psoriasis

Advies

Behandel psoriasis in eerste instantie lokaal met indifferente middelen, zo nodig gecombineerd met een klasse 3-corticosteroïd. Voeg bij onvoldoende effect een lokaal vitamine D-analoog toe. Stap bij onvoldoende effect hiervan over op een klasse 4-corticosteroïd. Bouw na max. 4 weken het dagelijks gebruik van corticosteroïden en vitamine D-analoga af tot een intermitterende behandeling. Continueer de indifferente middelen dagelijks. Om een schilferlaag te verwijderen kan een ontschilferingsmiddel worden toegepast. Bij kinderen en bij toepassing in het gezicht of in huidplooien heeft een klasse 2-corticosteroïd de voorkeur. De keuze voor een applicatievorm is afhankelijk van de locatie van de huidafwijkingen (o.a. wel of niet behaarde hoofdhuid) en in belangrijke mate ook van de voorkeur van de patiënt.

Bij onvoldoende resultaat van een lokale therapie, worden in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen toegepast. Zie voor meer informatie de NVDV-richtlijn Psoriasis (pdf 5 MB).

Behandelplan

In de onderstaande stappenplannen wordt de lokale behandeling van huidafwijkingen door psoriasis in de eerstelijnszorg besproken. Startpunt is een indifferent middel als basisbehandeling, zo nodig gecombineerd met een corticosteroïde, waaraan bij onvoldoende effect een vitamine D-analoog wordt toegevoegd. Als remissie of het maximaal haalbare behandeldoel is bereikt, wordt de behandeling afgebouwd, vaak tot een minder frequente of minder intensieve onderhoudsbehandeling. Ter verwijdering van een schilferlaag kan een aparte behandeling worden gestart. Belangrijk is dat de behandeling een voor de patiënt acceptabele situatie oplevert.

De volgende vier stappenplannen zijn beschreven:

  • Basisbehandeling volwassenen en kinderen;
  • Behandeling volwassenen en kinderen met schilferlaag op de behaarde hoofdhuid of elders op het lichaam;
  • Behandeling volwassenen met erupties op andere plekken dan het gezicht of lichaamsplooien, als aanvulling op basisbehandeling;
  • Behandeling kinderen > 2 jaar, en volwassenen met erupties in het gezicht en/of lichaamsplooien als aanvulling op basisbehandeling.

Behandelingen in de tweedelijnszorg met intensieve lokale therapie, lichttherapie, systemische therapie, de behandeling van nagelafwijkingen en gewrichtsklachten ten gevolge van psoriasis en de behandeling van artritis psoriatica vallen buiten het bestek van deze stappenplannen. Een aantal behandelingen wordt kort toegelicht onder Uitgangspunten. Voor uitgebreide informatie zie de NVDV-richtlijn Psoriasis [2].

Basisbehandeling volwassenen en kinderen

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Adviseer uitlokkende factoren te vermijden:

    • Voorkom huidbeschadiging (kneuzen, schaven of krabben).
    • Niet te heet of te lang douchen of baden omdat dit de huid uitdroogt.
    • Gebruik weinig of geen zeep.
    • Zonlicht kan de klachten verminderen. Stel de huid echter niet direct te lang aan de zon bloot, maar bouw dit langzaam op.
    • Voorkom huidverbranding door de zon.
    • Bespreek, wanneer de huidafwijkingen grote invloed hebben op de kwaliteit van leven van de patiënt, de mogelijkheden voor psychosociale ondersteuning (bv. praktijkondersteuner GGZ, maatschappelijk werk of psycholoog).

    Combineer niet-medicamenteus beleid met basisbehandeling, zie stap 2.

  2. Geef indifferent middel

    In volgorde van vethoudendheid:

    • Crème:
      • cetomacrogol-/lanettecrème FNA
    • Vette crème:
      • vaselinecetomacrogol-/vaselinelanettecrème FNA
      • cetomacrogol-/lanettecrème met vaseline 10%, 20%, 50% FNA
    • Zalf:
      • koelzalf/waterhoudende zalf FNA
      • cetomacrogol-/lanettezalf FNA
    • Vette zalf:
      • cetomacrogol-/lanettezalf FNA
      • paraffine-/vaselinezalf FNA

    Zie voor meer informatie indifferente (vette) crème en indifferente (vette) zalf.

    Behandel minimaal 2×/dag voor langere tijd, ook als de klachten verdwenen zijn.

    Houd rekening met de voorkeur van de patiënt.

    Verwijdering van een (dikke) schilferlaag kan nodig zijn. Zie stappenplan 'Behandeling schilferlaag bij volwassenen en kinderen'.

    Toelichting

    Hoewel er weinig tot geen wetenschappelijk bewijs is voor de effecten van indifferente middelen, worden deze wereldwijd als basisbehandeling aangeraden om schilfering te verminderen, de barrièrefunctie te versterken, de huid te hydrateren en irritatie te verminderen. Uit ervaring blijkt dat indifferente middelen bij psoriasis een gunstig effect hebben op de huid en dat gebruik vrijwel niet gepaard gaat met bijwerkingen.

Behandeling volwassenen en kinderen met schilferlaag op de behaarde hoofdhuid of elders op het lichaam

  1. Geef ontschilferingsmiddel

  2. Bij lichte schilferlaag op behaarde hoofdhuid:

    Let op

    De behandeling ter verwijdering van een schilferlaag dient voorzichtig te gebeuren; beschadiging van de huid kan psoriasis juist verergeren. Verwijder de schilfers door voorzichtig te kammen.

    Heeft een onaangename geur en geeft blijvende bruinzwarte vlekken op textiel.

    Toelichting

    Er wordt verondersteld dat koolteer het aantal en de grootte van de epidermale cellen vermindert en daarmee de dikte van de epidermis, en dat het een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve, jeukstillende en (zwak) antiseptische werking heeft. Onderzoek naar de werkzaamheid van koolteer bij psoriasis is echter schaars. In een beschikbaar onderzoek bleek de werkzaamheid vergelijkbaar met een placebo. De NHG-Standaard Psoriasis geeft aan dat er echter onvoldoende reden is om het gebruik van koolteershampoo te ontraden [1].

    Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor een kankerverwekkend effect bij lokale dermale toepassing.

  3. Bij een dikke schilferlaag op de behaarde hoofdhuid:

    Zie Toelichting voor het gebruiksadvies.

    Controleer na twee weken; bij onvoldoende ontschilfering de toepassing van het ontschilferingsmiddel max. een week voortzetten.

    Let op

    Verwijder schilfers voorzichtig; beschadiging van de huid kan psoriasis juist verergeren.

    Koolteershampoo heeft een onaangename geur en geeft blijvende bruinzwarte vlekken op textiel.

    Toelichting

    Salicylzuur ’s avonds aanbrengen, totdat schilferlaag is verdwenen (meestal binnen 2–3 dagen). ’s Ochtends schilfers door kammen voorzichtig verwijderen. Uitwassen met gewone shampoo. Vervolgens wassen met koolteershampoo.

    Salicylzuur heeft in hoge doseringen (> 5%) een keratolytisch effect. Hoewel het wijdverbreid wordt toegepast om huidschilfers sneller te laten verdwijnen zijn geen onderzoeken bekend die dit effect bij psoriasis onderbouwen.

    Er wordt verondersteld dat koolteer het aantal en de grootte van de epidermale cellen vermindert en daarmee de dikte van de epidermis, en dat het een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve, jeukstillende en (zwak) antiseptische werking heeft. Onderzoek naar de werkzaamheid van koolteer bij psoriasis is echter schaars. In een beschikbaar onderzoek bleek de werkzaamheid vergelijkbaar met een placebo [1].

    Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor een kankerverwekkend effect van koolteer bij lokale dermale toepassing.

  4. Bij een zeer dikke schilferlaag op de behaarde hoofdhuid:

    • basisvet zoals cetomacrogolzalf FNA met 25% cetiol V;
    • vervolgens koolteershampoo (zie koolteer/levomenthol).

    Zie Toelichting voor het gebruiksadvies.

    Controleer na twee weken; bij onvoldoende ontschilfering de toepassing van het ontschilferingsmiddel max. een week voortzetten.

    Let op

    Verwijder schilfers voorzichtig; beschadiging van de huid kan psoriasis juist verergeren.

    Koolteershampoo heeft een onaangename geur en geeft blijvende bruinzwarte vlekken op textiel.

    Toelichting

    Basisvet ’s avonds aanbrengen, totdat schilferlaag is verdwenen. ’s Ochtends schilfers door kammen voorzichtig verwijderen. Uitwassen met gewone shampoo. Vervolgens wassen met koolteershampoo.

    De combinatie cetomacrogolzalf FNA met 25% cetiol V levert een zeer vette, maar goed uitwasbare zalf op die geschikt is om een dikke schilferlaag te verweken. Wetenschappelijke onderbouwing hiervoor ontbreekt echter.

    Er wordt verondersteld dat koolteer het aantal en de grootte van de epidermale cellen vermindert en daarmee de dikte van de epidermis, en dat het een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve, jeukstillende en (zwak) antiseptische werking heeft. Onderzoek naar de werkzaamheid van koolteer bij psoriasis is echter schaars. In een beschikbaar onderzoek bleek de werkzaamheid vergelijkbaar met een placebo.

    Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor een kankerverwekkend effect van koolteer bij lokale dermale toepassing.

  5. Bij een dikke schilferlaag elders op het lichaam:

    • salicylzuur 10% in vaselinelanettecrème FNA.

    Controleer na twee weken; bij onvoldoende ontschilfering de toepassing van het ontschilferingsmiddel max. een week voortzetten.

    Let op

    Verwijder schilfers voorzichtig; beschadiging van de huid kan psoriasis juist verergeren.

    Toelichting

    Salicylzuur heeft in hoge doseringen (> 5%) een keratolytisch effect. Hoewel het wijdverbreid wordt toegepast om huidschilfers sneller te laten verdwijnen, zijn geen onderzoeken bekend die dit effect bij psoriasis onderbouwen.

Behandeling volwassenen met erupties op de behaarde hoofdhuid of andere locaties dan gezicht of lichaamsplooien

Handhaaf de dagelijkse behandeling met indifferente middelen (zie stappenplan Basisbehandeling).

  1. Start lokaal klasse 3-corticosteroïd

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik 1×/dag gedurende 4 weken.

    Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Behandel bij voldoende resultaat intermitterend; het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft (bv. 3 dagen wel, gevolgd door 3 dagen niet).

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect (ondanks goede therapietrouw).

    Let op

    Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd, maar bijvoorbeeld één uur of langer erna.

    Bij langdurig gebruik ter voorkoming van bijwerkingen: maximaal 100 g klasse 3-corticosteroïd per week.

    Let bij langdurig gebruik op bijwerkingen zoals huidatrofie of teleangiëctasieën.

    Toelichting

    De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema’s [1,2].

    Corticosteroïden hebben een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve en antimitotische werking. In een Cochrane-review is de effectiviteit, tolerantie en veiligheid van de beschikbare lokale middelen bij chronische plaque-psoriasis aangetoond. Daarbij was de gemiddelde behandelduur 7 weken en de gemiddelde follow-up periode 9 weken.

  2. Voeg lokaal vitamine D-analoog toe

    Kies een vitamine D-analoog:

    Gebruik 1×/dag in de ochtend gedurende 4 weken.

    Handhaaf het gebruik van de corticosteroïd. Gebruik die 1×/dag in de avond gedurende 4 weken.

    Of kies eventueel voor het combinatiepreparaat, bij meerwaarde voor de patiënt:

    Gebruik 1×/dag gedurende 4 weken.

    Houd rekening met de kosten van het combinatiepreparaat.

    Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Behandel bij voldoende resultaat intermitterend; het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft (bv. 3 dagen wel, gevolgd door 3 dagen niet).

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect (ondanks goede therapietrouw).

    Let op

    Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd of vitamine D-analoog, maar bijvoorbeeld één uur of langer erna.

    Vitamine D-analoog kan lokaal branderigheid en roodheid geven.

    Bij langdurig gebruik om bijwerkingen te voorkomen: maximaal 100 g vitamine D-analoog en maximaal 100 g klasse 3-corticosteroïd per week.

    Let bij langdurig gebruik van corticosteroïden op bijwerkingen zoals huidatrofie of teleangiëctasieën.

    Toelichting

    De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema’s [1,2].

    Vitamine D-analogen onderdrukken de productie van pro-inflammatoire cytokinen die een rol spelen bij het psoriatische inflammatoire proces en remmen de keratinocytenproliferatie en verhoogde differentiatie van keratinocyten. Op grond van onderzoek met een maximale duur van 4 maanden is er consistent bewijs dat vitamine D-analogen bij gebruik op het lichaam effectiever zijn dan placebo. In vergelijkend onderzoek lijken calcitriol en calcipotriol niet effectiever dan een klasse 3-corticosteroïd. Gebruik van een vitamine D-analoog kan leiden tot bijwerkingen als een branderig gevoel en veelal roodheid op de plek van aanbrengen. Er is weinig bekend over de langetermijneffecten van vitamine D-analogen, omdat bijna alle studies niet langer duren dan 3 maanden. In zeldzame gevallen is hypercalciëmie ten gevolge van een overdosis gemeld. Onder een dosering van maximaal 100 g per week zijn er, zelfs na 52 weken, geen significante effecten op het serumcalciumniveau gezien.

    Voor zowel psoriasis op het lichaam als op het behaarde hoofd werkt een combinatiebehandeling met calcipotriol en klasse 3-corticosteroïd beter dan monotherapie met een vitamine D-analoog of een corticosteroïd. Ook is er minder kans op lokale bijwerkingen van vitamine D-analogen (branderigheid en roodheid) als een combinatiebehandeling wordt toegepast.

  3. Schakel over op een lokaal klasse 4-corticosteroïd

    Schakel over op een lokaal klasse 4-corticosteroïd of overweeg bij een enkele hardnekkige laesie een klasse 3-corticosteroïd onder occlusie te geven.

  4. Klasse 4-corticosteroïd

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik 1×/dag gedurende 4 weken.

    Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Behandel bij voldoende resultaat intermitterend; het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft (bv. 3 dagen wel, gevolgd door 3 dagen niet).

    Let op

    Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd, maar bijvoorbeeld één uur of langer erna.

    Bij langdurig gebruik om bijwerkingen te voorkomen: maximaal 50 g klasse 4-corticosteroïd per week.

    Let bij langdurig gebruik op bijwerkingen zoals huidatrofie of teleangiëctasieën.

    Toelichting

    De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema’s [1,2].

    Corticosteroïden hebben een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve en antimitotische werking. In een Cochrane-review is de effectiviteit, tolerantie en veiligheid van de beschikbare lokale middelen bij chronische plaque-psoriasis aangetoond. Daarbij was de gemiddelde behandelduur 7 weken en de gemiddelde follow-up periode 9 weken. Hoewel er geen bewijs is uit direct vergelijkend onderzoek, wordt aangenomen dat klasse 4-corticosteroïden effectiever zijn dan klasse 3-corticosteroïden.

  5. Klasse 3-corticosteroïd onder occlusie

    Kies één van volgende middelen:

    Gebruik onder occlusie, bijvoorbeeld onder een hydrocolloïdverband. Breng om de 3 dagen aan gedurende max. 2 weken.

    Controleer na twee weken; bij onvoldoende resultaat de toepassing max. een week voortzetten.

    Let op

    Vanwege de kans op ontwikkeling van bijwerkingen zoals huidatrofie of teleangiëctasieën niet geschikt voor langdurige toepassing.

    Toelichting

    Het effect van een corticosteroïd kan door het aanbrengen onder een occlusief verband worden versterkt als gevolg van een verhoogde penetratie (ca. 10×) in de hoornlaag. Hiermee is er echter ook meer kans op ongewenste systemische effecten.

Behandeling kinderen > 2 jaar en volwassenen met erupties in het gezicht of lichaamsplooien

Handhaaf de dagelijkse behandeling met indifferente middelen (zie stappenplan Basisbehandeling).

  1. Start lokaal klasse 2-corticosteroïd

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik 1×/dag gedurende 4 weken.

    Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Behandel bij voldoende resultaat intermitterend; het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft (bv. 3 dagen wel, gevolgd door 3 dagen niet).

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect (ondanks goede therapietrouw).

    Let op

    Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd, maar bijvoorbeeld één uur of langer erna.

    Bij langdurig gebruik bij volwassenen en kinderen > 10 jaar om bijwerkingen te voorkomen: maximaal 100 g klasse 2-corticosteroïd per week, bij kinderen 2–10 jaar: maximaal 60 g klasse 2-corticosteroïd per week.

    Let bij langdurig gebruik op bijwerkingen zoals huidatrofie of teleangiëctasieën.

    Toelichting

    De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema’s [1,2].

    Corticosteroïden hebben een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve en antimitotische werking. In een Cochrane-review is de effectiviteit, tolerantie en veiligheid van de beschikbare lokale middelen bij chronische plaque-psoriasis aangetoond. Daarbij was de gemiddelde behandelduur 7 weken en de gemiddelde follow-up periode 9 weken.

  2. Combineer lokaal vitamine D-analoog met klasse 2-corticosteroïd

    Kies een vitamine D-analoog:

    Gebruik 1×/dag in de ochtend gedurende 4 weken.

    Handhaaf het gebruik van de corticosteroïd. Gebruik die 1×/dag in de avond gedurende 4 weken.

    Gebruik 1×/dag in de avond gedurende 4 weken.

    Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Kies bij voldoende resultaat voor een intermitterende behandeling met lokaal corticosteroïd en vitamine D-analoog, tot het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft.

    Let op

    Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd of vitamine D-analoog, maar bijvoorbeeld één uur of langer erna.

    Vitamine D-analoog kan lokaal branderigheid en roodheid geven.

    Bij langdurig gebruik bij volwassenen en kinderen > 10 jaar om bijwerkingen te voorkomen: max. 100 g vitamine D-analoog en max. 100 g klasse 2-corticosteroid per week. Bij kinderen 2–10 jaar: max. 50 g vitamine D-analoog en 60 g klasse 2-corticosteroïd per week.

    Let bij langdurig gebruik van corticosteroïden op bijwerkingen zoals huidatrofie of teleangiëctasieën.

    Toelichting

    De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema’s [1,2].

    Vitamine D-analogen onderdrukken de productie van pro-inflammatoire cytokinen die een rol spelen bij het psoriatische inflammatoire proces en remmen de keratinocytenproliferatie en verhoogde differentiatie van keratinocyten. Op grond van onderzoek met een maximale duur van 4 maanden is er consistent bewijs dat vitamine D-analogen bij gebruik op het lichaam effectiever zijn dan placebo. In vergelijkend onderzoek lijkt calcitriol niet effectiever dan een klasse 3-corticosteroïd. Gebruik van een vitamine D-analoog kan leiden tot bijwerkingen als een branderig gevoel en veelal roodheid op de plek van aanbrengen. Bij toepassing in de lichaamsplooien en in het gezicht kan huidirritatie optreden. Er is weinig bekend over de langetermijneffecten van vitamine D-analogen, omdat bijna alle studies niet langer duren dan 3 maanden. In zeldzame gevallen is hypercalciëmie ten gevolge van een overdosis gemeld. Onder een dosering van 100 g per week zijn er, zelfs na 52 weken, geen significante effecten op het serumcalciumniveau gezien.

    Voor zowel psoriasis op het lichaam als op het behaarde hoofd werkt een combinatiebehandeling met calcipotriol en klasse 3-corticosteroïd beter dan monotherapie met een vitamine D-analoog of een corticosteroïd.

    Lokale bijwerkingen, van vitamine D-analogen zoals branderigheid en roodheid, komen regelmatig voor; er is minder kans op als een combinatie met corticosteroïden wordt toegepast.

Achtergrond

Definitie

Psoriasis is een chronische inflammatoire huidaandoening, waarbij sprake is van een versnelde verhoorning van de opperhuid. Bij 50–80% komen tevens nagelafwijkingen voor en bij 20–30% gewrichtsklachten (artritis psoriatica). De mate van uitgebreidheid van de huidafwijkingen bepaalt of er sprake is van een lichte, matig ernstige of ernstige vorm (respectievelijk < 5%, 5–10% of > 10% van het totale huidoppervlak). Psoriasis kan op iedere leeftijd ontstaan. Het beloop gaat gepaard met exacerbaties en remissies.

De oorzaak van psoriasis is niet volledig bekend, maar het is duidelijk dat genetische, immunologische en omgevingsfactoren een rol spelen. In de psoriasislaesies worden veel meer geactiveerde T-cellen en dendritische cellen aangetroffen en is er een grotere productie van (pro-inflammatoire) cytokinen. Deze cytokinen bewerkstelligen een activatie en proliferatie van keratinocyten die vervolgens zelf ook cytokinen gaan produceren.

Psoriasis kan geïnduceerd worden of verergeren door beschadiging van de huid. Ook sommige geneesmiddelen (o.a. lithium, β-blokkers, RAS-remmers, terbinafine, antimalariamiddelen of NSAID’s) en stress lijken een rol te spelen in de inductie of verergering van psoriasis. Roken en alcoholgebruik zijn geassocieerd met meer kans op psoriasis. Er is onvoldoende bewijs voor een relatie tussen psoriasis en hart- en vaatziekten. Streptokokkeninfecties kunnen een rol spelen bij het optreden van psoriasis guttata. Zonlicht heeft in het algemeen een gunstige invloed op psoriasis.

Lokalisatie van psoriasis op vooral handen, voeten, gezicht of in de genitale regio kan een grote negatieve invloed hebben op het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren (sportbeoefening, relaties) en de beroepskeuze en daarmee de kwaliteit van leven sterk beïnvloeden.

Symptomen

Lokaal treedt jeuk, branderigheid en pijn op. Verder kunnen gewrichtsklachten en nagelafwijkingen voorkomen.

We onderscheiden de volgende vormen van psoriasis:

  • Chronische plaque-psoriasis (psoriasis vulgaris). Kenmerken: symmetrisch verdeelde rode, scherp begrensde plaques met zilvergrijze schilfers die zich gemakkelijk laten verwijderen. Voorkeurslokalisaties zijn de strekzijden van de ellebogen en knieën, de behaarde hoofdhuid en de lumbosacrale regio. Soms plaques, veelal zonder schilfering, in de huidplooien zoals liezen, oksels, in de anogenitale regio of (bij vrouwen) in de submammaire regio (psoriasis inversa). Zelden plaques in het gezicht. Jeuk treedt vooral op bij het ontstaan van de laesies. Huidafwijkingen bij psoriasis vulgaris kunnen enkele weken tot levenslang aanwezig blijven. Een spontane remissie is mogelijk, bij een klein aantal mensen treedt er zelfs een totale remissie op. De duur van remissies valt niet te voorspellen. Plaque-psoriasis komt voor bij ongeveer 90% van de patiënten met psoriasis.
  • Psoriasis guttata, een acute vorm van psoriasis. Kenmerken: erythematosquameuze papels met een diameter van maximaal 1 cm, vooral op de romp en proximale delen van de extremiteiten. Komt vaker voor bij kinderen en jongvolwassenen; geneest bij kinderen soms spontaan binnen vier tot zes weken. Recidieven komen zelden voor. Bij volwassenen heeft deze aandoening veelal een meer chronisch beloop, overgaand in psoriasis vulgaris.
  • Psoriasis erytrodermie. Kenmerken: diffuse, gegeneraliseerde roodheid met al dan niet uitgebreide schilfering; een zeldzame vorm van psoriasis.
  • Psoriasis pustulosa. Kenmerken: steriele pustels die lokaal op handpalmen en voetzolen of gegeneraliseerd voorkomen, soms gepaard gaand met koorts en algehele malaise; een relatief zeldzame vorm van psoriasis.

Behandeldoel

De behandeling van psoriasis is symptomatisch en heeft tot doel een aanzienlijke vermindering of het verdwijnen van de huidafwijkingen en bijkomende klachten te bewerkstelligen.

Uitgangspunten

Algemeen

De therapiekeuze bij psoriasis is o.a. afhankelijk van de ernst, uitgebreidheid en lokalisatie van de laesies. En ook van de effectiviteit en bijwerkingen van de behandeling, van de leeftijd van de patiënt en van de door de patiënt ervaren ziektelast. De eerdere ervaring van de patiënt met een behandeling kan mede bepalen welke behandeling in het vervolg gekozen wordt. Geen enkele behandeling geeft definitieve genezing.

Behandeling eerstelijnszorg

Lokale behandeling in de eerstelijnszorg bestaat uit een basisbehandeling met indifferente middelen, zo nodig gecombineerd met lokale corticosteroïden en vitamine D-analogen. Een ontschilferingsmiddel kan worden toegepast om hinderlijke schilferlagen te verwijderen. Lokale behandeling leidt bij maximaal de helft van de patiënten tot een aanzienlijke verbetering van de huidafwijkingen, maar dit effect is meestal tijdelijk. Bij de behandeling van een beschadigde huid, of van het gezicht – vanwege de relatief dunne huid –, of in lichaamsplooien – vanwege natuurlijke occlusie –, en bij gebruik van hydrocolloïdverband of een luier wordt bij voorkeur een minder sterk middel toegepast, omdat er in die situaties meer kans op bijwerkingen is.

Bij de keuze voor een (vette) crème of zalfbasis speelt de voorkeur en ervaring van de patiënt een doorslaggevende rol [1].

Als een acceptabele remissie is bereikt, zal een minder frequente of minder intensieve onderhoudsbehandeling vaak nodig blijven.

Uitleg, en mondelinge en schriftelijke instructie over het smeren, is belangrijk voor een optimaal effect. Om patiënten te helpen de goede hoeveelheid zalf op het aangedane lichaamsdeel aan te brengen, kan de hoeveelheid te gebruiken zalf/crème per lichaamsdeel worden uitgedrukt in vingertop-eenheden. Een vingertopeenheid komt ongeveer overeen met 0,5 gram. Zie tabel 1).

Leeftijd

Hoofd en hals

Arm en hand

Been en voet

Romp (voorkant)

Rug en billen

Hele lichaam

> 10 jaar

2,5

4 (alleen hand: 1)

8 (alleen voet: 2)

7

7

40,5**

6-10 jaar

2

2,5

4,5

3,5

5

24,5

3-5 jaar

1,5

2

3

3

3,5

18

Hoeveelheid te gebruiken zalf of crème per keer [1] (aantal vingertopeenheden*)Vergroot tabel

* een vingertopeenheid komt ongeveer overeen met 0,5 gram.

** komt overeen met 140 gram zalf per week bij 1 keer per dag smeren.

Gebruik bij zwangere vrouwen bij voorkeur indifferente middelen, eventueel aangevuld met klasse 1- of 2-corticosteroïden. Gebruik klasse 3- of 4-corticosteroïden alleen kortdurend, op een zo klein mogelijk oppervlak en intermitterend. Vermijd behandeling met vitamine D-analogen in deze patiëntengroep, vanwege gebrek aan ervaring.

Behandeling tweedelijnszorg

Bij onvoldoende effect van lokale therapie in de eerstelijnszorg of bij erytrodermie en andere gevallen waarbij > 5% van het lichaamsoppervlak is aangedaan, kunnen in de tweedelijnszorg intensievere lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen worden toegepast. Intensievere lokale therapieën zijn calcineurine-remmers (tacrolimus en pimecrolimus), ditranol en koolteer. Calcineurine-remmers worden voornamelijk (offlabel) toegepast bij psoriasis in het gelaat en in lichaamsplooien. Ditranol wordt vrijwel uitsluitend gebruikt als inductietherapie tijdens opname of dagbehandeling in het ziekenhuis. Koolteer is doorgaans geen eerste keus als monotherapie omdat er praktischere en minder risicovolle behandelalternatieven zijn. Daarbij zijn gegevens over de werkzaamheid beperkt en veroorzaakt het vlekken op kleding en heeft een onaangename geur. Soms kan het in combinatie met UVB of PUVA worden overwogen bij hardnekkige chronische plaque type psoriasis. Als cutane therapie alléén onvoldoende effectief is, is de volgende stap meestal lichtbehandeling. Een inductiebehandeling met smalspectrum UVB heeft de voorkeur, bij onvoldoende effect wordt de combinatie van psoralenen plus ultraviolet licht type A (PUVA) aanbevolen. Thuisbehandeling is mogelijk.

Systemische therapie is geïndiceerd bij ernstige vormen van psoriasis of bij matig-ernstige psoriasis die onvoldoende reageert op lokale therapie en lichttherapie. Tegenover de eenvoud van de behandeling staat een toegenomen kans op (soms ernstige) bijwerkingen. Conventionele systemische middelen zijn methotrexaat, ciclosporine, fumaraten en acitretine. Methotrexaat en fumaraten kunnen worden gebruikt als inductie- en onderhoudsbehandeling van matige tot ernstige psoriasis. Ciclosporine wordt, door de snelle werking, vooral ingezet als korte inductie- of crisistherapie. Langdurige therapie tot twee jaar is in individuele gevallen mogelijk, maar patiënten moeten nauwlettend worden gecontroleerd op tekenen van toenemende toxiciteit (m.n. afname nierfunctie en ontwikkeling hypertensie). Acitretine kan worden toegepast als inductietherapie, maar is geen eerste keus.

Bij falen van, intolerantie of een contra-indicatie voor lichttherapie, of voor één of meer conventionele middelen, komt een biological of de immuunmodulator apremilast in aanmerking. Mede vanwege de hoge kosten is de maatschappelijke verantwoordelijkheid voor het verantwoord inzetten van deze middelen groot. De NVDV-richtlijn Psoriasis (p.73) bevat voor apremilast en de biologicals adalimumab, etanercept, infliximab, ustekinumab en secukinumab een keuzematrix, waarin per geneesmiddel een aantal patiënt- en ziektegerelateerde factoren overzichtelijk zijn weergegeven. Daarnaast bevat tabel 6 adviezen over switchen van de conventionele therapie naar biologicals of apremilast. Voor uitgebreide informatie over de behandelopties van psoriasis in de tweedelijnszorg, zie eveneens de NVDV-richtlijn Psoriasis [2].

Behandeling kinderen

Bij psoriasis bij kinderen (juveniele psoriasis) is in de tweedelijnszorg lokale behandeling met klasse 2-3 corticosteroïden eerste keus. Kies als onderhoudsbehandeling vitamine D3-analogen (vooral calcipotriol), bij voorkeur in combinatie met corticosteroïden. Bij onvoldoende effect gaat de voorkeur uit naar ditranol in dagbehandeling. Ook systemische middelen komen in aanmerking: eerste keus zijn methotrexaat en fumaraten. Acitretine kan worden overwogen bij pustuleuze psoriasis of erytrodermie. Behandeling van adolescente vrouwen wordt vanwege de teratogene potentie van acitretine zeer sterk ontraden. Ciclosporine wordt, gezien de potentiële nierschade, alleen aangeraden in uitzonderlijke situaties en enkel voor de korte termijn. Ook UVB-lichttherapie wordt slechts in beperkte mate toegepast. Thuisbelichting en PUVA komen bij kinderen met psoriasis niet in aanmerking. Biologicals dienen pas overwogen te worden bij onvoldoende effect van eerder genoemde behandelingen, vanwege onduidelijkheid over de veiligheid op de lange termijn bij kinderen [2].

Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid

Patiënten met psoriasis ervaren vaak, door o.a. beperkingen in het lichamelijk en sociaal functioneren, een vermindering van de kwaliteit van leven (KvL) in vergelijking met gezonde normgroepen. Bij de behandeling van patiënten met psoriasis is het van belang expliciet aandacht te besteden aan de KvL en behandeltevredenheid van de patiënt. Dit kan door patiënten, waar mogelijk en relevant, hier naar te vragen (mondeling of met een gestandaardiseerde vragenlijst). Overweeg bij vermoeden van (ernstige) psychologische problematiek verwijzing naar een psycholoog of een andere psychosociale hulpverlener. Behandeling van psoriasis heeft doorgaans een gunstige invloed op de KvL. Met name biologicals (in vergelijking met systemische middelen en lichttherapie en topicale therapie) kunnen de behandeltevredenheid vergroten [2].

Biosimilars

Biosimilars kunnen bij nieuwe patiënten zonder bezwaar worden toegepast. Hierbij zijn adequate klinische monitoring en een goede instructie van de patiënt van belang. Verder moet in het patiëntendossier op detailniveau (product en batch) informatie worden vastgelegd, zodat bij eventuele problemen de traceerbaarheid van het product is gewaarborgd. Switchen van een biological naar een biosimilar wordt door de NVDV-richtlijn Psoriasis bij goed responderende patiënten niet aanbevolen, maar dit wordt in de klinische praktijk steeds meer wel gedaan. De beslissing voor al dan niet switchen is voorbehouden aan de behandelend arts in samenspraak met de patiënt. Hierbij dienen o.a. de beperkte veiligheids- en effectiviteitsgegevens te worden meegenomen en is goede begeleiding van groot belang [2].

Geneesmiddelen

calcineurineremmersToon kosten

corticosteroïden, combinatiepreparaten cutaanToon kosten

corticosteroïden, cutaan/oromucosaalToon kosten

corticosteroïden, systemischToon kosten

dermatica, overigeToon kosten

dimethylfumaraatToon kosten

immunosuppressiva, overigeToon kosten

immunosuppressiva, selectieveToon kosten

indifferente middelenToon kosten

interleukine antagonistenToon kosten

keratolyticaToon kosten

KoolteerpreparatenToon kosten

retinoïden, systemischToon kosten

TNF-alfa-blokkersToon kosten

vitamine d en analogaToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Psoriasis (derde herziening), 2014.
  2. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Multidisciplinaire evidencebased richtlijn Psoriasis (pdf 5 MB, 2017).

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

psoriasis vergelijken met een andere indicatie.