Advies
Let op: de meest recente richtlijn is nog niet verwerkt in deze tekst; zie hiervoor (Richtlijn Epilepsie 2024.
Bij focale (voorheen partiële) epilepsie heeft als onderhoudsbehandeling lamotrigine de voorkeur. Lacosamide en levetiracetam zijn geschikte alternatieven. Op basis van patiëntkenmerken kunnen carbamazepine, oxcarbazepine, topiramaat, valproïnezuur of zonisamide worden overwogen. Kies als adjuvante behandeling bij voorkeur een van de volgende middelen: brivaracetam, carbamazepine, lacosamide, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, perampanel, topiramaat of valproaat. Geef bij voorkeur middelen met een verschillend werkingsmechanisme.
Geef bij epileptische aanvallen met een gegeneraliseerd begin valproïnezuur, lamotrigine, levetiracetam of evt. topiramaat als monotherapie. Kies bij falen van monotherapie als adjuvante behandeling een van de volgende middelen: brivaracetam, clobazam, lacosamide, lamotrigine, levetiracetam, perampanel, topiramaat of valproïnezuur. Geef bij voorkeur middelen met een verschillend werkingsmechanisme.
Start bij patiënten met aanvallen met een onbekend begin met lamotrigine, levetiracetam of valproïnezuur. Kies in tweede instantie voor clobazam (add-on) of topiramaat. Overweeg verwijzing naar de derdelijnszorg voor een juiste classificatie na falen van twee anti-epileptica.
Bij kinderen met absences is ethosuximide het middel van eerste keus als onderhoudsbehandeling. Bij een toegenomen kans op gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen bij kinderen of als ethosuximide niet wordt verdragen heeft valproïnezuur de voorkeur.
Bij jongens met juveniele myoklonische epilepsie' is een lage dosis valproïnezuur het middel van eerste keus als onderhoudsbehandeling. Combineer bij onvoldoende effect valproïnezuur met levetiracetam. Bij meisjes heeft monotherapie met lamotrigine of levetiracetam de voorkeur. Combineer bij onvoldoende effect het middel van eerste keus met levetiracetam.
Advies
Geef bij een epileptisch insult dat langer dan vijf minuten duurt offlabel midazolam nasaal, oromucosaal of intramusculair. Herhaal dit wanneer er vijf minuten na toediening nog symptomen zijn en verwijs met spoed naar de tweedelijnszorg. Diazepam rectiole is tweede keus bij volwassenen en een gelijkwaardig alternatief bij kinderen, en kan voor beide groepen in de thuissituatie soms eerste keus zijn als noodmedicatie.
Overweeg in de tweedelijnszorg bij voortdurende convulsieve status epilepticus, indien deze niet met een benzodiazepine is onderdrukt: fenytoïne, offlabel valproïnezuur of offlabel levetiracetam (alle intraveneus).
Behandelplan
In deze tekst zijn de onderstaande stappenplannen voor de onderhoudsbehandeling van epilepsie opgenomen:
- focale aanvallen;
- gegeneraliseerde epilepsie
- niet-classificeerbare epileptische aanvallen;
- kinderen met absences;
- juveniele myoklonische epilepsie.
Voor het beleid bij een beroerte, bij een hersentumor, of verschillende epilepsiesyndromen zoals benigne Rolandische epilepsie (benigne kinderepilepsie met centrotemporale pieken) (of ‘selflimited epilepsy with centro-temporal spikes’ (SeLECTS)) en het Panayiotopoulos-syndroom (of ‘self-limited epilepsy with autonomic seizures’(SeLEAS)), zie de NVN-richtlijn 1. Voor het beleid bij koortsconvulsies, zie koortsconvulsies.
De NVN-richtlijn adviseert om kinderen met (verdenking op) epileptische encefalopathiesyndromen, zoals het syndroom van West of Lennox-Gastaut, te verwijzen naar een expertisecentrum.
Zie voor het algemeen beleid bij de onderhoudsbehandeling van epilepsie de rubriek Uitgangspunten.
Factoren om rekening mee te houden bij voorschrijven anti-epileptica
Gebruik van anti-epileptica bij (wens tot) zwangerschap
- Streef naar monotherapie in de laagste nog effectieve dosis.
Streef naar aanvalsvrijheid zowel voor als tijdens de zwangerschap (met name bij vrouwen en meisjes met gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen), maar houd daarbij rekening met de negatieve effecten van anti-epileptica op de foetus. Streef daarbij naar monotherapie met een anti-epilepticum met een zo klein mogelijk risico van aangeboren afwijkingen (bv. lamotrigine). Neem in alle gevallen de laagst mogelijk effectieve dosis anti-epilepticum. Streef verder naar spreiding van de doses over de dag, al dan niet met een preparaat met gereguleerde afgifte 1.
- Lareb: voorkeur lamotrigine of levetiracetam.
Lareb geeft voor de behandeling van epilepsie tijdens de zwangerschap de voorkeur aan lamotrigine of levetiracetam, waarbij lamotrigine als meest veilig wordt beschouwd omdat daar meer ervaring mee is 2.
- Vermijd gebruik valproïnezuur en topiramaat.
Vermijd gebruik van valproïnezuur en topiramaat tijdens de zwangerschap en probeer bij vrouwen die van plan zijn zwanger te worden om hen vóór de conceptie op een geschikte andere behandeling over te zetten. Valproïnezuur en topiramaat vallen onder een zwangerschapspreventieprogramma, zie voor meer informatie Zwangerschapspreventieprogramma bij gebruik van topiramaat en Additioneel risicominimalisatie materiaal Valproïnezuur. Bespreek in het bijzonder het risico van voortgezet gebruik van valproïnezuur en topiramaat voor het ongeboren kind, waarbij met name hogere doseringen valproïnezuur (> 700 mg/dag) en polytherapie met valproïnezuur geassocieerd zijn met meer kans op afwijkingen. Valproïnezuur en topiramaat komen alleen in aanmerking bij vrouwen waarbij dit de enige optie is gebleken, na verschillende andere behandelingen te hebben geprobeerd 1. Lareb wijst erop dat van alle anti-epileptica valproïnezuur het hoogste risico heeft op aangeboren afwijkingen. Dit risico is dosisafhankelijk. Ook de langetermijngevolgen van valproïnezuur zijn het meest ongunstig: bij 30-40% van de kinderen zijn na blootstelling tijdens de zwangerschap ontwikkelingsstoornissen opgetreden 2. Ook als vaders in de drie maanden voor de bevruchting valproïnezuur gebruiken is er mogelijk meer kans op ontwikkelingsstoornissen bij het kind. Controle door een gespecialiseerde arts en juiste anticonceptie zijn van belang.
- Ook bij voorkeur geen carbamazepine en fenytoïne.
Ook het gebruik van carbamazepine en fenytoïne tijdens de zwangerschap leidt tot meer kans op aangeboren afwijkingen, maar het risico is minder groot dan bij valproïnezuur 2 en topiramaat 1. .
- Overige anti-epileptica: onvoldoende gegevens.
Over de andere epileptica (brivaracetam, felbamaat, gabapentine, lacosamide, oxcarbazepine, perampanel, pregabaline, rufinamide, stiripentol, vigabatrine en zonisamide) zijn onvoldoende gegevens bekend om een uitspraak te doen over de mogelijke risico's 2.
- Controleer regelmatig spiegels.
Lareb adviseert in het algemeen de plasmaspiegels van anti-epileptica regelmatig te controleren tijdens de zwangerschap en de dosering op geleide van de plasmaspiegel aan te passen. Tijdens de zwangerschap verandert de farmacokinetiek. Hierdoor kunnen de plasmaspiegels van anti-epileptica in de loop van de zwangerschap dalen. Dit kan leiden tot verminderde aanvalscontrole. Pas ook na de geboorte de dosering tijdig aan. Dit geldt in het bijzonder voor lamotrigine, maar ook bij levetiracetam, lacosamide, oxcarbazepine en zonisamide is een daling van de plasmaspiegel gemeten gedurende de zwangerschap 2.
- Let op: gebruik foliumzuur bij zwangerschapswens.
Voor vrouwen die anti-epileptica gebruiken en een actuele zwangerschapswens hebben is het extra belangrijk om dagelijks foliumzuur te gebruiken, zie ook foliumzuur.
Interacties
Diverse anti-epileptica kunnen enzym-systemen (als CYP) induceren of remmen of worden daardoor omgezet. Hou er rekening mee dat bij comedicatie diverse anti-epileptica niet of minder werkzaam kunnen zijn, aanleiding kunnen geven tot meer bijwerkingen en toxiciteit en/of verandering van het effect van de comedicatie (bv. bij DOAC's). Voor sommige subgroepen als bij ouderen en bij vrouwen die anticonceptie gebruiken heeft dit geleid tot aangepaste behandeladviezen; deze worden hieronder besproken. Voor de overige interacties die hierdoor kunnen optreden verwijzen we naar de geneesmiddelteksten.
Anti-epileptica en anticonceptie
Gebruik van CYP3A4-enzyminducerende anti-epileptica kan de uitscheiding van ethinylestradiol en progestagenen verhogen, waardoor de betrouwbaarheid van de anticonceptiepil kan afnemen. Fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine en primidon geven een sterke CYP3A4-enzyminductie, felbamaat, oxcarbazepine, perampanel en topiramaat een milde enzyminductie. Er zijn aanwijzingen dat topiramaatdoseringen onder de 200 mg per dag geen invloed hebben op hormonale anticonceptie. Voor een goede anticonceptie bij gebruik van een CYP3A4-enzyminducerend anti-epilepticum geeft de NVN-richtlijn Epilepsie de voorkeur aan een levonorgestrelbevattende spiraal of een koperhoudend spiraal. Het gebruik van uitsluitend progestageenbevattende orale anticonceptie, een progestageenbevattende implantatiestift (etonogestrel), de vaginale ring (ethinylestradiol/etonogestrel) en de anticonceptiepleister (ethinylestradiol/norelgestromine) in combinatie met CYP3A4-enzyminducerende anti-epileptica wordt ontraden 1.
Gebruik van anti-epileptica bij ouderen
Bij ouderen gaat de voorkeur uit naar een anti-epilepticum met zo min mogelijk relevante interacties. De NVN-richtlijn geeft bij ouderen (≥ 60 j.) de voorkeur aan lamotrigine en levetiracetam als eerstekeusmiddelen.Overweeg bij ouderen bij start van lamotrigine (natriumkanaalblokker) een ECG te maken ter evaluatie van cardiale geleidingsstoornissen. Start met een lagere begindosering en bouw deze langzamer op dan bij jongeren, omdat ouderen gevoeliger kunnen zijn voor bijwerkingen 1.
Focale aanvallen
-
Start anti-aanvalsmedicatie (monotherapie)
Kies één van de volgende middelen o.b.v. effectiviteit, bijwerkingen, comorbiditeit, comedicatie, leeftijd, geslacht, leefpatroon of gebruiksgemak:
- lamotrigine (voorkeur)
- lacosamide
- levetiracetam
Of overweeg als bovengenoemde middelen niet geschikt zijn of op basis van patiëntspecifieke factoren:
Waarschuwing: Geef geen valproïnezuur en topiramaat aan vruchtbare meisjes en vrouwen.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Let op
Valproïnezuur en topiramaat zijn gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur en topiramaat komen bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, én daarbij zeer effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt, zie ook de rubriek Uitgangspunten. Er is een uitzondering voor meisjes bij wie de verwachting is dat de epilepsie in remissie zal gaan en valproïnezuur of topiramaat gestaakt wordt vóór de puberteit. Mannen met een kinderwens worden geadviseerd voorzorgsmaatregelen te nemen bij gebruik van valproïnezuur, zie ook Lareb: Valproïnezuur gebruik door de man met kinderwens.
Geef geen natriumkanaalblokker (carbamazepine, lacosamide, lamotrigine en oxcarbazepine) bij geleidingsstoornissen. Overweeg een ECG te maken bij ouderen > 60 jaar vóór start van een natriumkanaalblokker en bij patiënten < 60 jaar bij een (voorgeschiedenis van een) cardiale aandoening of cardiale risicofactoren. Raadpleeg zo nodig een cardioloog. Relevante afwijkingen op het ECG zijn de cardiale geleidingsstoornissen (tweede- of derdegraads AV-blok, het Brugada-syndroom, aritmogene ventriculaire cardiomyopathie, linker bundeltakblok en rechterbundeltakblok met linker anterior of posterior fasciculair blok).
Toelichting
Lamotrigine is eerste keus als monotherapie bij nieuw ontstane epileptische aanvallen met een focaal begin, vanwege een gunstig bijwerkingenprofiel met een goede retentietijd (‘time to treatment failure’, maat voor balans tussen effectiviteit en of het te verdragen is) en weinig relevante interacties met andere geneesmiddelen.
Kies voor levetiracetam of lacosamide als er op basis van patiëntspecifieke factoren reden is om geen lamotrigine te geven. Levetiracetam en lacosamide hebben net als lamotrigine weinig relevante interacties met andere geneesmiddelen. Ten opzichte van lamotrigine kunnen deze middelen sneller in de therapeutische dosering gegeven worden en is er een intraveneus preparaat beschikbaar. Dit verbetert het gebruiksgemak, zeker in acute situaties.
De overige aanbevolen middelen hebben o.a. belangrijke interacties met andere geneesmiddelen. Kies deze alleen als hier op basis van patiëntspecifieke factoren aanleiding toe is.
Circa 60% van de patiënten met een nieuw gediagnosticeerde focale epilepsie wordt aanvalsvrij met monotherapie. Verder bereikt 10–20% dit met een combinatie van meerdere anti-epileptica. Circa 30% van de patiënten met focale epilepsie is refractair voor behandeling. Deze patiënten met therapieresistente focale epilepsie hebben ondanks medicatie blijvende aanvallen en worden zelden aanvalsvrij met medicatie (alleen) 1.
-
Stap over op een ander middel uit stap 1 (monotherapie)
Kies een ander middel: zie stap 1.
Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect.
Toelichting
Bij falen, vanwege onvoldoende effect of bijwerkingen van het eerste middel, bij voorkeur overgaan op monotherapie met één van de andere middelen; overweeg pas daarna combinatietherapie, zie stap 3. Een tweede anti-epilepticum geleidelijk opbouwen tot een adequate of maximaal te verdragen dosis. Indien het tweede anti-epilepticum effectief is, het eerste anti-epilepticum geleidelijk afbouwen.
-
Voeg middel toe (combinatietherapie)
Overweeg bij medicatieresistente epileptische aanvallen altijd eerst laagdrempelig doorverwijzing naar een gespecialiseerd epilepsiecentrum voor evaluatie van epilepsiechirurgie, zie NVN-richtlijn Epilepsie, Epilepsiechirurgie.
Voeg één van de volgende middelen toe. Kies bij voorkeur een middel met een ander werkingsmechanisme, zie de afzonderlijke geneesmiddelteksten onder Eigenschappen:
- brivaracetam
- carbamazepine
- lacosamide
- lamotrigine
- levetiracetam
- oxcarbazepine
- perampanel
- topiramaat
- valproïnezuur
- zonisamide
Bij onvoldoende effect van combinatietherapie, ga terug naar de behandeling die het meest acceptabel was voor de patiënt wat betreft de balans tussen aanvalsreductie en bijwerkingen. Zie voor meer informatie over het staken en afbouwen van anti-epileptica de NVN-richtlijn Epilepsie, Wanneer staken met anti-epileptica, of raadpleeg de geneesmiddelteksten.
Waarschuwing: Geef geen valproïnezuur en topiramaat bij vruchtbare meisjes en vrouwen.
Let op
Valproïnezuur en topiramaat zijn gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur en topiramaat komen bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, én daarbij zeer effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt, zie ook de rubriek Uitgangspunten. Er is een uitzondering voor meisjes bij wie de verwachting is dat de epilepsie in remissie zal gaan en valproaat of topiramaat gestaakt wordt vóór de puberteit. Mannen met een kinderwens worden geadviseerd voorzorgsmaatregelen te nemen bij gebruik van valproïnezuur, zie ook Lareb: Valproïnezuur gebruik door de man met kinderwens.
Geef geen natriumkanaalblokker (carbamazepine, lacosamide, lamotrigine en oxcarbazepine) bij geleidingsstoornissen. Overweeg een ECG te maken bij ouderen > 60 jaar vóór start van een natriumkanaalblokker en bij patiënten < 60 jaar bij een (voorgeschiedenis van een) cardiale aandoening of cardiale risicofactoren. Raadpleeg zo nodig een cardioloog. Relevante afwijkingen op het ECG zijn de cardiale geleidingsstoornissen (tweede- of derdegraads AV-blok, het Brugada-syndroom, aritmogene ventriculaire cardiomyopathie, linkerbundeltakblok en rechterbundeltakblok met linker anterior of posterior fasciculair blok).
Geef geen natriumkanaalblokker (carbamazepine, lacosamide, lamotrigine en oxcarbazepine) bij geleidingsstoornissen. Overweeg een ECG te maken bij ouderen > 60 jaar vóór start van een natriumkanaalblokker en bij patiënten < 60 jaar bij een (voorgeschiedenis van een) cardiale aandoening of cardiale risicofactoren. Raadpleeg zo nodig een cardioloog. Relevante afwijkingen op het ECG zijn de cardiale geleidingsstoornissen (tweede- of derdegraads AV-blok, het Brugada-syndroom, aritmogene ventriculaire cardiomyopathie, linkerbundeltakblok en rechterbundeltakblok met linker anterior of posterior fasciculair blok).
Toelichting
Combinatietherapie komt pas in aanmerking wanneer twee pogingen met monotherapie niet leiden tot aanvalsvrijheid.
Als in het geval van medicatieresistente epilepsie de keuze uitgaat naar gelijktijdige behandeling met twee anti-epileptica, kies dan bij voorkeur twee middelen met een verschillend werkingsmechanisme. Houd behalve met het werkingsmechanisme ook rekening met de actuele medicatie, medicatiehistorie van de patiënt en de etiologische diagnose. De genoemde middelen hebben een hoge of gemiddelde bewijskracht wat betreft aanvalsvrijheid. Van de oudere middelen, zoals carbamazepine en valproïnezuur, zijn geen 'add-on' studies uitgevoerd. Deze middelen hebben echter hun waarde in de klinische praktijk ruimschoots bewezen en kunnen dus ook overwogen worden als adjuvans bij medicatieresistente epilepsie.
Circa 60% van de patiënten met een nieuw gediagnosticeerde focale epilepsie wordt aanvalsvrij met monotherapie. Verder bereikt 10–20% dit met een combinatie van meerdere anti-epileptica. Circa 30% van de patiënten met focale epilepsie is refractair voor behandeling. Deze patiënten met therapieresistente focale epilepsie hebben ondanks medicatie blijvende aanvallen en worden zelden aanvalsvrij met medicatie (alleen) 1.
Fenytoïne is geen alternatief voor de eerstekeusmiddelen. Het heeft een smalle therapeutische breedte, non-lineaire farmacokinetiek en variabele absorptie van het orale preparaat, waardoor het lastig is een constante therapeutische spiegel te verkrijgen. 1
Clobazam wordt niet aanbevolen als eerstekeusmiddel als adjuvans bij medicatieresistente epilepsie met een focaal begin, vanwege onvoldoende bewijs voor de effectiviteit. 1
Gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen
-
Start anti-aanvalsmedicatie (monotherapie)
Kies één van de volgende middelen o.b.v. effectiviteit, bijwerkingen, comorbiditeit, comedicatie, leeftijd, geslacht, leefpatroon of gebruiksgemak:
Waarschuwing:Geef geen valproïnezuur bij vruchtbare meisjes en vrouwen.
Ga naar stap 2 bij falen van monotherapie.
Let op
Valproïnezuur en topiramaat zijn gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur en topiramaat komen bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, én daarbij zeer effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt, zie ook de rubriek Uitgangspunten. Er is een uitzondering voor meisjes bij wie de verwachting is dat de epilepsie in remissie zal gaan en valproaat of topiramaat gestaakt wordt vóór de puberteit. Mannen met een kinderwens worden geadviseerd voorzorgsmaatregelen te nemen bij gebruik van valproïnezuur, zie ook Lareb: Valproïnezuur gebruik door de man met kinderwens.
Wees voorzichtig met lamotrigine bij epileptische aanvallen met een gegeneraliseerd begin met myoklonieën omdat dit middel kan zorgen voor een toename van myoklonieën.
Toelichting
Bij de behandeling van epileptische aanvallen met een gegeneraliseerd begin is er in de literatuur geen significant of klinisch relevant verschil tussen verschillende anti-epileptica op de uitkomstmaten die de effectiviteit beoordeelden (tijd tot bereiken 6 en 12 maanden aanvalsvrijheid). Als wordt gekeken naar de retentietijd, dan geldt dat deze voor valproïnezuur, lamotrigine en levetiracetam in de literatuur het best is. Naast valproïnezuur beschouwt de NVN lamotrigine en levetiracetam daarom ook als eerstekeusmiddelen, zeker in situaties waarbij valproïnezuur niet gegeven kan worden. De retentietijd is de tijd dat een patiënt het voorgeschreven middel blijft gebruiken en kan dus worden gezien als een samengestelde maat waarin zowel de effectiviteit als de bijwerkingen van een middel worden meegewogen. Aangezien topiramaat niet beter of slechter scoort dan levetiracetam en lamotrigine op ‘tijd tot bereiken 6 en 12 maanden aanvalsvrijheid’ en ‘tijd tot eerste aanval na randomisatie’ wordt topiramaat door de NVN ook aanbevolen als eerstekeusmiddel 1.
De uiteindelijke keuze voor een anti-epilepticum wordt niet alleen gemaakt op basis van effectiviteit en bijwerkingen. Maar ook andere factoren zoals comorbiditeit, comedicatie, patiënt karakteristieken (zoals leeftijd) of praktische overwegingen zoals het gebruiksgemak moeten worden meegewogen. Maak via een proces van ‘shared decision’ samen met de patiënt (of zijn/haar ouders/verzorgers) een afweging tussen de voor- en nadelen van behandeling en de verschillende middelen 1.
-
Adjuvante therapie
Voeg één van de volgende middelen toe:
Kies een middel met een ander werkingsmechanisme dan het middel uit stap 1.
Sluip het eerste middel uit.
Waarschuwing: Geef geen valproïnezuur en topiramaat bij vruchtbare meisjes en vrouwen.
Let op
Valproïnezuur en topiramaat zijn gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur en topiramaat komen bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, én daarbij zeer effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt, zie ook de rubriek Uitgangspunten. Er is een uitzondering voor meisjes bij wie de verwachting is dat de epilepsie in remissie zal gaan en valproaat of topiramaat gestaakt wordt vóór de puberteit. Mannen met een kinderwens worden geadviseerd voorzorgsmaatregelen te nemen bij gebruik van valproïnezuur, zie ook Lareb: Valproïnezuur gebruik door de man met kinderwens.
Wees voorzichtig met lamotrigine bij epileptische aanvallen met een gegeneraliseerd begin met myoklonieën omdat dit middel kan zorgen voor een toename van myoklonieën.
Toelichting
In de gebruikte studies waren brivaracetam, lacosamide, lamotrigine, levetiracetam, perampanel en topiramaat ten opzichte van placebo effectief op de gerapporteerde uitkomstmaat >50% aanvalsreductie. Daarom doet de richtlijn geen uitspraak over welk middel de voorkeur heeft. Clobazam heeft zijn waarde in de klinische praktijk bewezen bij de behandeling van aanvallen met een gegeneraliseerd begin en kan dus ook overwogen worden als adjuvans 1.
Gebruik geen carbamazepine, fenytoïne, gabapentine, oxcarbazepine en pregabaline bij aanvallen met een gegeneraliseerd begin, omdat ze myoklone of absence aanvallen kunnen verergeren.
Niet-classificeerbare aanvallen
-
Geef voorkeursmiddel
Kies één van de volgende middelen o.b.v. effectiviteit, bijwerkingen, comorbiditeit, comedicatie, leeftijd, geslacht, leefpatroon of gebruiksgemak:
- valproïnezuur (voorkeur)
- lamotrigine
- levetiracetam
Waarschuwing:Geef geen valproïnezuur bij vruchtbare meisjes en vrouwen.
Let op
Valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur komt bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, én daarbij zeer effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt, zie ook de rubriek Uitgangspunten. Er is een uitzondering voor meisjes bij wie de verwachting is dat de epilepsie in remissie zal gaan en valproïnezuur gestaakt wordt vóór de puberteit. Mannen met een kinderwens worden geadviseerd voorzorgsmaatregelen te nemen bij gebruik van valproïnezuur, zie ook Lareb: Valproïnezuur gebruik door de man met kinderwens.
Toelichting
Valproïnezuur wordt in de richtlijn beschouwd als voorkeursmiddel, behalve bij vruchtbare meisjes en vrouwen. Alternatief is starten met lamotrigine (alleen bij aanvallen zonder myoklonieën) of levetiracetam. In de praktijk betreft het bij niet-classificeerbare aanvallen meestal patiënten met gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen waarvan niet duidelijk is of ze primair of secundair gegeneraliseerd zijn, of patiënten bij wie het niet duidelijk is of ze focale aanvallen met een verminderde gewaarwording (complex partiële aanvallen) of absences hebben 1
-
Stap over op tweedekeus middel
Geef bij contra-indicatie of onvoldoende werkzaamheid van eerstekeusmiddel:
Overweeg na falen van twee anti-epileptica verwijzing naar de derdelijnszorg, om tot een juiste classificatie van de aanvallen te komen.
Let op
Topiramaat is gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Topiramaat komt bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, én daarbij zeer effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt, zie ook de rubriek Uitgangspunten. Er is een uitzondering voor meisjes bij wie de verwachting is dat de epilepsie in remissie zal gaan en topiramaat gestaakt wordt vóór de puberteit.
Wees terughoudend met carbamazepine, fenytoïne, gabapentine, oxcarbazepine en pregabaline, omdat ze myoklone - of absenceaanvallen kunnen verergeren. 1
Kinderen met typische absences
-
Start anti-aanvalsmedicatie (monotherapie)
-
Eerste keus
Bij meer kans op ontwikkelen van tonisch-klonische aanvallen of niet-verdragen van ethosuximide:
Waarschuwing: Geef geen valproïnezuur bij vruchtbare meisjes en vrouwen.
Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect. Ga naar stap 3 bij niet-verdragen van deze middelen.
Let op
Valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur komt bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, en daarbij effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt.
Toelichting
Monotherapie heeft in principe de voorkeur boven combinatietherapie, omdat bij monotherapie in het algemeen minder bijwerkingen optreden.
Ethosuximide is in Nederland alleen geregistreerd voor de behandeling van absences. Het beschermt niet tegen gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen. Ethosuximide wordt daarom ontraden wanneer er meer kans is op het optreden van tonisch-klonische aanvallen (bij start eerste epilepsie-episode > 9 jaar, hogere frequentie piekgolfcomplexen en polypiekgolfcomplexen 1).
-
Stap over op ander eerstekeusmiddel (monotherapie)
Waarschuwing: Geef geen valproïnezuur bij vruchtbare meisjes en vrouwen.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Let op
Valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur komt bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, en daarbij effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt.
Toelichting
Monotherapie heeft in principe de voorkeur boven combinatietherapie, omdat bij monotherapie in het algemeen minder bijwerkingen optreden.
Ethosuximide is in Nederland alleen geregistreerd voor de behandeling van absences. Het beschermt niet tegen gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen. Ethosuximide wordt daarom ontraden wanneer er meer kans is op het optreden van tonisch-klonische aanvallen (bij start eerste epilepsie-episode > 9 jaar, hogere frequentie piekgolfcomplexen en polypiekgolfcomplexen 1).
-
Overweeg overstap op lamotrigine monotherapie
Bij niet verdragen van zowel ethosuximide als valproïnezuur monotherapie
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Toelichting
Monotherapie heeft in principe de voorkeur boven combinatietherapie, omdat bij monotherapie in het algemeen minder bijwerkingen optreden
-
Geef combinatietherapie
Let op
Valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur komt bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, en daarbij effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt.
Toelichting
Monotherapie heeft in principe de voorkeur boven combinatietherapie, omdat bij monotherapie in het algemeen minder bijwerkingen optreden. In het geval van absence-epilepsie van de kinderleeftijd is echter geen studie verricht waaruit blijkt dat wisselen van monotherapie de voorkeur heeft boven het toevoegen van een tweede medicament, of waarin combinaties worden vergeleken. Als behandeling met twee eerstekeusmiddelen achtereenvolgens niet effectief blijkt, is in het algemeen het advies om een combinatie van deze medicijnen te gebruiken 1.
Ethosuximide is in Nederland alleen geregistreerd voor de behandeling van absences. Het beschermt niet tegen gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen. Ethosuximide wordt daarom ontraden wanneer er meer kans is op het optreden van tonisch-klonische aanvallen (bij start eerste epilepsie-episode > 9 jaar, hogere frequentie piekgolfcomplexen en polypiekgolfcomplexen 1).
Gebruik bij kinderen met een absence-epilepsie geen carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, gabapentine, oxcarbazepine, pregabaline en vigabatrine. Deze middelen kunnen absences doen toenemen.
Juveniele myoklonischeepilepsie
-
Start anti-aanvalsmedicatie (monotherapie)
Bij jongens:
Bij meisjes of bij jongens als alternatief voor valproïnezuur:
Waarschuwing: Geef geen valproïnezuur en topiramaat bij vruchtbare meisjes en vrouwen.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Let op
Valproïnezuur en topiramaat zijn gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur en topiramaat komen bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, én daarbij effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt, zie ook de rubriek Uitgangspunten. Er is een uitzondering voor meisjes bij wie de verwachting is dat de epilepsie in remissie zal gaan en valproaat of topiramaat gestaakt wordt vóór de puberteit.
Lamotrigine kan de frequentie van myoklonieën verhogen.
Toelichting
De NVN geeft aan dat bij de keuze aanvalsvrijheid, het optreden van bijwerkingen en wens om op (korte) termijn zwanger te worden moeten worden meegenomen.
Overweeg bij patiënten met een juveniele myoklonische epilepsie de medicatie op termijn af te bouwen en te staken. Informeer de patiënt over de hoge recidiefkans en consequenties van een recidiefaanval met betrekking tot rijbewijs, morbiditeit etc. Een klein deel van de kinderen met juveniele myoklonische epilepsie kan op volwassen leeftijd de medicatie stoppen en daarbij compleet aanvalsvrij blijven, of alleen last hebben van myoklonieën zonder dat dit reden is de medicatie te hervatten. Risicofactoren voor een recidiefaanval zijn o.a. absences, naast elkaar bestaan van drie typen aanvallen (myoklonische aanvallen, gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen en absences), psychiatrische comorbiditeit en jongere leeftijd waarop eerste aanval ontstond 1.
-
Voeg levetiracetam toe
Voeg toe aan valproïnezuur, lamotrigine of topiramaat:
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Toelichting
Er zijn aanwijzingen dat wanneer de behandeling met valproïnezuur niet tot aanvalscontrole leidt, overstappen op monotherapie met een ander anti-epilepticum niet zinvol is, maar combinatietherapie wel 1.
Overweeg bij patiënten met een juveniele myoklonische epilepsie de medicatie op termijn af te bouwen en te staken. Informeer de patiënt over de hoge recidiefkans en consequenties van een recidiefaanval met betrekking tot rijbewijs, morbiditeit etc. Een klein deel van de kinderen met juveniele myoklonische epilepsie kan op volwassen leeftijd de medicatie stoppen en daarbij compleet aanvalsvrij blijven, of alleen last hebben van myoklonieën zonder dat dit reden is de medicatie te hervatten. Risicofactoren voor een recidiefaanval zijn o.a. absences, naast elkaar bestaan van drie typen aanvallen (myoklonische aanvallen, gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen en absences), psychiatrische comorbiditeit en jongere leeftijd waarop eerste aanval ontstond 1.
-
Vervang levetiracetam
Vervang levetiracetam door:
Toelichting
Overweeg bij patiënten met een juveniele myoklonische epilepsie de medicatie op termijn af te bouwen en te staken. Informeer de patiënt over de hoge recidiefkans en consequenties van een recidiefaanval met betrekking tot rijbewijs, morbiditeit etc. Een klein deel van de kinderen met juveniele myoklonische epilepsie kan op volwassen leeftijd de medicatie stoppen en daarbij compleet aanvalsvrij blijven, of alleen last hebben van myoklonieën zonder dat dit reden is de medicatie te hervatten. Risicofactoren voor een recidiefaanval zijn o.a. absences, naast elkaar bestaan van drie typen aanvallen (myoklonische aanvallen, gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen en absences), psychiatrische comorbiditeit en jongere leeftijd waarop eerste aanval ontstond 1.
Carbamazepine en oxcarbazepine niet gebruiken, omdat ze de frequentie van myoklonieën en/of absences verhogen.
Fenytoïne, gabapentine, pregabaline en vigabatrine niet gebruiken, omdat ze de aanvalsfrequentie doen toenemen of de aanvallen verergeren.
Behandelplan
Deze stappenplannen beschrijven de behandeling van een (dreigende) status epilepticus bij volwassenen en kinderen > 1 maand. De NHG- richtlijn maakt in de behandeling een onderscheid tussen volwassenen en kinderen van > 1 maand tot 18 jaar. De behandeling van neonaten valt buiten de scope van deze tekst.
Volwassenen met epileptisch insult/status epilepticus
-
Start behandeling
Zorg voor stabilisatie van de vitale functies (ABC) en dien tegelijkertijd de eerste medicatie om de aanval te couperen toe:
- Eerste keus: midazolam intramusculair, oromucosaal of nasaal (offlabel)
- Tweede keus: diazepam rectaal
Overweeg een recept voor noodmedicatie (midazolam of diazepam rectiole) te geven, voor een eventueel recidief. Diazepam rectiole kan als noodmedicatie voor de thuissituatie ook een eerstekeusmiddel zijn.
Overweeg bij aanwijzingen voor respiratoir falen en indien zuurstof beschikbaar is, 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een ‘non-rebreathing’-masker, of maak gebruik van kapbeademing, indien beschikbaar en de patiënt niet zelf ademt.
Ga naar stap 2 indien na 5 minuten de aanval nog niet voorbij is.
Let op
Midazolam en diazepam kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken.
Toelichting
Medicamenteus ingrijpen is nodig bij een aanvalsduur vanaf 5 minuten. Bij patiënten met epilepsie waarbij de aanvallen altijd lang duren kan men direct couperen. Al buiten het ziekenhuis couperen beschermt tegen ademhalingsdepressie en andere complicaties, verlaagt de kans op intensivecare-opname en verkort de duur van ziekenhuisopname 2 .
Midazolam is een eerstekeusmiddel 1 2 . Midazolam oromucosaal moet in de juiste dosis opgetrokken worden uit een kant-en-klare wegwerpspuit. Voor de nasale toediening is een kant-en-klare neusspray beschikbaar, maar deze is beperkt houdbaar. Ook kan de gewenste hoeveelheid midazolam opgezogen worden uit een ampul en via een een ’intranasal mucosal atomization device’ (MAD) nasaal gegeven worden. Een MAD is een los plastic opzetstukje dat op een gewone injectiespuit wordt geplaatst, waarna het geneesmiddel nasaal kan worden toegediend 2. Intraveneuze toediening van midazolam werkt sneller dan intramusculaire, oromucosale of nasale toediening, maar dit weegt vaak niet op tegen het tijdverlies door het aanbrengen van een infuusnaald 2.
Diazepam rectaal is een geschikt alternatief in de huisartsenpraktijk om de epileptische aanval te couperen, maar is in sommige situaties sociaal minder wenselijk 2.
Overweeg na toedienen van de aanvalsmedicatie, zuurstoftoediening bij respiratoir falen indien dit mogelijk en beschikbaar is; voor de huisarts heeft dit geen prioriteit. De effectiviteit van zuurstoftoediening tijdens een epileptische aanval is niet goed onderzocht en de praktische uitvoerbaarheid hiervan in de eerstelijnszorg is beperkt 2].
Recept voor noodmedicatie
Diazepam rectaal kan in de thuissituatie als noodmedicatie om praktische reden ook eerste keus zijn 2. Midazolam nasaal (via een MAD) moet eerst in de juiste dosering worden opgetrokken uit een ampul voor i.v.-gebruik. Dit geeft kans op doseringsfouten 2. Voor volwassenen en oudere kinderen is midazolam nasaal of oromucosaal, vanwege de toedieningsvorm sociaal beter aanvaardbaar dan diazepam rectaal 1 2. De NVN adviseert daarom in plaats van diazepam rectaal, midazolam voor nasale of oromucosale toediening te verstrekken, indien er een indicatie is voor noodmedicatie 1.
-
Herhaal eenmalig
- Herhaal eenmalig stap 1 wanneer de aanval na 5 minuten nog niet voorbij is (diazepam rectiole na 10 min herhalen)
- Verwijs met spoed naar een SEH/neuroloog en laat een ambulance komen.
Na coupering van de aanval: consulteer de neuroloog voor het verdere beleid. Verwijs bij een eerste insult; overweeg bij bekende epilepsie contact met de hoofdbehandelaar over medicatieaanpassing.
Voor alternatieven in de tweedelijnszorg zie stap 3
Let op
Dien maximaal twee keer noodmedicatie toe in verband met de toenemende kans op ademdepressie. Zorg er bij de tweede dosering midazolam voor dat de totale hoeveelheid het maximum van 0,5 mg/kg of totaal 10 mg niet overschrijdt, om intubatie en beademing te voorkómen.
-
Overweeg alternatief middel (tweedelijnszorg)
Overweeg één van de volgende middelen voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij volwassenen:
Overweeg bij voortdurende convulsieve status epilepticus één van de volgende middelen:
- levetiracetam i.v. (offlabel)
- fenytoïne i.v.
- valproïnezuur i.v. (offlabel)
Let op
Fenytoïne alleen onder hartbewaking toedienen.
Toelichting
I.v. midazolam of lorazepam heeft de voorkeur als er een i.v.-toegang aanwezig is. Uit het beschikbare tweedelijnsonderzoek blijkt dat diazepam, lorazepam en midazolam effectief zijn om een status epilepticus te couperen.
Fenytoïne, valproïnezuur en levetiracetam (alle intraveneus) zijn alle drie eerstekeusmiddel om een voortdurende convulsieve status epilepticus te couperen en/of om recidief te voorkomen wanneer het benzodiazepine is uitgewerkt. De keuze voor één van de drie middelen kan deels bepaald worden door bepaalde (relatieve) contra-indicaties. Wanneer de convulsieve status epilepticus effectief is onderdrukt en men wel intraveneus wil opladen, hebben valproïnezuur of levetiracetam de voorkeur omdat fenytoïne geen eerstekeus-middel is voor langdurende behandeling 1. Dit geldt niet tijdens de zwangerschap, waar alleen levetiracetam de voorkeur heeft, omdat baby’s blootgesteld aan valproïnezuur meer risico lopen op misvormingen en ontwikkelingsproblemen.
Clonazepam intraveneus is geen eerstekeus-benzodiazepine voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij volwassenen, vanwege het ontbreken van gerandomiseerde studies 1.
Kinderen > 1 maand met epileptisch insult/status epilepticus
-
Start behandeling
Zorg voor stabilisatie van de vitale functies (ABC) en dien tegelijkertijd de eerste medicatie om de aanval te couperen toe:
- Eerste keus: midazolam oromucosaal of nasaal (voorkeur)
- Gelijkwaardig alternatief: midazolam intramusculair
- Gelijkwaardig alternatief: diazepam rectaal
Overweeg bij aanwijzingen voor respiratoir falen en indien zuurstof beschikbaar is, 10 liter zuurstof/minuut via een ‘non-rebreathing’ -masker, of maak gebruik van kapbeademing, indien beschikbaar en de patiënt niet zelf ademt.
Overweeg een recept voor noodmedicatie (midazolam of diazepam rectiole) te geven, voor een eventueel recidief. Diazepam rectiole kan als noodmedicatie voor de thuissituatie ook een eerstekeusmiddel zijn.
Ga naar stap 2 indien na 5 minuten de aanval nog niet voorbij is.
Let op
Midazolam en diazepam kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken.
Toelichting
Medicamenteus ingrijpen is nodig bij een aanvalsduur vanaf 5 minuten 1 2. Geef bij kinderen midazolam oromucosaal of nasaal. Midazolam kan ook intramusculair worden toegediend en eventueel intraveneus; deze behandelingen zijn even effectief. Midazolam oromucosaal is bij kinderen even effectief als, of mogelijk iets effectiever dan, diazepam rectaal. Midazolam oromucosaal moet in de juiste dosering opgetrokken worden uit een kant-en-klare wegwerpspuit. Voor de nasale toediening is een kant-en-klare neusspray beschikbaar, maar deze is beperkt houdbaar. Ook kan de gewenste hoeveelheid midazolam opgezogen worden uit een ampul en via een ‘intranasal mucosal atomization device’ (MAD) nasaal gegeven worden. Een MAD is een los plastic opzetstukje dat op een gewone injectiespuit wordt geplaatst, waarna het geneesmiddel nasaal kan worden toegediend 2.
Overweeg na toedienen van de aanvalsmedicatie, zuurstoftoediening bij respiratoir falen indien dit mogelijk en beschikbaar is; voor de huisarts heeft dit geen prioriteit. De effectiviteit van zuurstoftoediening tijdens een epileptische aanval is niet goed onderzocht en de praktische uitvoerbaarheid hiervan in de eerstelijnszorg is beperkt 2.
Recept voor noodmedicatie
Diazepam rectaal kan in de thuissituatie als noodmedicatie om praktische reden eerste keus zijn, bv. vanwege meer gebruiksgemak bij jonge kinderen, de eenvoudiger instructies voor juist gebruik aan ouders/verzorgers, en de eenvoudigere dosering van de rectiole (waardoor er bij een recidief bij een ouder geworden kind minder kans is op een foute dosering). Midazolam nasaal (via een MAD) moet, voordat het kan worden toegediend, in de juiste dosering bovendien eerst worden opgetrokken uit een ampul voor i.v. gebruik 2.
Volgens de NVN is midazolam nasaal een eerstekeusmiddel voor gebruik als noodmedicatie in de thuissituatie, omdat het sneller werkt dan diazepam rectiole en door patiënten beter wordt verdragen. Bij neusverkoudheid is buccale toediening een alternatief 1.
-
Herhaal éénmalig
- Herhaal éénmalig stap 1 wanneer de aanval na 5 minuten nog niet voorbij is (diazepam rectiole na 10 min herhalen).
- Verwijs met spoed naar een SEH/neuroloog en laat een ambulance komen.
Na coupering van de aanval: consulteer de neuroloog voor het verdere beleid. Verwijs bij een eerste insult; overweeg bij bekende epilepsie contact met de hoofdbehandelaar over medicatieaanpassing.
Voor alternatieven in de tweedelijnszorg zie stap 3
Let op
Dien maximaal twee keer noodmedicatie toe in verband met de toenemende kans op ademdepressie. Zorg er bij de tweede dosering midazolam voor dat de totale hoeveelheid het maximum van 0,5 mg/kg of totaal 10 mg niet overschrijdt, om intubatie en beademing te voorkómen.
-
Overweeg alternatief middel (tweedelijnszorg)
Overweeg één van de volgende middelen voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij een kind, indien er al een i.v.-toegang is:
Overweeg bij voortdurende convulsieve status epilepticus één van de volgende middelen:
- Voorkeur: levetiracetam i.v. (offlabel)
- Alternatief: fenytoïne i.v.
- Alternatief: valproïnezuur i.v. (offlabel)
Let op
Gebruik fenytoïne niet bij cardiale problemen, gebleken overgevoeligheid voor fenytoïne, bij eerder falen van fenytoïne en bij een aantal specifieke epilepsiesyndromen (Dravet, absences). Gebruik fenytoïne onder ECG-bewaking en monitor op geleidingstoornissen en hypertensie 1.
Gebruik valproaat niet bij leverziekte, stollingsstoornis, metabole aandoening en wees terughoudend bij kinderen < 2 jaar vanwege het risico op het Reye syndroom 1.
Toelichting
Zonder intraveneuze toegang kan beter met nasaal, oromucosaal of intramusculair midazolam worden gecoupeerd, direct gevolgd door het aanbrengen van een i.v.-toegang. Midazolam i.m. is bij kinderen mogelijk effectiever dan lorazepam i.v.. I.v. midazolam of lorazepam heeft de voorkeur als er een i.v.-toegang aanwezig is 1.
Levetiracetam (intraveneus) is een voorkeurmiddel om een voortdurende convulsieve status epilepticus te couperen en/of om recidief te voorkomen wanneer het benzodiazepine is uitgewerkt. Als onderhoudsbehandeling bij kinderen heeft levetiracetam i.v. de voorkeur, op basis van bekende bijwerkingen, veiligheid en overwegingen van gemak in de praktijk. Van belang zijn de korte toedieningstijd (tijdwinst) en het ontbreken van hemodynamische en respiratoire bijwerkingen. Daarnaast zijn voor levetiracetam geen absolute contra-indicaties en fatale complicaties bekend, zoals die er wel zijn voor fenytoïne en valproaat. Wanneer de convulsieve status epilepticus effectief is onderdrukt en men wel intraveneus wil opladen, hebben valproïnezuur of levetiracetam de voorkeur omdat fenytoïne geen eerstekeusmiddel is voor langdurende behandeling 1.
Achtergrond
Definitie
Epilepsie is een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij herhaaldelijk een insult optreedt, door veranderingen in de elektrische activiteit in de hersenen. Epilepsie wordt gedefinieerd door één van de volgende condities:
- minstens twee ongeprovoceerde (zonder voorafgaande prikkel) óf minstens twee reflexinsulten (opgewekt door een externe prikkel) met een interval tussen de aanvallen van meer dan 24 uur;
- één ongeprovoceerd insult of één reflexinsult met een kans van minstens 60% op een recidief gedurende de komende 10 jaar zoals in de situatie van twee ongeprovoceerde aanvallen, zie hierboven;
- de diagnose van een epilepsiesyndroom.
Een epileptische aanval is een abnormale ontlading in de hersenen, die tijdelijk de normale hersenfunctie onderbreekt. Epilepsie wordt onderverdeeld in:
- focale epilepsie (= lokalisatiegebonden of voorheen partiële epilepsie);
- gegeneraliseerde epilepsie;
- epilepsie waarvan niet vaststaat of zij focaal of gegeneraliseerd is;
- speciale epilepsiesyndromen.
Bij focale epilepsie is de oorsprong in elk geval plaatselijk, in een deel van een hersenhemisfeer gelegen. Er is sprake van lokale hersenbeschadiging, dat wil zeggen een symptomatische vorm zoals na een CVA. Afhankelijk van waar zich de epileptische haard bevindt verschillen de aanvallen van karakter. De aanvallen bij focale epilepsie behoeven zich niet te beperken tot de disfunctie van één hersengebied, maar kunnen zich uitbreiden tot bilateraal tonisch-klonische aanvallen.
Bij gegeneraliseerde epilepsie kunnen zich bij eenzelfde patiënt één of verschillende gegeneraliseerde aanvalsvormen voordoen. Er kan sprake zijn van absences, myoklonische aanvallen, klonische aanvallen, tonische aanvallen, tonisch-klonische aanvallen, of val-aanvallen, zie ook Symptomen. Welke aanvalstypen zich voordoen en op welke leeftijd de epilepsie debuteert, wordt bepaald door het type epilepsie of epilepsiesyndroom.
Absence epilepsie van de kinderleeftijd kenmerkt zich door het optreden van kortdurende aanvallen van bewustzijnsverlies. Deze absences ontstaan en eindigen abrupt zonder postictale fase. De frequentie van aanvallen is tien tot honderden aanvallen per dag. Bij een groot aantal kinderen treden manuele of oromandibulaire automatismen op. Deze automatismen worden met name gezien bij langdurige aanvallen of bij aanvallen die worden uitgelokt door hyperventilatie 1.
Juveniele myoklonische epilepsie is een relatief vaak voorkomende vorm van epilepsie, waarbij de eerste klachten vaak voorkomen op de tienerleeftijd. Myoklonische aanvallen komen bij alle patiënten met juveniele myoklonische epilepsie voor. Van de aangedane mensen heeft 3 tot 5% alleen maar myoklonieën. De overige mensen hebben ook gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen (90-95%) en/of absences (40% 1).
Epileptische aanvallen worden vaak onderverdeeld naar oorzaak:
- acuut symptomatisch: met een acute oorzaak (< 1 week, bv. bij koortsconvulsie, door drugsgebruik, hyponatriëmie of alcoholonthouding), dit is geen epilepsie;
- laat symptomatisch: met een aanwijsbare oorzaak, zoals een langer bestaande hersenbeschadiging;
- waarschijnlijk symptomatisch: van onbekende en/of verborgen oorsprong (dit heette vroeger cryptogeen);
- idiopatisch: zonder aanwijsbare oorzaak en mogelijk met een genetische achtergrond.
Maligne kinderepilepsiesyndromen, zoals de syndromen van Dravet, West en van Lennox-Gastaut behoren tot de symptomatische vorm van secundaire gegeneraliseerde epilepsie. Deze syndromen zijn moeilijk behandelbaar en leiden bij een groot deel van de kinderen tot chronische epilepsie en blijvende ernstige (verstandelijke) functiestoornissen. De oorzaken voor deze maligne kinderepilepsiesyndromen zijn zeer divers en soms gaan syndromen met het ouder worden in elkaar over.
Symptomen
Een epileptische aanval veroorzaakt meestal een veranderd bewustzijn, abnormale sensaties, focale onvrijwillige bewegingen, of convulsies (wijdverbreide krachtige onvrijwillige contracties van de willekeurige spieren).
Focale aanvallen uiten zich als motorische, (somato)sensorische, autonome, of hogere-cerebrale-functie-/ psychische verschijnselen.
Bij gegeneraliseerde aanvallen is er altijd, met uitzondering van myoklonische aanvallen, een verstoring van het bewustzijn. Bij absences zijn er kortdurende aanvallen van bewustzijnsverlies. Bij myoklonische aanvallen zijn er met name spierschokken in de benen; klonische aanvallen beginnen gelijk met schokken in armen en benen; bij tonische aanvallen spierverkramping; bij tonisch-klonische aanvallen spierverkramping en schokken. Een atone aanval treedt op door verslapping van spieren.
Behandeldoel
Het doel van de onderhoudsbehandeling van epilepsie is vermindering van het aantal epilepsie-aanvallen.
Uitgangspunten
Niet-medicamenteuze adviezen bij epilepsie richten zich voornamelijk op het achterhalen en vermijden van uitlokkende factoren. Ga met de patiënt wat eventuele uitlokkende factoren zijn en adviseer dergelijke situaties te vermijden. Geef adviezen voor een goede algemene gezondheid en om eventuele stress te verminderen. Vermoeidheid, spanning en stress kunnen soms een aanval uitlokken. Adviseer om mensen in de directe omgeving (bv. op werk, school) op de hoogte te brengen en te informeren wat zij kunnen doen als er een aanval optreedt. Verwijs ook naar Thuisarts.nl Epilepsie.
Maak de keuze om wel of niet starten met een anti-epilepticum in overleg met de patiënt (of familie/verzorgers). Bespreek hierbij alle voor- en nadelen van wel of niet starten met een anti-epilepticum. Neem daarbij het type epilepsie, de ernst en frequentie van de aanvallen, de prognose, het leefpatroon van de patiënt en de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling mee. Verwijs ook naar Thuisarts.nl en de Verwijzing: Keuzekaart Epilepsie afwachten of beginnen met medicijnen.
Geef na een eerste epileptische aanval de voorkeur aan afwachtend beleid. Overweeg echter te starten met anti-epileptica wanneer de kans op een volgende aanval erg groot is, zoals bij een aanval door een structurele hersenafwijking, wanneer het EEG duidelijk epileptiforme afwijkingen laat zien of wanneer het een nachtelijke aanval is geweest. De EEG-afwijkingen moeten daarbij passen bij het veronderstelde type epilepsie/epileptische aanval.
De keuze van het anti-epilepticum wordt naast de effectiviteit gebaseerd op o.a. het bijwerkingenprofiel, comorbiditeit, comedicatie, patiëntkarakteristieken of praktische overwegingen zoals het gebruiksgemak.De gevonden verschillen in effectiviteit tussen anti-epileptica zijn over het algemeen gering. Het is niet duidelijk welk middel de voorkeur heeft. Ook al is een bepaald anti-epilepticum effectiever, dan nog kan op basis van eerder genoemde overwegingen de keuze vallen op een ander anti-epilepticum 1.
Geef de voorkeur aan monotherapie. Voeg een tweede anti-epilepticum toe, ingeslopen tot een adequate of maximaal te verdragen dosis, wanneer een eerste anti-epilepticum faalt vanwege bijwerkingen of onvoldoende aanvalscontrole. Wanneer het tweede anti-epilepticum effectief is, het eerste anti-epilepticum afbouwen. Wanneer het tweede anti-epilepticum tijdens de opbouwfase ook faalt, wordt in principe óf het eerste óf het tweede anti-epilepticum afgebouwd voordat een volgend anti-epilepticum wordt gestart. Dit is o.a. afhankelijk van relatieve effectiviteit, bijwerkingen en of het te verdragen is, Wanneer combinatietherapie onvoldoende effect heeft, ga dan terug naar het regime (monotherapie of combinatietherapie) dat het meest acceptabel was voor de patiënt voor wat betreft de balans tussen aanvalsreductie en het optreden van bijwerkingen.
Streef naar aanvalsvrijheid zonder bijwerkingen van de anti-epileptica. Wanneer achtereenvolgende regimes falen, wordt de kans om alsnog aanvalsvrij te worden op een volgend regime steeds kleiner. Heroverweeg dan de diagnose of overweeg niet-medicamenteuze therapie (ketogeen dieet, neurostimulatie, epilepsiechirurgie); zie voor meer informatie de NVN-richtlijn Epilepsie (respectievelijk module 14, 15 en 16). De NVN-richtlijn adviseert bij volwassenen die 2 jaar aanvalsvrij zijn, en bij kinderen al na een jaar aanvalsvrijheid, te bespreken of de medicatie wordt gecontinueerd of gestaakt. Doe dit in overleg met de patiënt en zijn/haar naasten of verzorgers. Bespreek hierbij de voor- en nadelen van staken van de medicatie uitvoerig en geef informatie over de recidiefkans bij staken of continueren. Bespreek een terugvalplan in geval van een recidief. Bouw in principe langzaam af. Staak bij combinatietherapie de verschillende anti-epileptica achtereenvolgend. Houd voor het afbouwen van barbituraten een termijn van ten minste 6 maanden aan. Bepaal de afbouwtermijn voor benzodiazepinen afhankelijk van middel en dosering. Zie voor meer informatie de NVN-richtlijn Epilepsie, Verwijzing: Wanneer staken met anti-epileptica bij epilepsie of de betreffende geneesmiddelteksten.
Achtergrond
Definitie
Epileptische aanval: een abnormale ontlading in de hersenen, die tijdelijk de normale hersenfunctie onderbreekt.
Status epilepticus: een aanval die langer dan 5–10 minuten duurt of twee of meer kortere op elkaar volgende aanvallen waartussen het bewustzijn niet volledig herstelt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee vormen:
- de convulsieve status epilepticus;
- de non-convulsieve status epilepticus; te verdelen in: absence- en complex focale status.
Voor de differentiaaldiagnose zie ook: koortsconvulsies, die op de kinderleeftijd veel vaker voorkomen.
Symptomen
Een epileptische aanval veroorzaakt meestal een veranderd bewustzijn, abnormale sensaties, focale onvrijwillige bewegingen, of convulsies (wijdverbreide krachtige onvrijwillige contracties van de willekeurige spieren).
Behandeldoel
Het al buiten het ziekenhuis couperen van een status epilepticus/epileptisch insult beschermt tegen ademhalingsdepressie en andere complicaties, vermindert de kans op intensivecare-opname en verkort de duur van ziekenhuisopname.
Uitgangspunten
Bij een aanvalsduur van vijf minuten of langer moet medicamenteus ingegrepen worden. Een epileptische aanval die al vijf minuten duurt, zal waarschijnlijk lang aanhouden omdat het natuurlijke inperkende mechanisme tekort schiet en de aanval op den duur therapieresistent wordt. Bij een aanvalsduur langer dan vijf minuten wordt het moeilijker de aanval te couperen. De reden is dat tijdens een aanval het aantal postsynaptische GABAA-receptoren afneemt, terwijl het aantal glutamaatreceptoren juist toeneemt.
Verwijs bovendien zo snel mogelijk naar de tweedelijnszorg voor verdere behandeling (zie Epileptische aanvallen/status epilepticus bij kinderen.
Bij een patiënt die bekend is met epilepsie en bij wie de aanvallen altijd lang duren, kan direct een behandeling gestart worden om te couperen.
Geneesmiddelen
anti-epileptica
- brivaracetam
- cannabidiol
- carbamazepine
- cenobamaat
- clonazepam
- ethosuximide
- felbamaat
- fenfluramine
- fenobarbital
- fenytoïne
- gabapentine
- lacosamide
- lamotrigine
- levetiracetam
- oxcarbazepine
- perampanel
- pregabaline
- primidon
- rufinamide
- stiripentol
- topiramaat
- valproïnezuur
- vigabatrine
- zonisamide