voor dosisaanpassingen en richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij (ernstige) bijwerkingen de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2 en 4.4). Bij combinatiebehandeling zowel dabrafenib als trametinib (gelijktijdig) reduceren, onderbreken of staken. Bij de volgende bijwerkingen zijn echter dosisaanpassingen voor maar één van beide middelen noodzakelijk: koorts, RAS-mutatiepositieve niet-cutane maligniteiten (primair gerelateerd aan dabrafenib), verlaging van de LVEF, uveïtis, retinale vene-occlusie (RVO), loslating van het retinale pigmentepitheel (RPE) en interstitiële longziekte/pneumonitis (primair gerelateerd aan trametinib).

Bij braken na een dosis dabrafenib (en trametinib) de dosis (van beide middelen) niet opnieuw innemen, maar gewoon verder gaan met de volgende geplande dosis.

Een gemiste dosis dabrafenib alleen innemen, als de volgende geplande dosis ten minste 6 uur later is. Een gemiste dosis trametinib alleen innemen, als de volgende geplande dosis ten minste 12 uur later is.

Toedieningsinformatie: de capsules dabrafenib op een vast tijdstip van de dag heel innemen met water, ten minste 1 uur vóór of 2 uur na een maaltijd met een interval van ca. 12 uur tussen de doses. Vanwege o.a. de chemische instabiliteit van dabrafenib de capsules niet kauwen, verpulveren, en vermengen met voedsel of vloeistoffen. Bij combinatietherapie trametinib in zijn geheel (ook zonder kauwen of fijnmaken) consequent innemen met water ófwel bij de ochtenddosis van dabrafenib ófwel bij de avonddosis.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid (ca. 22%), braken, obstipatie (ca. 36%), diarree (ca. 18%). Gewichtstoename. Oedeem (ca. 34%; bv. perifeer, gegeneraliseerd, periorbitaal, rond het ooglid). Myalgie (ca. 31%). Huiduitslag (ca. 20%, waaronder erythemateus, maculeus, papuleus, maculopapuleus, exfoliatief en acneïforme dermatitis). Anemie (ca. 16%). Stijging van waarden van ASAT, ALAT, bilirubine en creatinekinase.

Vaak (1-10%): bradycardie. Stomatitis, mondulcera, dysgeusie/hypogeusie. Acute nierbeschadiging. Visusstoornissen (bv. wazig zien, dubbel zien, asthenopie, mouches volantes). Fotosensibilisatie. Stijging alkalische fosfatase, creatinine in het bloed.

Soms (0,1-1%): interstitiële longziekte/pneumonitis. Geneesmiddelgeïnduceerd leverletsel.

Bijwerkingen

Combinatietherapie met binimetinib

Zeer vaak (> 10%): bloeding (op diverse plaatsen, waaronder hersenbloeding). Hypertensie. Perifere neuropathie, duizeligheid, hoofdpijn. Verminderd zicht, retinale pigmentepitheelloslating (PRED; incl. retinopathie, netvliesloslating, maculaoedeem, subretinaal vocht, chorioretinopathie). Misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn. Droge huid, jeuk, huiduitslag, hyperkeratose, alopecia. Artralgie, myalgie, myositis, myopathie, spierzwakte, rugpijn, pijn in de ledematen. Vermoeidheid, koorts, perifeer oedeem. Anemie. Stijging ALAT, ASAT, γ-GT, CK.

Vaak (1-10%): linkerventrikeldisfunctie, hartfalen. Veneuze trombo-embolie (zoals longembolie, diep-veneuze trombose, tromboflebitis). Overgevoeligheid (waaronder angio-oedeem, vasculitis). Dysgeusie. Uveïtis. Colitis. Fotosensibilisatie, acneïforme dermatitis, hand-voetsyndroom, erytheem, panniculitis. Nierfalen. Cutaan plaveiselcelcarcinoom (waaronder keratoacanthoom), basaalcelcarcinoom, papilloma van de huid. Stijging amylase, lipase, creatinine en/of alkalische fosfatase in het bloed.

Soms (0,1-1%): pancreatitis. Rabdomyolyse. Gezichtsparese.

Verder zijn gemeld: retinale veneuze occlusie (RVO), interstitiële longziekte/pneumonitis.

Combinatietherapie met cetuximab

Zeer vaak (> 10%): bloeding (op diverse plaatsen, waaronder hersenbloeding). Perifere neuropathie, hoofdpijn. Misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn. Droge huid, jeuk, huiduitslag, acneïforme dermatitis. Artralgie, myopathie, rugpijn, pijn in de ledematen. Verminderde eetlust, slapeloosheid. Vermoeidheid, koorts. Melanocytaire naevus.

Vaak (1-10%): supraventriculaire tachycardie. Overgevoeligheid (waaronder angio-oedeem, vasculitis). Duizeligheid, dysgeusie. Hyperpigmentatie van de huid, hand-voetsyndroom, hyperkeratose, alopecia, erytheem. Nierfalen. Cutaan plaveiselcelcarcinoom (waaronder keratoacanthoom), huidpapilloom, nieuw primair melanoom. Stijging ALAT, ASAT en/of creatinine in het bloed.

Soms (0,1-1%): pancreatitis. Schilfering van de huid. Basaalcelcarcinoom. Stijging amylase, lipase.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hypertensie. Dyspneu, hoesten, bloedneus. Stomatitis, misselijkheid, braken, dyspepsie, obstipatie, diarree. Mucositis, koorts, perifeer oedeem, gezichtsoedeem, vermoeidheid. Hoofdpijn, duizeligheid, smaakstoornis. Verminderde eetlust. Slapeloosheid. Droge huid, huiduitslag (maculeus, papuleus, maculo-papuleus, folliculair, pruritisch, erythemateus, exfoliatief), psoriaforme dermatitis, huidverkleuring (vooral geel), pigmentatiestoornis, haarkleurverandering, hand-voetsyndroom. Artralgie, rugpijn, pijn in extremiteit. Hypothyroïdie. Anemie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie.

Vaak (1-10%): myocardischemie (acuut coronair syndroom, angina pectoris, instabiele angina), verlaagde ejectiefractie. Diep-veneuze trombose, opvliegers, blozen. Longembolie, pleurale effusie, pneumonie, bronchitis, hemoptyse, inspanningsgebonden dyspneu, nasofaryngitis, verstopte neus, droge neus, orofaryngeale pijn. Sepsis, septische shock. Abces in ledematen. Bloedend tandvlees, mondzweren, orale candidiasis, gingivaal abces, tandabces, orale pijn, droge mond, cheilitis, orale herpes, glossodynie, dysfagie. Oesofageale candidiasis, gastro-oesofageale reflux-oesofagitis, abdominale distensie, bloedingen in maag-darmkanaal, flatulentie, anaal abces, perineaal abces. Leverabces. Pancreasabces. Griepachtige verschijnselen, koude rillingen, pijn op de borst. Myalgie, spierzwakte, spierspasmen. Perifere neuropathie, hypo-esthesie, hyperesthesie, paresthesie. Depressie. Periorbitaal oedeem, ooglidoedeem, toegenomen traanproductie. Eczeem, acne, blaarvorming, dermatitis, subcutaan abces, hyperkeratose, nagelverkleuring, nagelafwijking, alopecia. (Acuut) nierfalen, proteïnurie, chromaturie. Dehydratie. Gewichtsverlies. Hypoglykemie. Lymfopenie. Stijging ALAT, ASAT, lipase, amylase, creatinine en urinezuur.

Soms (0,1-1%): myocardinfarct, (congestief) hartfalen, cardiomyopathie, pericardiale effusie, verlengd QT-interval. Longbloeding, respiratoir falen. CVA. Tumorbloeding. Gastro-intestinale perforatie, diverticulitis, colitis, anale fistel. Leverfalen, cholecystitis, abnormale leverfunctie. Pancreatitis. Bloeding in de urinewegen. Osteomyelitis, Osteonecrose van de kaak. Necrotiserende fasciitis, Abdominale sepsis, abdominaal abces. Fistel. Verstoorde wondgenezing. Overgevoeligheid. Hyperthyroïdie. Pancytopenie. Stijging creatinekinase.

Zelden (0,01–0,1%): 'Torsade de pointes'. Trombotische microangiopathie (bv. trombotische trombocytopenische purpura (TTP), hemolytisch-uremisch syndroom (HUS)). Pyoderma gangraenosum, erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse (TEN), Stevens-Johnsonsyndroom (SJS). Tumorlysissyndroom. Rabdomyolyse, myopathie. Nefrotisch syndroom. Hepatitis. Thyroïditis. Angio-oedeem. Reversibele posterieure-leuko-encefalopathiesyndroom (RPLS=PRES).

Verder zijn gemeld: aneurysma en -dissectie (mogelijk met fatale afloop).

Bijwerkingen

Cabometyx bij niercelcarcinoom of hepatocellulair carcinoom: Zeer vaak (> 10%): hypertensie, bloeding. Dyspneu, hoesten, dysfonie. Smaakstoornis, hoofdpijn, duizeligheid. Stomatitis, misselijkheid, braken, dyspepsie, diarree, obstipatie, buikpijn. Verminderde eetlust, gewichtsverlies, vermoeidheid, asthenie, mucositis. Hand-voetsyndroom, huiduitslag. Pijn in extremiteit. Hypothyroïdie. Anemie. Perifeer oedeem. Stijging in bloedspiegels van ALAT, ASAT. Hypokaliëmie, hypomagnesiëmie.

Vaak (1-10%): veneuze/arteriële trombose, longembolie. Perifere sensorische neuropathie. Abces. Oorsuizen. Gastro-intestinale perforatie (in enkele gevallen met fataal verloop), fistel (soms fataal), gastro-oesofageale refluxziekte, droge mond, pijn in de mond, hemorroïden. Jeuk, acneïforme dermatitis, droge huid, alopecia, verandering van haarkleur. Artralgie, spierspasmen. Neutropenie, trombocytopenie. Proteïnurie. Stijging in bloedspiegels van creatinine, AF, γ-GT, amylase, lipase, cholesterol. Hypoalbuminemie. Hyper- of hypoglykemie. Dehydratie. Hyperkaliëmie, hyponatriëmie, hypocalciëmie, hypofosfatemie, hyperbilirubinemie.

Soms (0,1-1%): convulsie. Cholestatische hepatitis. Pancreatitis, glossodynie. Osteonecrose van de kaak. Wondcomplicatie. Lymfopenie. Stijging van triglyceriden.

Verder zijn gemeld: CVA, myocardinfarct, aneurysma, arteriële dissectie. Reversibele posterieure leuko-encefalopathie syndroom (RPLS = PRES).

Cometriq bij schildkliercarcinoom: Zeer vaak (> 10%): hypertensie. Smaakstoornis, hoofdpijn, duizeligheid. Dysfonie, keelpijn. Stomatitis, glossodynie, dysfagie, misselijkheid, dyspepsie, braken, buikpijn, diarree, obstipatie. Hand-voetsyndroom, veranderde haarkleur, alopecia, huiduitslag, droge huid, erytheem. Artralgie, spierspasmen. Vermoeidheid, mucositis, asthenie. Trombocytopenie. Verminderde eetlust, gewichtsverlies. Stijging van leverenzymwaarden, LDH en TSH. Hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie.

Vaak (1-10%): atriumfibrilleren. Hypotensie, veneuze trombose, arteriële trombose (soms fataal), bleek gelaat, perifere koudheid. Fistels in ademhalingsstelsel, longembolie, bloeding van de luchtwegen, pneumonie. Gastro-intestinale perforatie, bloeding of fistels; cheilitis, aambeien, anale fissuur, anale ontsteking. Cholelithiase, pancreatitis. Abces, schimmelinfectie. Angst, depressie, verwardheid. Cerebrovasculair accident (CVA), perifere neuropathie, paresthesie, ageusie, tremor. Wazig zien. Oorpijn, tinnitus. Folliculitis, acne, hyperkeratose, blaarvorming, abnormale haargroei, huidschilfering, hypopigmentatie van de huid. Skeletspierpijn van de borstkas, osteonecrose van de kaak. Hypothyroïdie. Dehydratie. Proteïnurie, dysurie, hematurie. Verminderde wondgenezing, koude rillingen, gezichtsoedeem. Lymfopenie, neutropenie. Hypofosfatemie, hypoalbuminemie, hyperbilirubinemie, verhoogde creatinekinasewaarde.

Soms (0,1-1%): angina pectoris, supraventriculaire tachycardie. Atelectase, keeloedeem, pneumonitis. Aspergilloom. Delier, abnormaal dromen. Ataxie, aandachtsstoornis, hepatische encefalopathie, bewustzijnsverlies, spraakstoornis, reversibele posterieure leuko-encefalopathie syndroom (RPLS = PRES). Cataract, conjunctivitis. Hypoacusie. Oesofagitis. Teleangiëctasieën, huidzweer. Rabdomyolyse. Acuut nierfalen. Amenorroe, vaginale bloeding. Gelokaliseerd oedeem, cyste, gezichtspijn. Verkorte aPTT, verhoogd aantal eosinofielen en/of trombocyten.

Verder zijn gemeld: myocardinfarct, QT-verlenging. Aneurysma, arteriële dissectie.

Bijwerkingen

Als monotherapie: Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn. Hoesten. Verminderde eetlust, misselijkheid, braken, diarree. Hyperkeratose, alopecia, huiduitslag, hand-voetsyndroom, papilloom. Artralgie (ca. 25%), myalgie, pijn in ledematen. Koorts, vermoeidheid, koude rillingen, asthenie.

Vaak (1-10%): plaveiselcelcarcinoom van de huid, seborroïsche keratose, acrochordon (huidrafels), basaalcelcarcinoom, actinische keratose, fotosensibilisatie. Obstipatie. Droge huid, jeuk, huidlaesie, erytheem. Influenza–achtige ziekte. Hypofosfatemie, hyperglykemie.

Soms (0,1-1%): overgevoeligheidsreacties, panniculitis. Uveïtis, iridocyclitis, iritis. Pancreatitis, (acuut) nierfalen, nefritis. Nieuw primair melanoom.

Verder is gemeld: niet-cutane maligniteiten (vooral bij aanwezigheid van RAS-mutaties).

Als combinatietherapie (met trametinib): Zeer vaak (> 10%): hypertensie, bloedingen (waaronder intracraniële bloedingen en fatale bloedingen). Nasofaryngitis, hoest. Misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn. Afgenomen eetlust. Hoofdpijn, duizeligheid. Artralgie (ca. 25%), myalgie, spierspasmen, pijn in ledemaat. influenza-achtige ziekte. Vermoeidheid, koorts, koude rillingen, asthenie, perifeer oedeem. Droge huid, jeuk, erytheem, huiduitslag. Stijging ALAT, ASAT.

Vaak (1-10%): hypotensie, verminderde ejectiefractie (LVEF). Dyspneu. Plaveiselcelcarcinoom van de huid (incl. ziekte van Bowen, keratoacanthoom), papilloom, seborroïsche keratose, acneïforme dermatitis, cellulitis, folliculitis, pustuleuze huiduitslag, panniculitis, fotosensibilisatie, actinische keratose, hyperkeratose, hand-voetsyndroom, hyperhidrose, nachtzweten, alopecia, paronychia. Lymfoedeem. Visusstoornis, wazig zien, uveïtis. Stomatitis, droge mond. Mucositis, gezichtsoedeem. Urineweginfecties. Anemie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie. Stijging alkalische fosfatase, γ–GT, bloed creatinekinase. Dehydratie, hyponatriëmie, hypofosfatemie, hyperglykemie.

Soms (0,1-1%): bradycardie. Overgevoeligheid. Interstitiële longziekte, pneumonitis. Pancreatitis, colitis. Nefritis, nierfalen. Iridocyclitis, iritis, chorioretinopathie, retinaloslating, periorbitaal oedeem. Acrochordon. Nieuw primair melanoom.

Zelden (0,01–0,1%): gastro-intestinale perforatie.

Verder zijn gemeld: myocarditis. Rabdomyolyse. Gegeneraliseerde exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnsonsyndroom, geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS). Nieuwe maligniteiten, ook niet-cutane (vooral bij aanwezigheid van RAS-mutaties).

Interacties

Wees voorzichtig met geneesmiddelen die eveneens bradycardie kunnen geven (bv. β-blokkers).

Alectinib en de actieve metaboliet M4 remmen Pgp en kunnen daarmee de plasmaconcentratie verhogen van geneesmiddelen die substraat zijn voor deze transporter. Wees daarom voorzichtig met de combinatie met geneesmiddelen die een substraat zijn voor Pgp én een smalle therapeutische breedte hebben zoals digoxine, dabigatran, sirolimus, everolimus, topotecan, nilotinib en lapatinib.

Alectinib en de actieve metaboliet M4 remmen de transporter BCRP. Hierdoor kunnen de plasmaspiegels stijgen van substraten voor BCRP zoals rosuvastatine, sulfasalazine, methotrexaat, topotecan, lapatinib en mitoxantron.

Omdat na metabolisering van alectinib door CYP3A4 een even actieve metaboliet ontstaat, blijkt combinatie met CYP3A4 remmers of -inductoren een relatief klein effect te hebben en is dosisaanpassing van alectinib niet nodig. Wees echter toch alert bij de combinatie met sterke CYP3A4-remmers (bijwerkingen) of -inductoren (verminderde werkzaamheid).

De werkzaamheid van orale anticonceptiva kan mogelijk verminderen.

Interacties

Er is meer kans op (ernstige) bloedingen bij gelijktijdig gebruik van anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers.

Encorafenib wordt vnl. gemetaboliseerd door CYP3A4; vermijd combinatie met sterke CYP3A4-remmers zoals claritromycine, itraconazol, posaconazol, voriconazol, ritonavir, saquinavir en grapefruit-/pompelmoessap. Wees voorzichtig met matig sterke CYP3A4-remmers zoals systemisch erytromycine, ciprofloxacine, fluconazol, diltiazem, verapamil, amiodaron. Combinatie met CYP3A4-inductoren (bv. barbituraten, fenytoïne, carbamazepine, oxcarbazepine, rifampicine, sint-janskruid) kan leiden tot verminderde werkzaamheid van encorafenib; de combinatie vermijden.

Encorafenib is zelf een remmer én inductor van CYP3A4; wees vooral voorzichtig met geneesmiddelen die voornamelijk via dit enzym worden omgezet én een smalle therapeutische breedte hebben zoals alfuzosine, domperidon, kinidine, ciclosporine, sirolimus, tacrolimus, everolimus, sommige statinen, alfentanil, fentanyl, methadon, carbamazepine, alprazolam, oraal midazolam, pimozide, quetiapine, ergotamine, vinca-alkaloïden, PDE5-remmers, sommige calciumantagonisten en sommige HIV–proteaseremmers. Orale anticonceptiva kunnen minder betrouwbaar zijn.

Encorafenib remt UG1A1. Wees vanwege een mogelijk verhoogde blootstelling voorzichtig met de combinatie met geneesmiddelen die substraat zijn voor UGT1A1 zoals atorvastatine, raltegravir, dolutegravir.

Encorafenib remt mogelijk een aantal transporters. Wees vooralsnog voorzichtig met de combinatie met geneesmiddelen die substraat zijn van transporters (en vooral degene die een smalle therapeutische breedte hebben) zoals de renale transporters OAT1, OAT3 OCT2 (furosemide, penicilline). de hepatische transporters OAT1B1, OATP1B3, OCT1 (bv. atorvastatine, valsartan, repaglinide, bosentan), BCRP (bv. rosuvastatine, methotrexaat, sulfasalazine) of van Pgp (bv. posaconazol, digoxine, colchicine, pravastatine, aliskiren, pravastatine).

Interacties

Gelijktijdige toediening van sunitinib met krachtige remmers van CYP3A4 (zoals claritromycine, erytromycine, itraconazol, ritonavir, grapefruit- en pompelmoessap) kan de concentratie van sunitinib verhogen. Gelijktijdig gebruik met krachtige inductoren van CYP3A4 (zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid) kan de concentratie van sunitinib verlagen. Combinatie met krachtige CYP3A4-remmers en inductoren vermijden. Als vermijden niet mogelijk is, de dosering aanpassen, zie Dosering.

Wees voorzichtig bij de combinatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (o.a. kinidine, disopyramide, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, macrolide antibiotica, fluorchinolonen, enkele azool-antimycotica).

Bij gelijktijdige behandeling met antistollingsmiddelen, wordt periodieke controle van bloedplaatjes, INR en een lichamelijk onderzoek aanbevolen.

Vanwege de kans op hypoglykemie tijdens de behandeling met sunitinib, regelmatig de bloedglucosespiegel controleren en zonodig de dosering van bloedglucoseverlagende geneesmiddelen aanpassen.

Wees voorzichtig bij voorafgaand of gelijktijdig gebruik van intraveneus toegediende bisfosfonaten vanwege toename van de kans op osteonecrose van de kaak.

Bij gelijktijdig gebruik met temsirolimus kan dosis-limiterende toxiciteit optreden, zoals graad 3 of 4 erythemateuze maculopapuleuze huiduitslag en ernstige jicht of cellulitis.

Interacties

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4-remmers (zoals claritromycine, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol, ritonavir, saquinavir en grapefruit-/pompelmoessap) omdat de plasmaconcentratie van cabozantinib kan worden verhoogd. Gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4-inductoren (zoals carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, rifampicine, sint-janskruid) vermijden omdat deze de plasmaconcentratie van cabozantinib kunnen verlagen. Overweeg een alternatief geneesmiddel zonder of met minimaal potentieel voor het remmen of induceren van CYP3A4.

Cabozantinib is, in vitro, tevens een substraat voor 'resistance-associated protein' 2 (MRP2); mogelijk verhogen remmers hiervan (zoals ciclosporine, emtricitabine en efavirenz) de plasmaspiegel van cabozantinib.

Cabozantinib remt Pgp; wees daarom voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van Pgp-substraten met een smalle therapeutische breedte (bv. digoxine of dabigatran).

Wees voorzichtig bij comedicatie van middelen geassocieerd met osteonecrose van de kaak zoals bisfosfonaten.

Wees voorzichtig met de combinatie met andere geneesmiddelen die het QT–interval verlengen zoals amiodaron, kinidine, disopyramide, sotalol, domperidon, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, methadon, macrolide antibiotica, fluorchinolonen, enkele antimycotica, selectieve serotonine 5HT₃- receptorantagonisten (granisetron, ondansetron).

Het is onbekend of cabozantinib de werking van hormonale anticonceptiva negatief beïnvloedt; daarom wordt een aanvullende anticonceptiemethode aanbevolen. Zie voor de behandeling van vruchtbare mannen (en vrouwen) ook de rubriek Zwangerschap.

Interacties

Gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4/2C8–remmers kan de plasmaconcentratie van dabrafenib doen stijgen; dit zijn o.a. claritromycine, erytromycine, gemfibrozil, grapefruit-/pompelmoessap, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, ritonavir, saquinavir en voriconazol. Overweeg alternatieve geneesmiddelen. Vermijd tevens gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4/2C8–inductoren, omdat de plasmaconcentratie van dabrafenib kan dalen; dit zijn o.a. barbituraten, carbamazepine, efavirenz, fenytoïne, nevirapine, primidon, rifampicine en sint–janskruid.

Dabrafenib is een enzyminductor en verhoogt de synthese van o.a. CYP3A4, CYP2B6, CYP2C's, UGT's en diverse transporters zoals Pgp en MRP-2; dit kan effect hebben op het metabolisme van vele geneesmiddelen, vooral die met een geringe therapeutische breedte. Daarom bv. bij gelijktijdig gebruik van digoxine extra controleren op een verminderd effect van digoxine, bij vitamine K–antagonisten de INR extra controleren; bij gelijktijdig gebruik van paracetamol is er waarschijnlijk meer kans op leverschade door metabolieten van paracetamol. Het kan 1–3 weken duren voordat de inductie maximaal is en ten minste 2 weken voordat het effect na staken verdwenen is. In vitro is dabrafenib verder nog een remmer van OATP1B1, OATP1B3 en BCRP; de klinische relevantie hiervan is nog niet helemaal duidelijk.

Wees in verband met de kans op maag-darmperforatie voorzichtig met geneesmiddelen die toxisch kunnen zijn voor het maag-darmkanaal, zoals NSAID's.

Wees vooral bij de combinatietherapie (met trametinib) voorzichtig met de combinatie met geneesmiddelen die eveneens spiertoxiciteit geven zoals statinen, fibraten, ciclosporine, daptomycine en abirateron.

Volg de link trametinib#interactiesvoor mogelijke aanvullende interacties bij de combinatietherapie.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens onbekend. Bij dieren bij supratherapeutische doseringen aanwijzingen voor schadelijkheid (kleine foetussen met vertraagde botvorming, skeletafwijkingen, kleine orgaanafwijkingen, verlies van embryo/foetus).
Advies: Gebruik ontraden.
Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 3 maanden na de therapie. De werkzaamheid van orale anticonceptiva kan mogelijk verminderen.

Zwangerschap

Teratogenese: Onbekend. Bij dieren schadelijk gebleken (afwijkende ossificatie, verminderde foetale groei, dilatatie van de aortaboog).
Advies: Gebruik ontraden.
Vruchtbaarheid: bij mannelijke dieren zijn in supratherapeutische doseringen (deels omkeerbare) afwijkingen gezien (afgenomen teelbal- en epididymisgewichten met tubulaire degeneratie en oligospermie).
Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 1 maand na de therapie. Bij gebruik van orale anticonceptiva tevens een barrièremiddel toevoegen, omdat encorafenib de werkzaamheid van orale anticonceptiva kan verminderen; ook kan worden gekozen voor een alternatieve anticonceptiemethode.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren is bij hogere dosering sunitinib (2,7-5,5 keer de systemische blootstelling van therapeutische doses) schadelijk gebleken (skeletmisvormingen van vooral wervels, een gespleten gehemelte of lip). Tevens verminderd aantal foetussen door toename van aantal resorpties en van post-implantatieverliezen.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: In dieronderzoek heeft sunitinib effect gehad op de mannelijke en vrouwelijke vruchtbaarheid; bij de mannelijke vruchtbaarheid echter met achttienmaal hogere doses dan klinisch gebruikelijk is.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient effectieve anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de behandeling.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren bij subtherapeutische doseringen schadelijk gebleken (gespleten verhemelte/lip, dermale aplasie, veranderingen in zachte weefsels (zoals kleinere milt, kleine of ontbrekende tussenlongkwab), totale misvormingen. Tevens embryo-foetale toxiciteit zoals foetaal oedeem en postimplantatieverlies.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: Cabozantinib vermindert bij dieren de mannelijke en vrouwelijke vruchtbaarheid. Raad voorafgaand aan de behandeling aan, om advies over behoud van vruchtbaarheid in te winnen, bij patiënten met een kinderwens.
Overig: Een vruchtbare vrouw of man dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste vier maanden na de therapie. Het is onbekend of cabozantinib de werking van hormonale anticonceptiva negatief beïnvloedt; daarom wordt een aanvullende anticonceptiemethode (bv. barrièremiddel) aanbevolen.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in supratherapeutische doseringen (ca. 3× de therapeutische blootstelling) schadelijk gebleken (ventrikelseptumdefecten, embryonale sterfte).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: Bij dieren zijn negatieve effecten op de mannelijke en vrouwelijke voortplantingsorganen waargenomen. Bij mannen kan de spermatogenese verstoord worden, wat onomkeerbaar kan zijn.
Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 2 weken na de behandeling (monotherapie) of tot ten minste 16 weken na de laatste dosis. trametinib#zwangerschap (combinatietherapie). Let op: dabrafenib kan de werkzaamheid van hormonale anticonceptiemethoden verminderen, daarom een niet–hormonale vorm van anticonceptie gebruiken (bv. een barrièremiddel).

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het geven van borstvoeding ontraden.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik ontraden.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het geven van borstvoeding ontraden.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Een risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het geven van borstvoeding ontraden tijdens én tot ten minste 4 maanden na stoppen met de behandeling.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

Er zijn van dit geneesmiddel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bradycardie kan optreden. Controleer op klinische indicatie hartslag en bloeddruk. Wees voorzichtig met geneesmiddelen die eveneens bradycardie kunnen geven en met antihypertensiva.

Leverfunctie: een stijging van ALAT en ASAT van > 5× ULN en van bilirubine van > 3× de ULN komt voor. De meerderheid van deze gevallen ontstaat binnen de eerste 3 maanden van de behandeling. Ook is geneesmiddelgeïnduceerd leverletsel (met CTCAE graad 3–4 ASAT/ALAT-verhogingen) gemeld. Controleer daarom vóór de behandeling en gedurende de eerste 3 maanden elke 2 weken de leverfunctie (ASAT, ALAT, totaal bilirubine) en daarna op klinische indicatie. Bij een ernstige leverfunctiestoornis wordt een lagere dosis aanbevolen, zie dosering.

Myalgie komt zeer vaak voor. CTCAE graad 3 myalgie komt bij ca. 1% van de patiënten voor; de mediane tijd tot optreden hiervan is ca. 14 dagen. Gedurende de eerste maand van de behandeling elke 2 weken de CK-waarden bepalen en verder indien klinisch geïndiceerd. Laat de patiënt zich melden bij onverklaarbare spierpijn of spierzwakte. Gebaseerd op de ernst van myalgie of CK-verhoging kan de behandeling onderbroken worden met een herstart in dezelfde of een lagere dosering.

Interstitiële longziekte: let op verergering van bestaande longklachten of het ontstaan van nieuwe pulmonale symptomen. Bij het optreden van longklachten die wijzen op een interstitiële longziekte (ILD) zoals pneumonitis de behandeling staken en de oorzaak onderzoeken; bij vaststelling van behandelinggerelateerde ILD de behandeling definitief staken.

Adviseer patiënten in verband met de kans op fotosensibilisatie langdurige blootstelling aan de zon te vermijden gedurende en ten minste 7 dagen na beëindigen van de behandeling. Het gebruik van een breedspectrum (UVA/UVB)-zonnebrandcrème en lippenbalsem (SPF ≥ 50) wordt geadviseerd.

Onderzoeksgegevens: de werkzaamheid en veiligheid zijn niet vastgesteld bij kinderen (< 18 j.), ouderen (> 80 j.) en bij een hoog lichaamsgewicht (> 130 kg). Alectinib is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis; echter het wordt nauwelijks geëlimineerd door de nieren, dus een dosisaanpassing is niet nodig.

Waarschuwingen en voorzorgen

BRAF-mutaties: de werkzaamheid en veiligheid van encorafenib is alleen vastgesteld bij melanoomtumoren die BRAF V600E- en V600K-mutaties tot expressie brengen of bij patiënten met colorectale tumoren die de BRAF V600E-mutatie tot expressie brengen. De combinatie niet gebruiken bij wild-type BRAF maligne melanomen of wild-type BRAF colorectale carcinomen. Er zijn weinig gegevens over het gebruik bij patiënten die ziekteprogressie vertonen na eerder gebruik van een BRAF-remmer bij niet-reseceerbaar of gemetastaseerd melanoom met een BRAF V600 mutatie; mogelijk is binimetinib+encorafenib bij deze patiënten minder werkzaam.

Linkerventrikeldisfunctie/hartfalen: vóór aanvang van de behandeling, 1 maand na de start en vervolgens iedere 3 maanden tijdens de behandeling en op klinische indicatie de LVEF bepalen met behulp van een ECG of MUGA-scan. Een aanpassing van de behandeling kan nodig zijn. De veiligheid van binimetinib+encorafenib is niet vastgesteld bij een basislijn-LVEF < 50% of lager dan de institutionele LLN; wees extra voorzichtig hierbij.

QT-verlenging: als BRAF-remmer heeft encorafenib de potentie een QT-verlenging te veroorzaken; dit is nog niet voldoende onderzocht. Daarom vooralsnog vóór aanvang van de behandeling, 1 maand na de start en vervolgens iedere 3 maanden tijdens de behandeling en op klinische indicatie het ecg controleren. Voorts vóór aanvang van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling de serumelektrolyten controleren (calcium, magnesium en kalium) en zonodig corrigeren. Let ook op andere risicofactoren voor QT-verlenging zoals bradycardie, hartfalen, congenitaal of verworven QT-verlenging, en combinatie met geneesmiddelen die het QT-interval belangrijk verlengen.

Leverfunctie: vóór aanvang van de behandeling en maandelijks gedurende de eerste 6 maanden en daarna op klinische indicatie leverwaarden (waaronder ASAT, ALAT en bilirubine-) controleren. Een aanpassing van de behandeling kan nodig zijn. Encorafenib wordt voornamelijk in de lever gemetaboliseerd; bij een verminderde leverfunctie kan de blootstelling aan encorafenib belangrijk stijgen. Bij een matig of ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 7–15) wordt (mede door gebrek aan gegevens) gebruik van encorafenib niet aanbevolen; bij een licht verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 5–6) lager doseren (zie de rubriek Doseringen) en daarbij tevens extra letten op toxiciteit door encorafenib (bv. uitvoeren leverfunctietesten en ECG-beoordelingen).

Nieuwe primaire maligniteiten: cutane en niet-cutane primaire maligniteiten komen voor (zie de rubriek Bijwerkingen). Voer dermatologische evaluaties uit vóór aanvang van de behandeling, elke 2 maanden tijdens de behandeling en tot 6 maanden na staken van de behandeling. Laat de patiënt zich direct melden bij het ontstaan van nieuwe huidlaesies. Voorts een onderzoek van het hoofd en de nek, een CT-scan van de borst/het abdomen, anale en bekkenonderzoeken uitvoeren en een volledig bloedbeeld bepalen vóór aanvang van, tijdens en aan het eind van de behandeling en indien klinisch aangewezen. Overweeg de therapie definitief te staken bij de ontwikkeling van RAS-mutatiepositieve niet-cutane maligniteiten.

Oculaire toxiciteit: uveïtis, iridocyclitis en iritis kunnen optreden en door binimetinib ook retinale pigmentepitheelloslating (RPED) en retinale veneuze occlusie (RVO). Beoordeel tijdens ieder consult op symptomen van nieuwe of verslechterende visuele stoornissen zoals verminderd centraal zicht, wazig zien of verlies van gezichtsvermogen; raadpleeg zonodig een oogarts. Laat de patiënt zich direct melden wanneer afwijkingen in het gezichtsvermogen verergeren of nieuwe ontstaan. De veiligheid bij risicofactoren voor RVO (bv. oculaire hypertensie, onvoldoende behandeld glaucoom, onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus of een geschiedenis van hyperviscositeit of hypercoagulabiliteitssyndromen) is niet vastgesteld. Gebruik van binimetinib bij een geschiedenis van RVO wordt niet aanbevolen.

Onderzoeksgegevens: er zijn weinig gegevens over het gebruik bij hersenmetastasen. Er zijn onvoldoende gegevens over de werkzaamheid en veiligheid bij een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) en een matig tot ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 7–15). De werkzaamheid en veiligheid bij kinderen (< 18 j.) zijn niet vastgesteld.

Waarschuwingen en voorzorgen

Cardiovasculaire bijwerkingen: vóór en regelmatig tijdens de behandeling de bloeddruk controleren en hypertensie adequaat behandelen; bij ongecontroleerde ernstige hypertensie de behandeling tijdelijk staken. Cardiovasculaire complicaties (waarvan enkele fataal) zijn gemeld zoals myocardischemie, hartfalen, myocarditis, myocardinfarct, cardiomyopathie en aorta-aneurysma en -dissectie. Wees uiterst voorzichtig bij aanwezigheid van risicofactoren voor deze aandoeningen of bij een voorgeschiedenis van dergelijke aandoeningen. Patiënten met een recente (< 12 mnd.) cardiale voorgeschiedenis (bv. ernstige of instabiele angina pectoris, myocardinfarct, coronaire/perifere bypass-operatie, symptomatisch hartfalen, CVA, TIA of longembolie) waren niet geïncludeerd in de klinische onderzoeken. Controleer alle patiënten regelmatig op tekenen van hartfalen en evalueer de linkerventrikelfunctie. Overweeg bij alle patiënten een bepaling van de uitgangswaarde van de linkerventrikelejectiefractie. Bij ontwikkeling of achteruitgang van hartfalen staken van de behandeling met sunitinib overwegen. De dosering onderbreken of verlagen bij een ejectiefractie < 50% of > 20% onder de uitgangswaarde zonder klinisch bewijs voor hartfalen. Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van QT-intervalverlenging, bestaande hartziekte, bradycardie, een elektrolytstoornis of het gebruik van geneesmiddelen waarvan bekend is dat zij het QT-interval verlengen (zie ook rubriek Interacties).

Bloedbeeld: naast (ernstige) infecties kunnen zowel bloedingen als trombo-embolische complicaties optreden. Vooral neusbloedingen komen voor, maar ook plotseling optredende tumorbloedingen. Aan het begin van elke behandelcyclus is een volledige telling van bloedcellen vereist. Vooral bij gelijktijdige behandeling met antistollingsmiddelen, wordt periodieke controle van de bloedplaatjes en PT of INR en een lichamelijk onderzoek aanbevolen.

Aneurysma en arteriële dissectie: de kans hierop is groter bij gebruik van remmers van de VEGF-route, ook indien geen sprake is van hypertensie. Weeg voor aanvang van de behandeling af of bij aanwezigheid van risicofactoren (bv. hypertensie, een voorgeschiedenis van aneurysma) een behandeling met sunitinib is geïndiceerd.

Hepatotoxiciteit: leverfunctietesten uitvoeren (ALAT, ASAT en bilirubine) vóór aanvang van de behandeling, gedurende elke behandelcyclus en wanneer klinisch aangewezen. De behandeling staken bij verschijnselen of symptomen van leverfalen. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet onderzocht bij een ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 10–15).

Nefrotoxiciteit: risicofactoren voor de ontwikkeling van een nierfunctiestoornis of nierfalen zijn (behalve een eventueel bestaand niercelcarcinoom) hoge leeftijd, diabetes mellitus, hypertensie, hartfalen, dehydratie/hypovolemie, een bestaande nierfunctiestoornis, rabdomyolyse en comedicatie met nefrotoxische geneesmiddelen, Het wordt aanbevolen een uitgangswaarde-urineanalyse uit te voeren en tijdens de behandeling regelmatig te controleren op de ontwikkeling of verergering van proteïnurie. De veiligheid van sunitinib is niet onderzocht bij milde tot ernstige proteïnurie. De behandeling staken bij optreden van nefrotisch syndroom.

Een nulmeting van de schildklierfunctie bij alle patiënten wordt aanbevolen. De behandeling met sunitinib alleen starten indien een bestaande hypo- of hyperthyroïdie adequaat is behandeld. Tijdens de behandeling iedere 3 maanden de schildklierfunctie controleren en nauwgezet controleren op verschijnselen of symptomen van een schildklierdisfunctie. Hypothyroïdie kan zowel vroeg als laat tijdens de behandeling optreden. Gevallen van hyperthyroïdie, gevolgd door hypothyroïdie, en gevallen van thyroïditis zijn gemeld.

Osteonecrose: overweeg een gebitsonderzoek en eventueel preventieve tandheelkunde vóór beginnen van de behandeling, in verband met de kans op osteonecrose van de kaak; vermijd invasieve tandingrepen. De kans op osteonecrose is groter bij voorafgaand of gelijktijdig gebruik van intraveneus toegediende bisfosfonaten.

Overweeg de diagnose trombotische microangiopathie (TMA) bij optreden van koorts, fluctuerende neurologische manifestatie, nierinsufficiëntie, vermoeidheid, een hemolytische anemie en trombocytopenie. Bij ontwikkeling van TMA de behandeling met sunitinib onmiddellijk staken.

Vanwege de kans op ernstige huidreacties de patiënt onmiddellijk contact laten opnemen bij eerste tekenen van ernstige overgevoeligheidsreacties zoals progressieve huiduitslag, vaak met blaas-, blaar- en schilfervorming. Bij ernstige overgevoeligheidsreacties de behandeling onderbreken. Bij bevestiging van de diagnose Stevens-Johnsonsyndroom of toxische epidermale necrolyse de behandeling niet meer hervatten. De behandeling eveneens staken indien zich een necrotiserende fasciitis ontwikkelt.

Laat de patiënt zich onmiddellijk melden bij eerste tekenen van pancreatitis zoals, vooral aanhoudende buikpijn, die ernstig kán zijn en naar de rug kan uitstralen, en mogelijk ook misselijkheid, braken, diarree en koorts. Bij vermoeden van pancreatitis de behandeling staken.

Reversibel posterieur leuko-encefalopathiesyndroom; bij optreden van hoofdpijn, insult, lethargie, verwardheid, blindheid en andere visuele en neurologische stoornissen, en soms tevens lichte tot ernstige hypertensie de behandeling onderbreken en de diagnose reversibel posterieur leuko-encefalopathiesyndroom (RPLS) uitsluiten.

Bij het ontstaan van een fistel de behandeling onderbreken. Er is weinig informatie over het continue gebruik van sunitinib bij bestaande fistels.

Vanwege een mogelijk verstoorde wondgenezing wordt aanbevolen de behandeling te onderbreken indien een grote operatieve ingreep noodzakelijk is.

Er zijn weinig gegevens over de veiligheid en werkzaamheid bij kinderen (< 18 jaar). Enige informatie hierover is te vinden in de officiële productinformatie CBG/EMA (rubrieken 4.8, 5.1 en 5.2), zie de link 'Zie ook'.

Waarschuwingen en voorzorgen

De werkzaamheid bij patiënten met tumoren met een onbekende of negatieve RET-mutatiestatus en RAS-mutatiestatus is niet overtuigend vastgesteld.

Bijwerkingen algemeen: monitor de patiënt met name tijdens de eerste acht weken van de behandeling zorgvuldig vanwege de kans op bijwerkingen als gevolg waarvan dosisverlaging óf -onderbreking nodig kan zijn. Bijwerkingen die zich doorgaans gedurende deze weken voordoen zijn hypertensie, gastro-intestinale bijwerkingen (diarree, misselijkheid/braken, verminderde eetlust, stomatitis, soms ook perforatie), hand-voetsyndroom, proteïnurie, trombocytopenie, hypokaliëmie en hypocalciëmie.

Osteonecrose van de kaak is gemeld. Controleer daarom vóór en periodiek tijdens de behandeling de toestand van het gebit. Tijdens de behandeling een goede mondhygiëne adviseren. Voorzichtig bij comedicatie van middelen geassocieerd met osteonecrose van de kaak zoals bisfosfonaten, HIV-medicatie. Cabozantinib ten minste 28 dagen vóór een geplande invasieve gebitsprocedure staken.

Controleer alle patiënten op hypertensie en behandel deze zo nodig; bij aanhoudende hypertensie de cabozantinib-dosis verlagen (zie rubriek Dosering). Staak de behandeling bij ernstige en hardnekkige hypertensie ondanks dosisverlaging.

Aneurysma en arteriële dissectie: de kans hierop is groter bij gebruik van remmers van de VEGF-route, ook indien geen sprake is van hypertensie. Weeg voor aanvang van de behandeling af of bij aanwezigheid van risicofactoren (bv. hypertensie, een voorgeschiedenis van aneurysma) een behandeling met cabozantinib is geïndiceerd.

Controleer voor de start van de behandeling de leverfunctie (ALAT, ASAT, bilirubine) en monitor deze tijdens de behandeling. Pas de dosering van cabozantinib aan als de leverfunctie verslechtert tijdens de behandeling en het waarschijnlijk is dat dit wordt veroorzaakt door de behandeling (zie hiervoor rubriek Dosering).

Controleer op symptomen van hepatische encefalopathie (diarree, braken, verminderde eetlust, elektrolytenstoornis). Er is meer kans op hepatische encefalopathie bij een verminderde leverfunctie passend bij Child-Pughscore 7-9. In klinisch onderzoek was de mediane tijd tot optreden van hepatische encefalopathie ca. 6 weken.

Controleer de patiënt op elektrolytenstoornissen (hypo- en hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie, hypocalciëmie, hyponatriëmie) en start eventueel substitutietherapie. Bij persisterende of recidiverende significante afwijkingen de dosis verlagen of de toediening (permanent) staken.

Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen (zie rubriek Interacties) en congenitale of verworven QT-verlenging. Controleer bij deze patiënten regelmatig het ECG en de serumelektrolyten (calcium, kalium, magnesium).

Wees voorzichtig bij risicofactoren voor óf een voorgeschiedenis van trombose, aangezien gevallen van veneuze trombo-embolie, waaronder longembolie, en arteriële trombo-embolie (soms fataal) zijn gemeld. Bij de indicatie hepatocellulair carcinoom is ook vena-porta trombose waargenomen (tumoringroei in de vena porta predisponeert hiertoe). Bij optreden van een klinisch significante trombo-embolische complicatie (incl. myocardinfarct) de behandeling staken.

Vanwege de kans op (fatale) bloedingen voorzichtig zijn bij een voorgeschiedenis van ernstige hemorragie of van hemoptoë. Bij aanwijzingen voor infiltratie van de trachea of bronchi door de tumor is er meer kans op hemoptoë. Bij tumorinvasie van grote bloedvaten en de aanwezigheid van onderliggende levercirrose bij patiënten met HCC is er meer kans op ernstige hemorragie; toepassing in dit geval vermijden. In het klinisch onderzoek waren uitgesloten: patiënten die anticoagulantia of plaatjesaggregatieremmers gebruiken en personen met on(volledig)behandelde slokdarmvarices met een groot risico op bloeding.

Controleer op trombocytopenie tijdens de behandeling en pas zo nodig de dosering aan (zie rubriek Dosering).

Controleer regelmatig op eiwit in de urine en staak de behandeling bij optreden van het nefrotisch syndroom.

Gastro-intestinale toxiciteit: er zijn ernstige gastro-intestinale (GI) fistels, intra-abdominale abcessen en perforaties (met kans op sepsis) gemeld; wees daarom extra voorzichtig bij recente radiotherapie, inflammatoire darmziekte, tumorinfiltratie van trachea/bronchi/oesofagus of bij complicaties van eerdere gastro-intestinale operatie of thorax-radiotherapie. Bij ontstaan van mucositis niet-GI fistels uitsluiten. Persisterende of recidiverende diarree kan een risicofactor zijn voor de ontwikkeling van een anale fistel. Staak de behandeling bij ontstaan van een fistel (GI of niet-GI) óf een perforatie.

Wondcomplicaties komen voor. Cabozantinib ten minste 28 dagen vóór een geplande operatieve ingreep (incl. een tandheelkundige operatie of invasieve gebitsprocedure) staken. Hervat eventueel de behandeling bij adequate wondgenezing.

PRES: symptomen als convulsies, hypertensie, hoofdpijn, lethargie, veranderde geestesgesteldheid, verwardheid en visuele stoornissen kunnen passen bij de bijwerking reversibele posterieure leuko-encefalopathiesyndroom (RPLS = PRES). Bij de eerste tekenen van PRES de behandeling tijdelijk staken; bij bevestiging van de diagnose de behandeling niet meer hervatten.

Zie voor de behandeling van vruchtbare mannen (en vrouwen) de rubriek Zwangerschap.

Onderzoeksgegevens: de veiligheid en werkzaamheid bij ernstige leverfunctiestoornissen, ernstige nierfunctiestoornissen en bij kinderen (< 18 j.) zijn niet vastgesteld. Gebruik bij deze aandoeningen of leeftijdscategorie wordt niet aanbevolen. Wees voorzichtig bij lichte tot matig-ernstige nierfunctiestoornissen. Bij lichte tot matig-ernstige leverfunctiestoornissen de dosering van Cometriq verlagen (zie rubriek Dosering). Er is weinig ervaring bij patiënten met een hartfunctiestoornis.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij de combinatietherapie de bloeddruk controleren voorafgaand én regelmatig tijdens de behandeling in verband met de kans op het ontstaan van hypertensie. Bij hypertensie deze met standaardmedicatie onder controle brengen.

Hevige koortsaanvallen (koorts met ernstige rigor, dehydratie, hypotensie en/of acute nierinsufficiëntie) kunnen optreden, meestal in de eerste behandelmaand. De kans hierop is groter bij de combinatietherapie. Bij een lichaamstemperatuur van ≥ 38,5 ºC de behandeling met dabrafenib onderbreken en controleren op de aanwezigheid van een infectie; na herstel de behandeling herstarten, met een geschikte koortsprofylaxe (paracetamol of eventueel een NSAID). Indien de koorts gepaard ging met hevige klachten de behandeling herstarten in een verlaagde dosis. Bij de combinatietherapie hoeft de dosis van trametinib niet te worden aangepast.

LVEF: vermindering van de LVEF of het optreden van linkerventrikeldisfunctie of hartfalen kan gemiddeld 2–5 maanden na aanvang van de behandeling optreden. Ernstige linkerventrikeldisfunctie kan optreden als gevolg van myocarditis. Bepaal vóór de start van de behandeling, een maand na de start en vervolgens iedere 3 maanden de LVEF; bij verslechtering de behandeling van trametinib aanpassen; zie voor meer details trametinib#waarschuwingen. De dosis van dabrafenib hoeft niet te worden aangepast.

Bij de combinatietherapie kan longembolie of diep-veneuze trombose optreden. Laat de patiënt zich direct melden bij de eerste tekenen hiervan zoals dyspneu, pijn op de borst en/of zwelling van armen of benen. Bij een levensbedreigende longembolie de behandeling met zowel dabrafenib als trametinib definitief staken.

Bij de combinatietherapie kunnen ook bloedingen optreden; fatale intracraniële bloedingen zijn gemeld. De mediane tijd tot optreden van bloedingen is ca. 3 maanden.

Bij de combinatietherapie kan interstitiële longziekte (ILD)/pneumonitis optreden, doorgaans 2–6 maanden na aanvang van de behandeling. Bij nieuwe of progressief verlopende pulmonale symptomen (bv. hoesten, dyspneu, hypoxie, pleurale effusie of infiltraten) de behandeling met trametinib onderbreken; bij bevestiging van de diagnose behandelinggerelateerde ILD of pneumonitis trametinib definitief staken. De behandeling met dabrafenib kan met dezelfde dosis worden voortgezet.

Nier- en/of leverfunctiestoornis: wees voorzichtig bij een ernstige nierfunctiestoornis of matige tot ernstige leverfunctiestoornis. Tijdens de behandeling regelmatig serumcreatinine controleren, omdat nierfalen en granulomateuze nefritis zijn gemeld. Dabrafenib is niet onderzocht bij een nierinsufficiëntie met creatinine > 1,5× ULN. Bij combinatiebehandeling na het starten van de medicatie de leverfunctie elke 4 weken controleren gedurende 6 maanden en daarna op klinische indicatie.

Ernstige huiduitslag ('rash'), waaronder het Stevens-Johnsonsyndroom en DRESS zijn gemeld; laat de patiënt zich onmiddellijk melden wanneer eerste tekenen van huiduitslag ontstaan. Indien zich symptomen van ernstige huidreacties ontwikkelen (huiduitslag met koorts, malaise, vermoeidheid, spier- en/of gewrichtspijn, blaren, laesies in de mond, conjunctivitis, hepatitis en/of eosinofilie) de behandeling (zowel dabrafenib als trametinib) onmiddellijk staken.

Nieuwe huidcarcinomen en secundaire maligniteiten: tijdens behandeling met dabrafenib zijn gevallen van plaveiselcelcarcinoom van de huid (incl. (gemengd) keratoacanthoom) en nieuwe primaire melanomen gemeld. Vóór de behandeling een huidonderzoek uitvoeren, daarna maandelijks gedurende en tot 6 maanden na de behandeling. Tijdens behandeling met BRAF–remmers zijn tevens niet–cutane secundaire maligniteiten gemeld, waaronder die met RAS-mutaties. Vóór de behandeling een hoofd– en hals/nekonderzoek (incl. inspectie van mondslijmvlies en lymfeklierpalpatie) uitvoeren en een CT–scan van borst en buik, voor vrouwen wordt tevens een anaal en bekkenonderzoek aanbevolen. Tijdens de behandeling onderzoek uitvoeren waar klinisch nodig en tot 6 maanden na staken van de behandeling. Wees voorzichtig bij een maligniteit in de voorgeschiedenis of bij bestaande andere tumoren die geassocieerd zijn met RAS-mutaties.

Controleer regelmatig op klachten van het gezichtsvermogen zoals verandering van het zicht en fotofobie en daarnaast op oogpijn. Bij uveïtis, iridocyclitis en iritis de ontsteking onder controle houden met lokale behandelingen. Indien dit niet lukt de behandeling met dabrafenib onderbreken tot de oogontsteking is verdwenen, en herstart de behandeling met een lagere dosis. Bij de combinatietherapie is er geen dosisaanpassing van trametinib nodig. Indien bij de combinatietherapie een loslating van het retinale pigmentepitheel (RPE) optreedt (en bevestigd is), de behandeling van trametinib aanpassen, bij retinale vene-occlusie (RVO) de behandeling met trametinib definitief staken. De dosis van dabrafenib hoeft niet te worden aangepast. Zie voor meer informatie trametinib#waarschuwingen.

Bij combinatietherapie zijn colitis en gastro-intestinale perforatie gemeld; wees voorzichtig bij risicofactoren voor een gastro-intestinale perforatie zoals een voorgeschiedenis van diverticulitis, metastasen naar het maag-darmkanaal en gelijktijdig gebruik van sommige geneesmiddelen zoals NSAID's.

Laat de patiënt zich melden bij eerste tekenen van pancreatitis zoals vooral een aanhoudende buikpijn die ernstig kan zijn en naar de rug kan uitstralen, en daarnaast mogelijk ook misselijkheid, braken, diarree en koorts. Onderbreek de behandeling en wees voorzichtig met herstarten van de behandeling.

Rabdomyolyse: denk bij het optreden van spierpijn, braken en geestelijke verwardheid tijdens de combinatietherapie aan de diagnose rabdomyolyse.

Onderzoeksgegevens: relatief weinig onderzoeksgegevens laten zien dat de werkzaamheid van de combinatietherapie dabrafenib+trametinib bij melanoom, ná progressie op een voorafgaande BRAF-remmer, lager is. Daarom bij deze populatie eerst andere behandelopties overwegen. De werkzaamheid en veiligheid van dabrafenib bij wildtype BRAF-melanoom en wildtype BRAF-NSCLC zijn niet vastgesteld. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen (< 18 j.) zijn niet vastgesteld.

Overdosering

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met alectinib contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen
Bij 600–800 mg 1 ×/dag is nierdisfunctie waargenomen.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met encorafenib contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met cabozantinib contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Proteïnekinaseremmer. Remt zeer selectief en krachtig ALK- en RET-tyrosinekinasen. In preklinisch onderzoek leidde remming van de ALK-tyrosinekinase-activiteit tot blokkering van daaropvolgende signaalroutes, waaronder STAT 3 en P13K/AKT, en tot de inductie van tumorceldood (door apoptose). Alectinib vertoont activiteit tegen mutante vormen van het ALK-enzym, waaronder mutaties die verantwoordelijk zijn voor resistentie tegen crizotinib.

Kinetische gegevens

F	ca. 37% (niet-nuchtere condities).
T _max	4–6 uur (niet-nuchter).
V _d	ca. 6,8 l/kg.
Overig	uitgebreide verdeling in de weefsels.
Eiwitbinding	> 99% (alectinib, actieve metaboliet M4).
Metabolisering	gedeeltelijk, in de lever; voornamelijk door CYP3A4 tot o.a. de even actieve metaboliet M4. De metaboliet wordt eveneens voornamelijk door CYP3A4 verder omgezet.
Eliminatie	voornamelijk met de feces (ca. 84% onveranderd, ca. 6% als actieve metaboliet M4), met de urine ca. 0,5%.
T _1/2el	ca. 33 uur (alectinib), 31 uur (actieve metaboliet M4).

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Proteïnekinaseremmer. Encorafenib is een krachtige en zeer selectieve ATP-competitieve RAF-kinaseremmer. Het onderdrukt de RAF/MEK/ERK-signaalroute in tumorcellen die verschillende gemuteerde vormen van BRAF-kinase tot expressie brengen (V600E, D en K). Het remt niet de RAF/MEK/ERK-signaalroute in tumorcellen die wild-type BRAF tot expressie brengen. Combinatie met binimetinib (een MEK-remmer) of met cetuximab (een EGFR-remmer) versterkt de antitumoractiviteit en vermindert de kans op behandelingsresistentie.

Kinetische gegevens

T _max	1,5–2 uur.
V _d	ca. 3,2 l/kg.
Metabolisering	uitgebreid vnl. door CYP3A4, daarnaast ook door CYP2C19 en CYP2D6.
Eliminatie	in dezelfde mate zowel met de urine als de feces, vnl. als metaboliet. Vanwege de matige eiwitbinding wordt met hemodialyse waarschijnlijk maar een beperkte hoeveelheid encorafenib verwijderd.
T _1/2el	ca. 6 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Proteïnekinaseremmer. Sunitinib remt verschillende receptortyrosinekinasen die betrokken zijn bij de tumorgroei, neoangiogenese en metastatische progressie: vasculaire endotheliale groeifactorreceptoren (VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3), receptoren van aan bloedplaatjes afgeleide groeifactoren ('platelet derived growthfactor receptor', PDGFR α en β), de stamcelfactorreceptor KIT, Fms-achtige tyrosinekinase-3 (FLT3), de kolonie-stimulerende-factor receptor CSF-1R en de van de gliacellijn afkomstige neurotrofische factorreceptor RET ('rearranged during transfection').

Kinetische gegevens

T _max	6–12 uur.
V _d	32 l/kg.
Eiwitbinding	95% (sunitinib), 90% (primaire actieve metaboliet).
Metabolisering	in de lever, voornamelijk door CYP3A4 tot de primaire (vergelijkbaar) actieve metaboliet desethylsunitinib, die door CYP3A4 verder wordt gemetaboliseerd.
Eliminatie	vnl. als sunitinib en actieve metaboliet; met de feces (61%) en de urine (16%).
T _1/2el	40–60 uur (sunitinib) en 80–110 uur (primaire actieve metaboliet).

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Tyrosinekinaseremmer. Cabozantinib remt de tyrosinekinase-activiteit van MET (hepatocyt groeifactorreceptor), VEGFR (vasculaire endotheliale groeifactorreceptoren), RET ('rearranged during transfection'), GAS6-receptor (AXL), KIT (stamcelfactorreceptor) en FLT3 (FMS-achtige tyrosinekinase-3). Vermindert daardoor de angiogenese die door de tumorcel geïnduceerd wordt, waardoor tumorgroei en metastatische progressie geremd worden.

Kinetische gegevens

T _max	2–5 uur.
Eiwitbinding	≥ 99,7%.
V _d	3-5 l/kg.
Overig	er is een verschil in de C_max en AUC tussen de tablet en de capsule.
Overig	mogelijk doorloopt cabozantinib een enterohepatische kringloop.
Metabolisering	vnl. door CYP3A4.
Eliminatie	met de feces ca. 54%, met de urine 27%.
T _1/2el	110–120 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Proteïnekinaseremmer. Dabrafenib remt BRAF–kinasen met oncogene mutaties (V600–mutaties). Oncogene mutaties in BRAF leiden tot constitutieve activering van de RAS-/RAF-/MEK-/ERK-route. Door de remming van BRAF-kinasen wordt de vorming van geactiveerde BRAF-eiwitten onderbroken, welke betrokken zijn bij celproliferatie, differentiatie en secretie.

Kinetische gegevens

Resorptie	voedsel vertraagt én vermindert de resorptie van dabrafenib.
F	gem. 95%.
T _max	ca. 2 uur.
Eiwitbinding	> 99%.
Metabolisering	in de lever door voornamelijk CYP2C8 en CYP3A4 tot het actieve hydroxy–dabrafenib en desmethyl–dabrafenib (laatste wordt tevens gevormd in de darmen). De actieve metabolieten worden verder gemetaboliseerd door CYP3A4.
Eliminatie	met de feces 71%, met de urine 23% (als metabolieten).
T _1/2el	10 uur (dabrafenib en hydroxy–dabrafenib), 21–22 uur (desmethyl–dabrafenib).

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd