anesthetica, intraveneus

Meer informatie

Algemeen

• Let op: de toepassing van i.v. anesthetica is voorbehouden aan hiertoe opgeleide artsen. Het FK geeft geen adviezen over de keuze van anesthesie-middelen.
• Algehele anesthetica hebben een smalle therapeutische breedte. De keuze van het middel wordt bepaald door effect en bijwerkingen, de invloed op de homeostase en postoperatieve effecten 2.
• Het soort anesthesie dat iemand krijgt, hangt af van
  • de grootte en locatie van de ingreep;
  • de wensen van de patiënt (bv. bij een kleinere ingreep wel/niet wakker blijven);
  • de conditie van de patiënt (bv. bestaande cardiovasculaire of respiratoire aandoeningen);
  • de medische voorgeschiedenis van de patiënt (bv. ervaringen bij eerdere ingrepen) 3.
• Bij operaties is er behoefte aan zowel pijnstilling met pijnstillers als aan sedatie met anesthetica en/of sedativa. Hoewel sommige pijnstillers een sederend effect hebben en sommige anesthetica een pijnstillend effect, zijn beide groepen nodig om de juiste mate van pijnstilling en sedatie te bereiken 4.
• De benodigde hoeveelheid i.v.-anestheticum verschilt van individu tot individu, voornamelijk als gevolg van verschillen in kinetiek. Bij een lager hartminuutvolume bijvoorbeeld, zoals bij septische shock of cardiomyopathie, neemt de relatieve doorstroming van de hersenen toe, evenals de daar afgegeven hoeveelheid anestheticum, zodat een lagere dosis volstaat. Ouderen behoeven meestal ook een lagere dosis, vanwege een kleiner verdelingsvolume 2.
• Er zijn vier voorspellers voor postoperatieve misselijkheid en braken (zie lijstje hieronder). De kans op postoperatieve misselijkheid en braken in relatie tot het aantal risicofactoren: 0 factoren = ca. 10 % kans; 1 factor = ca. 20 %; 2 = ca. 40%; 3 = ca. 60% en 4 = ca. 80 % kans 1.
  • vrouwelijk geslacht;
  • geschiedenis van wagenziekte of postoperatieve misselijkheid;
  • niet-roken;
  • postoperatief gebruik van opioïden.
• De Keuzehulp anesthesiologie van de NVA biedt informatie voor de patiënt 3.
• Voor meer informatie over de toepassing van anesthesie-middelen bij kinderen, zie de NVA-Richtlijn over medische procedures bij kinderen 5.

De i.v.-anesthetica en hun combinaties

• I.v.-anesthetica worden onderling en/of met andere middelen gecombineerd, om het optreden van bijwerkingen te beperken. De anesthesist bepaalt welke combinatie van middelen voor een individuele patiënt het meest geschikt is. Hieronder volgt geen advies, maar uitsluitend enige toelichting op veel toegepaste combinaties.
• Midazolam: door propofol te combineren met de benzodiazepine midazolam, verminderen agitatie na staken van midazolam en de meeste hemodynamische effecten van propofol (bradycardie treedt nog wel op). Bovendien zijn lagere inductiedoses en snellere extubatie mogelijk 1.
• Opioïden: propofol wordt gecombineerd met opioïden. Premedicatie met fentanyl verhoogt de propofol bloedspiegel 1.
• Esketamine, in plaats van een opioïde, wordt toegevoegd aan propofol, wanneer vermindering van de kans op apneu of hypotensie belangrijker is dan de grotere kans op postoperatieve misselijkheid en braken  4.
• Esketamine wordt vaak gecombineerd met midazolam om de psychische bijwerkingen (bv. delier bij ontwaken, nachtmerries) van esketamine tegen te gaan 1.
• Dexmedetomidine geeft onvoldoende geheugenverlies, en wordt daarom altijd gecombineerd met een ander anestheticum. Het wordt bv. toegepast bij een hoog risico op, of verschijnselen van, delier 6. Het verlaagt de benodigde hoeveelheid opioïden.
• Propofol is pijnlijk bij injectie. Om dit te voorkomen/beperken zijn er de volgende opties: dien toe in een grote ader; verdun de oplossing; combineer met esketamine (‘ketofol’); gebruik vooraf lidocaïne i.v. 0,5 mg/kg met veneuze compressie gedurende 0,5-2 min, of, met name bij kinderen, lidocaïne/prilocaïne crème (pas de crème 4 uur van tevoren toe) 1.
• Om postoperatieve misselijkheid en braken te voorkomen, wordt propofol ingezet, of de combinatie droperidol en metoclopramide en dexamethason toegevoegd. Ook wordt om deze reden wel lachgas (N₂O) vermeden. Behandeling vindt plaats met 5HT₃-antagonisten bv. ondansetron; of eventueel neurokinine-1-antagonisten bv. aprepitant 2.

• Opioïden

  • Opioïden kunnen de benodigde hoeveelheid anestheticum beperken en de cardiovasculaire effecten als gevolg van pijnlijke stimuli tot een minimum beperken 2.
  • Opioïden verminderen de symptomen tijdens ontwaken 2.
  • Opioïden vergroten de kans op postoperatieve misselijkheid en braken en jeuk 2.
  • Ze geven ademhalingsdepressie, terwijl postoperatief de longfunctie toch al verminderd is.
  • De opioïden verschillen in werkingsduur: remifentanil is binnen 10 minuten al uitgewerkt; alfentanil in ca. 15 min., fentanyl in ca. 40 min. en sufentanil in ca. 60 min. 2.
  • Remifentanil wordt vaak gebruikt in combinatie met propofol, vanwege de korte halfwaardetijd van remifentanil. Het nadeel echter van remifentanil ten opzichte van andere kortwerkende opioïden, zoals alfentanil en fentanyl, is dat voor remifentanil een infuuspomp nodig is. Bovendien is het aanzienlijk duurder 4.

• Benzodiazepinen

  • Van de benzodiazepinen wordt met name midazolam vaak als adjuvant gebruikt. Het heeft een sterke anxiolytische en amnestische werking 4.
  • Belangrijk nadeel van midazolam is, dat bij combinatie met opioïden de werking krachtiger en onvoorspelbaar wordt, waarbij de kans op ademhalingsdepressie sterk toeneemt 4.
  • Midazolam geeft minder irritatie bij injectie dan diazepam of lorazepam, die propyleenglycol bevatten 2.
  • Midazolam of diazepam wordt toegepast om een ongewenste sympathische stimulering (die bv. kan leiden tot hypertensie) door esketamine tegen te gaan.
• Spierrelaxantia worden gebruikt om de intubatie of laryngoscopie te vergemakkelijken 2. Nadeel is dat ze de als gevolg van anesthesie-middelen eventueel optredende convulsies kunnen maskeren.