Behandeling van een STEMI ACS

Advies

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Behandelplan

Doorloop stap 1 t/m 4.

  1. Start duale trombocytenaggregatieremming (DAPT) voorafgaand aan percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’)

    Start bij een (vermoeden van) STEMI zo snel mogelijk:

    Geef een oplaaddosis, gevolgd door een onderhoudsdosering. Acetylsalicylzuur wordt in principe levenslang gegeven, de P2Y12-remmer in de regel 12 maanden. Zie voor meer informatie Secundaire preventie na een ACS en Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Guidelines.

    Ga na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie maagbescherming.

    Toelichting

    Aanbevolen wordt om bij een vermoeden van een myocardinfarct, ongeacht STEMI of NSTEMI, ter versterking van de trombocytenaggregatieremming acetylsalicylzuur te combineren met een P2Y12-remmer: duale trombocytenaggregatieremming (DAPT) [2,4]. DAPT wordt doorgaans voorafgaand aan de PCI gestart in de ambulance, vaak in overleg met het PCI-centrum.

    Acetylsalicylzuur is het meest onderzocht en het beschermende effect weegt op tegen de dosis-gerelateerde bijwerkingen, zoals gastro-intestinale klachten. Binnen de groep P2Y12-remmers geeft ESC de voorkeur aan prasugrel en ticagrelor; deze werken sneller en zijn effectiever dan clopidogrel. Ze veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel, met name prasugrel [2].

  2. Start interventie

  3. Primaire percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’) (voorkeur)

    Start PCI zo snel mogelijk, maar binnen 120 minuten na de diagnose STEMI op het ECG. Geef peri-procedureel een anticoagulans.

    Anticoagulans

    Kies een van de volgende middelen:

    • heparine (evt. in combinatie met GP IIb/IIIa-receptorantagonist) (voorkeur)
    • enoxaparine
    • bivalirudine (voorkeur bij heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT))

    Zie de Toelichting voor het maken van een keuze.

    Overweeg tevens bij P2Y12-remmer-naïeve patiënten of bij patiënten die een orale P2Y12-remmer mogelijk niet goed opnemen:

    Toelichting

    Bij een STEMI is snelle reperfusie noodzakelijk. De voorkeur gaat uit naar mechanische reperfusie middels percutane coronaire interventie (PCI), ook wel dotteren genoemd. Hierbij wordt de vernauwing van een of meer kransslagaders met behulp van een ballonkatheter verwijd. Door plaatsing van een drug eluting stent (DES) wordt vervolgens het bloedvat voor lange termijn opengehouden. Primaire PCI dient z.s.m., maar in ieder geval binnen 120 minuten na de diagnose STEMI op het ECG plaats te vinden [2]. Binnen 12 uur na ontstaan klachten kan een spoed-PCI uitgevoerd worden met mogelijkheid tot verbetering van klachten en prognose. Snelle PCI beperkt de infarctgrootte en verbetert de prognose. Bij aanhoudende klachten tot 48 uur na start van de symptomen strekt een PCI nog tot de aanbevelingen [2].

    Anticoagulantia worden als aanvulling op de antiplaatjestherapie voorafgaand aan en tijdens primaire PCI voor alle patiënten aanbevolen.

    Ongefractioneerde heparine (UFH) wordt door de ESC als standaard middel in de setting van STEMI geadviseerd. Er zijn geen placebogecontroleerde studies naar het gebruik van UFH bij primaire PCI, maar er is wel uitgebreid ervaring opgedaan met dit middel [2]. In Nederland heeft UFH de voorkeur als anticoagulans bij STEMI, vanwege o.a. de uitgebreide ervaring, beperkte evidence van overige middelen en kosten.

    Volgens de ESC moet tijdens PCI in plaats van UFH ook enoxaparine worden overwogen [2].

    Bivalirudine kan ook overwogen worden bij eerder bekende heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) [2].

    De i.v. P2Y12-remmer cangrelor kan tijdens PCI worden overwogen bij patiënten die voorafgaand aan PCI geen P2Y12-remmer hebben ontvangen, of bij patiënten waarvan wordt verwacht dat zij de orale P2Y12-remmers niet goed opnemen, bijvoorbeeld post-reanimatie of bij braken. Cangrelor blijkt tijdens PCI het risico op ischemische complicaties te verminderen, met als nadeel een verhoogde kans op bloedingen [2].

  4. Bypass operatie (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG) (alternatief)

    Bij patiënten waarbij grote delen van het myocard zijn aangedaan, met aanhoudende ischemie, en waarbij CABG wordt verkozen boven PCI in overleg met de hartchirurgen.

    Zie voor meer informatie de ESC-richtlijn Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST–segment elevation [2].

    Toelichting

    In sommige gevallen wordt een STEMI behandeld middels een bypassoperatie, ook wel CABG. Gezien de snelheid naar reperfusie geniet een primaire PCI de voorkeur. Met name anatomische uitdagingen die een PCI technisch niet mogelijk maken kunnen leiden tot een CABG. Dit wordt besproken en besloten in een (ad hoc) multidisciplinair overleg tussen hartchirurg en interventie cardioloog. Bij een CABG wordt een omleiding gemaakt langs de coronaire stenose. Dit gebeurt met een (coronaire) arterie zoals borstslagader, slagader uit de arm en/of ader uit been.

De plaats van glycoproteine iib iiia receptorantagonisten is beperkt tot ‘uitweg therapie’ (bailout therapy) in geval van angiografisch bewijs voor een grote trombus, traag/geen herstel van de bloedstroom of andere trombotische complicaties.

Fondaparinux is mogelijk schadelijk bij toepassing voor primaire PCI; het gebruik wordt daarom afgeraden [2].

Achtergrond

Symptomen

Het acuut coronair syndroom (ACS) kan zich met uiteenlopende klachten en symptomen presenteren. Typisch voor ACS is een acuut, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, zwaar, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na sublinguale toediening van een nitraat. Bij een AMI zijn de klachten vaak > 20 minuten aanwezig. De ischemische pijn lijkt in karakter op angina pectoris, maar is doorgaans heviger. Het drukkende gevoel kan uitstralen naar de linkerarm (minder frequent naar de rechterarm of beide armen), nek, kaak, rug of bovenbuik (epigastrische regio). De uitstraling kan continu zijn of intermitterend. Het gevoel gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid of braken, buikpijn, dyspneu, vermoeidheid of een gevoel van dreigend onheil. Soms zijn het gevoel en de pijn elders gelokaliseerd, zijn symptomen atypisch met bijvoorbeeld hartkloppingen of staan ze op de achtergrond ten opzichte van andere klachten zoals dyspneu.

Ouderen, mensen met diabetes en ernstig zieke patiënten hebben vaker een atypische, niet-specifieke presentatie van ACS (geen pijn op de borst of alleen op de achtergrond) waardoor misdiagnose en vertraagde herkenning vaker voorkomen in deze patiëntgroepen. Klachten en symptomen bij mannen en vrouwen verschillen enigszins in aard en frequentie, maar het onderscheid is minder groot dan dat tussen jongeren en ouderen en het is voor de diagnostiek van ACS in de acute fase van weinig belang. De interpretatie van de arts kan bemoeilijkt worden omdat mannen en vrouwen (identieke) klachten en symptomen verschillend naar voren kunnen brengen en/of interpreteren. Vrouwen denken hierbij minder vaak aan hartklachten [1].

Behandeldoel

Doel van de behandeling van ACS is het verlagen van de morbiditeit en mortaliteit. In het acute, ischemische moment is de behandeling gericht op het verlagen van de zuurstofvraag van het myocard en het verhogen van het zuurstofaanbod. Daarna is het van belang de coronaire perfusie te herstellen en daarmee de myocardschade te verminderen. Op de lange termijn is het doel een nieuw ACS te voorkomen.

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Vraag patiënten met een eerder myocardinfarct naar herkenbaarheid van de klachten. Snelle diagnose en behandeling is van levensbelang en kan hartschade beperken (‘time is muscle principe’). Bij klachten verdacht voor een ACS die < 12 uur bestaan, of indien de klachten langer dan 12 uur bestaan en er klinisch of ECG-bewijs is van doorgaande cardiale ischemie is behandeling geïndiceerd. Het ECG-beeld bepaalt de behandeling en daarmee het verwijsbeleid van de ambulance naar een ziekenhuis met of zonder PCI-mogelijkheden.

De ESC-richtlijn bespreekt naast reperfusie middels PCI ook reperfusie middels trombolyse. Primaire trombolyse komt in de Nederlandse praktijk als behandeling van ACS niet voor omdat een centrum waar PCI kan worden uitgevoerd altijd goed te bereiken is binnen 120 minuten.

Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren en zie voor meer informatie de ESC-richtlijn Management of AMI in patients presenting with ST-elevation.

Geneesmiddelen

directe trombineremmers Toon kosten

glycoproteïne IIb/IIIa receptorantagonisten Toon kosten

heparinen, LMWH's Toon kosten

heparinen, overige Toon kosten

P2Y12-remmers Toon kosten

salicylaten als trombocytenaggregatieremmers Toon kosten

trombocytenaggregatieremmers, overige Toon kosten

trombolytica Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Acuut Coronair Syndroom, maart 2022. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST–segment elevation, 2017. Via escardio.org.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep