Advies
Geef bij een epileptisch insult dat langer dan vijf minuten duurt offlabel midazolam nasaal, oromucosaal of intramusculair. Herhaal dit wanneer er vijf minuten na toediening nog symptomen zijn en verwijs met spoed naar de tweedelijnszorg. Diazepam rectiole is tweede keus bij volwassenen en een gelijkwaardig alternatief bij kinderen, en kan voor beide groepen in de thuissituatie soms eerste keus zijn als noodmedicatie.
Overweeg in de tweedelijnszorg bij voortdurende convulsieve status epilepticus, indien deze niet met een benzodiazepine is onderdrukt: fenytoïne, offlabel valproïnezuur of offlabel levetiracetam (alle intraveneus).
Behandelplan
Deze stappenplannen beschrijven de behandeling van een (dreigende) status epilepticus bij volwassenen en kinderen > 1 maand. De NHG- richtlijn maakt in de behandeling een onderscheid tussen volwassenen en kinderen van > 1 maand tot 18 jaar. De behandeling van neonaten valt buiten de scope van deze tekst.
Volwassenen met epileptisch insult/status epilepticus
-
Start behandeling
Zorg voor stabilisatie van de vitale functies (ABC) en dien tegelijkertijd de eerste medicatie om de aanval te couperen toe:
- Eerste keus: midazolam intramusculair, oromucosaal of nasaal (offlabel)
- Tweede keus: diazepam rectaal
Overweeg een recept voor noodmedicatie (midazolam of diazepam rectiole) te geven, voor een eventueel recidief. Diazepam rectiole kan als noodmedicatie voor de thuissituatie ook een eerstekeusmiddel zijn.
Overweeg bij aanwijzingen voor respiratoir falen en indien zuurstof beschikbaar is, 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een ‘non-rebreathing’-masker, of maak gebruik van kapbeademing, indien beschikbaar en de patiënt niet zelf ademt.
Ga naar stap 2 indien na 5 minuten de aanval nog niet voorbij is.
Let op
Midazolam en diazepam kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken.
Toelichting
Medicamenteus ingrijpen is nodig bij een aanvalsduur vanaf 5 minuten. Bij patiënten met epilepsie waarbij de aanvallen altijd lang duren kan men direct couperen. Al buiten het ziekenhuis couperen beschermt tegen ademhalingsdepressie en andere complicaties, verlaagt de kans op intensivecare-opname en verkort de duur van ziekenhuisopname 2 .
Midazolam is een eerstekeusmiddel 1 2 . Midazolam oromucosaal moet in de juiste dosis opgetrokken worden uit een kant-en-klare wegwerpspuit. Voor de nasale toediening is een kant-en-klare neusspray beschikbaar, maar deze is beperkt houdbaar. Ook kan de gewenste hoeveelheid midazolam opgezogen worden uit een ampul en via een een ’intranasal mucosal atomization device’ (MAD) nasaal gegeven worden. Een MAD is een los plastic opzetstukje dat op een gewone injectiespuit wordt geplaatst, waarna het geneesmiddel nasaal kan worden toegediend 2. Intraveneuze toediening van midazolam werkt sneller dan intramusculaire, oromucosale of nasale toediening, maar dit weegt vaak niet op tegen het tijdverlies door het aanbrengen van een infuusnaald 2.
Diazepam rectaal is een geschikt alternatief in de huisartsenpraktijk om de epileptische aanval te couperen, maar is in sommige situaties sociaal minder wenselijk 2.
Overweeg na toedienen van de aanvalsmedicatie, zuurstoftoediening bij respiratoir falen indien dit mogelijk en beschikbaar is; voor de huisarts heeft dit geen prioriteit. De effectiviteit van zuurstoftoediening tijdens een epileptische aanval is niet goed onderzocht en de praktische uitvoerbaarheid hiervan in de eerstelijnszorg is beperkt 2].
Recept voor noodmedicatie
Diazepam rectaal kan in de thuissituatie als noodmedicatie om praktische reden ook eerste keus zijn 2. Midazolam nasaal (via een MAD) moet eerst in de juiste dosering worden opgetrokken uit een ampul voor i.v.-gebruik. Dit geeft kans op doseringsfouten 2. Voor volwassenen en oudere kinderen is midazolam nasaal of oromucosaal, vanwege de toedieningsvorm sociaal beter aanvaardbaar dan diazepam rectaal 1 2. De NVN adviseert daarom in plaats van diazepam rectaal, midazolam voor nasale of oromucosale toediening te verstrekken, indien er een indicatie is voor noodmedicatie 1.
-
Herhaal eenmalig
- Herhaal eenmalig stap 1 wanneer de aanval na 5 minuten nog niet voorbij is (diazepam rectiole na 10 min herhalen)
- Verwijs met spoed naar een SEH/neuroloog en laat een ambulance komen.
Na coupering van de aanval: consulteer de neuroloog voor het verdere beleid. Verwijs bij een eerste insult; overweeg bij bekende epilepsie contact met de hoofdbehandelaar over medicatieaanpassing.
Voor alternatieven in de tweedelijnszorg zie stap 3
Let op
Dien maximaal twee keer noodmedicatie toe in verband met de toenemende kans op ademdepressie. Zorg er bij de tweede dosering midazolam voor dat de totale hoeveelheid het maximum van 0,5 mg/kg of totaal 10 mg niet overschrijdt, om intubatie en beademing te voorkómen.
-
Overweeg alternatief middel (tweedelijnszorg)
Overweeg één van de volgende middelen voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij volwassenen:
Overweeg bij voortdurende convulsieve status epilepticus één van de volgende middelen:
- levetiracetam i.v. (offlabel)
- fenytoïne i.v.
- valproïnezuur i.v. (offlabel)
Let op
Fenytoïne alleen onder hartbewaking toedienen.
Toelichting
I.v. midazolam of lorazepam heeft de voorkeur als er een i.v.-toegang aanwezig is. Uit het beschikbare tweedelijnsonderzoek blijkt dat diazepam, lorazepam en midazolam effectief zijn om een status epilepticus te couperen.
Fenytoïne, valproïnezuur en levetiracetam (alle intraveneus) zijn alle drie eerstekeusmiddel om een voortdurende convulsieve status epilepticus te couperen en/of om recidief te voorkomen wanneer het benzodiazepine is uitgewerkt. De keuze voor één van de drie middelen kan deels bepaald worden door bepaalde (relatieve) contra-indicaties. Wanneer de convulsieve status epilepticus effectief is onderdrukt en men wel intraveneus wil opladen, hebben valproïnezuur of levetiracetam de voorkeur omdat fenytoïne geen eerstekeus-middel is voor langdurende behandeling 1. Dit geldt niet tijdens de zwangerschap, waar alleen levetiracetam de voorkeur heeft, omdat baby’s blootgesteld aan valproïnezuur meer risico lopen op misvormingen en ontwikkelingsproblemen.
Clonazepam intraveneus is geen eerstekeus-benzodiazepine voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij volwassenen, vanwege het ontbreken van gerandomiseerde studies 1.
Kinderen > 1 maand met epileptisch insult/status epilepticus
-
Start behandeling
Zorg voor stabilisatie van de vitale functies (ABC) en dien tegelijkertijd de eerste medicatie om de aanval te couperen toe:
- Eerste keus: midazolam oromucosaal of nasaal (voorkeur)
- Gelijkwaardig alternatief: midazolam intramusculair
- Gelijkwaardig alternatief: diazepam rectaal
Overweeg bij aanwijzingen voor respiratoir falen en indien zuurstof beschikbaar is, 10 liter zuurstof/minuut via een ‘non-rebreathing’ -masker, of maak gebruik van kapbeademing, indien beschikbaar en de patiënt niet zelf ademt.
Overweeg een recept voor noodmedicatie (midazolam of diazepam rectiole) te geven, voor een eventueel recidief. Diazepam rectiole kan als noodmedicatie voor de thuissituatie ook een eerstekeusmiddel zijn.
Ga naar stap 2 indien na 5 minuten de aanval nog niet voorbij is.
Let op
Midazolam en diazepam kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken.
Toelichting
Medicamenteus ingrijpen is nodig bij een aanvalsduur vanaf 5 minuten 1 2. Geef bij kinderen midazolam oromucosaal of nasaal. Midazolam kan ook intramusculair worden toegediend en eventueel intraveneus; deze behandelingen zijn even effectief. Midazolam oromucosaal is bij kinderen even effectief als, of mogelijk iets effectiever dan, diazepam rectaal. Midazolam oromucosaal moet in de juiste dosering opgetrokken worden uit een kant-en-klare wegwerpspuit. Voor de nasale toediening is een kant-en-klare neusspray beschikbaar, maar deze is beperkt houdbaar. Ook kan de gewenste hoeveelheid midazolam opgezogen worden uit een ampul en via een ‘intranasal mucosal atomization device’ (MAD) nasaal gegeven worden. Een MAD is een los plastic opzetstukje dat op een gewone injectiespuit wordt geplaatst, waarna het geneesmiddel nasaal kan worden toegediend 2.
Overweeg na toedienen van de aanvalsmedicatie, zuurstoftoediening bij respiratoir falen indien dit mogelijk en beschikbaar is; voor de huisarts heeft dit geen prioriteit. De effectiviteit van zuurstoftoediening tijdens een epileptische aanval is niet goed onderzocht en de praktische uitvoerbaarheid hiervan in de eerstelijnszorg is beperkt 2.
Recept voor noodmedicatie
Diazepam rectaal kan in de thuissituatie als noodmedicatie om praktische reden eerste keus zijn, bv. vanwege het grotere gebruiksgemak bij jonge kinderen, de eenvoudiger instructies voor juist gebruik aan ouders/verzorgers, en de eenvoudigere dosering van de rectiole (waardoor er bij een recidief bij een ouder geworden kind minder kans is op een foute dosering). Midazolam nasaal (via een MAD) moet, voordat het kan worden toegediend, in de juiste dosering bovendien eerst worden opgetrokken uit een ampul voor i.v. gebruik 2.
Volgens de NVN is midazolam nasaal een eerstekeusmiddel voor gebruik als noodmedicatie in de thuissituatie, omdat het sneller werkt dan diazepam rectiole en door patiënten beter wordt verdragen. Bij neusverkoudheid is buccale toediening een alternatief 1.
-
Herhaal éénmalig
- Herhaal éénmalig stap 1 wanneer de aanval na 5 minuten nog niet voorbij is (diazepam rectiole na 10 min herhalen).
- Verwijs met spoed naar een SEH/neuroloog en laat een ambulance komen.
Na coupering van de aanval: consulteer de neuroloog voor het verdere beleid. Verwijs bij een eerste insult; overweeg bij bekende epilepsie contact met de hoofdbehandelaar over medicatieaanpassing.
Voor alternatieven in de tweedelijnszorg zie stap 3
Let op
Dien maximaal twee keer noodmedicatie toe in verband met de toenemende kans op ademdepressie. Zorg er bij de tweede dosering midazolam voor dat de totale hoeveelheid het maximum van 0,5 mg/kg of totaal 10 mg niet overschrijdt, om intubatie en beademing te voorkómen.
-
Overweeg alternatief middel (tweedelijnszorg)
Overweeg één van de volgende middelen voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij een kind, indien er al een i.v.-toegang is:
Overweeg bij voortdurende convulsieve status epilepticus één van de volgende middelen:
- Voorkeur: levetiracetam i.v. (offlabel)
- Alternatief: fenytoïne i.v.
- Alternatief: valproïnezuur i.v. (offlabel)
Let op
Gebruik fenytoïne niet bij cardiale problemen, gebleken overgevoeligheid voor fenytoïne, bij eerder falen van fenytoïne en bij een aantal specifieke epilepsiesyndromen (Dravet, absences). Gebruik fenytoïne onder ECG-bewaking en monitor op geleidingstoornissen en hypertensie 1.
Gebruik valproaat niet bij leverziekte, stollingsstoornis, metabole aandoening en wees terughoudend bij kinderen < 2 jaar vanwege het risico op het Reye syndroom 1.
Toelichting
Zonder intraveneuze toegang kan beter met nasaal, oromucosaal of intramusculair midazolam worden gecoupeerd, direct gevolgd door het aanbrengen van een i.v.-toegang. Midazolam i.m. is bij kinderen mogelijk effectiever dan lorazepam i.v.. I.v. midazolam of lorazepam heeft de voorkeur als er een i.v.-toegang aanwezig is 1.
Levetiracetam (intraveneus) is een voorkeurmiddel om een voortdurende convulsieve status epilepticus te couperen en/of om recidief te voorkomen wanneer het benzodiazepine is uitgewerkt. Als onderhoudsbehandeling bij kinderen heeft levetiracetam i.v. de voorkeur, op basis van bekende bijwerkingen, veiligheid en overwegingen van gemak in de praktijk. Van belang zijn de korte toedieningstijd (tijdwinst) en het ontbreken van hemodynamische en respiratoire bijwerkingen. Daarnaast zijn voor levetiracetam geen absolute contra-indicaties en fatale complicaties bekend, zoals die er wel zijn voor fenytoïne en valproaat. Wanneer de convulsieve status epilepticus effectief is onderdrukt en men wel intraveneus wil opladen, hebben valproïnezuur of levetiracetam de voorkeur omdat fenytoïne geen eerstekeusmiddel is voor langdurende behandeling 1.
Achtergrond
Definitie
Epileptische aanval: een abnormale ontlading in de hersenen, die tijdelijk de normale hersenfunctie onderbreekt.
Status epilepticus: een aanval die langer dan 5–10 minuten duurt of twee of meer kortere op elkaar volgende aanvallen waartussen het bewustzijn niet volledig herstelt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee vormen:
- de convulsieve status epilepticus;
- de non-convulsieve status epilepticus; te verdelen in: absence- en complex focale status.
Voor de differentiaaldiagnose zie ook: koortsconvulsies, die op de kinderleeftijd veel vaker voorkomen.
Symptomen
Een epileptische aanval veroorzaakt meestal een veranderd bewustzijn, abnormale sensaties, focale onvrijwillige bewegingen, of convulsies (wijdverbreide krachtige onvrijwillige contracties van de willekeurige spieren).
Behandeldoel
Het al buiten het ziekenhuis couperen van een status epilepticus/epileptisch insult beschermt tegen ademhalingsdepressie en andere complicaties, vermindert de kans op intensivecare-opname en verkort de duur van ziekenhuisopname.
Uitgangspunten
Bij een aanvalsduur van vijf minuten of langer moet medicamenteus ingegrepen worden. Een epileptische aanval die al vijf minuten duurt, zal waarschijnlijk lang aanhouden omdat het natuurlijke inperkende mechanisme tekort schiet en de aanval op den duur therapieresistent wordt. Bij een aanvalsduur langer dan vijf minuten wordt het moeilijker de aanval te couperen. De reden is dat tijdens een aanval het aantal postsynaptische GABAA-receptoren afneemt, terwijl het aantal glutamaatreceptoren juist toeneemt.
Verwijs bovendien zo snel mogelijk naar de tweedelijnszorg voor verdere behandeling (zie Epileptische aanvallen/status epilepticus bij kinderen.
Bij een patiënt die bekend is met epilepsie en bij wie de aanvallen altijd lang duren, kan direct een behandeling gestart worden om te couperen.