Samenstelling

Samenstelling

Samenstelling

Advies

Identificeer bij contacteczeem primair de betreffende contactstoffen (allergenen, irritantia) en adviseer deze zoveel mogelijk te vermijden. Dagelijks gebruik van een indifferente (vet)crème of zalf meerdere keren per dag, vormt de basis van de behandeling en werkt tevens preventief. Dermatocorticosteroïden zijn de eerste keus in de medicamenteuze behandeling van contacteczeem naast de basisbehandeling. Bij contacteczeem op locaties elders dan de handen kan in milde gevallen veelal een indifferente (vet)crème, en bij matig contacteczeem een klasse 1- of 2-corticosteroïd volstaan. Bij mild tot matig contacteczeem aan de handen altijd starten met een klasse 2-corticosteroïd. Bij ernstig contacteczeem heeft starten met een klasse 3- of (in de tweedelijnszorg) met klasse 4-corticosteroïd de voorkeur. Bij onvoldoende effect, kunnen in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen worden toegepast.

Alitretinoïne is de eerstekeus systemische behandeling bij ernstig chronisch contacteczeem aan de handen dat niet of onvoldoende reageert op dermatocorticosteroïden in de tweedelijnszorg.

Advies

Geef bij psoriasis altijd een indifferent middel als basisbehandeling. Overweeg een dikke schilferlaag te behandelen met een ontschilferingsmiddel vóór start van de lokale medicamenteuze behandeling. Start bij volwassenen bij laesies op de romp of extremiteiten met een klasse-3-corticosteroïd en bij laesies in lichaamsplooien of gelaat met een klasse-2-corticosteroïd. Combineer dit bij onvoldoende effect met een lokaal vitamine-D-analoog. Als een remissie of het maximaal haalbare behandeldoel is bereikt, blijft minder frequente of minder intensieve onderhoudsbehandeling vaak nodig. Bij onvoldoende resultaat van een lokale therapie, worden in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen toegepast. Zie voor meer informatie de NVDV-richtlijn Psoriasis.

Acitretine kan worden gebruikt bij matige tot ernstige psoriasis bij onvoldoende effect van lokale behandelingen of lichttherapie, en daarnaast bij erytrodermatische, pustuleuze of palmoplantaire psoriasis. Geef evt. in combinatie met lichttherapie. Bij een indicatie voor conventionele systemische therapie is acitretine als monotherapie geen voorkeursmiddel.

Offlabel: Identificeer bij contacteczeem primair de betreffende contactstoffen (allergenen, irritantia) en adviseer deze zoveel mogelijk te vermijden. Dagelijks gebruik van een indifferente (vet)crème of zalf meerdere keren per dag, vormt de basis van de behandeling en werkt tevens preventief. Dermatocorticosteroïden zijn de eerste keus in de medicamenteuze behandeling van contacteczeem naast de basisbehandeling. Bij contacteczeem op locaties elders dan de handen kan in milde gevallen veelal een indifferente (vet)crème, en bij matig contacteczeem een klasse 1- of 2-corticosteroïd volstaan. Bij mild tot matig contacteczeem aan de handen altijd starten met een klasse 2-corticosteroïd. Bij ernstig contacteczeem heeft starten met een klasse 3- of (in de tweedelijnszorg) met klasse 4-corticosteroïd de voorkeur. Bij onvoldoende effect, kunnen in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen worden toegepast.

Acitretine kan worden overwogen bij ernstig therapieresistent hyperkeratotisch contacteczeem aan de handen in de tweedelijnszorg.

Advies

Zie voor de behandeling van acute promyelocytaire leukemie (APL) de richtlijn (2021) Acute myeloïde leukemie (AML) van de leukemiewerkgroep op hematologienederland.nl.

Indicaties

• Ernstig, chronisch handeczeem bij volwassenen, dat niet verbetert bij een behandeling met sterk werkende dermatocorticosteroïden.

Gerelateerde informatie

• contacteczeem

Indicaties

Uitgebreide en ernstige therapieresistente vormen van psoriasis, waaronder:

• uitgebreide psoriasis vulgaris;
• erytrodermische psoriasis;
• psoriasis pustulosa generalisata;
• psoriasis pustulosa palmoplantaris.

Keratinisatiestoornissen, waaronder:

• ichtyose;
• ichtyosiforme dermatosen zoals lamellaire ichtyose, congenitale erytrodermie, geslachtsgebonden ichtyose;
• erythrokeratodermia variabilis;
• dyskeratosis follicularis;
• hyperkeratosis palmoplantaris;
• pityriasis rubra pilaris;
• lichen ruber planus;
• porokeratose;
• andere ernstige therapieresistente dermatose die wordt gekenmerkt door dyskeratose en/of hyperkeratose.

Offlabel:

• Ernstig therapieresistent hyperkeratotisch contacteczeem aan de handen.
• Behandeling van psoriasis bij kinderen (NVDV, NKFK).

Gerelateerde informatie

• contacteczeem
• psoriasis

Indicaties

• Nieuw gediagnosticeerde, gerecidiveerde of voor chemotherapie refractaire acute promyelocytaire leukemie (APL) in combinatie met arseentrioxide of chemotherapie.

Doseringen

Voorschriften voor vruchtbare vrouwen dienen tot 30 dagen beperkt te blijven.

Toediening

• De capsule heel innemen tijdens de hoofdmaaltijd, bij voorkeur iedere dag op hetzelfde tijdstip;
• Vanaf het begin van de behandeling een (vaseline)crème en een lippenbalsem gebruiken tegen droogheid van huid en lippen.

Doseringen

Let op! Zwangerschapspreventieprogramma voor dit geneesmiddel.

Bij combinatie met andere vormen van behandeling kan de dosering van acitretine soms worden verlaagd. Lokale behandelingen kunnen in het algemeen worden voortgezet.

Bij aanvang van behandeling kan een voorbijgaande verergering van psoriasissymptomen optreden.

Toediening: de capsules innemen op hetzelfde tijdstip van de dag tijdens de maaltijd.

Doseringen

Een combinatie van tretinoïne met chemotherapie of arseentrioxide is effectief en induceert zeer hoge aantallen van hematologische remissie bij patiënten met genetisch bevestigde APL. Voor de keuze van behandelingsstrategie het risico op een terugval in overweging nemen; hoog risico (WBC > 10 × 10⁹/l), gemiddeld risico (WBC ≤ 10 × 10⁹/l, bloedplaatjes ≤ 40 × 10⁹/l), en een laag risico (WBC ≤ 10 × 10⁹/l, bloedplaatjes > 40 × 10⁹/l).

Ouderen: er zijn relatief weinig gegevens over het gebruik van tretinoïne in combinatie met arseentrioxide.

Verminderde nierfunctie: 25 mg/m² lichaamsoppervlak per dag.

Verminderde leverfunctie: 25 mg/m² lichaamsoppervlak per dag.

Toediening: de capsules in zijn geheel (zonder kauwen) innemen met water, tijdens of kort na de maaltijd.

Bijwerkingen

Zeer vaak (≥ 10%): hoofdpijn. Hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, verlaagd HDL.

Vaak (1–10%): misselijkheid, braken. Droge huid, droge mond en lippen, cheilitis, erytheem, dermatitis, alopecia. Droge ogen, conjunctivitis. Hypertensie. Blozen. Artralgie, myalgie. Anemie, verminderd aantal monocyten, groter aantal trombocyten. Verlaging TSH en vrij–T₄. Verhoging transaminasen en creatinekinase. Duizeligheid. Vermoeidheid. Oorsuizen.

Soms (0,1–1%): jeuk, huiduitslag, schilferende huid, asteatotisch eczeem. Wazig zien, cataract. Bloedneus. Exostose, spondylitis ankylopoetica. Dyspepsie.

Zelden (0,1–0,01%): stemmingswisselingen, angst, (toename van) depressie, agressie. Benigne intracraniële hypertensie. Vasculitis. Fotosensibilisatie. Nagelafwijkingen. Veranderingen in de haartextuur (van steil naar krullend haar).

Zeer zelden (< 0,01%): zelfmoordneiging, zelfmoordpoging, psychotische symptomen/stoornissen, abnormaal gedrag.

Verder zijn gemeld: overgevoeligheidsreacties (inclusief anafylaxie). Inflammatoire darmziekte. Perifeer oedeem. Verminderd nachtelijk zicht.

Bij andere (systemische) retinoïden zijn nog gemeld: diabetes mellitus. Kleurenblindheid, contactlensintolerantie. Botafwijkingen (zoals vroegtijdige sluiting van epifysen, hyperostose en calcificatie van pezen en ligamenten).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

De dosis, waarbij bijwerkingen optreden, ligt dicht bij de therapeutische dosis. De bijwerkingen zijn meestal reversibel bij verlaging van de dosering of stopzetten van de behandeling.

Zeer vaak (> 10%): droge slijmvliezen (van ogen, neus en mond), mucositis, cheilitis, neusbloeding, rinitis, intolerantie voor contactlenzen. Dorst. Jeuk, afschilfering van de huid (over het hele lichaam en vooral op de handpalmen en voetzolen), alopecia. Verhoging ASAT, ALAT en alkalische fosfatase (AF). Bij risicopatiënten, bij hoge dosering en bij langdurige behandeling verhoging van serum-triglyceriden en -cholesterol. Verhoging urinezuurspiegel.

Vaak (1-10%): stomatitis, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn. Fragiele huid, plakkerige huid, erytheem, dermatitis, abnormale haartextuur, brosse nagels, ontsteking van het nagelbed. Hoofdpijn. Perifeer oedeem. Gewrichtspijn, spierpijn.

Soms (0,1-1%): wazig zien. Duizeligheid. Gingivitis. Huidkloofjes, dermatitis met blaarvorming, lichtgevoeligheidsreactie, hepatitis.

Zelden (0,01-0,1%): perifere neuropathie.

Zeer zelden (< 0,01%): nachtblindheid, ulceratieve keratitis. Pijn in botten, exostose. Geelzucht. Benigne intracraniële hypertensie.

Verder zijn gemeld: allergische reactie (type 1). Capillaire-leksyndroom (hoge koorts, ademhalingsklachten, duizeligheid en gewichtstoename). Dysfonie. Gehoorstoornissen, oorsuizen. Smaakstoornis, rectale bloeding. Blozen. Madarose, exfoliatieve dermatitis, pyogeen granuloom. Hoge doseringen kunnen stemmingswisselingen veroorzaken zoals irritatie, agressie en depressie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (≥ 10%): hoofdpijn, duizeligheid, paresthesie. Verhoogde intracraniële druk, benigne intracraniële hypertensie/pseudotumor cerebri; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Astma, respiratoir falen. Verwardheid, angst, depressie, insomnia. Aritmie, pijn op de borst. Visusstoornissen, aandoeningen van het oogbindvlies. Gehoorbeschadiging. Verminderde eetlust. Droge mond, cheilitis, droge neusslijmvliezen. Misselijkheid, braken, pijn in de onderbuik, diarree, obstipatie. Pancreatitis. Blozen, erytheem, huiduitslag, jeuk, alopecia, hyperhidrose. Botpijn. Rillingen, malaise. Verhoogde spiegels in het bloed van triglyceride, cholesterol, creatinine en verhoogde transaminasewaarden. APL-differentiatiesyndroom (A-DS)/retinoïnezuursyndroom (RAS); zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Bij kinderen en adolescenten is een hogere frequentie van intracraniële hypertensie waargenomen; de incidentie nam af met het gebruik van lagere dosis tretinoïne.

Verder zijn vermeld: cerebrovasculair accident, myocardinfarct, nierinfarct. Trombose. Necrotiserende fasciitis. Vasculitis, erythema nodosum, acute febriele neutrofiele dermatose (Sweet-syndroom). Myositis. Genitale ulceratie. Trombocytemie, leukocytose/hyperleukocytose, basofilie. Hypercalciëmie, verhoogd histamineniveau.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdige behandeling met tetracyclinen is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op benigne intracraniële hypertensie.

Alitretinoïne is substraat voor CYP2C8, CYP2C9 en CYP3A4. Gelijktijdige toediening van CYP3A4-remmers, zoals ketoconazol oraal, en sterke CYP2C9-remmers (fluconazol, miconazol) of sterke CYP2C8-remmers (gemfibrozil) kan de plasmaspiegel van alitretinoïne verhogen; overweeg dosisverlaging tot 10 mg. Alitretinoïne verlaagt de plasmaspiegel van simvastatine. Alitretinoïne kan de blootstelling aan CYP2C8-substraten zoals amiodaron, paclitaxel en repaglinide verhogen; combinatie met amiodaron vermijden, bij de andere middelen is voorzichtigheid geboden.

Niet gelijktijdig gebruiken met vitamine A (supplementen) of andere retinoïden vanwege de kans op hypervitaminose A.

Interacties

Tetracyclinen kunnen ook aanleiding geven tot intracraniële hypertensie; daarom is gelijktijdig gebruik van tetracyclinen en acitretine gecontra-indiceerd. Vanwege de kans op hypervitaminose A is combinatie met vitamine A of andere retinoïden gecontra-indiceerd. Vanwege een mogelijk toegenomen kans op hepatitis is combinatie met methotrexaat gecontra-indiceerd. Geen laaggedoseerde progesteronpillen ('minipil') gebruiken, omdat het anticonceptieve effect onvoldoende kan zijn (zie ook de rubriek Zwangerschap).

Acitretine kan, bij gelijktijdig gebruik, mogelijk fenytoïne van zijn bindingsplaatsen aan plasma-eiwitten verdringen.

De gevoeligheid voor bloedglucoseverlagende middelen kan afnemen of toenemen.

Interacties

Gelijktijdig gebruik met een tetracycline (zoals doxycycline) is gecontra-indiceerd, vanwege meer kans op een verhoging van de intracraniële druk.. Ook combinatie met vitamine A en andere retinoïden is gecontra-indiceerd, dit in verband met de mogelijke versterking van de symptomen van hypervitaminose A.

Bij combinatietherapie met arseentrioxide is QT_c-verlenging gemeld. Eerdere behandeling met antracyclinen leidt tot meer kans op verlenging van het QT-interval. Vermijd combinatie met QT-verlengende geneesmiddelen zoals amiodaron, kinidine, disopyramide, sotalol, methadon, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, macroliden, fluorchinolonen, enkele antimycotica (bv. voriconazol) en selectieve serotonine 5HT₃-receptorantagonisten (granisetron, ondansetron); zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Gelijktijdige toediening van sterke CYP3A4-remmers (zoals fluconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteaseremmers, macroliden) kan de plasmaspiegel van tretinoïne en toxiciteit verhogen; overweeg dosisverlaging. Bij combinatie met antimycotische azolen is toxiciteit van tretinoïne gemeld (o.a. pseudotumor cerebri, hypercalciëmie).

Tretinoïne versnelt zijn eigen klaring (auto-inductie), o.a. de azolen fluconazol en voriconazol kunnen deze auto-inductie doen afnemen via remming van CYP3A4 en CYP2C9.

Vooral tijdens de eerste maand van de behandeling kan trombose optreden; wees voorzichtig met de combinatie met antifibrinolytica zoals tranexaminezuur.

Zwangerschap

Teratogenese: Alitretinoïne is teratogeen. Gebruik bij de mens geeft een groot risico van ernstige aangeboren afwijkingen: hydrocephalus, cerebellaire misvormingen, microcefalie, faciale dysmorfie, gespleten gehemelte, afwijking aan het uitwendige oor, oogafwijking (microftalmie), cardiovasculaire afwijking (transpositie van de grote vaten, septumdefect, conotruncale misvorming), afwijking van de thymus en bijschildklier. Er is meer kans op een spontane abortus.

Advies: Let op! Gebruik is absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. Bij behandeling van vruchtbare vrouwen dient een protocollair zwangerschapspreventieprogramma (ZPP) te worden toegepast. Daarom moet ten minste 1 maand vóór, tijdens en 1 maand ná behandeling met alitretinoïne effectieve anticonceptie zijn gewaarborgd. Er dient ten minste één zeer effectieve anticonceptiemethode (dat wil zeggen een gebruikeronafhankelijke methode), of twee elkaar aanvullende gebruikerafhankelijke anticonceptiemethoden te worden toegepast (waaronder een barrièremiddel), ook bij vrouwen met amenorroe. Enkele dagen vóór en ten minste 1 maand na start met de anticonceptie een zwangerschapstest (met een minimum gevoeligheid van 25 mIU/ml) uitvoeren tijdens het consult, om met zekerheid zwangerschap uit te kunnen sluiten vóórdat behandeling met alitretinoïne aanvangt. Vervolgens < 3 dagen na de tweede negatieve zwangerschapstest behandeling beginnen op de tweede of derde dag van de volgende menstruele cyclus. Vervolgconsulten behoren om de 28 dagen plaats te vinden; tijdens ieder vervolgconsult een zwangerschapstest uitvoeren om zwangerschap uit te sluiten; 1 maand na beëindiging van de behandeling een laatste zwangerschapstest uitvoeren. Zwangerschapstest, recept (maximaal voor 30 dagen) en aflevering vinden bij voorkeur op dezelfde dag plaats; aflevering door de apotheek dient binnen 7 dagen na uitschrijven van het recept plaats te vinden. Zie additioneel risicominimalisatie materiaal op geneesmiddeleninformatiebank.nl voor voorlichtingsmateriaal t.a.v. het ZPP voor zorgverleners en patiënten.

Vruchtbaarheid: Bij dieren hebben retinoïden, ook in therapeutische doseringen, reversibele effecten op de vruchtbaarheid van de man (gestoorde spermatogenese, degeneratieve aantasting van de testes) laten zien.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Acitretine is teratogeen en kan worden omgezet in het eveneens teratogene etretinaat. Gebruik van acitretine bij de mens geeft een hoog risico van ernstige aangeboren afwijkingen (craniofaciaal, centraal zenuwstelsel, cardiovasculair, skelet en thymus) bij het kind en spontane abortus met zich mee, ongeacht de duur van de behandeling of de gebruikte dosering.

Advies: Let op! Gebruik is absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. Behandeling van adolescente vruchtbare vrouwen (offlabel) wordt zeer sterk ontraden. Bij behandeling van vruchtbare vrouwen dient een protocollair zwangerschapspreventieprogramma (ZPP) te worden toegepast en mag de vrouw geen alcohol gebruiken (zie Overige). Vruchtbare vrouwen dienen adequate anticonceptie toe te passen vanaf ten minste 1 maand vóór, tijdens en tot ten minste 3 jaar na staken van de therapie (vanwege de lange halfwaardetijd van etretinaat). Er dient ten minste één zeer effectieve anticonceptiemethode (d.w.z. een gebruiker-onafhankelijke methode, zoals een spiraal of implantaat), of twee elkaar aanvullende gebruiker-afhankelijke anticonceptiemethoden te worden toegepast (waaronder een barrièremiddel), zelfs bij vrouwen met amenorroe. Geen laaggedoseerde progesteronpillen ('minipil') gebruiken, omdat het anticonceptieve effect onvoldoende kan zijn. Vóórdat behandeling begint zwangerschap uitsluiten, tijdens de behandeling maandelijks, en gedurende 3 jaar na staken van de behandeling, elke 1–3 maanden. De behandeling op de tweede of derde dag van de volgende menstruele cyclus beginnen. Vervolgconsulten behoren om de 28 dagen plaats te vinden. Tijdens ieder vervolgconsult een zwangerschapstest (minimale gevoeligheid 25 mIU/ml) uitvoeren om zwangerschap uit te sluiten. Zwangerschapstest, recept (maximaal voor 30 dagen) en aflevering vinden bij voorkeur op dezelfde dag plaats; aflevering door de apotheek dient binnen 7 dagen na uitschrijven plaats te vinden. Zie additioneel risicominimalisatie materiaal op geneesmiddeleninformatiebank.nl voor voorlichtingsmateriaal t.a.v. het ZPP voor zorgverleners en patiënten.

Overige: Vruchtbare vrouwen mogen geen alcohol gebruiken (in drank, voedsel of geneesmiddelen) tijdens en tot 2 maanden na het staken van de therapie met acitretine, omdat daardoor de omzetting van acitretine in het (eveneens teratogene) etretinaat kan worden verhoogd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Tretinoïne en sommige metabolieten veroorzaken ernstige misvormingen bij de foetus: hydrocephalus, cerebellaire misvormingen, microcefalie, faciale dysmorfie, gespleten gehemelte, afwijkingen aan het uitwendige oor, oogafwijkingen (microftalmie), cardiovasculaire afwijkingen (transpositie van de grote vaten, septumdefecten, conotruncale misvormingen), afwijkingen van de thymus en bijschildklier. Er is veel kans op ernstige aangeboren afwijkingen bij het kind en een spontane abortus.

Advies: Gebruik is in principe gecontra-indiceerd, m.n. tijdens het 1^e trimester, tenzij de klinische toestand van de vrouw een behandeling met tretinoïne noodzakelijk maakt.

Overig: Tijdens en 1 maand ná behandeling met tretinoïne dient effectieve anticonceptie te zijn gewaarborgd (minimaal twee anticonceptiemethoden, waaronder een barrièremiddel). Geen laaggedoseerde progesteronpillen ('minipil') gebruiken, omdat het anticonceptieve effect onvoldoende kan zijn. Vóór begin van behandeling zwangerschap uitsluiten. Iedere maand een zwangerschapstest uitvoeren om zwangerschap uit te sluiten; vijf weken na beëindiging van de behandeling een laatste zwangerschapstest uitvoeren.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Zeer waarschijnlijk, omdat alitretinoïne zeer lipofiel is. Alitretinoïne heeft toxische eigenschappen, waardoor mogelijke risico’s voor de zuigeling niet zijn uit te sluiten.

Advies: Let op! Gebruik is gecontra-indiceerd bij vrouwen die borstvoeding geven.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, vanwege de lipofiliteit waarschijnlijk in grote hoeveelheden. Acitretine heeft toxische eigenschappen en een lange halfwaardetijd.

Advies: Let op! Gebruik is gecontra-indiceerd bij vrouwen die borstvoeding geven.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja. Tretinoïne wordt oraal geabsorbeerd. Een nadelig effect op de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Let op! Gebruik is gecontra-indiceerd.

Contra-indicaties

• bij een vruchtbare vrouw: zwangerschap, lactatie, kinderwens of onvoldoende garantie op effectieve voorbehoedsmaatregelen. Er is een zwangerschapspreventieprogramma van kracht; zie de rubrieken Zwangerschap en Lactatie voor meer informatie;
• overgevoeligheid voor retinoïden;
• erfelijke fructose-intolerantie;
• leverinsufficiëntie;
• ernstige nierinsufficiëntie;
• hypervitaminose A;
• een ongecontroleerde hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie en/of hypothyroïdie.
• allergie voor pinda's of soja (sojaolie in capsules).

Zie voor meer contra-indicaties onder de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.

Contra-indicaties

• toepassing bij een vruchtbare vrouw: zwangerschap, lactatie, kinderwens of onvoldoende garantie op effectieve voorbehoedsmaatregelen tot drie jaar na staken van de therapie. Er is een zwangerschapspreventieprogramma van kracht; zie de rubrieken Zwangerschap en Lactatie voor meer informatie;
• ernstige gestoorde nierfunctie;
• ernstige gestoorde leverfunctie;
• ernstige hyperlipidemie;
• hypervitaminose A;
• overgevoeligheid voor retinoïden.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Zwangerschap, Lactatie en Interacties.

Contra-indicaties

• gebruik door vruchtbare vrouwen, tenzij zwangerschap absoluut is uitgesloten en adequate anticonceptieve maatregelen zijn genomen; zie de rubriek Zwangerschap voor meer informatie;
• hypervitaminose A;
• allergie voor pinda of soja (vanwege aanwezigheid soja-olie);
• overgevoeligheid voor retinoïden.

Zie de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties voor meer contra-indicaties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controleer leverfunctie en serumlipiden (triglyceriden en cholesterol), nuchter, vóór aanvang van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling. De behandeling staken als hypertriglyceridemie niet op een acceptabel niveau kan worden gehouden of als zich symptomen van pancreatitis voordoen. Bij patiënten met diabetes, obesitas, cardiovasculaire risicofactoren of een stoornis van het lipidenmetabolisme kan een frequentere controle van de lipidenwaarden en/of bloedglucosewaarden in serum noodzakelijk zijn. Bij blijvende klinische toename van de levertransaminasewaarden overwegen om de dosis te verlagen of de behandeling te staken.

Bij optreden van symptomen van benigne intracraniële hypertensie (hoofdpijn, misselijkheid, braken, visusklachten en papiloedeem), de behandeling onmiddellijk staken.

Wijzigingen in testwaarden van de schildklierfunctie zijn waargenomen, meestal in de vorm van een reversibele daling van de waarden van TSH en T4.

Psychische stoornissen: Depressie (of verergering) en andere psychische stoornissen zoals angst, agressie, stemmingswisselingen, psychotische symptomen en zeer zelden zelfmoordneiging en pogingen, zijn gemeld. Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van depressie of psychose; alle patiënten controleren op tekenen van depressie en andere psychische stoornissen. Bij optreden van depressieve symptomen, psychose of agressie de behandeling staken; verder psychiatrisch of psychologisch onderzoek kan nodig zijn.

Allergische reacties: Anafylactische reacties zijn gemeld bij systemische retinoïden, soms na eerdere blootstelling aan lokale retinoïden. Ernstige gevallen van allergische vasculitis, vaak met purpura (blauwe plekken en rode vlekken) van de ledematen en extracutane betrokkenheid, zijn gemeld. Staak of onderbreek de behandeling bij ernstige allergische reacties, zoals allergische vasculitis en anafylaxie.

Blootstelling aan overmatige UV-straling vermijden vanwege een versterkte zonnebrandreactie; adviseer een zonnebrandmiddel met minimaal factor 15.

Verwijs bij visusstoornissen naar een oogarts; staken van de behandeling kan nodig zijn. Systemische retinoïden zijn in verband gebracht met een troebele cornea en keratitis. Verminderd zicht in het donker is ook waargenomen bij alitretinoïne. Alitretinoïne kan tevens droge ogen veroorzaken. Droge ogen kunnen worden voorkómen door gebruik van kunsttranen. Intolerantie voor contactlenzen kan vóórkomen, het dragen van een bril tijdens de behandeling kan dan nodig zijn.

Inflammatoire darmziekte: Systemische retinoïden, waaronder alitretinoïne, zijn in verband gebracht met inflammatoire darmziekte (waaronder ileitis regionalis). Bij ernstige diarree de diagnose inflammatoire darmziekte overwegen en de behandeling onmiddellijk staken.

Doneer geen bloed tijdens de behandeling met alitretinoïne en binnen 1 maand na staken, vanwege potentieel risico voor de foetus indien de ontvanger een zwangere vrouw betreft.

Botafwijkingen: Behandeling met andere systemische retinoïden is in verband gebracht met botafwijkingen waaronder vroegtijdige sluiting van de epifysen, hyperostose en calcificatie van pezen en ligamenten.

Onderzoeksgegevens: De werkzaamheid en veiligheid zijn niet vastgesteld bij kinderen en bij een matig tot sterk verminderde nierfunctie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Patiënten mogen geen bloeddonor zijn tijdens en tot 3 jaar na de behandeling met acitretine vanwege de teratogeniteit van acitretine en etretinaat.

Controleer de leverfunctie vóór instelling van de therapie, tijdens de eerste 2 maanden van de therapie iedere 1–2 weken en daarna iedere 3 maanden; bij afwijkende waarden wekelijks controleren. Indien de waarden niet naar het normale bereik terugkeren of verslechteren, de behandeling staken en de leverfunctie gedurende ten minste 3 maanden blijven controleren.

Controleer triglyceriden en cholesterol (nuchtere waarden)) voorafgaand aan de behandeling, 1 maand daarna en vervolgens iedere 3 maanden. Lipidenveranderingen kunnen worden gereguleerd door dosisvermindering en/of door dieetmaatregelen. Staak behandeling bij oncontroleerbare niveaus van hypertriglyceridemie of optreden van pancreatitis.

Cardiovasculaire risicofactoren: Controleer bij diabetes, alcoholisme, obesitas, cardiovasculaire risicofactoren of stoornissen van het vetmetabolisme frequenter de lipiden- en/of glucosewaarden, en controleer andere cardiovasculaire risico-indicatoren zoals de bloeddruk. Indien de meetwaarden van de cardiovasculaire risico-indicatoren niet normaliseren of verder verslechteren, de dosis verminderen of overwegen de behandeling te staken.

Botafwijkingen: Controleer bij langdurige behandeling bij volwassenen, met name ouderen, vooraf en regelmatig tijdens de behandeling op mogelijke afwijkingen in botvorming; bv. met röntgenonderzoek van de wervelkolom, pijpbeenderen, inclusief enkels en polsen. Bij het ontstaan van afwijkingen voortzetting van de behandeling opnieuw evalueren. Controleer indien toepassing bij kinderen (offlabel) noodzakelijk is nauwgezet de groeiparameters en botontwikkeling, vanwege het risico op botveranderingen waaronder vroegtijdige sluiting van de groeischijven, skeletale hyperostose en extraossale calcificatie.

Bij diabetespatiënten kan de glucosetolerantie veranderen. Bloedsuikerspiegels aan het begin van de behandeling vaker controleren.

Bij optreden van symptomen die kunnen wijzen op benigne intracraniële hypertensie zoals bij ernstige hoofdpijn, misselijkheid, braken en visuele stoornissen, de behandeling onmiddellijk staken.

Psychische stoornissen: Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van depressie; controleer alle (m.n. daarvoor gevoelige) patiënten op tekenen van depressie. Depressie, verergering van depressie, angst, stemmingswisselingen zijn gemeld bij met systemische retinoïden behandelde patiënten, waaronder acitretine. Bij optreden van depressieve symptomen de behandeling staken; een psychiatrische of psychologische evaluatie kan nodig zijn.

Zeer zeldzame gevallen van capillaire-leksyndroom (CLS) zijn gemeld. Laat de patiënt zich direct melden bij het optreden van symptomen van CLS, zoals bijvoorbeeld algehele zwelling van het lichaam, opgezette buik (minder frequent urineren), ademhalingsproblemen en vermoeidheid.

Vermijd uitgebreide blootstelling aan zonlicht en zonnebanken en gebruik zo nodig een zonnebrandmiddel met een hoge beschermingsfactor; retinoïden versterken het effect van UV-straling.

Wijs patiënten op een mogelijk verminderd zicht in het donker; visusproblemen nauwgezet volgen.

Draag geen contactlenzen tijdens behandeling vanwege het mogelijk ontstaan van droge ogen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controles tijdens de behandeling: het bloedbeeld, stollingsprofiel, de leverfunctie, triglyceriden- , cholesterol- en calciumspiegels frequent controleren.

Ondersteunende maatregelen om APL-geassocieerde coagulopathie tegen te gaan omvatten toediening van een transfusie met bloedplaatjes om het aantal bloedplaatjes > 30–50 × 10⁹/l te houden en vers ingevroren plasma of fibrinogeen om het fibrinogeen-niveau > 2,9–4,4 mmol/l te houden. Deze waarden dagelijks controleren en ondersteunende zorg voortzetten gedurende de hele inductiefase tot het verdwijnen van klinische en laboratoriumtekenen van coagulopathie.

Het APL-differentiatiesyndroom (A-DS)/retinoïnezuursyndroom (RAS) is frequent gemeld (ca. 26%) en kan een fatale afloop hebben. A-DS wordt gekenmerkt door koorts, dyspneu, acute ademnood, longinfiltraten, hypotensie, pleurale en pericardeffusies, hypotensie, oedeem, gewichtstoename, lever-, nier- en 'multiple organ dysfunction syndrome' (MODS). Vroege herkenning en behandeling van A-DS is van essentieel belang. Bij optreden van het syndroom direct dexamethason i.v. 10 mg elke 12 uur toedienen gedurende ten minste 3 dagen of tot de symptomen verdwijnen. In ernstige gevallen tijdelijke onderbreking van de behandeling met tretinoïne overwegen. A-DS gaat vaak gepaard met hyperleukocytose (zie Hyperleukocytose). Bij een verhoogde BMI nauwlettend controleren (ademhalingsfunctie, diurese en creatininegehalte) aangezien een verhoogde BMI een risicofactor is voor A-DS.

Hyperleukocytose behandelen met een volledige dosis chemotherapie op basis van antracycline. Onmiddellijke behandeling wordt aanbevolen indien aantal witte bloedcellen (WBC) ≥ 5 × 10⁹/l is bij diagnose of gedurende behandeling met tretinoïne. Bij combinatietherapie van tretinoïne met arseentrioxide, het gebruik van hydroxycarbamide overwegen om WBC < 10 × 10⁹/l te houden.

Tretinoïne kan intracraniële hypertensie/pseudotumor cerebri veroorzaken, gekenmerkt door hersenoedeem, hoofdpijn, papiloedeem, dubbelzien, en eventueel veranderde staat van bewustzijn. Indien intracraniële hypertensie zich voordoet, de dosis tretinoïne verlagen in aanvulling op toediening van diuretica (acetazolamide), corticosteroïden en/of analgetica.

QT_c-verlenging: bij combinatietherapie met arseentrioxide zijn QT_c-verlengingen gemeld. Beoordeel vóór starten en tijdens behandeling ECG's. Verlenging van het QT-interval kan leiden tot ventriculaire aritmie van het type 'torsade de pointes', dat fataal kan zijn. Extra alert zijn bij aanwezigheid van risicofactoren voor QT-verlenging (zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, bradycardie, hartfalen, myocardinfarct, comedicatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen, congenitale of verworven QT-verlenging, hoge leeftijd); zie voor meer informatie arseentrioxide.

Risico op levertoxiciteit is verhoogd bij combinatietherapie met arseentrioxide, m.n. tijdens de eerste fase van behandeling (inductietherapie); deze wordt vooral gekenmerkt door een stijging van transaminasen. Leverschade is reversibel bij het staken van arseentrioxide en/of tretinoïne.

Psychische stoornissen: (toename van) depressie en andere psychische stoornissen (o.a. angst, stemmingswisselingen) zijn gemeld bij gebruik van systemische retinoïden, waaronder tretinoïne. Wees alert bij een voorgeschiedenis van depressie of psychose; alle patiënten controleren op tekenen van depressie en andere psychische stoornissen en indien noodzakelijk doorverwijzen voor behandeling.

Bloeddonatie: tijdens de behandeling met tretinoïne en binnen 1 maand na staken geen bloed doneren, vanwege potentieel risico voor de foetus indien een zwangere vrouw een transfusie krijgt.

Het Sweet-syndroom (acute febriele neutrofiele dermatose) reageert goed op toediening van corticosteroïden; zie ook de rubriek Bijwerkingen.

Onderzoeksgegevens: er is relatief weinig informatie over de veiligheid bij het gebruik van tretinoïne bij kinderen. Er zijn meldingen over toegenomen toxiciteit bij kinderen die behandeld zijn met tretinoïne, m.n. toename van intracraniële hypertensie. Er zijn relatief weinig gegevens over het gebruik van tretinoïne in combinatie met arseentrioxide bij kinderen en ouderen.

Overdosering

Symptomen

Bij doseringen >10× de therapeutische dosering zijn de volgende symptomen (reversibel) opgetreden: ernstige hoofdpijn, diarree, blozen in gezicht, hypertriglyceridemie.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling bij overdosering met vitamine A-zuurderivaten vergiftigingen.info.

Overdosering

Therapie

Acute overdosering leidt tot het klinisch beeld van acute hypervitaminose A met als symptomen: hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en/of braken, slaperigheid, prikkelbaarheid en jeuk.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Overdosering

Symptomen

Acute overdosering leidt tot het klinisch beeld van acute hypervitaminose A met als symptomen: hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en/of braken, slaperigheid, prikkelbaarheid en jeuk.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling: vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Alitretinoïne is een endogeen retinoïde. Het werkingsmechanisme bij chronisch handeczeem is onbekend. Alitretinoïne heeft immunomodulatoire en anti-inflammatoire effecten die relevant zijn voor huidontsteking. Het succes van de behandeling met alitretinoïne, is groter bij eczeem met hyperkeratotische verschijnselen dan bij eczeem dat zich vooral manifesteert als acuut ontstane blaasjes. Chronisch handeczeem met voornamelijk hyperkeratotische verschijnselen reageert beter op behandeling met alitretinoïne dan handeczeem dat zich vooral manifesteert als pompholyx.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Synthetisch aromatisch analogon van retinoïnezuur, een afgeleide van vitamine A. Normaliseert de epidermale celproliferatie, differentiatie en verhoorning. Het werkingsmechanisme is nog niet opgehelderd.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Natuurlijke metaboliet van retinol (vitamine A), behorend tot de groep retinoïden. In-vitro induceert tretinoïne de differentiatie en remt het de proliferatie bij cellen in getransformeerde hematopoëtische cellijnen, inclusief humane myeloïde leukemie cellijnen.

Het werkingsmechanisme bij acute promyelocytaire leukemie zou kunnen berusten op een modificatie in de binding van tretinoïne aan een nucleaire retinoïnezuurreceptor (RAR), gegeven het feit dat de α-receptor van retinoïnezuur wordt veranderd door fusie met een eiwit, PML genaamd.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

alitretinoïne hoort bij de groep retinoïden, systemisch.

• acitretine (D05BB02) Vergelijk
• bexaroteen (L01XF03) Vergelijk
• isotretinoïne (D10BA01) Vergelijk
• tretinoïne (bij maligne aandoening) (L01XF01) Vergelijk

Groepsinformatie

acitretine hoort bij de groep retinoïden, systemisch.

• alitretinoïne (D11AH04) Vergelijk
• bexaroteen (L01XF03) Vergelijk
• isotretinoïne (D10BA01) Vergelijk
• tretinoïne (bij maligne aandoening) (L01XF01) Vergelijk

Groepsinformatie

tretinoïne (bij maligne aandoening) hoort bij de groep retinoïden, systemisch.

• acitretine (D05BB02) Vergelijk
• alitretinoïne (D11AH04) Vergelijk
• bexaroteen (L01XF03) Vergelijk
• isotretinoïne (D10BA01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• retinoïden, systemisch

Indicaties

• contacteczeem

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• retinoïden, systemisch

Indicaties

• contacteczeem
• psoriasis

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• retinoïden, systemisch

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten