(dreigende) status epilepticus

Advies

Geef bij een epileptisch insult dat langer dan vijf minuten duurt midazolam nasaal, buccaal of intramusculair. Herhaal dit wanneer er vijf minuten na toediening nog symptomen zijn en verwijs met spoed naar de tweedelijnszorg. Diazepam rectiole is tweede keus, maar kan in de thuissituatie eerste keus zijn als noodmedicatie.

Behandelplan

Dit stappenplan beschrijft de behandeling van een (dreigende) status epilepticus bij volwassenen en kinderen > 1 maand. De voorkeursbehandeling van neonatale convulsies is afwijkend; fenobarbital is daar eerste keus. Voor nadere informatie zie: de NVK-richtlijn Neonatale epileptische aanvallen (pdf 0,1 MB);

  1. Start behandeling

    Zorg voor stabilisatie van de vitale functies (ABC) en dien tegelijkertijd de eerste medicatie om de aanval te couperen toe:

    • Eerste keus: midazolam intramusculair, buccaal of nasaal
    • Tweede keus: diazepam rectaal

    Diazepam rectiole kan als noodmedicatie voor de thuissituatie ook een eerstekeusmiddel zijn.

    Toelichting

    Medicamenteus ingrijpen is nodig bij een aanvalsduur vanaf 5 minuten. Voor gebruik in het ziekenhuis (intramusculair, intraveneus, buccaal of nasaal) is midazolam een eerstekeusmiddel. Diazepam rectaal kan in de thuissituatie als noodmedicatie om praktische reden ook eerste keus zijn. Midazolam is wel effectiever dan diazepam, maar de nasale toedieningsvorm van midazolam is beperkt houdbaar en de buccale vorm is in Nederland nog niet verkrijgbaar. Met een hulpstuk (LMA MAD naaldvrije medicijntoediening) kan de injectievloeistof eventueel ook nasaal worden toegediend. En de intraveneuze vloeistof kan ook buccaal worden toegediend, door de oplossing eerst uit de ampul op te zuigen en af te meten. Overweeg daarom in plaats van diazepam rectaal, midazolam voor buccale of nasale toediening te verstrekken aan ouders/verzorgers van kinderen, indien er een indicatie is voor noodmedicatie. Een bijkomend voordeel van midazolam buccaal of nasaal is dat deze toedieningsvorm eenvoudiger is en bovendien beter aanvaardbaar voor volwassenen en oudere kinderen dan diazepam rectaal [1].

  2. Herhaal eenmalig stap 1

    Herhaal eenmalig stap 1 wanneer de aanval na 5 minuten nog niet voorbij is en laat een ambulance komen (diazepam rectiole na 10 min. herhalen).

    Let op

    Dien niet vaker dan twee keer noodmedicatie toe in verband met de toenemende kans op ademdepressie. Zorg er bij de tweede dosering midazolam voor dat de totale hoeveelheid het maximum van 0,5 mg/kg of totaal 10 mg niet overschrijdt, om intubatie en beademing te voorkómen.

  3. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Overweeg één van de volgende middelen voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij volwassenen:

    Overweeg bij voortdurende convulsieve status epilepticus één van de volgende middelen:

    Toelichting

    i.v. midazolam of lorazepam heeft de voorkeur als er een i.v.-toegang aanwezig is. Uit het beschikbare tweedelijnsonderzoek blijkt dat diazepam, lorazepam en midazolam effectief zijn om een status epilepticus te couperen.

    Fenytoïne, valproïnezuur en levetiracetam (alle intraveneus) zijn alle drie eerstekeusmiddel om een voortdurende convulsieve status epilepticus te couperen en/of om recidief te voorkomen wanneer het benzodiazepine is uitgewerkt. Wanneer de convulsieve status epilepticus effectief is onderdrukt en men wel intraveneus wil opladen, hebben valproïnezuur of levetiracetam de voorkeur omdat fenytoïne geen eerstekeus-middel is voor langdurende behandeling [1].

Clonazepam intraveneus is geen eerstekeus-benzodiazepine voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij volwassenen, vanwege het ontbreken van gerandomiseerde studies [1].

Achtergrond

Definitie

Epileptische aanval: een abnormale ontlading in de hersenen, die tijdelijk de normale hersenfunctie onderbreekt.

Status epilepticus of dreigende status epilepticus bij kinderen: een aanval die langer dan 5–10 minuten duurt of twee of meer aanvallen zonder volledig herstel van bewustzijn. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee vormen:

  • de convulsieve status epilepticus;
  • de non-convulsieve status epilepticus; te verdelen in: absence- en complex focale status.

Symptomen

Een epileptische aanval veroorzaakt meestal een veranderd bewustzijn, abnormale sensaties, focale onvrijwillige bewegingen, of convulsies (wijdverbreide krachtige onvrijwillige contracties van de willekeurige spieren).

Behandeldoel

Het al buiten het ziekenhuis couperen van een status epilepticus/epileptisch insult beschermt tegen ademhalingsdepressie en andere complicaties, vermindert de kans op Intensive Care-opname en verkort de duur van ziekenhuisopname.

Uitgangspunten

Bij een aanvalsduur van vijf minuten of langer moet medicamenteus ingegrepen worden. Een epileptische aanval die al vijf minuten duurt, zal waarschijnlijk lang aanhouden omdat het natuurlijke inperkende mechanisme tekort schiet en de aanval op den duur therapieresistent wordt. De reden is dat tijdens een aanval het aantal postsynaptische GABAA-receptoren afneemt, terwijl het aantal glutamaatreceptoren juist toeneemt.

Verwijs bovendien zo snel mogelijk naar de tweedelijnszorg voor verdere behandeling (zie richtlijn Epilepsie NVN).

Bij een patiënt die bekend is met epilepsie en bij wie de aanvallen altijd lang duren, kan direct een behandeling gestart worden om te couperen.

Geneesmiddelen

anti-epileptica Toon kosten

benzodiazepine agonisten Toon kosten

Literatuur

  1. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijnen Epilepsie. 2019.
  2. Let op: de meest recente richtlijn is nog niet verwerkt in deze tekst, zie hiervoor https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/geneesmiddelen-en-zuurstof-spoedeisende-situaties#volledige-tekst. Fraanje WL, Giesen PHJ, Knobbe K, et al. Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties. Huisarts Wet 2012;55:210-20.
  3. NVK. Richtlijn: Neonatale epileptische aanvallen, diagnostiek en behandeling. 2012.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep