Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS

Advies

Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal geven. Geef bij aanhoudende matige tot ernstige pijn of een contra-indicatie voor nitroglycerine: morfine of fentanyl intraveneus of fentanyl intranasaal. Start trombocytenaggregatieremming bij ACS zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of indien dit niet mogelijk is door trombolyse. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek, en een risicoanalyse verricht. Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling.

Behandelplan

Doorloop stap 1 t/m 4.

  1. Start trombocytenaggregatieremming

    Start zo snel mogelijk met combinatie van salicylaat en P2Y12-receptorblokker (duale trombocytenaggregatieremming, DAPT):

    DAPT wordt meestal 12 maanden na het ACS gecontinueerd.

    Daarna overgaan op:

    • alleen het salicylaat of
    • bij patienten met een hoog risico op ischemische incidenten en geen groot bloedingsrisico:

    Ga na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie maagbescherming. Zie toelichting en de ESC-richtlijnen voor meer informatie over keuze van de P2Y12-blokker.

    Let op

    Prasugrel en ticagrelor zijn relatief gecontra-indiceerd bij patiënten met een bloedig CVA in de voorgeschiedenis en bij matig-ernstig leverfalen.

    Toelichting

    Aanbevolen wordt om na een ACS, ongeacht STEMI of NSTEMI, ter versterking van de trombocytenaggregatieremming acetylsalicylzuur te combineren met een P2Y12-receptorblokker: duale trombocytenaggregatieremming (DAPT). Dit wordt in de regel 12 maanden na het ACS gecontinueerd [2,4]. Bij patiënten met een hoog risico op een ACS, die in het eerste jaar DAPT goed verdragen hebben (zonder complicaties zoals bloedingen), kan DAPT eventueel hierna worden gecontinueerd [4]. De ESC-richtlijn noemt DPI als andere optie voor de periode na 1 jaar DAPT: acetylsalicylzuur in combinatie met een lage dosis rivaroxaban. Deze combinatie heeft mogelijk een gunstig effect op cardiovasculaire eindpunten t.o.v. acetylsalicylzuur als monotherapie bij patiënten met coronair en perifeer arterieel vaatlijden en een hoog risico op ischemische voorvallen. Houd hierbij rekening met het bloedingsrisico van de patiënt [4].

    Acetylsalicylzuur is het meest onderzocht en het beschermende effect weegt op tegen de dosis-gerelateerde bijwerkingen, zoals gastro-intestinale klachten. De ESC-richtlijn [2] adviseert clopidogrel monotherapie bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur.

    P2Y12–receptorblokkers

    Binnen deze groep geeft de ESC voorkeur aan prasugrel en ticagrelor (werken sneller en effectiever dan clopidogrel). Ze veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel, met name prasugrel [4]. De keuze tussen prasugrel en ticagrelor is afhankelijk van de vervolgstap, reperfusie of niet. Indien bekend is dat primaire PCI zal volgen wordt bij een NSTEMI prasugrel aangeraden [4]. De ESC geeft de voorkeur aan ticagrelor als nog niet bekend is of PCI zal volgen. Clopidogrel wordt gegeven indien ticagrelor of prasugrel niet gegeven kan worden [4].

    De ESC geeft bij een STEMI, bij primaire trombolyse voorkeur aan clopidogrel [2]. Bij een NSTEMI wordt hier geen duidelijk advies over gegeven. Aangezien de behandeling (trombolyse) hetzelfde is ongeacht de ECG-afwijkingen is het aannemelijk dat, zoals bij een STEMI, de voorkeur van de ESC uit zal gaan naar clopidogrel.

    Zie voor meer informatie de ESC richtlijn Management of ACS in patients presenting without persistent ST-elevation [4].

  2. Voeg zonodig anti-ischemisch middel toe

    Voeg toe bij aanhoudende doorgaande ischemische pijn na de acute behandeling ACS:

    Geef nitraat i.v. totdat de pijnklachten over zijn en bij hypertensie de bloeddruk is genormaliseerd.

    Let op

    Vermijd β-blokker bij onbekende linkerventrikelfunctie.

    Geef géén β-blokker bij angina door vasospasme.

    Toelichting

    Anti-ischemische middelen in de acute fase zijn gericht op afname van de myocardiale zuurstofconsumptie of toename van de zuurstofvoorziening van het myocard.

    Nitraten verminderen de veneuze preload, wat leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie. Dit geeft verlichting van de pijnklachten.

    β-Blokkers verlagen de hartslag, bloeddruk en contractiliteit om de cardiale zuurstofconsumptie te verlagen.

  3. Voeg anticoagulans toe

    Voeg toe aan de hand van aanvullende diagnostiek en ischemische- en bloedingsrisicoanalyses:

    • anticoagulans

    Combineer eventueel met glycoproteïne (GP)-IIb/IIIa receptorantagonist

    Toelichting

    Anticoagulantia die gebruikt worden zijn laagmoleculairgewicht heparinen (LMWH, meestal enoxaparine), ongefractioneerde heparine (UFH), bivalirudine en fondaparinux.

    Glycoproteïne (GP)-IIb/IIIa receptorantagonisten zoals eptifibatine en tirofiban zijn trombocytenaggregatieremmers. Ze kunnen bij primaire PCI gegeven worden als ‘bailout’ therapie, wanneer DAPT onvoldoende werkt en er angiografisch bewijs is van een groot trombus. Ook kan het naast UFH gegeven worden indien er geen contra-indicaties zijn [4].

    Zie voor het maken van een keuze tussen anticoagulantia de ESC-richtlijn Management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation [4].

  4. Overweeg PCI of trombolyse

    Overweeg aan de hand van risicoschatting en diagnostische hartkatheterisatie primaire PCI of trombolyse.

    Pas bij primaire PCI zo nodig de keuze van het anticoagulans aan (zie stap 3). Primaire trombolyse komt in de Nederlandse praktijk als behandeling van IAP/NSTEMI niet voor omdat een centrum waar PCI kan worden uitgevoerd altijd wel goed te bereiken is binnen 120 minuten.

    Zie hiervoor de ESC-richtlijn Management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation [4].

    Toelichting

    Diagnostische hartkatheterisatie wordt verricht en aan de hand van risicoschatting kan PCI worden uitgevoerd. Veel patiënten zullen na stap 3 klachtenvrij zijn waardoor de behandeling, naast farmacotherapie, afwachtend zal zijn.

    Aanpassing van anticoagulantia

    Tijdens primaire PCI wordt UFH met een GP-IIb/IIIa receptorantagonist gegeven.

Cangrelor is geregistreerd bij primaire PCI als geen orale P2Y12-receptorblokker gegeven is vóór de PCI of als orale toediening niet mogelijk is; zie voor meer informatie de ESC-richtlijnen [2,4].

Achtergrond

Symptomen

ACS kan zich met uiteenlopende klachten en symptomen presenteren. Typisch voor ACS is een acuut, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, zwaar, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na sublinguale toediening van een nitraat. Bij een AMI zijn de klachten vaak > 20 minuten aanwezig. De ischemische pijn lijkt in karakter op angina pectoris, maar is doorgaans heviger. Het drukkende gevoel kan uitstralen naar de linkerarm (minder frequent naar de rechterarm of beide armen), nek, kaak, rug of bovenbuik (epigastrische regio). De uitstraling kan continu zijn of intermitterend. Het gevoel gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid of braken, buikpijn, dyspneu, vermoeidheid of een gevoel van dreigend onheil. Soms zijn het gevoel en de pijn elders gelokaliseerd, zijn symptomen atypisch met bijvoorbeeld hartkloppingen of staan ze op de achtergrond ten opzichte van andere klachten zoals dyspneu.

Ouderen, mensen met diabetes en ernstig zieke patiënten hebben vaker een atypische, niet-specifieke presentatie van ACS waardoor misdiagnose en vertraagde herkenning vaker voorkomen in deze patiëntgroepen. Het verschil in presentatie tussen vrouwen en mannen is gering [1].

Behandeldoel

Doel van de behandeling van ACS is het verlagen van de morbiditeit en mortaliteit. In het acute, ischemische moment is de behandeling gericht op het verlagen van de zuurstofvraag van het myocard en het verhogen van het zuurstofaanbod. Daarna is het van belang de coronaire perfusie te herstellen en daarmee de myocardschade te verminderen. Op de lange termijn is het doel een nieuw ACS te voorkomen.

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Snelle diagnose en behandeling is van levensbelang en kan hartschade beperken (‘time is muscle principe’). Bij klachten verdacht voor een ACS die < 12 uur bestaan, of indien de klachten langer dan 12 uur bestaan en er klinisch of ECG-bewijs is van doorgaande cardiale ischemie is behandeling geïndiceerd. Het ECG-beeld bepaalt de behandeling en daarmee het verwijsbeleid van de ambulance naar een ziekenhuis met of zonder PCI-mogelijkheden.

Bij NSTEMI en IAP vindt nadere diagnostiek zoals een diagnostische hartkatheterisatie en risico-inventarisatie plaats om het verdere beleid te bepalen. Alvorens besloten wordt of invasieve onderzoeken of behandelingen zullen plaatsvinden wordt een risicoanalyse gemaakt van de kans op bloedingen tijdens de ingreep met behulp van de TIMI Risk Score for UA/NSTEMI en de ‘CRUSADE Score for Post-MI Bleeding Risk’. Ischemische risicoanalyse kan met behulp van de 'GRACE risk scorecalculator‘ (ook op mdcalc.com) worden uitgevoerd.

Indien nodig kan primaire PCI worden uitgevoerd. Primaire trombolyse komt in de Nederlandse praktijk als behandeling van IAP/NSTEMI niet voor.

Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren.

Geneesmiddelen

bètablokkers, systemisch Toon kosten

directe trombineremmers Toon kosten

glycoproteïne IIb/IIIa receptorantagonisten Toon kosten

heparinen, LMWH's Toon kosten

heparinen, overige Toon kosten

nitraten Toon kosten

P2Y12-remmers Toon kosten

salicylaten als trombocytenaggregatieremmers Toon kosten

trombocytenaggregatieremmers, overige Toon kosten

trombolytica Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom. Eerste herziening, 2012.
  2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, 2017
  3. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Versie 4.0 (herziening 2019).
  4. ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation, 2020.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep