Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS

Advies

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS) in de acute fase nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn, pijnstilling middels paracetamol en/of morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk duale trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van de klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door bij voorkeur percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart, maar bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Behandelplan

Indien er sprake is van een NSTEMI/IAP wordt op basis van de risicostratificatie veelal binnen 2 tot 24 uur de coronaire anatomie in beeld gebracht middels hartkatheterisatie, eventueel aangevuld met een PCI. Doorloop stap 1 t/m 4.

  1. Start salicylaat, evt. in combinatie met fondaparinux

    Bij een vermoeden van NSTEMI of IAP starten voorafgaand aan coronaire angiografie (CAG):

    Salicylaat oraal of i.v.

    Geef een oplaaddosis, gevolgd door een onderhoudsdosering. Het salicylaat in principe levenslang geven. Zie voor meer informatie Secundaire preventie na een ACS en Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Guidelines.

    Ga na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie maagbescherming.

    Geef in afwachting van coronaire angiografie (CAG, hartkatheterisatie) bij een patiënt die niet direct een invasieve behandeling ondergaat ook:

    Toelichting

    Ook bij NSTEMI zijn parenterale anticoagulantia geïndiceerd. NSTEMI-patiënten zonder verhoogd bloedingsrisico die niet-vroege invasieve angiografie (binnen 24 uur na diagnose) ondergaan, krijgen een verlengde initiële behandelingsfase die bestaat uit enkel een farmacologische behandeling. Fondaparinux heeft bij deze patiënten als anticoagulans de voorkeur 1 2, met aanvullend een bolusinjectie heparine i.v. bij aanvang van PCI, indien geïndiceerd. Als fondaparinux niet beschikbaar is, kan enoxaparine worden overwogen 1.

  2. Voeg na coronaire angiografie een P2Y12–remmer toe

    De timing is afhankelijk van de snelheid van CAG, zie ook de Toelichting:

    • prasugrel (voorkeur) of
    • ticagrelor (voorkeur) of
    • clopidogrel (bij contra-indicatie voor prasugrel en ticagrelor of indien overige middelen niet beschikbaar zijn) of
    • cangrelor (overwegen bij patiënten die vóór de PCI nog geen P2Y12-remmer hebben gehad of waarbij orale therapie niet mogelijk is).

    Geef een oplaaddosis, gevolgd door een onderhoudsdosering. De P2Y12–remmer gewoonlijk 12 maanden geven; echter afhankelijk van de risicoscore van de patiënt (ischemisch vs. bloedingsrisico) kan een langere behandelduur of een wijziging in DAPT worden overwogen. Als iemand al een oraal anticoagulans gebruikt (bv. bij atriumfibrilleren) is kortdurend triple therapie geïndiceerd. Zie voor meer informatie Secundaire preventie na een ACS en Endorsement paper van de NVvC.

    Ga na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie maagbescherming. Bij keuze voor clopidogrel heeft pantoprazol op theoretische gronden de voorkeur 1.

    Toelichting

    De timing van de start van een P2Y12–remmer naast acetylsalicylzuur bij NSTEMI is afhankelijk van de timing van de hartkatheterisatie. Indien de verwachting is dat dit binnen 24 uur kan plaats vinden, wordt aanbevolen niet routinematig een P2Y12–remmer te starten alvorens de anatomie middels hartkatheterisatie in beeld gebracht is 2. Als er echter om logistieke redenen binnen 24 uur geen CAG kan plaatsvinden, kan volgens de NVvC worden overwogen om in afwachting van CAG, een P2Y12-remmer (géén prasugrel) te starten als voorbehandeling bij een patiënt met een hoog ischemisch risico en een laag bloedingsrisico.

    Indien op basis van de anatomie een PCI volgt, kan ad hoc worden gestart met een P2Y12–remmer. Cangrelor kan op individuele basis worden overwogen bij NSTEMI-patiënten die nog geen P2Y12-remmer hebben gehad en PCI ondergaan. Cangrelor is bewezen effectief in het voorkomen van stenttrombose tijdens en na PCI bij P2Y12-remmer-naïeve patiënten 1. Binnen de groep P2Y12-remmers geeft de ESC bij DAPT over het algemeen de voorkeur aan prasugrel en ticagrelor; deze werken sneller en zijn effectiever dan clopidogrel. Ze veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel; er zijn dus groepen met een verhoogd bloedingsrisico, zoals bij gebruik van een (D)OAC of bij hogere leeftijd (> 70 jaar), die veiliger met clopidogrel worden behandeld.

    Daar waar de ESC zich uitspreekt met een voorkeur voor prasugrel indien PCI volgt (en een voorkeur voor ticagrelor indien dit niet zeker is, of de anatomie onbekend is), wordt er voor de Nederlandse situatie geen voorkeur uitgesproken voor prasugrel of ticagrelor 1 2 3. Beide middelen zijn gelijkwaardig. Overweeg clopidogrel bij ouderen, in het bijzonder bij een hoog bloedingsrisico of indien prasugrel en ticagrelor niet beschikbaar zijn en bij een normaal CYP2C19-genotype. De keuze voor de P2Y12-remmer hangt samen met logistieke-, patiënt- en medicatie-gerelateerde factoren 2.

    Ephor geeft aan dat ASA in combinatie met clopidogrel, prasugrel of ticagrelor een mogelijke behandeling is bij ouderen met een ACS. Overweeg bij risicofactoren voor bloeding, te kiezen voor clopidogrel omdat in een klein aantal studies bij ouderen er een lager bloedingsrisico werd gezien bij clopidogrel in vergelijking met ticagrelor of prasugrel. Nadelen van ticagrelor ten opzichte van clopidogrel en prasugrel zijn een groter interactiepotentieel en de tweemaaldaagse dosering 4.

    Clopidogrel is een prodrug, die voor zijn werkzaamheid afhankelijk is van omzetting door voornamelijk CYP2C19. Mogelijk is bij een deel van de patiënten clopidogrel niet, of minder, effectief, doordat bij hen sprake is van een polymorfisme van CYP2C19 (bv. snelle of juist langzame metaboliseerder). De NVvC geeft aan dat door genotypering van CYP2C19 DAPT de-escalatie strategieën (zie voor uitleg Stappenplan Secundaire behandeling na ACS) kunnen worden toegepast. De NVvC adviseert dan ook, gezien de steeds bredere toepassing van CYP2C19-genotypering in Nederlandse ziekenhuizen, te streven naar op genotype gebaseerde strategieën te integreren in de Nederlandse praktijk, in het bijzonder bij ACS-patiënten met een verhoogde bloedingskans 2. Het NHG geeft aan dat de cardioloog degene is die bepaalt of farmacogenetisch onderzoek nodig is 3. De KNMP-werkgroep bestempelt genotypering van CYP2C19 bij behandeling met clopidogrel als ‘essentieel’. Indien iemand een ‘intermediate metabolizer’ (IM) of ‘poor metabolizer’ (PM) is, is het advies van de KNMP de dosering clopidogrel te verhogen of een alternatief te kiezen, zoals prasugrel of ticagrelor 5.

  3. Maak indien geïndiceerd een coronairangiogram met of zonder primaire percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’) en geef anticoagulans

    Voeg peri-procedureel een anticoagulans toe aan de hand van aanvullende diagnostiek en ischemische- en bloedingsrisicoanalyses. Kies een van de volgende middelen:

    Als fondaparinux is gegeven in afwachting van PCI (zie stap 1) geef:

    Staak het anticoagulans in principe direct na PCI.

    Toelichting

    Een deel van de NSTEMI-patiënten zal na een risico-inschatting op basis van CAG, reperfusie middels percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan, ook wel dotteren genoemd. Hierbij wordt de vernauwing van een of meer kransslagaders met behulp van een ballonkatheter verwijd. Door plaatsing van een ‘drug eluting stent’ (DES) wordt vervolgens het bloedvat voor lange termijn opengehouden.

    Behandeling met een parenteraal anticoagulans wordt aanbevolen voor alle patiënten met NSTEMI als peri-procedurele behandeling van PCI. Ongefractioneerde heparine (UFH) wordt standaard geadviseerd, vanwege de gunstige verhouding tussen voordelen en risico’s. Enoxaparine kan als alternatief van UFH worden overwogen, in het bijzonder bij patiënten die al voorbehandeld zijn met subcutaan enoxaparine of waarbij monitoring of stollingstijden een probleem zijn 1.

De plaats van glycoproteïne IIb/IIIa-receptorantagonisten is beperkt tot ‘uitweg therapie’ (bailout therapy) in geval van angiografisch bewijs voor een grote trombus, traag of geen herstel van de bloedstroom of andere trombotische complicaties tijdens PCI óf bij een hoogrisico PCI als de patiënt niet voorbehandeld is met een P2Y12-remmer 1 .

Achtergrond

Symptomen

Het acuut coronair syndroom (ACS) presenteert zich doorgaans met uiteenlopende klachten en symptomen. Typisch voor ACS is een acuut, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, zwaar, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na sublinguale toediening van een nitraat. Bij een acuut myocardinfarct zijn de klachten vaak > 20 minuten aanwezig. De ischemische pijn lijkt in karakter op angina pectoris, maar is doorgaans heviger. Het drukkende gevoel kan uitstralen naar de linkerarm (minder frequent naar de rechterarm of beide armen), nek, kaak, rug of bij vrouwen ook in de bovenbuik (epigastrische regio). De uitstraling kan continu zijn of intermitterend. Het gevoel gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid of braken, buikpijn, dyspneu, vermoeidheid of een gevoel van dreigend onheil. Soms zijn het gevoel en de pijn elders gelokaliseerd, zijn symptomen atypisch met bijvoorbeeld hartkloppingen of staan ze op de achtergrond ten opzichte van andere klachten zoals dyspneu.

Ouderen, mensen met diabetes en ernstig zieke patiënten hebben vaker een atypische, niet-specifieke presentatie van ACS (geen pijn op de borst of alleen op de achtergrond) waardoor misdiagnose en vertraagde herkenning vaker voorkomen in deze patiëntgroepen. Klachten en symptomen bij mannen en vrouwen verschillen enigszins in aard en frequentie, maar het onderscheid is minder groot dan dat tussen jongeren en ouderen en het is voor de diagnostiek van ACS in de acute fase van minder belang. Mannen en vrouwen kunnen (identieke) klachten en symptomen verschillend naar voren kunnen brengen en/of interpreteren 3.

Behandeldoel

Doel van de behandeling van ACS is het verlagen van de morbiditeit en mortaliteit. In het acute, ischemische moment is de behandeling gericht op het verlagen van de zuurstofvraag van het myocard en het verhogen van het zuurstofaanbod. Daarna is het van belang de coronaire perfusie te herstellen en daarmee de myocardschade te verminderen. Op de lange termijn is het doel een nieuw ACS te voorkomen.

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Vraag patiënten met een eerder myocardinfarct naar herkenbaarheid van de klachten. Snelle diagnose en behandeling is van levensbelang en kan hartschade beperken (‘time is muscle'-principe). Bij klachten verdacht voor een ACS die < 12 uur bestaan, of indien de klachten langer dan 12 uur bestaan en er klinisch of ECG-bewijs is van doorgaande cardiale ischemie is behandeling geïndiceerd. Het ECG-beeld bepaalt de behandeling en daarmee het verwijsbeleid van de ambulance naar een ziekenhuis met of zonder PCI-mogelijkheden.

Bij NSTEMI en IAP vindt nadere diagnostiek, zoals een diagnostische hartkatheterisatie en risico-inventarisatie plaats om het verdere beleid te bepalen. Alvorens besloten wordt of invasieve onderzoeken of behandelingen zullen plaatsvinden, kan een risicoanalyse worden gemaakt van de kans op bloedingen tijdens de ingreep met behulp van bloedings- en ischemisch risico-tools, zoals de GRACE risk scorecalculator, ARC-HBR-evaluator en/of de PRECISE-DAPT –score tool.

Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren.

Geneesmiddelen

directe trombineremmers Toon kosten

glycoproteïne IIb/IIIa-receptorantagonisten Toon kosten

heparinen, LMWH's Toon kosten

heparinen, overige Toon kosten

nitraten Toon kosten

P2Y12-remmers Toon kosten

salicylaten als trombocytenaggregatieremmer Toon kosten

trombocytenaggregatieremmers, overige Toon kosten

trombolytica Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen