Behandeling van een STEMI ACS

Advies

Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal geven. Geef bij aanhoudende matige tot ernstige pijn of een contra-indicatie voor nitroglycerine: morfine of fentanyl intraveneus of fentanyl intranasaal. Start trombocytenaggregatieremming bij ACS zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of indien dit niet mogelijk is door trombolyse. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek, en een risicoanalyse verricht. Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling.

Behandelplan

  1. Start trombocytenaggregatieremming

    Start zo snel mogelijk met combinatie van salicylaat en P2Y12-receptorblokker (duale trombocytenaggregatieremming, DAPT):

    DAPT wordt meestal 12 maanden na het ACS gecontinueerd.

    Daarna overgaan op:

    • alleen het salicylaat of
    • bij patiënten met een hoog risico op ischemische incidenten en geen groot bloedingsrisico:

    Stel de behandelduur vast door een afweging te maken tussen het risico op bloedingen en op een trombose. Ga na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie maagbescherming.

    Zie Toelichting en de ESC-richtlijnen voor meer informatie over keuze van de P2Y12-blokker en de behandelduur.

    Start reperfusietherapie, zie volgende stap.

    Let op

    Prasugrel en ticagrelor zijn relatief gecontra-indiceerd bij patiënten met een bloedig CVA in de voorgeschiedenis en bij matig-ernstig leverfalen.

    Toelichting

    Aanbevolen wordt om na een ACS, ongeacht STEMI of NSTEMI, ter versterking van de trombocytenaggregatieremming acetylsalicylzuur te combineren met een P2Y12-receptorblokker: duale trombocytenaggregatieremming (DAPT). Dit wordt in de regel 12 maanden na het ACS gecontinueerd [2,4]. Bij patiënten met een hoog risico op een ACS, die in het eerste jaar DAPT goed verdragen hebben (zonder complicaties zoals bloedingen), kan DAPT eventueel worden gecontinueerd [2]. De ESC-richtlijn noemt DPI als andere optie voor de periode na 1 jaar DAPT: acetylsalicylzuur in combinatie met een lage dosis rivaroxaban. Deze combinatie heeft mogelijk een gunstig effect op cardiovasculaire eindpunten t.o.v. acetylsalicylzuur als monotherapie bij patiënten met coronair en perifeer arterieel vaatlijden en een hoog risico op ischemische voorvallen. Houd hierbij rekening met het bloedingsrisico van de patiënt [5].

    Acetylsalicylzuur is van de trombocytenaggregatieremmers het meest onderzocht bij secundaire preventie na een ACS en het beschermende effect weegt op tegen de dosis-gerelateerde bijwerkingen, zoals gastro-intestinale klachten. De ESC-richtlijn [2] adviseert clopidogrel monotherapie bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur.

    De keuze van een P2Y12-receptorblokker is afhankelijk van de keuze in reperfusietherapie, primaire PCI of trombolyse (zie stap 2). De ESC geeft bij primaire PCI voorkeur aan prasugrel en ticagrelor (die werken sneller en effectiever dan clopidogrel). Ze veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel, met name prasugrel [2]. De ESC geeft bij primaire trombolyse de voorkeur aan clopidogrel. DAPT met andere P2Y12–receptorblokkers is voor primaire trombolyse niet onderzocht en moet om die reden niet gegeven worden [2]. Zie voor meer informatie de ESC AMI in patients with STEMI [2].

  2. Start reperfusietherapie

  3. Primaire PCI (eerste keus)

    Start zo snel mogelijk, maar binnen 120 minuten na de diagnose STEMI op het ECG. Geef peri-procedureel:

    • anticoagulans, eventueel samen met glycoproteïne (GP)-IIb/IIIa receptorantagonist

    Voor het maken van een keuze, doseringen en voor secundaire PCI zie de ESC-richtlijn AMI in patients with STEMI [2].

    Toelichting

    Anticoagulantia die worden gebruikt zijn laagmoleculairgewicht heparinen (LMWH, meestal enoxaparine), ongefractioneerde heparine (UFH), bivalirudine en fondaparinux.

    Fondaparinux zou mogelijk schadelijk zijn in een trial en wordt daarom bij primaire PCI afgeraden [2]. Bivalirudine kan overwogen worden, met name bij patiënten met meer kans op bloedingen [2]. Enoxaparine (met of zonder GP-IIb/IIIa receptorantagonist) heeft waarschijnlijk de voorkeur boven UFH [2]. UFH met of zonder GP-IIb/IIIa receptorantagonist wordt gegeven aan patiënten die geen bivalirudine of enoxaparine krijgen [2].

    Glycoproteïne (GP)-IIb/IIIa receptorantagonisten zoals eptifibatine en tirofiban zijn trombocytenaggregatieremmers. Ze kunnen bij primaire PCI gegeven worden als ‘bail out’ therapie, wanneer DAPT onvoldoende werkt en er angiografisch bewijs is van een groot trombus. Ook kan het naast UFH gegeven worden indien er geen contra-indicaties zijn [2].

  4. Primaire trombolyse (tweede keus)

    Geef, indien er niet binnen 120 minuten na de diagnose STEMI op het ECG met PCI gestart kan worden, een combinatie van:

    Let op

    Absolute contra-indicaties voor trombolyse zijn een voorgeschiedenis met intra-cerebrale bloedingen of CVA zonder bekende oorzaak, herseninfarct in de afgelopen 6 maanden, schade aan het centrale zenuwstelsel of arterioveneuze malformaties, recente (< 1 maand) trauma of operatie, gastro-intestinale bloedingen (< 1 maand), aorta dissectie, puncturen zoals leverbiopt (< 24 uur) en bloedingsproblemen.

    Toelichting

    In de Nederlandse praktijk wordt trombolyse nagenoeg niet meer uitgevoerd omdat coronaire interventiecentra goed te bereiken zijn binnen 120 minuten voor een primaire PCI.

    Van de trombolytica hebben de fibrine-specifieke agentia de voorkeur. Alteplase en tenecteplase hebben een vergelijkbare werking, maar tenecteplase is geassocieerd met significant minder niet-cerebrale bloedingen en minder noodzaak voor bloedtransfusies dan alteplase [2].

    Van de anticoagulantia geeft de ESC bij primaire trombolyse voorkeur aan enoxaparine boven UFH, ondanks significant meer bloedingscomplicaties. De combinaties tenecteplase, enoxaparine, aspirine en clopidogrel zijn in de literatuur het meest onderzocht. Zie voor meer informatie de ESC-richtlijn AMI in patients with STEMI [2].

Cangrelor is geregistreerd bij primaire PCI als geen orale P2Y12-receptorblokker gegeven is vóór de PCI of als orale toediening niet mogelijk is; zie voor meer informatie de ESC-richtlijn AMI in patients with STEMI [2].

Achtergrond

Symptomen

ACS kan zich met uiteenlopende klachten en symptomen presenteren. Typisch voor ACS is een acuut, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, zwaar, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na sublinguale toediening van een nitraat. Bij een AMI zijn de klachten vaak > 20 minuten aanwezig. De ischemische pijn lijkt in karakter op angina pectoris, maar is doorgaans heviger. Het drukkende gevoel kan uitstralen naar de linkerarm (minder frequent naar de rechterarm of beide armen), nek, kaak, rug of bovenbuik (epigastrische regio). De uitstraling kan continu zijn of intermitterend. Het gevoel gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid of braken, buikpijn, dyspneu, vermoeidheid of een gevoel van dreigend onheil. Soms zijn het gevoel en de pijn elders gelokaliseerd, zijn symptomen atypisch met bijvoorbeeld hartkloppingen of staan ze op de achtergrond ten opzichte van andere klachten zoals dyspneu.

Ouderen, mensen met diabetes en ernstig zieke patiënten hebben vaker een atypische, niet-specifieke presentatie van ACS waardoor misdiagnose en vertraagde herkenning vaker voorkomen in deze patiëntgroepen. Het verschil in presentatie tussen vrouwen en mannen is gering [1].

Behandeldoel

Doel van de behandeling van ACS is het verlagen van de morbiditeit en mortaliteit. In het acute, ischemische moment is de behandeling gericht op het verlagen van de zuurstofvraag van het myocard en het verhogen van het zuurstofaanbod. Daarna is het van belang de coronaire perfusie te herstellen en daarmee de myocardschade te verminderen. Op de lange termijn is het doel een nieuw ACS te voorkomen.

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Snelle diagnose en behandeling is van levensbelang en kan hartschade beperken (‘time is muscle principe’). Bij klachten verdacht voor een ACS die < 12 uur bestaan, of indien de klachten langer dan 12 uur bestaan en er klinisch of ECG-bewijs is van doorgaande cardiale ischemie is behandeling geïndiceerd. Het ECG-beeld bepaalt de behandeling en daarmee het verwijsbeleid van de ambulance naar een ziekenhuis met of zonder PCI-mogelijkheden.

Bij een STEMI is snelle reperfusie noodzakelijk. De voorkeur gaat uit naar mechanische reperfusie middels coronaire angiografie en/of percutane coronaire interventie (PCI). Dit wordt primaire angiografie/PCI genoemd en dient z.s.m. maar in ieder geval binnen 120 minuten na de diagnose STEMI op het ECG plaats te vinden [2]. Binnen 6 uur kan in ieder geval een spoed-PCI uitgevoerd worden. Snelle PCI beperkt de infarctgrootte en verbetert de prognose. Volgens de ESC-richtlijn kan bij aanhoudende symptomen ook na 12u nog een PCI gedaan worden [2]. Volgens de NHG-Standaard Acuut Coronair Syndroom kan binnen 12 uur na ontstaan van de klachten nog verwezen worden naar een interventiecentrum voor spoed-PCI [1]. De behandeling vindt bij voorkeur plaats binnen 1,5 tot 2 uur na het ontstaan van de klachten. Als de behandeling later wordt begonnen, neemt het voordeel ten opzichte van trombolyse af [1].

Reperfusie middels trombolyse wordt gedaan indien PCI niet mogelijk is. Dit heet primaire trombolyse. Primaire trombolyse wordt in de Nederlandse praktijk nagenoeg niet meer uitgevoerd omdat coronaire interventiecentra goed te bereiken zijn voor een primaire PCI. Na trombolyse kan coronaire angiografie en PCI alsnog mogelijk en nodig zijn. Dit heet secundaire angiografie/PCI. Trombolyse is eenmalig. De uitkomsten van PCI zijn gunstiger dan de uitkomsten van trombolyse [1].

Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren en zie voor meer informatie de ESC-richtlijn management of AMI in patients presenting with ST-elevation.

Geneesmiddelen

directe trombineremmers Toon kosten

glycoproteïne IIb/IIIa receptorantagonisten Toon kosten

heparinen, LMWH's Toon kosten

heparinen, overige Toon kosten

P2Y12-remmers Toon kosten

salicylaten als trombocytenaggregatieremmers Toon kosten

trombocytenaggregatieremmers, overige Toon kosten

trombolytica Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-standaard Acuut coronair syndroom. Eerste herziening, 2012.
  2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST–segment elevation, 2017.
  3. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Versie 4.0 (herziening 2019).
  4. ESC Guidelines Management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation, 2020.
  5. ESC Guidelines on Chronic Coronary Syndromes, 2019.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep