Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS

Advies

Let op: de ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie heeft uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Behandelplan

Doorloop stap 1 t/m 4.

  1. Start salicylaat in combinatie met fondaparinux

    Bij een vermoeden van NSTEMI of IAP starten voorafgaand aan coronaire angiografie (CAG):

    Salicylaat oraal of i.v.

    Geef een oplaaddosis, gevolgd door een onderhoudsdosering. Het salicylaat in principe levenslang geven. Zie voor meer informatie Secundaire preventie na een ACS en Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Guidelines.

    Ga na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie maagbescherming.

    Geef salicylaat in combinatie met:

    LMWH

  2. Voeg na CAG P2Y12–remmer toe

    De timing is afhankelijk van de snelheid van CAG:

    • prasugrel (voorkeur) of
    • ticagrelor (voorkeur) of
    • clopidogrel (bij contra-indicatie voor prasugrel en ticagrelor of indien overige middelen niet beschikbaar zijn) of
    • cangrelor (overwegen bij patiënten die vóór de PCI nog geen P2Y12-remmer hebben gehad of waarbij orale therapie niet mogelijk is)

    Geef een oplaaddosis, gevolgd door een onderhoudsdosering. De P2Y12–remmer in de regel 12 maanden geven. Zie voor meer informatie Secundaire preventie na een ACS en Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Guidelines.

    Ga na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie maagbescherming.

    Toelichting

    De timing van de start van een P2Y12–remmer naast acetylsalicylzuur bij NSTEMI is afhankelijk van de timing van de hartkatheterisatie. Indien de verwachting is dat dit binnen 24 uur kan plaats vinden kan worden overwogen nog geen P2Y12–remmer te starten alvorens de anatomie middels hartkatheterisatie in beeld te brengen. Indien de anatomie een PCI de geëigende behandeling maakt, kan ad hoc worden gestart met een P2Y12–remmer. Indien er geen oorzaak wordt gevonden in de coronaire anatomie, of een CABG noodzakelijk is, kan de P2Y12–remmer in principe achterwege worden gelaten.

    Binnen de groep P2Y12-remmers geeft de ESC bij DAPT over het algemeen de voorkeur aan prasugrel en ticagrelor; deze werken sneller en zijn effectiever dan clopidogrel. Ze veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel; er zijn dus groepen met een verhoogd bloedingsrisico, zoals bij gebruik van (D)OAC of bij hogere leeftijd (> 70 jaar), die veiliger met clopidogrel worden behandeld.

    Daar waar de ESC zich uitspreekt met een voorkeur voor prasugrel indien PCI volgt (en een voorkeur voor ticagrelor indien dit niet zeker is of de anatomie onbekend is), wordt er voor de Nederlandse situatie geen voorkeur uitgesproken voor prasugrel of ticagrelor 1 2. De keuze tussen beide middelen is gelijkwaardig. Kies voor clopidogrel bij patiënten > 70 jaar. De keuze voor de P2Y12-remmer hangt samen met logistieke-, patiënt- en medicatie-gerelateerde factoren 2.

  3. Voeg zo nodig anti-ischemisch middel toe

    Voeg toe bij aanhoudende ischemische pijn:

    Bij ongecontroleerde hypertensie of tekenen van hartfalen:

    Geef nitraat i.v. totdat de pijnklachten over zijn en bij hypertensie de bloeddruk is genormaliseerd.

    Continueer de β-blokker gedurende langere tijd bij patiënten met of zonder hartfalen, zie ook het behandelplan Secundaire preventie na een ACS. Bij langdurig gebruik heeft een lipofiele selectieve β-blokker, zoals metoprolol, de voorkeur.

    Let op

    Vermijd β-blokkers bij een onbekende linkerventrikelfunctie.

    Geef géén β-blokker bij angina door vasospasme.

    Toelichting

    Anti-ischemische middelen in de acute fase zijn gericht op afname van de myocardiale zuurstofconsumptie of toename van de zuurstofvoorziening van het myocard.

    Nitraten verminderen de veneuze 'preload', wat leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie. Dit geeft verlichting van de pijnklachten.

    β-Blokkers verlagen de hartslag, bloeddruk en contractiliteit om de cardiale zuurstofconsumptie te verlagen.

  4. Start indien geïndiceerd primaire percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’) en geef anticoagulans

    Indien er sprake is van een NSTEMI/IAP wordt op basis van de risicostratificatie veelal binnen 2 tot 24 uur de coronaire anatomie in beeld gebracht middels hartkatheterisatie, eventueel aangevuld met een PCI. Voeg peri-procedureel een anticoagulans toe aan de hand van aanvullende diagnostiek en ischemische- en bloedingsrisicoanalyses. Kies een van de volgende middelen:

    Staak het anticoagulans in principe direct na PCI.

    Zie de Toelichting voor het maken van een keuze.

    Overweeg bij P2Y12-remmer-naïeve patiënten:

    Toelichting

    Een deel van NSTEMI-patiënten zal na een risico-inschatting op basis van CAG reperfusie middels percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan, ook wel dotteren genoemd. Hierbij wordt de vernauwing van een of meer kransslagaders met behulp van een ballonkatheter verwijd. Door plaatsing van een drug eluting stent (DES) wordt vervolgens het bloedvat voor lange termijn opengehouden.

    Behandeling met een parenteraal anticoagulans wordt aanbevolen voor alle patiënten met NSTEMI als peri-procedurele behandeling van PCI. Ongefractioneerde heparine (UFH) wordt standaard geadviseerd, vanwege de gunstige verhouding tussen voordelen en risico’s. Bij geselecteerde patiënten kan bivalirudine als alternatief worden overwogen, zie Management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation voor meer informatie. Enoxaparine kan als alternatief van UFH worden overwogen bij patiënten die al voorbehandeld zijn met subcutaan enoxaparine 1.

    Cangrelor kan op individuele basis worden overwogen bij NSTEMI-patiënten die nog geen P2Y12-remmer hebben gehad en PCI ondergaan. Cangrelor is bewezen effectief in het voorkomen van stenttrombose tijdens en na PCI bij P2Y12-remmer-naïeve patiënten 1.

De plaats van glycoproteine IIb/IIIa receptorantagonisten is beperkt tot ‘uitweg therapie’ (bailout therapy) in geval van angiografisch bewijs voor een grote trombus, traag/geen herstel van de bloedstroom of andere trombotische complicaties.

Achtergrond

Symptomen

Het acuut coronair syndroom (ACS) kan zich met uiteenlopende klachten en symptomen manifesteren. Typisch voor ACS is een acuut, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, zwaar, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na sublinguale toediening van een nitraat. Bij een AMI zijn de klachten vaak > 20 minuten aanwezig. De ischemische pijn lijkt in karakter op angina pectoris, maar is doorgaans heviger. Het drukkende gevoel kan uitstralen naar de linkerarm (minder frequent naar de rechterarm of beide armen), nek, kaak, rug of bovenbuik (epigastrische regio). De uitstraling kan continu zijn of intermitterend. Het gevoel gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid of braken, buikpijn, dyspneu, vermoeidheid of een gevoel van dreigend onheil. Soms zijn het gevoel en de pijn elders gelokaliseerd, zijn symptomen atypisch met bijvoorbeeld hartkloppingen of staan ze op de achtergrond ten opzichte van andere klachten zoals dyspneu.

Ouderen, mensen met diabetes en ernstig zieke patiënten hebben vaker een atypische, niet-specifieke presentatie van ACS (geen pijn op de borst of alleen op de achtergrond) waardoor misdiagnose en vertraagde herkenning vaker voorkomen in deze patiëntgroepen. Klachten en symptomen bij mannen en vrouwen verschillen enigszins in aard en frequentie, maar het onderscheid is minder groot dan dat tussen jongeren en ouderen en het is voor de diagnostiek van ACS in de acute fase van weinig belang. De interpretatie van de arts kan bemoeilijkt worden omdat mannen en vrouwen (identieke) klachten en symptomen verschillend naar voren kunnen brengen en/of interpreteren. Vrouwen denken hierbij minder vaak aan hartklachten 3.

Behandeldoel

Doel van de behandeling van ACS is het verlagen van de morbiditeit en mortaliteit. In het acute, ischemische moment is de behandeling gericht op het verlagen van de zuurstofvraag van het myocard en het verhogen van het zuurstofaanbod. Daarna is het van belang de coronaire perfusie te herstellen en daarmee de myocardschade te verminderen. Op de lange termijn is het doel een nieuw ACS te voorkomen.

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Vraag patiënten met een eerder myocardinfarct naar herkenbaarheid van de klachten. Snelle diagnose en behandeling is van levensbelang en kan hartschade beperken (‘time is muscle principe’). Bij klachten verdacht voor een ACS die < 12 uur bestaan, of indien de klachten langer dan 12 uur bestaan en er klinisch of ECG-bewijs is van doorgaande cardiale ischemie is behandeling geïndiceerd. Het ECG-beeld bepaalt de behandeling en daarmee het verwijsbeleid van de ambulance naar een ziekenhuis met of zonder PCI-mogelijkheden.

Bij NSTEMI en IAP vindt nadere diagnostiek zoals een diagnostische hartkatheterisatie en risico-inventarisatie plaats om het verdere beleid te bepalen. Alvorens besloten wordt of invasieve onderzoeken of behandelingen zullen plaatsvinden wordt een risicoanalyse gemaakt van de kans op bloedingen tijdens de ingreep met behulp van de TIMI Risk Score for UA/NSTEMI en de ‘CRUSADE Score for Post-MI Bleeding Risk’. Ischemische risicoanalyse kan met behulp van de 'GRACE risk scorecalculator‘ (ook op mdcalc.com) worden uitgevoerd.

Indien nodig kan primaire PCI worden uitgevoerd. Primaire trombolyse wordt in de ESC-richtlijn als alternatief genoemd, maar komt in de Nederlandse praktijk als behandeling van IAP/NSTEMI niet voor omdat een centrum waar PCI kan worden uitgevoerd altijd wel goed te bereiken is binnen 120 minuten.

Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren.

Geneesmiddelen

bètablokkers, systemisch Toon kosten

directe trombineremmers Toon kosten

glycoproteïne IIb/IIIa receptorantagonisten Toon kosten

heparinen, LMWH's Toon kosten

heparinen, overige Toon kosten

nitraten Toon kosten

P2Y12-remmers Toon kosten

salicylaten als trombocytenaggregatieremmers Toon kosten

trombocytenaggregatieremmers, overige Toon kosten

trombolytica Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation, 2020. Via escardio.org.
  2. 2 Arslan F, Damman P, Zwart B, et al. 2020 ESC Guidelines on acute coronary syndrome without ST-segment elevation: Recommendations and critical appraisal from the Dutch ACS and Interventional Cardiology working groups. Neth Heart J. 2021;29:557-565.
  3. 3 NHG-Standaard Acuut Coronair Syndroom, 2022. Via richtlijnen.nhg.org.