perindopril/​indapamide

Samenstelling

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Indicaties

• Primaire hypertensie die onvoldoende heeft gereageerd op behandeling met perindopril als monotherapie bij volwassenen.

Gerelateerde informatie

• hypertensie, essentiële of primaire

Doseringen

Bij insulineafhankelijke diabetes de behandeling onder medisch toezicht starten met een zo laag mogelijke dosering.

Verminderde leverfunctie: Bij een matig-ernstige leverfunctiestoornis is een aanpassing van de dosis niet noodzakelijk. Bij een ernstige leverfunctiestoornis is gebruik van perindopril/indapamide gecontra-indiceerd.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): (orthostatische) hypotensie. Droge hoest, dyspneu. Hoofdpijn, (draai)duizeligheid, asthenie, paresthesie, oorsuizen, visusstoornissen. Spierspasmen. Misselijkheid, braken, dyspepsie, buikpijn, diarree, obstipatie, smaakstoornis. Jeuk, huiduitslag, maculopapuleuze erupties. Dermatologische hypersensitiviteitsreacties (met name bij aanleg voor allergie en astmatische reacties). Hypokaliëmie.

Soms (0,1-1%): bronchospasmen. Nierinsufficiëntie. Stemmings- of slaapstoornissen, depressie, slaperigheid, syncope. Urticaria, angio-oedeem (gezicht, ledematen, slijmvliezen, glottis en/of larynx), purpura, fotosensibilisatie, pemfigoïd. Hyperhidrose. Droge mond. Spier-en gewrichtspijn. Pijn op de borst, hartkloppingen, tachycardie. Vasculitis. Malaise, perifeer oedeem, koorts. Erectiestoornis. Eosinofilie. Hyperkaliëmie, hyponatriëmie, hypoglykemie. Reversibele stijging bloedspiegel van ureum en creatinine.

Zelden (0,01-0,1%): verergering van psoriasis. Vermoeidheid. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Anurie/oligurie, acuut nierfalen. (Overmatig) blozen. Stijging leverenzymconcentraties, bloedbilirubine. Hypochloremie, hypomagnesiëmie.

Zeer zelden (< 0,01%): hartaritmieën (bradycardie, ventriculaire tachycardie, atriumfibrilleren), angina pectoris, myocardinfarct of beroerte (mogelijk secundair aan excessieve bloeddrukdaling bij risicopatiënten). Eosinofiele pneumonie, rinitis. Verwardheid. Hepatitis, pancreatitis, abnormale leverfunctie. Erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom. Trombocytopenie, leukopenie/neutropenie, agranulocytose, (aplastische of een hemolytische) anemie, pancytopenie. Hypercalciëmie. Afname hemoglobine, hematocriet.

Verder zijn gemeld: mogelijk fatale 'torsade de pointes', verlengd QT-interval. Hepatische encefalopathie door leverfalen. Toename bestaande acute lupus erythematodes. Kaliumdepletie (met name ernstig bij risicogroepen), stijging bloedspiegel van glucose en urinezuur. Myopie, wazig zien, acuut gesloten-kamerhoekglaucoom, choroïdale effusie. Spierzwakte, rabdomyolyse. Fenomeen van Raynaud.

Meer informatie

• perindopril#bijwerkingen
• indapamide#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van perindopril/indapamide in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Het door het diureticum veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van perindopril tegengegaan; wees voorzichtig bij toediening van kaliumzouten, kaliumsupplementen, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) vanwege de kans op hyperkaliëmie, met name bij bestaande gestoorde nierfunctie. Bij combinatie met de kaliumsparende diuretica eplerenon of spironolacton voor het begin van de behandeling hyperkaliëmie en nierinsufficiëntie uitsluiten; gedurende de eerste maand wekelijks de kalium- en creatininespiegel controleren, daarna maandelijks. Ook kan bij een dergelijke combinatie nog steeds zowel hypo- als hyperkaliëmie optreden, controleer bij nierfalen of diabetes ook het ECG. Bij combinatie met kaliumverlagende middelen, zoals amfotericine B (parenteraal), corticosteroïden, ACTH of stimulerende laxantia is er meer kans op een hypokaliëmie.

Hypokaliëmie (intra- en extracellulair) versterkt de toxiciteit van digoxine (cave ECG) en van geneesmiddelen die het QT-interval verlengen. Hypomagnesiëmie kan eveneens de toxiciteit van digoxine versterken. Controleer plasmakalium, –magnesium en ECG en pas zo nodig de behandeling aan.

Wees voorzichtig bij combinatie met geneesmiddelen die 'Torsade de pointes' kunnen veroorzaken, zoals klasse IA en III antiaritmica, haloperidol en droperidol, andere antipsychotica, erytromycine, moxifloxacine, methadon en anderen; voorkom en corrigeer hierbij een hypokaliëmie en controleer het QT-interval met een ECG.

Comedicatie met NSAID's (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) doet het antihypertensief effect verminderen, de nierfunctie verslechteren (incl. acuut nierfalen, vaak reversibel) en het serumkaliumgehalte toenemen; wees extra voorzichtig bij ouderen en patiënten met een bestaande gestoorde nierfunctie.

Combinatie met baclofen, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, bepaalde anesthetica, vasodilatatoren en andere antihypertensiva kunnen het antihypertensief effect versterken.

Patiënten met meer kans op radiocontrast-nefropathie dienen voor blootstelling aan radiocontrast intraveneuze (re)hydratie te ontvangen.

De renale lithiumklaring neemt af door toegenomen terugresorptie in de tubulus; indien combinatie toch noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig controleren.

Thiaziden verminderen de calciumuitscheiding en kunnen zo hypercalciëmie veroorzaken, wees daarom voorzichtig bij combinatie met calciumzouten.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen. Combinatie met metformine voorzichtig toepassen vanwege meer kans op lactaatacidose, omdat indapamide nierfalen kan veroorzaken; geen metformine geven bij plasmacreatinine > 135 micromol/l (15 mg/l) bij mannen of > 110 micromol/l (12 mg/l) bij vrouwen.

Bij combinatie met estramustine, een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) of vildagliptine is er meer kans op angio-oedeem.

Er is meer kans op hematologische reacties (m.n. neutropenie) bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, cytostatica, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden).

Zwangerschap

Teratogenese: Perindopril: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1^e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd. Indapamide: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals hypotensie, gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion en hyperkaliëmie. Langdurige blootstelling aan indapamide in het 3^e trimester kan het plasmavolume van de moeder en de uteroplacentaire bloedstroom verminderen, waardoor foetoplacentaire ischemie en groeivertraging kunnen optreden. Bij het gebruik van thiaziden en verwante verbindingen door de moeder kunnen hypoglykemie, trombocytopenie, hyponatriëmie en hypokaliëmie optreden bij de foetus.

Advies: Ontraden tijdens het 1^e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2^e en 3^e trimester.

Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2^e trimester heeft plaatsgevonden van de foetus een echoscopie verrichten van de nieren en schedel. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja, in geringe mate (perindopril), onbekend (indapamide).

Farmacologisch effect: Overgevoeligheid en hypokaliëmie kunnen optreden (indapamide).

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Overige: Indapamide is verwant aan thiazideverbindingen; hooggedoseerd kunnen thiazide-diuretica de melkproductie remmen door versterkte diurese.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstige nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min), dialyse;
• significante bilaterale arteria renalis stenose of stenose van de arteria renalis van één enkele functionerende nier;
• extracorporale behandelingen die leiden tot contact van bloed met negatief geladen oppervlakken (bv. dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie);
• ernstig gestoorde leverfunctie, hepatische encefalopathie;
• onbehandeld gedecompenseerd hartfalen;
• hypokaliëmie;
• angio-oedeem in de voorgeschiedenis (erfelijk, idiopathisch of al dan niet in verband met een ACE-remmer);
• overgevoeligheid voor ACE–remmers of sulfonamiden.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Symptomatische hypotensie kan soms na een eerste dosis optreden; hierop is meer kans bij ouderen, volume/natriumdepletie (bv. streng natriumbeperkt dieet of langdurige behandeling met diuretica), bij ernstige vormen van hartfalen en bij cirrose met oedeem en ascites. Wees bij deze en andere risicopatiënten (o.a. bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire) patiënten voorzichtig. Hypotensie van voorbijgaande aard is geen contra-indicatie voor voortzetting van de behandeling, na herstel van bloeddruk/volume kan de therapie doorgaans worden hervat met een lagere dosis of één van beide bestandsdelen.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming, kan worden gecorrigeerd door volumevergroting; indien mogelijk één dag voor de operatie de ACE-remmer staken.

Controleer periodiek creatinine en kalium. Extra voorzichtigheid en controle van de nierfunctie en kaliumspiegel wordt aangeraden bij nierinsufficiëntie en renovasculaire hypertensie; stel deze patiënten klinisch in. De kans op hyperkaliëmie neemt o.a. toe bij een leeftijd > 70 jaar, een bestaande nierfunctiestoornis, hypoaldosteronisme, ongecontroleerde diabetes mellitus en ten tijde van dehydratie, cardiale decompensatie en bij het bestaan van een metabole acidose. Stel patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse IV) en bij insuline-afhankelijke diabetes mellitus klinisch in vanwege de kans op hyperkaliëmie. Er is meer kans op hypokaliëmie bij patiënten met cirrose met oedeem en ascites, coronaire aandoeningen, hartfalen. Bestaande verlenging van het QT-interval, hypokaliëmie en bradycardie zijn predisponerende factoren voor het ontstaan van (mogelijk fatale) 'torsade de pointes'. Controleer ook op hypomagnesiëmie en hypochloremische alkalose. Een hypokaliëmie die verband houdt met een hypomagnesiëmie kan refractair zijn voor behandeling tenzij het serummagnesium wordt gecorrigeerd.

Het natriumgehalte controleren vóór aanvang van en regelmatig tijdens de behandeling, met name vaker bij ouderen en patiënten met levercirrose. Hyponatriëmie met neurologische symptomen (misselijkheid, zwakte, progressieve desoriëntatie, apathie) is waargenomen bij thiazide-diuretica.

Thiaziden verminderen de calciumuitscheiding en kunnen zo hypercalciëmie veroorzaken; wees voorzichtig bij maligne aandoeningen of hyperparathyroïdie.

Voorzichtig bij gestoorde leverfunctie omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken. Staak de behandeling bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; controleer bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden.

Bij diabetes mellitus is extra controle van bloedglucosewaarden (m.n. in de eerste maand van de behandeling met een ACE-remmer) aangewezen. Bij insulineafhankelijke diabetes (spontane neiging tot verhoogde kaliumspiegels) de behandeling onder medisch toezicht starten met een lagere dosering.

Er is melding gemaakt van fotosensibilisatie bij gebruik van thiaziden; bij optreden hiervan overwegen de behandeling te staken. Indien de behandeling toch noodzakelijk is; bescherm de blootgestelde huid tegen zon- of UVA-licht.

Staak de behandeling onmiddellijk bij acute oogpijn of daling van de gezichtsscherpte (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling). Choroïdale effusie met visusstoornissen, acute myopie en gesloten-kamerhoekglaucoom zijn gemeld bij gebruik van sulfonamide(derivaten). Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom. Een van de risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut gesloten-kamerhoekglaucoom kan zijn een voorgeschiedenis van een sulfonamide- of penicilline-allergie.

Staak het gebruik indien angio-oedeem optreedt. Indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; dien zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline i.m. toe en/of neem maatregelen om de luchtweg open te houden. Observeer ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio-oedeem.

Bij dialyse met 'high-flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie is gelijktijdig gebruik van ACE-remmers gecontra-indiceerd vanwege een risico van levensbedreigende anafylactoïde reacties; dit werd vermeden door de ACE-remmer tijdelijk te staken vóór iedere aferese.

Ook bij desensibilisatie tegen dierlijke gifstoffen zijn levensbedreigende anafylactoïde reacties beschreven en is voorzichtigheid met ACE-remmers geboden; dit werd eveneens vermeden door het tijdelijk staken van de ACE-remmer.

Perindopril niet gebruiken bij primair hyperaldosteronisme vanwege onvoldoende werkzaamheid.

Onderzoeksgegevens: Vanwege onvoldoende ervaring dit geneesmiddel niet gebruiken bij kinderen, dialysepatiënten en mensen met onbehandeld hartfalen.

ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.

Overdosering

Symptomen

Hypotensie, soms met misselijkheid, braken, krampen, duizeligheid, slaperigheid, verwardheid, oligurie die zich kan ontwikkelen tot anurie. Gestoorde water-elektrolytenbalans (hyponatriëmie, hypokaliëmie).

Therapie

Perindoprilaat is dialyseerbaar.

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Perindopril/indapamide is een combinatie van een 'angiotensine converting enzyme'-(ACE)-remmer en een diureticum van het sulfonamide type farmacologisch verwant aan thiazideverbindingen. Werkingsduur: ca. 24 uur.

Kinetische gegevens

• perindopril#eigenschappen
• indapamide#eigenschappen

Groepsinformatie

perindopril/indapamide hoort bij de groep ACE-remmer met diureticum.

• enalapril/hydrochloorthiazide (C09BA02) Vergelijk
• fosinopril/hydrochloorthiazide (C09BA09) Vergelijk
• lisinopril/hydrochloorthiazide (C09BA03) Vergelijk
• quinapril/hydrochloorthiazide (C09BA06) Vergelijk
• ramipril/hydrochloorthiazide (C09BA05) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• ACE-remmer met diureticum

Indicaties

• hypertensie, essentiële of primaire

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank