Samenstelling

Samenstelling

Advies

Voor de toepassing van distikstofoxide is geen advies vastgesteld.

Advies

Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.

Indicaties

• Basis-anestheticum in combinatie met inhalatie-anesthetica, i.v.-anesthetica (bv. propofol), opioïden en/of spierverslappers. Medicinale zuurstof wordt bijgemengd in een concentratie van minimaal 21%.
• Gemengd met 50% zuurstof: als analgeticum met zwak anesthetische eigenschappen bij pijnlijke, kortdurende ingrepen; acute medische hulp bij trauma en bij brandwonden, tandheelkundige ingrepen, bevallingen en KNO-chirurgie. Voor de combinatie distikstofoxide 50% v/v met zuurstof 50% v/v, zie distikstofoxide/zuurstof.

Indicaties

• Inductie en onderhoud van algemene anesthesie voor klinische en poliklinische operatieve ingrepen, bij volwassenen en kinderen van alle leeftijden, incl. pasgeborenen na een voldragen zwangerschap.

Doseringen

Toediening: in de operatiekamer, via inhalatie, na menging met min. 21% zuurstof, met daarvoor geschikte apparatuur, en een goed passend masker. Zorg voor goede ventilatie en bescherming van de medewerkers. Buiten de operatiekamer: uitsluitend als analgeticum toepassen met 50% zuurstof, zie hiervoor distikstofoxide/zuurstof (lachgas). Raadpleeg voor de juiste omgang met de gascilinder de informatie van de leverancier.

Doseringen

Bij verminderde nierfunctie (serumcreatinine ≥ 133 micromol/l): voorzichtig toedienen omdat slechts een beperkte groep met een verminderde nierfunctie is bestudeerd.

Toedieningsinformatie: toedienen via een gezichtsmasker of een endotracheale tube. Voorzieningen voor handhaving van open luchtwegen, kunstmatige beademing, zuurstoftoediening en reanimatie dienen onmiddellijk voorhanden te zijn. Gebruik een voor sevofluraan gekalibreerde verdamper. Vervang het kooldioxide-absorbens als deze is uitgedroogd; koolmonoxide kan ontstaan.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): Misselijkheid, braken, abdominale distensie (tijdelijke druk- en/of volumeverhoging van de darmen en de buikholte). Hypoxie (gedurende enkele minuten na het staken van de toediening van distikstofoxide).

Vaak (1-10%): Gevoel van druk in het oor (als gevolg van tijdelijke druk- en/of volumeverhoging van de gesloten holten). Oculaire hypertensie (door tijdelijke druk- en/of volumeverhoging), oogpijn, occlusie van de retina arterie, blindheid.

Soms (0,1-1%): Hallucinaties (bij afwezigheid van de combinatie met een ander anestheticum kunnen psychodysleptische effecten ontstaan. Een combinatie van dit type is normaal aangezien distikstofoxide slechts een anesthetisch hulpmiddel is).

Zelden (0,01-0,1%): Paraplegie, paraparese.

Zeer zelden (< 0,01%): Megaloblastaire anemie, granulocytopenie (na toediening langer dan 24 uur. Aangenomen wordt dat een enkele blootstelling van maximaal 6 uur geen of zeer zelden risico’s met zich meebrengt bij mensen zonder eerdere hematologische aandoeningen). Aritmie, hartfalen. Meerdere congenitale afwijkingen of onvruchtbaarheid (bij medisch en paramedisch personeel in geval van herhaalde blootstelling). Loopstoornissen. Levernecrose. Cerebraal hyperfusiesyndroom. Vitamine-B₁₂- deficiëntie, hyperhomocysteïnemie (kunnen beide voorkomen bij een enkele blootstelling van maximaal 6 uur). Spierzwakte. Epilepsie, intracraniale drukverhoging, perifere neuropathie, encefalopathie, sensorische stoornissen, abnormale reflexen, hoofdpijn, verlaagd bewustzijn. Psychotische stoornis, verwardheid, angst, eufore stemming. Pneumothorax. Hypotensie, shock.

Verder zijn gemeld: Myeloneuropathie, subacute degeneratie van het ruggenmerg, neuropathie, gegeneraliseerde aanvallen. Verslaving.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hypotensie, bradycardie. Hoest. Misselijkheid en braken. Agitatie (bij kinderen).

Vaak (1-10%): hypertensie, tachycardie. Ademhalingsmoeilijkheden, laryngospasmen. Speekselvloed. Delier. Koude rillingen, koorts. Slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn. Abnormale bloedglucosewaarde, abnormale uitslagen leverfunctietest, abnormaal aantal witte bloedcellen.

Soms (0,1-1%): volledig AV-blok, ventriculaire of andere aritmieën, extrasystolen, atriumfibrilleren. Longoedeem, hypoxie, astma. Urineretentie. Verhoogd serumcreatinine, verhoogd ASAT en ALAT, verhoogde melkzuurdehydrogenasespiegel.

Zelden (< 0,1%): maligne hyperthermie. Hyperkaliëmie (bij kinderen is postoperatief overlijden als gevolg van hartaritmieën gemeld).

Verder zijn gemeld: anafylactische reactie, anafylactoïde reactie, hypersensitiviteit. Convulsie, dystonie, spierrigiditeit. Ongemakkelijk gevoel op de borst. Hartstilstand, verlengd QT-interval, geassocieerd met 'torsade de pointes'. Verhoogde intra-craniële druk. Bronchospasmen, dyspneu, piepende ademhaling. Leukopenie, leukocytose. Hepatitis, leverfalen, levernecrose, geelzucht, pancreatitis. Tubulo-interstitiële nefritis. Contacteczeem, jeuk, huiduitslag, gezwollen gezicht, urticaria. Tijdelijk verhoogde fluoridespiegel.

Bij kinderen onder de 6 jaar komt 2–3× zo vaak als bij volwassenen een ontwakingsdelier voor. Agitatie bij het ontwaken bij jonge kinderen komt vaker voor bij anesthetica met een korte ontwakingsduur zoals sevofluraan in vergelijking met sommige andere anesthetica met een langere ontwakingsduur, zoals propofol en halothaan.

Bij kinderen zijn het meest gemeld: agitatie (bij het ontwaken), hoest, braken en misselijkheid. Convulsies zijn gemeld.

Bij ouderen zijn het meest gemeld: bradycardie, hypotensie en misselijkheid.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Op basis van werkingmechanisme is een additief effect te verwachten met andere anesthetica die effect hebben op de opioïde-, GABA- en/of glutamaatreceptoren.

Opioïden hebben een additief analgetisch en sederend effect.

Bij gelijktijdig gebruik van benzodiazepinen bij angst in verband met tandheelkundige ingrepen kan bewustzijnsverlies optreden.

Benzodiazepinen en barbituraten versterken het effect van distikstofoxide.

Bij combinatie met sedativa kan onverzadigd hemoglobine voorkomen.

Distikstofoxide verlaagt de Minimal Alveolar Concentration (MAC) waarde van andere inhalatieanesthetica en verlaagt zo de benodigde dosis en verkort de inductietijd van andere anesthetica.

Bij combinatie met niet-depolariserende neuromusculair blokkerende spierverslappers (bv. cisatracurium) neemt het spierverslappende effect toe.

Distikstofoxide inactiveert vitamine B₁₂. Hierdoor zal de toxiciteit van nitroprusside of methotrexaat toenemen.

Bij patiënten die worden behandeld met bleomycine bestaat een verhoogd risico op pulmonale toxiciteit, door de verhoogde concentratie aan zuurstof tijdens de sedatie via inhalatie.

Interacties

Bij gebruik van niet-selectieve MAO-remmers is er een risico van een crisis (intra-operatieve collaps) gedurende de operatie; staak de behandeling 2 weken voor de ingreep.

Sevofluraan beïnvloedt de intensiteit en duur van de neuromusculaire blokkade door niet-depolariserende spierrelaxantia (bv. vecuronium); advies is om een derde tot de helft van de gebruikelijke dosis van deze middelen toe te dienen. Voor endotracheale intubatie de dosis van niet-depolariserende spierrelaxantia niet verlagen. De werking van niet-depolariserende spierrelaxantia kan worden geantagoneerd met neostigmine.

CYP2E1-inductoren zoals isoniazide en alcohol kunnen het metabolisme van sevofluraan verhogen. Het hepatotoxische effect van isoniazide kan toenemen. Staak de behandeling met isoniazide 1 week voor de ingreep en hervat pas 15 dagen na de ingreep.

Langdurig gebruik van sint-janskruid kan ernstige hypotensie en vertraagd ontwaken na anesthesie geven.

Benzodiazepinen en opiaten kunnen de MAC van sevofluraan verlagen.

Narcotische analgetica versterken de werking. Opioïden kunnen een synergistische afname van de hartslag, bloeddruk en ademfrequentie geven.

De MAC van sevofluraan wordt verlaagd bij toediening in combinatie met distikstofoxide (N₂O; lachgas). Het MAC equivalent wordt circa 50% gereduceerd bij volwassenen en 25% bij kinderen.

Na toediening van een i.v. anestheticum zoals propofol kunnen lagere concentraties sevofluraan nodig zijn.

Toevoeging van sevofluraan aan alfentanil/N₂O anesthesie kan een door vecuronium of atracurium geïnduceerde neuromusculaire blokkade versterken.

Gelijktijdig gebruik van suxamethonium met inhalatie-anesthetica is in verband gebracht met hartaritmieën en overlijden van pediatrische patiënten in de postoperatieve fase als gevolg van hyperkaliëmie.

In combinatie met β-sympathicomimetica (bv. isoprenaline) en α- en β-sympathicomimetica (adrenaline, noradrenaline) neemt de kans op ventriculaire aritmieën toe. Beperk de dosering van adrenaline voor lokale hemostase via subcutane of gingivale injecties bij volwassenen tot bv. 0,1 mg adrenaline binnen 10 minuten of 0,3 mg binnen 1 uur. Parenterale toediening vermijden.

Indirect werkende sympathicomimetica (amfetaminederivaten, psychostimulantia, eetlustremmers, efedrine(derivaten) kunnen een acute (pre-operatieve) hypertensieve periode veroorzaken. Overweeg de behandeling enkele dagen voor de ingreep te onderbreken.

Sevofluraan heeft een vaatverwijdend effect (systemisch en op de coronairarteriën); het bloeddrukverlagende effect van vaatverwijdende middelen kan toenemen. Handhaaf een normale hemodynamiek om myocardischemie te voorkomen.

Combinatie met calciumantagonisten, met name dihydropyridinederivaten, kan leiden tot merkbare hypotensie en additieve negatief-inotrope effecten. Bij gelijktijdige behandeling met verapamil kan een AV-geleidingsstoornis optreden.

β-Blokkers blokkeren cardiovasculaire compensatiemechanismen waardoor negatief-inotrope, -chronotrope en -dromotrope effecten worden versterkt; medicatie met een β-blokker bij voorkeur niet staken, en een abrupte vermindering van de dosering vermijden.

Sevofluraan kan gecombineerd worden met o.a. skeletspierrelaxantia, aminoglycosiden, (synthetische) hormonen, bloedproducten.

Zwangerschap

Teratogenese: Geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op congenitale afwijkingen.

Farmacologisch effect: Bij de pasgeborene kan ademhalingsdepressie optreden. Bij gebruik vlak voor of tijdens de bevalling kan de relaxerende werking van inhalatie-anesthetica op de baarmoeder leiden tot weeënremming en een verhoogd bloedverlies bij de moeder.

Advies: Toepassing is gecontra-indiceerd bij vitamine-B₁₂-deficiëntie in de vroege zwangerschap. Alleen kortdurend toepassen (< 3 uur) tijdens de zwangerschap indien strikt noodzakelijk. Bij toepassing rond de partus de pasgeborene controleren op ademhalingsdepressie.

Vruchtbaarheid: Bij dieren is reproductietoxiciteit waargenomen. Bij herhaaldelijke blootstelling aan distikstofoxide

in slecht geventileerde ruimtes zijn gevallen van verminderde vruchtbaarheid en aangeboren afwijkingen bij medisch en paramedisch personeel gerapporteerd, waarschijnlijk als gevolg van piekblootstellingen bij zwangere vrouwen tijdens de tweede en derde maand na de laatste menstruatie.

Zwangerschap

Sevofluraan passeert de placenta.

Teratogenese: bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren resulteert gebruik van narcosemiddelen tijdens de periode van snelle groei van de hersenen of veranderingen in synaptische morfologie in celverlies in de zich ontwikkelende hersenen. Dit wordt in verband gebracht met langdurige cognitieve beperkingen.

Farmacologisch effect: bij gebruik in de perinatale fase kan de relaxerende werking op de uterusmusculatuur weeënremming en een verhoogd maternaal bloedverlies veroorzaken. Het kan ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken.

Advies: Kan volgens Lareb kortdurend (< 3 uur) worden gebruikt. Kan gebruikt worden tijdens een keizersnede.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: onbekend.

Farmacologisch effect: onwaarschijnlijk vanwege de snelle eliminatie via de longen en de slechte oplosbaarheid in bloed en weefsel.

Advies: Het geven van borstvoeding na gebruik van distikstofoxide is waarschijnlijk veilig. Na kortdurende toepassing is onderbreking van de borstvoeding niet nodig. Er is geen bezwaar tegen het geven van borstvoeding zodra de moeder bijgekomen is uit de narcose.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. De hoeveelheid die in de melk terechtkomt is hoogstwaarschijnlijk klein. Bij binnenkrijgen via de melk wordt nauwelijks absorptie verwacht bij de zuigeling.

Advies: De fabrikant adviseert om tot 48 uur na toediening geen borstvoeding te geven. Volgens Lareb kan sevofluraan (voor zover bekend zonder gevaar) volgens voorschrift worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Patiënten voor wie beademing met zuivere zuurstof is geïndiceerd;
• Bewustzijnsstoornissen die de medewerking van de patiënt belemmeren;
• Aandoeningen gepaard gaand met met lucht gevulde ruimtes (pneumothorax, bulleus emfyseem, Caissonziekte of onderdrukziekte, vrije lucht in het abdomen);
• Na een intraoculaire injectie met gas (SF₆, C₃F₈) vanwege het risico op verdere expansie van de gasbel met blindheid tot mogelijk gevolg;
• Intracraniële hypertensie;
• Acute intestinale obstructies;
• Vitamine-B₁₂-deficiëntie in de vroege zwangerschap;
• Aangezichtstrauma, in de zone waar het masker op het gezicht wordt geplaatst.

Contra-indicaties

• bekende overgevoeligheid voor (andere) gehalogeneerde anesthetica;
• bekende of vermoede genetische aanleg voor maligne hyperthermie;
• voorgeschiedenis van onverklaarde matige tot ernstige leverfunctiestoornissen met geelzucht, koorts en/of eosinofilie in tijd gerelateerd aan de toediening van gehalogeneerde anesthetica.

Waarschuwingen en voorzorgen

Voorafgaand aan toediening, stikstof uit het toedieningssysteem verdrijven en de patiënt overbeademen met zuurstof.

De zuurstoffractie in het geïnhaleerde gasmengsel moet tijdens de inductiefase ten minste 21% zijn, vaak wordt 30% als ondergrens aangehouden. Raadpleeg voor verdere instructies omtrent zuurstofsaturatie de productinformatie van de fabrikant.

Na beëindiging van de toediening de longen ventileren met 100 % zuurstof en de bewaking nog 15 minuten voortzetten.

Herhaalde blootstelling aan distiksofoxide kan leiden tot verslaving, zowel voor patiënten als voor zorgprofessionals.

Wees extra voorzichtig bij:

• met lucht gevulde medische hulpmiddelen zoals ballonnen;
• gedecompenseerde hartinsufficiëntie;
• hypovolemische patiënten door shock of hartfalen (ernstige hypotensie);
• patiënten met een onbehandelde vitamine-B₁₂-deficiëntie, ziekte van Biermer, ziekte van Crohn of vegetariërs (vergroot risico van o.a. megaloblastische anemie of neurologische toxiciteit, hematologische controle is vereist);
• sikkelcelziekte;
• bevallingen (met het oog op eventueel bewustzijnsverlies).

Staak de toediening van distikstofoxide ten minste 15 minuten vóór injectie van een oftalmologisch gas. Na een intraoculaire injectie moet voldoende tijd verstreken zijn, omdat anders het risico op visuele stoornissen bestaat. Patiënten die een oogheelkundige ingreep hebben ondergaan mogen geen anesthesie met distikstofoxide krijgen gedurende een periode van ten minste 3 maanden.

Beroepsbeoefenaren dienen te vermijden dat door patiënten uitgeademde lucht rechtstreeks en gedurende een langere tijd wordt ingeademd.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controleer de patiënt constant, met inbegrip van ademhaling, zuurstofverzadiging en de maximale CO₂-concentratie aan het einde van de uitademing (end-tidal CO₂), bloeddruk en ECG.

Ademhalingsdepressie kan optreden. Ondersteun zo nodig de ademhaling. Patiënten met myasthenia gravis zijn extra gevoelig voor middelen die de ademhaling onderdrukken.

Sevofluraan is niet oplosbaar in bloed; hemodynamische veranderingen kunnen sneller optreden dan bij andere inhalatie-anesthetica. Wees zeer voorzichtig bij hemodynamisch verzwakte patiënten (bv. bij hypovolemie of hypotensie). Een te sterke bloeddrukdaling kan gecorrigeerd worden door verlaging van de concentratie sevofluraan.

Maligne hyperthermie: Bij gevoelige patiënten kunnen inhalatie-anesthetica een hypermetabole toestand van de skeletspieren veroorzaken welke leidt tot een hoge zuurstofbehoefte en tot het klinisch syndroom maligne hyperthermie gekenmerkt door hypercapnie met eventueel spierrigiditeit, cyanose, tachycardie, aritmie en/of instabiele bloeddruk. Als maligne hyperthermie optreedt, sevofluraan staken en i.v. dantroleen toedienen, naast ondersteunende behandeling (zoals normaliseren van de lichaamstemperatuur, herstel van elektrolyten- en zuurbase-evenwicht). Nierfalen kan in een later stadium optreden.

Een aanzienlijke verhoging van het serumcreatinekinase kan optreden, en een verandering in de urine die overeenkomt met myoglobinurie. De symptomen lijken op het maligne hyperthermie-syndroom maar er treedt geen spierrigiditeit of overmatige stofwisseling in de skeletspieren op.

Bij patiënten met mitochondriale aandoeningen algehele anesthesie met voorzichtigheid toepassen.

Perioperatieve hyperkaliëmie kan zelden optreden en heeft bij pediatrische patiënten tot hartaritmieën en overlijden geleid. Bij optreden van hyperkaliëmie en resistente hartritmestoornissen deze snel en agressief behandelen. Patiënten met een latente of manifeste neuromusculaire aandoening (m.n. de ziekte van Duchenne) lijken het meest kwetsbaar. In de meeste gevallen is er een samenhang gezien met het gebruik van suxamethonium .

Een AV-junctioneel ritme kan ontstaan, met name na toediening van een vagolyticum zoals atropine.

Verlenging QT-interval: Wees bij risicopatiënten (bv. ouderen, patiënten met een congenitaal verlengd QT-interval) bedacht op het optreden van een verlengd QT-interval.

Bij kinderen met de ziekte van Pompe is ventriculaire aritmie gemeld.

Bij kinderen met het syndroom van Down komt bradycardie vaker voor en is het ernstiger dan bij andere kinderen.

Wees voorzichtig bij onderliggende leverproblemen zoals levercirrose of een virale hepatitis; postoperatieve leverfunctiestoornis of hepatitis (met of zonder icterus) zijn gemeld. De kans op leverschade neemt toe bij herhaalde toediening van gehalogeneerde anesthetica, met name binnen 3 maanden. Bij patiënten met leverschade, geelzucht, onverklaarde koorts of eosinofilie na toediening van andere inhalatie-anesthetica, heeft anesthesie met i.v. middelen of regionale anesthesie de voorkeur boven sevofluraan.

De veiligheid bij een nierfunctiestoornis (met een baseline serumcreatinine > 133 micromol/l) is niet volledig vastgesteld; voorzichtig toedienen bij een GFR ≤ 60 ml/min. Een afbraakprodukt van sevofluraan, Compound A, kan mogelijk nierschade veroorzaken. Controleer de nierfunctie postoperatief.

Toename intracraniële druk: Sevofluraan verhoogt de hersendoorbloeding wat kan leiden tot een voorbijgaande verhoging van de intracraniële druk. Deze is te voorkomen of behandelen door de patiënt voor of tijdens de anesthesie te hyperventileren en/of andere middelen of technieken toe te passen die de intracraniële druk verlagen.

Convulsies: Wees voorzichtig bij patiënten met een predispositie voor convulsies. Beperk bij kinderen de diepte van de anesthesie. Een EEG kan helpen de dosering sevofluraan te optimaliseren en de ontwikkeling van convulsieve activiteit te voorkomen bij patiënten met predisponerende factoren.

Houd bij obstetrische anesthesie rekening met het relaxerende effect op de baarmoeder en de daarmee samenhangende vergrote kans op baarmoederbloedingen.

Overdosering

Symptomen

hypoxie of cyanose (als gevolg van zuurstoftekort).

Voor meer informatie over symptomen en behandeling, zie toxicologie.org lachgas of Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum .

Overdosering

Symptomen

ademhalingsdepressie en circulatoire insufficiëntie.

Therapie

Staak onmiddellijk de toediening. Pas gecontroleerde beademing met zuivere zuurstof toe.

Eigenschappen

Anestheticum met analgetische eigenschappen. Distikstofoxide heeft effect op de opiaatreceptoren (geeft analgesie) en op de GABA- en glutamaatreceptoren (geeft anesthesie). Analgesie treedt op bij een sterkte vanaf 50%; voor anesthesie is gelijktijdige toediening van een intraveneus anestheticum of een ander inhalatie anestheticum noodzakelijk. De werking van stikstofdioxide treedt in na 2–5 minuten.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Het inhalatie-anestheticum sevofluraan is een gehalogeneerde methyl-isopropylether. Geeft zowel een snelle inductie als snel herstel na stoppen van toediening. De MAC (minimum alveolaire concentratie) in zuurstof voor leeftijd 40 jaar is 2,05%; neemt af met de leeftijd en toevoeging van lachgas. De bloed-gas verdelingscoëfficiënt is 0,65. Sevofluraan veroorzaakt dosisafhankelijk: bewusteloosheid, reversibele uitschakeling van pijn en motorische activiteit, afname van autonome reflexen, ademhalingsdepressie en cardiovasculaire depressie.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

distikstofoxide (lachgas) hoort bij de groep anesthetica, inhalatie.

• desfluraan (N01AB07) Vergelijk
• distikstofoxide/zuurstof (lachgas) (N01AX63) Vergelijk
• sevofluraan (N01AB08) Vergelijk

Groepsinformatie

sevofluraan hoort bij de groep anesthetica, inhalatie.

• desfluraan (N01AB07) Vergelijk
• distikstofoxide (lachgas) (N01AX13) Vergelijk
• distikstofoxide/zuurstof (lachgas) (N01AX63) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• anesthetica, inhalatie

Externe links

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• anesthetica, inhalatie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Kinderformularium (NKFK)