heparine
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Heparine Leo (Na-zout) Leo Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 5.000 IE/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico. Bij een levensbedreigende longembolie of bij phlegmasia caerulea dolens wordt na trombolyse de behandeling gecontinueerd met ongefractioneerde heparine.
Indicaties
- Behandeling van trombo-embolische aandoeningen (diepe veneuze trombose, longembolie), totdat een effectieve antistolling is bereikt met orale anticoagulantia.
- Profylaxe van stolling bij extracorporale circulatie, bv. bij dialyse, CVVH of hartchirurgie.
- Diffuse intravasale stolling.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Behandeling van trombo-embolische aandoeningen
Volwassenen
i.v.: begindosering 5000 IE, gevolgd door 20.000–40.000 IE per 24 uur in glucose 5% of NaCl 0,9% (= 15–25 IE/kg lichaamsgewicht per uur) als infusie; verdere dosering op geleide van stollingsonderzoek of heparinebepaling. Subcutaan: 250 IE/kg lichaamsgewicht elke 12 uur, evt. voorafgegaan door een i.v. oplaaddosis van 5000 IE.
Profylaxe van stolling bij extracorporale circulatie
Volwassenen
Dialyse: i.v.: begindosis 1250–3750 IE, afhankelijk van het lichaamsgewicht, gevolgd door 1200 IE per uur als infusie.
Open hartchirurgie: i.v.: 300 IE/kg bij operaties korter dan 2 uur, 450 IE/kg bij langer durende operaties.
Diffuse intravasale stolling
Volwassenen
i.v. als infusie: 10.000–20.000 IE per 24 uur in glucose 5% of NaCl 0,9% (= 7–15 IE/kg per uur).
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): hemorragie, hematoom. Erytheem. Verhoogde transaminasewaarden.
Soms (0,1-1%): trombocytopenie (waaronder HIT type I of type II). Anafylactische reactie, overgevoeligheid. Huiduitslag (bv. erythemateus, gegeneraliseerd, maculeus, (maculo)papuleus), urticaria, jeuk, huidnecrose, alopecia. Osteoporose (bij langdurige behandeling). Priapisme. Hyperkaliëmie. Reacties op de injectieplaats. Verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) buiten de therapeutische waarden.
Interacties
Vermijd gebruik van andexanet α voorafgaand aan heparinisatie (bv. tijdens een operatie). Andexanet α veroorzaakt ongevoeligheid voor heparine. Het gebruik van andexanet α als antidotum voor heparine of LMWH's is niet geëvalueerd en wordt niet aanbevolen.
Het anti-coagulerend effect van heparine kan worden versterkt door geneesmiddelen die invloed hebben op het coagulatiesysteem, zoals middelen die de bloedplaatjesfunctie remmen bv. NSAID's, SSRI's, vitamine K antagonisten, proteïne C en directe trombineremmers; combinatie vermijden of zorgvuldig controleren.
Zwangerschap
Heparine passeert de placenta niet.
Teratogenese: Bij de mens geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Kan worden gebruikt. Stop het gebruik zo mogelijk 24 uur voor de bevalling in verband met meer kans op bloedingen bij de moeder.
Overig: Voor epidurale anesthesie, zie waarschuwingen/voorzorgen. Benzylalcohol (in de injectievloeistof) kan ophopen en leiden tot metabole acidose.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Nee.
Advies: Kan worden gebruikt.
Overig: Benzylalcohol (in de injectievloeistof) kan ophopen en leiden tot metabole acidose.
Contra-indicaties
- Heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) type II (actueel of in de voorgeschiedenis).
- Actieve ernstige hemorragie, die voldoet aan één van de volgende criteria:
- levensbedreigende bloeding;
- optredend op een kritieke locatie of in een orgaan (zoals intracraniaal, intraspinaal, intra-oculair, retroperitoneaal, in een niet-geopereerd gewricht of pericardiaal, intra-uterien of intramusculair met compartiment syndroom);
- klinische bloeding leidend tot een hemoglobineverlaging van 1,24 mmol/l of meer;
- klinische bloeding leidend tot transfusie van minimaal 2 eenheden rode bloedcellen of volbloed;
- bloeding in operatiegebied leidend tot heroperatie, een ongebruikelijke medische interventie ter verlichting (zoals drainage of punctie van hematoom in operatiegebied, overplaatsing naar IC of spoedeisende hulp).
- Risicofactoren voor ernstige hemorragie zoals ongecontroleerde ernstige hypertensie, ernstige leverinsufficiëntie, intracraniële bloedingen of verwondingen, operaties aan het centraal zenuwstelsel, ogen of oren, retinopathie door diabetes of hypertensie en abortus imminens.
- Septische endocarditis.
- Formuleringen die benzylalcohol bevatten mogen niet toegediend worden aan prematuren of pasgeborenen.
- Neuraxisblokkade bij patiënten die heparine toegediend krijgen als behandeling.
Waarschuwingen en voorzorgen
Heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT): Vanwege de kans op HIT type II het aantal trombocyten bepalen vóór het begin van de behandeling, en vervolgens elke 2-3 dagen (te beginnen op dag 4) tot dag 14 (of totdat heparine wordt gestopt). Bij ontwikkeling van HIT type II (meestal binnen 5-14 dagen na de eerste dosis, een 'rapid-onset' is mogelijk bij eerdere blootstelling aan heparine) heparine staken. Bij een klinisch significante trombocytopenie eerst een in vitro aggregatietest met heparine uitvoeren voordat behandeling ingesteld wordt; een positieve test is een contra-indicatie voor heparine. Trombocytenwaarden normaliseren gewoonlijk binnen 3-4 weken na staken van de behandeling.
Hyperkaliëmie: Heparine kan door onderdrukken van de aldosteronsecretie hyperkaliëmie veroorzaken (meestal reversibel), vooral bij diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie, metabole acidose, een verhoogde plasmaspiegel voor het begin van de behandeling, combinatie met andere plasmakaliumverhogende geneesmiddelen en een langdurige behandeling met heparine. Bij risicopatiënten voor het begin van de behandeling en daarna regelmatig de kaliumspiegel bepalen.
I.m.-injecties: Gedurende de behandeling met heparine geen i.m.-injecties toedienen, vanwege de kans op bloedingen.
Neuraxisblokkade: Bij gebruik van spinale/epidurale anesthesie of spinale punctie tijdens profylactische behandeling is er kans op epidurale of spinale hematomen met kans op langdurige of permanente verlamming. Er is meer kans op deze complicaties bij gebruik van een post-operatieve epidurale/spinale verblijfskatheter of gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden. Aanbrengen of verwijderen van een epidurale of spinale katheter uitstellen tot 4-6 uur na de laatste intraveneuze dosis heparine voor tromboseprofylaxe, de volgende dosis mag pas minimaal 1 uur na aanbrengen of verwijderen (weer) gegeven worden. Bij behandeldoseringen van heparine het aanbrengen of verwijderen van de katheter tevens uitstellen tot 4-6 uur na de intraveneuze toediening van heparine of 8-12 uur na de laatste subcutane toediening van heparine. Extra voorzichtig zijn als er ook andere anticoagulantia worden gebruikt. Indien tijdens de regelmatige controle een neurologische beschadiging wordt opgemerkt, is dringend decompressie van het ruggenmerg nodig.
Hemorragie: De belangrijkste bijwerking van heparine is een bloeding. Het risico hierop kan worden verkleind door zorgvuldige controle van de therapie op geleide van stollingsonderzoek bijvoorbeeld de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT). Voorzichtig bij toediening aan patiënten met meer kans op een bloeding.
Schildklieronderzoek kan worden beïnvloed.
Hulpstoffen:
- Benzylalcohol (in de injectievloeistof) bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen (< 4 w.) vanwege ernstige bijwerkingen (zoals ‘gasping’-syndroom) én maximaal één week gebruiken bij jonge kinderen (< 3 j.), vanwege stapeling. Gebruik van benzylalcohol bij een nier- of leverfunctiestoornis kan door ophoping leiden tot metabole acidose.
- Methyl- en propylparahydroxybenzoaat (in de injectievloeistof) kunnen in zeldzame gevallen bronchospasmen geven.
Overdosering
Symptomen
hemorragie.
Therapie
bij lichte bloeding is staken van de behandeling vaak voldoende, aangezien heparine snel geëlimineerd wordt. Bij ernstige bloedingen protamine als antidotum toedienen.
Eigenschappen
Anticoagulans dat direct aangrijpt op de stollingsfactoren. Intraveneus toegediend is heparine direct werkzaam. Bij toediening in lage dosering heeft het vnl. een indirecte werking. In hogere, therapeutisch werkzame, dosering worden factor Xa en factor IIa (trombine) geneutraliseerd. Door het neutraliseren van factor IIa wordt de omzetting van fibrinogeen in fibrine geremd. Bij de profylactische subcutane toediening wordt alleen factor Xa geneutraliseerd.
Werking: i.v. direct, s.c. na 20–60 min.
Kinetische gegevens
| Metabolisering | waarschijnlijk via het weefselmacrofagensysteem, bij verzadiging van het systeem in de lever door heparinase. |
| Eliminatie | met de urine, vnl. als metabolieten (heparine zelf pas na hoge i.v. doses). |
| T 1/2el | ½–3 uur, neemt toe met de dosis. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
heparine hoort bij de groep heparinen, overige.