Advies
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS) in de acute fase nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn, pijnstilling middels paracetamol en/of morfine i.v., of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij een STEMI zo snel mogelijk duale trombocytenaggregatieremming (DAPT, dual antiplatelet therapy), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie, door bij voorkeur percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel in principe heparine. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart maar bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Behandelplan
Dit behandelplan bespreekt het beleid bij (een vermoeden van) STEMI en is gebaseerd op de ESC-richtlijn ‘Guidelines for the management of acute coronary syndromes’ 2023 1 en de ‘Endorsement paper’ van de NVvC 2, dat aanvullingen geeft m.b.t. de ESC-richtlijn voor de Nederlandse praktijk. Doorloop stap 1 t/m 4.
-
Start duale trombocytenaggregatieremming (DAPT) voorafgaand aan percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’)
Start zo snel mogelijk:
- Salicylaat oraal of i.v.:
- In combinatie met P2Y12–remmer:
- prasugrel (voorkeur) of
- ticagrelor (voorkeur) of
- clopidogrel (bij contra-indicatie of indien overige middelen niet beschikbaar zijn)
Geef een oplaaddosis, gevolgd door een onderhoudsdosering. De P2Y12-remmer in de regel 12 maanden geven; echter afhankelijk van de risicoscore van de patiënt (ischemisch risico vs. bloedingen) kan een langere behandelduur of een wijziging in DAPT worden overwogen. Als iemand al een oraal anticoagulans gebruikt (bv. bij atriumfibrilleren) is kortdurend triple therapie geïndiceerd. Zie voor meer informatie Secundaire preventie na een ACS en Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Guidelines.
Ga na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie maagbescherming. In combinatie met clopidogrel heeft pantoprazol op theoretische gronden de voorkeur 1.
Toelichting
De NVvC adviseert om bij een STEMI, ter versterking van de trombocytenaggregatieremming acetylsalicylzuur te combineren met een P2Y12-remmer: duale trombocytenaggregatieremming (DAPT) 1. DAPT wordt doorgaans voorafgaand aan de PCI gestart in de ambulance, vaak in overleg met het PCI-centrum. Bij een vermoeden van STEMI in de huisartsenpraktijk kan alvast gestart worden met een salicylaat. Bij bevestiging van STEMI op het ECG (vaak in de ambulance) wordt zo snel mogelijk een P2Y12-remmer erbij gestart.
Binnen de groep P2Y12-remmers geeft de ESC bij DAPT over het algemeen de voorkeur aan prasugrel en ticagrelor; deze werken sneller en zijn effectiever dan clopidogrel. Ze veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel; er zijn dus groepen met een verhoogd bloedingsrisico, zoals bij gebruik van een (D)OAC of bij hogere leeftijd (> 70 jaar), die veiliger met clopidogrel worden behandeld. Daar waar de ESC zich uitspreekt met een voorkeur voor prasugrel indien PCI volgt (en een voorkeur voor ticagrelor indien dit niet zeker is of de anatomie onbekend is), wordt er voor de Nederlandse situatie geen voorkeur uitgesproken voor prasugrel of ticagrelor 1 2 3. Beide middelen zijn gelijkwaardig. Overweeg clopidogrel bij ouderen, in het bijzonder bij een hoog bloedingsrisico of indien prasugrel en ticagrelor niet beschikbaar zijn. De keuze voor de P2Y12-remmer hangt samen met logistieke-, patiënt- en medicatie-gerelateerde factoren 2.
Ephor geeft aan dat ASA in combinatie met clopidogrel, prasugrel of ticagrelor een mogelijke behandeling is bij ouderen met een ACS. Overweeg bij risicofactoren voor bloedingen te kiezen voor clopidogrel omdat in een klein aantal studies bij ouderen er een lager bloedingsrisico werd gezien bij clopidogrel in vergelijking met ticagrelor of prasugrel. Nadelen van ticagrelor ten opzichte van clopidogrel en prasugrel zijn een groter interactiepotentieel en de tweemaaldaagse dosering 4.
Clopidogrel is een prodrug, die voor zijn werkzaamheid afhankelijk is van omzetting door voornamelijk CYP2C19. Mogelijk is bij een deel van de patiënten clopidogrel niet, of minder, effectief, doordat bij hen sprake is van een polymorfisme van CYP2C19 (bv. snelle of juist langzame metaboliseerder). De NVvC geeft aan dat door genotypering van CYP2C19 DAPT de-escalatie strategieën (zie voor uitleg Stappenplan Secundaire behandeling na ACS) kunnen worden toegepast. De NVvC adviseert dan ook, gezien de steeds bredere toepassing van CYP2C19-genotypering in Nederlandse ziekenhuizen, te streven naar op genotype gebaseerde strategieën te integreren in de Nederlandse praktijk, in het bijzonder bij ACS-patiënten met een verhoogde bloedingskans 2. Het NHG geeft aan dat de cardioloog degene is die bepaalt of farmacogenetisch onderzoek nodig is 3. De KNMP-werkgroep bestempelt genotypering van CYP2C19 bij behandeling met clopidogrel als ‘essentieel’. Indien iemand een ‘intermediate metabolizer’ (IM) of ‘poor metabolizer’ (PM) is, is het advies van de KNMP de dosering clopidogrel te verhogen of een alternatief te kiezen, zoals prasugrel of ticagrelor 5.
-
Start interventie
-
Primaire percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’) (voorkeur)
Start PCI zo snel mogelijk, maar binnen 120 minuten na de diagnose STEMI op het ECG. Geef peri-procedureel een anticoagulans.
- heparine (voorkeur) (evt. in combinatie met GP IIb/IIIa-receptorantagonist)
Overweeg daarnaast bij P2Y12-remmer-naïeve patiënten of bij patiënten die een orale P2Y12-remmer mogelijk niet goed opnemen 1:
Toelichting
Bij een STEMI is snelle reperfusie noodzakelijk. De voorkeur gaat uit naar mechanische reperfusie middels percutane coronaire interventie (PCI), ook wel dotteren genoemd. Hierbij wordt de vernauwing van een of meer kransslagaders met behulp van een ballonkatheter verwijd. Door plaatsing van een 'drug eluting stent' (DES) wordt vervolgens het bloedvat voor lange termijn opengehouden. Bij klachten < 12 uur of bij aanhoudende ischemie kan een spoed-PCI uitgevoerd worden met mogelijkheid tot verbetering van klachten en prognose. PCI dient z.s.m., maar in ieder geval binnen 120 minuten na de diagnose STEMI op het ECG plaats te vinden 1. Snelle PCI beperkt de infarctgrootte en verbetert de prognose. Bij aanhoudende klachten tot 48 uur na aanvang van de symptomen behoort een PCI nog tot de mogelijkheden 1.
Anticoagulantia worden als aanvulling op de antiplaatjestherapie tijdens primaire PCI voor alle patiënten aanbevolen.
Ongefractioneerde heparine (UFH) wordt door de ESC als standaardmiddel in de setting van STEMI geadviseerd. Er zijn geen placebogecontroleerde studies naar het gebruik van UFH bij primaire PCI, maar er is wel uitgebreid ervaring opgedaan met dit middel 1. In Nederland heeft UFH de voorkeur als anticoagulans bij STEMI, vanwege o.a. de uitgebreide ervaring, beperkte evidence van overige middelen, en kosten. UFH wordt meestal gegeven in de ambulance tijdens de transfer naar het PCI-centrum 2. Volgens de ESC kan tijdens PCI in plaats van UFH ook enoxaparine of bivalirudine (bij eerder bekende heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT)) worden overwogen 1. In Nederland is de beschikbaarheid van bivalirudine te beperkt om hierover een aanbeveling te doen.
De i.v. P2Y12-remmer cangrelor kan tijdens PCI worden overwogen bij P2Y12-remmer naïeve patiënten; patiënten die voorafgaand aan PCI geen P2Y12-remmer hebben ontvangen, of bij patiënten waarvan wordt verwacht dat zij de orale P2Y12-remmers niet goed opnemen, bijvoorbeeld post-reanimatie of bij braken. Cangrelor blijkt tijdens PCI het risico op ischemische complicaties te verminderen, met als nadeel meer kans op bloedingen 1.
De plaats van glycoproteïne IIb/IIIa-receptorantagonisten is beperkt tot ‘uitweg therapie’ (bailout therapy) in geval van angiografisch bewijs voor een grote trombus, traag of geen herstel van de bloedstroom of andere trombotische complicaties tijdens PCI, óf bij een hoogrisico PCI als de patiënt niet voorbehandeld is met een P2Y12-remmer 1.
Fondaparinux is mogelijk schadelijk bij toepassing voor primaire PCI; het gebruik wordt daarom afgeraden 1 2.
Achtergrond
Symptomen
Het acuut coronair syndroom (ACS) presenteert zich doorgaans met uiteenlopende klachten en symptomen. Typisch voor ACS is een acuut, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, zwaar, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na sublinguale toediening van een nitraat. Bij een ACS zijn de klachten vaak > 20 minuten aanwezig. De ischemische pijn lijkt in karakter op angina pectoris, maar is doorgaans heviger. Het drukkende gevoel kan uitstralen naar de linkerarm (minder frequent naar de rechterarm of beide armen), nek, kaak, rug of zoals bij vrouwen bovenbuikklachten (epigastrische regio). De uitstraling kan continu zijn of intermitterend. Het gevoel gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid of braken, buikpijn, dyspneu, vermoeidheid of een gevoel van dreigend onheil. Soms zijn het gevoel en de pijn elders gelokaliseerd, zijn symptomen atypisch met bijvoorbeeld hartkloppingen of staan ze op de achtergrond ten opzichte van andere klachten zoals dyspneu.
Ouderen, mensen met diabetes en ernstig zieke patiënten hebben vaker een atypische, niet-specifieke presentatie van ACS (geen pijn op de borst of alleen op de achtergrond) waardoor misdiagnose en vertraagde herkenning vaker voorkomen in deze patiëntgroepen. Klachten en symptomen bij mannen en vrouwen verschillen enigszins in aard en frequentie, maar het onderscheid is minder groot dan dat tussen jongeren en ouderen en het is voor de diagnostiek van ACS in de acute fase van minder belang. Mannen en vrouwen kunnen (identieke) klachten en symptomen verschillend naar voren brengen en/of interpreteren 2.
Behandeldoel
Doel van de behandeling van ACS is het verlagen van de morbiditeit en mortaliteit. In het acute, ischemische moment is de behandeling gericht op het verlagen van de zuurstofvraag van het myocard en het verhogen van het zuurstofaanbod. Daarna is het van belang de coronaire perfusie te herstellen en daarmee de myocardschade te verminderen. Op de lange termijn is het doel een nieuw ACS te voorkomen.
Uitgangspunten
Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Vraag patiënten met een eerder myocardinfarct naar herkenbaarheid van de klachten. Snelle diagnose en behandeling is van levensbelang en kan hartschade beperken (‘time is muscle’-principe). Bij klachten verdacht voor een ACS die < 12 uur bestaan, of indien de klachten langer dan 12 uur bestaan en er klinisch of ECG-bewijs is van doorgaande cardiale ischemie is behandeling geïndiceerd. Het ECG-beeld bepaalt de behandeling en daarmee het verwijsbeleid van de ambulance naar een ziekenhuis met of zonder PCI-mogelijkheden.
In sommige gevallen wordt een STEMI behandeld middels een bypassoperatie, ook wel CABG genoemd. Bij een CABG wordt een omleiding gemaakt, voorbij de coronaire stenose. Gezien de snelheid van reperfusie heeft een primaire PCI de voorkeur. Met name anatomische uitdagingen die een PCI technisch onmogelijk maken kunnen leiden tot een CABG. Dit wordt besproken en besloten in een (ad hoc) multidisciplinair overleg tussen hartchirurg en interventiecardioloog. De ESC-richtlijn bespreekt naast reperfusie middels PCI ook reperfusie middels trombolyse. Primaire trombolyse komt in de Nederlandse praktijk als behandeling van ACS niet voor omdat een centrum waar PCI kan worden uitgevoerd altijd goed te bereiken is binnen 120 minuten.
Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren.