epilepsie, onderhoudsbehandeling

Advies

Bij alle vormen van focale (voorheen partiële) epilepsie zijn carbamazepine, lacosamide, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine en valproïnezuur middelen van eerste keus als onderhoudsbehandeling. Middelen van tweede keus zijn brivaracetam, clobazam (alleen als ‘add on’), gabapentine, perampanel, pregabaline, topiramaat en zonisamide.

Bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen zonder myoklonieën zijn lamotrigine, levetiracetam en valproïnezuur middelen van eerste keus als onderhoudsbehandeling. Levetiracetam en valproïnezuur zijn middelen van eerste keus bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen met myoklonieën. Clobazam (alleen als ‘add on’), perampanel en topiramaat zijn bij gegeneraliseerde epilepsie alternatieven bij contra-indicaties voor de eerstekeusmiddelen of als deze onvoldoende effectief zijn.

Bij kinderen met absences is ethosuximide het middel van eerste keus als onderhoudsbehandeling. Bij een toegenomen kans op gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen bij kinderen of als ethosuximide niet wordt verdragen heeft valproïnezuur de voorkeur.

Bij jongens met juveniele myoclonus epilepsie is een lage dosis valproïnezuur het middel van eerste keus als onderhoudsbehandeling. Als valproïnezuur onvoldoende effect heeft kan het gecombineerd worden met levetiracetam. Bij meisjes heeft monotherapie met lamotrigine, levetiracetam of topiramaat de voorkeur. Als het middel van eerste keus onvoldoende effect heeft kan het gecombineerd worden met levetiracetam.

Behandelplan

In deze tekst zijn de onderstaande stappenplannen voor de onderhoudsbehandeling van epilepsie opgenomen:

  • focale aanvallen;
  • gegeneraliseerde epilepsie en niet-classificeerbare epileptische aanvallen;
  • kinderen met absences;
  • juveniele myoklonusepilepsie.

Algemeen beleid bij de onderhoudsbehandeling

De (onderhouds)behandeling van epilepsie gebeurt door de neuroloog.

De keuze voor wel of niet starten met een onderhoudsbehandeling gebeurt in overleg met de patiënt en zijn of haar familie of verzorgers. De keuze is afhankelijk van het type epilepsie of epilepsiesyndroom, de ernst en frequentie van de aanvallen, de prognose, het leefpatroon van de patiënt en de voor- en nadelen van de medicamenteuze behandeling. Hierdoor kan de keuze vallen op een ander anti-epilepticum en niet op het meest effectieve [1].

Bij de start van de onderhoudsbehandeling heeft monotherapie de voorkeur. Indien een eerste anti-epilepticum faalt vanwege bijwerkingen of onvoldoende aanvalscontrole, voeg dan een tweede anti-epilepticum toe. Dit wordt ingeslopen tot een adequate of maximaal te verdragen dosis. Indien het tweede anti-epilepticum effectief is, het eerste anti-epilepticum geleidelijk afbouwen. Wanneer het tweede anti-epilepticum tijdens de insluipfase ook faalt, in principe óf het eerste óf het tweede anti-epilepticum geleidelijk afbouwen voordat met een volgend anti-epilepticum wordt gestart. Soms wordt combinatietherapie gegeven. Wanneer combinatietherapie onvoldoende effect heeft, dient terug gegaan te worden naar het regime (monotherapie of combinatietherapie) dat het meest acceptabel was voor de patiënt voor wat betreft de balans tussen aanvalsreductie en het optreden van bijwerkingen.

Niet opgenomen in deze tekst

Voor benigne Rolandische epilepsie (benigne kinderepilepsie met centrotemporale pieken), het Panayiotopoulos syndroom, zie de NVN richtlijn. Voor koortsconvulsies, zie koortsconvulsies.

De richtlijn Epilepsie van de NVN adviseert om kinderen met (verdenking op) epileptische encefalopathiesyndromen, zoals het syndroom van West of Lennox-Gastaut, te verwijzen naar een expertisecentrum.

Gebruik van anti-epileptica bij (wens tot) zwangerschap

  • Voorkom aanvallen geheel. Probeer aanvallen geheel te voorkomen, zowel vóór als tijdens de zwangerschap (met name bij vrouwen en meisjes met gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen) [1].
  • Streef naar monotherapie. De NVN-richtlijn adviseert te streven naar monotherapie met een anti-epilepticum met een zo klein mogelijk risico van aangeboren afwijkingen (met bv. lamotrigine). Neem in alle gevallen de laagst mogelijk effectieve dosis anti-epilepticum. Streef verder naar spreiding van de dosering over de dag, al dan niet met een preparaat met gereguleerde afgifte [1].
  • Lareb: voorkeur lamotrigine of levetiracetam. LAREB geeft voor de behandeling van epilepsie tijdens de zwangerschap de voorkeur aan lamotrigine of levetiracetam, waarbij lamotrigine als meest veilig wordt beschouwd omdat daar meer ervaring mee is [3].
  • Vermijd gebruik valproïnezuur. Vermijd gebruik van valproïnezuur tijdens de zwangerschap en probeer bij vrouwen die van plan zijn zwanger te worden om hen vóór de conceptie op een geschikte andere behandeling over te zetten. Valproïnezuur valt onder het zwangerschapspreventieprogramma vanwege een sterk verhoogd risico op aangeboren afwijkingen en ontwikkelingsstoornissen [4]. Valproïnezuur komt alleen in aanmerking als andere behandelingen niet effectief zijn of niet worden verdragen. Vermijd dan hogere doseringen valproïnezuur (> 700 mg/dag) en polytherapie vanwege meer kans op afwijkingen [1].
  • Ook bij voorkeur geen carbamazepine, topiramaat en fenytoïne. Ook het gebruik van carbamazepine, topiramaat en fenytoïne tijdens de zwangerschap leidt tot meer kans op aangeboren afwijkingen, maar het risico is minder groot dan bij valproïnezuur [3].
  • Overige anti-epileptica: onvoldoende gegevens. Over de andere epileptica (felbamaat, gabapentine, lacosamide, oxcarbazepine, perampanel, pregabaline, rufinamide, tiagabine, stiripentol, vigabatrine en zonisamide) zijn onvoldoende gegevens bekend om een uitspraak te doen over de mogelijke risico's [3].
  • Controleer regelmatig spiegels. LAREB adviseert in het algemeen de plasmaspiegels van anti-epileptica regelmatig te controleren tijdens de zwangerschap en de dosering op geleide van de plasmaspiegel aan te passen. Omdat tijdens de zwangerschap de farmacokinetiek verandert, kunnen de plasmaspiegels van anti-epileptica in de loop van de zwangerschap dalen. Dit kan leiden tot verminderde aanvalscontrole. Stel ook na de geboorte de dosering tijdig bij.[3] De NVN-richtlijn geeft specifieke aanbevelingen voor de controle van een aantal anti-epileptica: bepaal bij vrouwen die lamotrigine of oxcarbazepine gebruiken de serumspiegel vóór het begin van de zwangerschap. Controleer de serumspiegel bij deze vrouwen minimaal maandelijks tijdens de zwangerschap en ook post partum, met name de eerste twee weken. Pas de dosering post-partem bij te ver oplopende spiegels of optreden van bijwerkingen aan. Bepaal ook bij vrouwen die fenytoïne gebruiken tijdens de zwangerschap regelmatig de serumspiegel (inclusief vrije fractie) en pas waar nodig de dosering aan. Controleer de serumspiegel (inclusief vrije fractie) tot 8–12 weken post partum om intoxicatie te voorkomen. Bepaal de serumspiegel van andere anti-epileptica alleen als het aantal epileptische aanvallen stijgt [1].
  • Let op: gebruik foliumzuur bij zwangerschapswens. Let op: voor vrouwen die anti-epileptica gebruiken en een actuele zwangerschapswens hebben, gelden de gangbare richtlijnen voor foliumzuur

Interacties

Let op: Diverse anti-epileptica kunnen enzym-systemen (als CYP450) induceren of remmen of worden daardoor omgezet. Hou er rekening mee dat bij co-medicatie diverse anti-epileptica niet of minder werkzaam kunnen zijn, aanleiding kunnen geven tot meer bijwerkingen en toxiciteit en/of verandering van het effect van de co-medicatie (bv bij DOACs). Voor sommige subgroepen als bij ouderen en bij vrouwen die anticonceptie gebruiken heeft dit geleid tot aangepaste behandeladviezen; deze worden hieronder besproken. Voor de overige interacties die hierdoor kunnen optreden verwijzen we naar de geneesmiddelteksten.

Anti-epileptica en anticonceptie

Gebruik van CYP3A4-enzyminducerende anti-epileptica kan de uitscheiding van ethinylestradiol en progestagenen verhogen, waardoor de betrouwbaarheid van de anticonceptiepil kan afnemen. Fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine en primidon geven een sterke CYP3A4-enzyminductie, oxcarbazepine, perampanel, topiramaat en felbamaat een milde enzyminductie. Er zijn aanwijzingen dat topiramaatdoseringen onder de 200 mg per dag geen invloed hebben op hormonale anticonceptie. Voor een goede anticonceptie bij gebruik van een CYP3A4-enzyminducerende anti-epilepticum geeft de NVN-richtlijn de voorkeur aan een levonorgestrelbevatttend spiraaltje of een koperhoudend spiraaltje. Het gebruik van uitsluitend progestageen bevattende orale anticonceptie, een progestageenbevattende implantatiestift (etonogestrel), de vaginale ring (ethinylestradiol/etonogestrel) en de pilpleister (ethinylestradiol/norelgestromine) in combinatie met CYP3A4-enzyminducerende anti-epileptica wordt ontraden. Indien toch gekozen wordt voor een oraal anticonceptivum, adviseer dan een pil met een hogere dosering progestageen (bv. twee tabletten ethinylestradiol 30 µg/levonorgestrel 150 microg/dag), bij voorkeur in combinatie met gebruik van een condoom [1].

Gebruik van anti-epileptica bij ouderen

Bij ouderen gaat de voorkeur uit naar een anti-epilepticum met zo min mogelijk relevante interacties. De NVN richtlijn geeft bij ouderen (≥ 60 jaar) de voorkeur aan lamotrigine en levetiracetam als eerstekeusmiddelen. Als tweedekeusmiddelen geeft de richtlijn de voorkeur aan gabapentine, lacosamide, pregabaline en valproïnezuur. Wees bij dosisverhoging bij ouderen alert op (cognitieve) bijwerkingen. Start met een lagere begindosering en bouw deze langzamer op dan bij jongeren, omdat ouderen gevoeliger kunnen zijn voor bijwerkingen.

Focale aanvallen

  1. Start anti-epilepticum (monotherapie)

    Kies één van de volgende middelen o.b.v. effectiviteit, bijwerkingen, co-morbiditeit, comedicatie, leeftijd, geslacht, leefpatroon of gebruiksgemak:

    Eerste keus

    Waarschuwing: Kies valproïnezuur niet bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Valproaat is gecontra-indiceerd bij (jonge) meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik van valproïnezuur tijdens de zwangerschap hebben de andere eerstekeusmiddelen de voorkeur bij (jonge) meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd; valproïnezuur komt bij vrouwen alleen in de vruchtbare leeftijd in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen.

    Toelichting

    De NICE richtlijn (2012) geeft lamotrigine als eerste keus. De werkgroep van NVN volgt dit advies maar beschouwt levetiracetam ook als eerste keus middel vanwege het gebruiksgemak, het snel kunnen insluipen en het ontbreken van farmacokinetische interacties.

  2. Stap over op ander eerste keus middel (monotherapie)

    Kies een ander middel: zie stap 1.

    Toelichting

    Bij falen, vanwege onvoldoende effect of bijwerkingen van het eerste middel, bij voorkeur overgaan op monotherapie met één van de andere middelen; overweeg pas daarna combinatietherapie. Een tweede anti-epilepticum geleidelijk opbouwen tot een adequate of maximaal te verdragen dosis. Indien het tweede anti-epilepticum effectief is, het eerste anti-epilepticum geleidelijk afbouwen.

  3. Voeg middel toe (combinatietherapie)

    Eerste keus: zie stap 1.

    Overweeg als tweede keus middel:

    Zie de individuele geneesmiddelteksten voor advies voor gebruik als mono- of combinatietherapie.

Gegeneraliseerde epilepsie en niet-classificeerbare epileptische aanvallen

  1. Start anti-epilepticum (monotherapie)

  2. Eerste keus

    Gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen ZONDER myoklonieën en niet classificeerbare aanvallen:

    Gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen MET myoklonieën:

    Waarschuwing: Kies valproïnezuur niet bij (jonge) meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

  3. Tweede keus

    Geef bij contra-indicatie of onvoldoende werkzaamheid 1e keus middel:

  4. Derde keus

    Geef bij contra-indicatie of onvoldoende werkzaamheid 2e keus middel:

    Let op

    Vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik van valproïnezuur tijdens de zwangerschap hebben de andere eerstekeusmiddelen de voorkeur bij (jonge) meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd; valproïnezuur komt bij vrouwen alleen in de vruchtbare leeftijd in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen.

    Toelichting

    Valproïnezuur wordt in de richtlijn beschouwd als voorkeursmiddel, behalve bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

    Bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen met myoklonieën (liever) geen lamotrigine geven omdat het myoclonieën kan verergeren.

    Overweeg clonazepam of zonisamide (in alfabetische volgorde) wanneer zowel eerste keus middelen als clobazam, perampanel en topiramaat ineffectief of gecontra-indiceerd zijn.

    Overweeg bij niet-classificeerbare aanvallen verwijzing naar de derde lijn om tot een juiste classificatie te kunnen komen na het falen van twee anti-epileptica.

Gebruik bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen met myoklonieën of absences geen carbamazepine, fenytoïne, gabapentine, oxcarbazepine en pregabaline, omdat ze een averechts effect kunnen hebben bij deze typen aanvallen.

Kinderen met absences

  1. Start anti-epilepticum (monotherapie)

  2. Eerste keus

    Bij verhoogde kans op ontwikkelen van tonisch-klonische aanvallen of niet verdragen ethosuximide:

    Ga naar stap 1b bij niet verdragen van deze middelen. Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect.

  3. Bij niet verdragen eerste keus middel

  4. Stap over op ander eerste keus middel (monotherapie)

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

  5. Geef combinatietherapie

    Toelichting

    Monotherapie heeft de voorkeur boven combinatietherapie, omdat bij monotherapie in het algemeen minder bijwerkingen optreden. In het geval van absence epilepsie van de kinderleeftijd is echter geen studie verricht waaruit blijkt dat wisselen van monotherapie de voorkeur heeft boven het toevoegen van een tweede medicament of waarin combinaties worden vergeleken. Als behandeling met twee eerste keus medicamenten niet effectief is gebleken, wordt over het algemeen geadviseerd om een combinatie van deze medicijnen te gebruiken [1].

Gebruik bij kinderen met een absence-epilepsie geen carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, gabapentine, oxcarbazepine, pregabaline en vigabatrine. Deze middelen kunnen absences doen toenemen.

Juveniele myoklonusepilepsie

  1. Start anti-epilepticum (monotherapie)

    Bij jongens:

    Bij meisjes of alternatief voor valproïnezuur:

    Waarschuwing: Kies valproïnezuur niet bij (jonge) meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij (jonge) meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik van valproïnezuur tijdens de zwangerschap hebben de andere eerstekeusmiddelen de voorkeur bij (jonge) meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd; valproïnezuur komt bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen.

    Lamotrigine kan de frequentie van myoklonieën doen toenemen.

    Toelichting

    De richtlijn geeft als overweging dat in de keuze aanvalsvrijheid, het optreden van bijwerkingen en wens om op (korte) termijn zwanger te worden in de afweging moeten worden meegenomen.

  2. Voeg levetiracetam toe

    Voeg toe aan valproïnezuur, lamotrigine of topiramaat:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Er zijn aanwijzingen dat wanneer de behandeling met valproïnezuur niet tot aanvalscontrole leidt, overstappen op monotherapie met een ander anti-epilepticum niet zinvol is, maar combinatie wel.

  3. Vervang levetiracetam

    Vervang levetiracetam door:

Carbamazepine en oxcarbazepine niet gebruiken, omdat ze de frequentie van myoklonieën en/of absences doen toenemen.

Fenytoïne, gabapentine, pregabaline en vigabatrine niet gebruiken, omdat ze de aanvalsfrequentie doen toenemen of de aanvallen verergeren.

Achtergrond

Definitie

Epilepsie is een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij herhaaldelijk een insult optreedt, door veranderingen in de elektrische activiteit in de hersenen. Epilepsie is gedefinieerd door één van de volgende condities:

  • minstens twee ongeprovoceerde (zonder voorafgaande prikkel) óf minstens twee reflexinsulten (opgewekt door een externe prikkel) met een interval tussen de aanvallen van meer dan 24 uur;
  • één ongeprovoceerd insult of één reflexinsult met een kans op recidief gelijk aan het herhalingsrisico (minstens 60%) gedurende de komende 10 jaar zoals in de situatie van twee ongeprovoceerde aanvallen;
  • de diagnose van een epilepsiesyndroom.

Een epileptische aanval is een abnormale ontlading in de hersenen, die tijdelijk de normale hersenfunctie onderbreekt. Epilepsie wordt onderverdeeld in:

  • focale epilepsie (=lokalisatiegebonden of voorheen partiële epilepsie);
  • gegeneraliseerde epilepsie;
  • epilepsie waarvan niet vaststaat of zij lokalisatiegebonden of gegeneraliseerd is;
  • speciale epilepsiesyndromen.

Bij focale epilepsie is de oorsprong in elk geval plaatselijk, in een deel van een hersenhemisfeer gelegen. Er is sprake van lokale hersenbeschadiging, dat wil zeggen een symptomatische vorm zoals na een CVA. Afhankelijk van waar zich de epileptische haard bevindt verschillen de aanvallen van karakter. De aanvallen bij focale epilepsie behoeven zich niet te beperken tot de disfunctie van één hersengebied, maar kunnen zich uitbreiden en zelfs leiden tot een secundair gegeneraliseerde tonisch-klonische aanval.

Bij gegeneraliseerde epilepsie kunnen zich bij eenzelfde patiënt één of verschillende gegeneraliseerde aanvalsvormen voordoen. Er kan sprake zijn van absences, myoklonische aanvallen, klonische aanvallen, tonische aanvallen, tonisch-klonische aanvallen, of valaanvallen. Welke aanvalstypen zich voordoen en op welke leeftijd de epilepsie debuteert, wordt bepaald door het type epilepsie of epilepsiesyndroom.

Epileptische aanvallen worden vaak onderverdeeld naar oorzaak:

  • acuut symptomatisch: met een acute oorzaak (< 1 week), dit is geen epilepsie;
  • laat symptomatisch: met een aanwijsbare oorzaak, zoals een langer bestaande hersenbeschadiging;
  • waarschijnlijk symptomatisch: van onbekende en/of verborgen oorsprong (dit heette vroeger cryptogeen);
  • idiopatisch: zonder aanwijsbare oorzaak en mogelijk met een genetische achtergrond.

Maligne kinderepilepsiesyndromen, zoals de syndromen van Dravet, West en van Lennox-Gastaut behoren tot de symptomatische vorm van secundaire gegeneraliseerde epilepsie. Deze syndromen zijn moeilijk behandelbaar en leiden bij een groot deel van de kinderen tot chronische epilepsie en blijvende ernstige (verstandelijke) functiestoornissen. De oorzaken voor deze maligne kinderepilepsiesyndromen zijn zeer divers en soms gaan syndromen met het voortschrijden van de leeftijd in elkaar over.

Symptomen

Een epileptische aanval veroorzaakt meestal een veranderd bewustzijn, abnormale sensaties, focale onvrijwillige bewegingen, of convulsies (wijdverbreide krachtige onvrijwillige contracties van de willekeurige spieren).

Focale aanvallen uiten zich als motorische, (somato)sensorische, autonome, of hogere-cerebrale-functie-/ psychische verschijnselen.

Bij gegeneraliseerde aanvallen is er altijd een verstoring van het bewustzijn. Bij absences zijn er kortdurende aanvallen van bewustzijnsverlies. Bij myoklonische aanvallen zijn er met name spierschokken in de benen; klonische aanvallen beginnen gelijk met schokken in armen en benen; bij tonische aanvallen spierverkramping; bij tonisch-klonische aanvallen spierverkramping en schokken. Valaanvallen treden op door verslapping van spieren.

Behandeldoel

Het doel van de onderhoudsbehandeling van epilepsie is vermindering van het aantal epilepsie-aanvallen.

Uitgangspunten

Circa 60% van de patiënten met een nieuw gediagnosticeerde focale epilepsie wordt aanvalsvrij met monotherapie. Verder bereikt 10–20% dit met een combinatie van meerdere anti-epileptica. Circa 30% van de patiënten met focale epilepsie is refractair voor behandeling. Deze patiënten met therapieresistente focale epilepsie blijven ondanks medicatie aanvallen houden en worden zelden aanvalsvrij.

Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen zijn felbamaat (bloeddyscrasieën en hepatotoxiciteit) en vigabatrine (concentrische gezichtsveldbeperking) de laatste medicamenteuze opties, zgn. derdekeusmiddelen.

Overzicht van de meest gebruikte anti-epileptica en indicaties

Barbituraten

  • fenobarbital: derdekeusmiddel voor gegeneraliseerde en focale epilepsie; bij pasgeborenen is fenobarbital eerste keus bij neonatale convulsies
  • primidon: derdekeusmiddel voor gegeneraliseerde en focale epilepsie

Benzodiazepinen

  • clobazam: tweedekeusmiddel voor focale en gegeneraliseerde epilepsie alleen als 'add on'
  • clonazepam: status epilepticus/couperen aanvalsexacerbatie; derdekeusmiddel voor focale en gegeneraliseerde epilepsie
  • diazepam: eerste-/tweede keusmiddel status epilepticus/couperen aanvalsexacerbatie
  • midazolam: eerstekeusmiddel status epilepticus/couperen aanvalsexacerbatie
  • nitrazepam: syndroom van West en syndroom van Lennox.

Overige anti-epileptica

  • brivaracetam: tweedekeus 'add on'-middel voor focale epilepsie
  • carbamazepine: eerstekeusmiddel voor focale epilepsie / tweedekeusmiddel voor primair GTKA* (behalve bij patiënten die ook last hebben van gegeneraliseerde absences of myoklonieën)
  • ethosuximide: eerstekeusmiddel bij kinderen met absences
  • felbamaat: laatste keus 'add-on'-middel voor Lennox-Gastautsyndroom
  • fenytoïne: tweede-/derdekeusmiddel voor focale epilepsie
  • gabapentine: tweedekeus 'add on'-middel voor focale epilepsie
  • lacosamide: eerstekeus 'add on'-middel voor focale epilepsie
  • lamotrigine: eerstekeusmiddel voor focale epilepsie / tweedekeusmiddel voor gegeneraliseerde epilepsie; als adjuvans voor Lennox-Gastautsyndroom
  • levetiracetam: eerstekeusmiddel focale epilepsie en GTKA*
  • oxcarbazepine: eerstekeusmiddel voor focale epilepsie en tweede keus voor GTKA* (behalve bij patiënten die ook last hebben van gegeneraliseerde absences of myoklonieën)
  • perampanel: tweedekeus 'add on'-middel voor focale epilepsie en GTKA*
  • pregabaline: tweede keus 'add on'-middel voor focale epilepsie
  • rufinamide: tweede-/derdekeus 'add on'-middel voor Lennox-Gastautsyndroom
  • stiripentol: als 'add on'-behandeling bij clobazam en valproïnezuur voor GTKA* bij ernstige juveniele myoklonische epilepsie (syndroom van Dravet)
  • topiramaat: tweedekeusmiddel voor focale en gegeneraliseerde epilepsie en als adjuvans voor Lennox-Gastautsyndroom
  • valproïnezuur: eerstekeusmiddel voor gegeneraliseerde en focale epilepsie (incl. absences), behalve bij meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd.
  • vigabatrine: eerstekeusmiddel voor syndroom van West (in het bijzonder bij tubereuze sclerose), laatstekeusmiddel voor focale epilepsie
  • zonisamide: tweedekeusmiddel voor focale epilepsie

* GTKA=gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen

Geneesmiddelen

anti-epilepticaToon kosten

benzodiazepine agonistenToon kosten

Literatuur

  1. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijnen Epilepsie. 2019.
  2. FT rapport brivaracetam (Briviact®) 31 mei 2016 in GVS rapport 16/10.
  3. Lareb. Diverse anti-epileptica tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd oktober 2019.
  4. SmPC Topamax (pdf 0,3 MB).

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

(dreigende) status epilepticus

Advies

Geef bij een epileptisch insult dat langer dan vijf minuten duurt midazolam nasaal, buccaal of intramusculair. Herhaal dit wanneer er vijf minuten na toediening nog symptomen zijn en verwijs met spoed naar de tweedelijnszorg. Diazepam rectiole is tweede keus, maar kan in de thuissituatie eerste keus zijn als noodmedicatie.

Behandelplan

Dit stappenplan beschrijft de behandeling van een (dreigende) status epilepticus bij volwassenen en kinderen > 1 maand. De voorkeursbehandeling van neonatale convulsies is afwijkend; fenobarbital is daar eerste keus. Voor nadere informatie zie: de NVK-richtlijn Neonatale epileptische aanvallen (pdf 0,1 MB);

  1. Start behandeling

    Zorg voor stabilisatie van de vitale functies (ABC) en dien tegelijkertijd de eerste medicatie om de aanval te couperen toe:

    • Eerste keus: midazolam intramusculair, buccaal of nasaal
    • Tweede keus: diazepam rectaal

    Diazepam rectiole kan als noodmedicatie voor de thuissituatie ook een eerstekeusmiddel zijn.

    Toelichting

    Medicamenteus ingrijpen is nodig bij een aanvalsduur vanaf 5 minuten. Voor gebruik in het ziekenhuis (intramusculair, intraveneus, buccaal of nasaal) is midazolam een eerstekeusmiddel. Diazepam rectaal kan in de thuissituatie als noodmedicatie om praktische reden ook eerste keus zijn. Midazolam is wel effectiever dan diazepam, maar de nasale toedieningsvorm van midazolam is beperkt houdbaar en de buccale vorm is in Nederland nog niet verkrijgbaar. Met een hulpstuk (LMA MAD naaldvrije medicijntoediening) kan de injectievloeistof eventueel ook nasaal worden toegediend. En de intraveneuze vloeistof kan ook buccaal worden toegediend, door de oplossing eerst uit de ampul op te zuigen en af te meten. Overweeg daarom in plaats van diazepam rectaal, midazolam voor buccale of nasale toediening te verstrekken aan ouders/verzorgers van kinderen, indien er een indicatie is voor noodmedicatie. Een bijkomend voordeel van midazolam buccaal of nasaal is dat deze toedieningsvorm eenvoudiger is en bovendien beter aanvaardbaar voor volwassenen en oudere kinderen dan diazepam rectaal [1].

  2. Herhaal eenmalig stap 1

    Herhaal eenmalig stap 1 wanneer de aanval na 5 minuten nog niet voorbij is en laat een ambulance komen (diazepam rectiole na 10 min. herhalen).

    Let op

    Dien niet vaker dan twee keer noodmedicatie toe in verband met de toenemende kans op ademdepressie. Zorg er bij de tweede dosering midazolam voor dat de totale hoeveelheid het maximum van 0,5 mg/kg of totaal 10 mg niet overschrijdt, om intubatie en beademing te voorkómen.

  3. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Overweeg één van de volgende middelen voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij volwassenen:

    Overweeg bij voortdurende convulsieve status epilepticus één van de volgende middelen:

    Toelichting

    i.v. midazolam of lorazepam heeft de voorkeur als er een i.v.-toegang aanwezig is. Uit het beschikbare tweedelijnsonderzoek blijkt dat diazepam, lorazepam en midazolam effectief zijn om een status epilepticus te couperen.

    Fenytoïne, valproïnezuur en levetiracetam (alle intraveneus) zijn alle drie eerstekeusmiddel om een voortdurende convulsieve status epilepticus te couperen en/of om recidief te voorkomen wanneer het benzodiazepine is uitgewerkt. Wanneer de convulsieve status epilepticus effectief is onderdrukt en men wel intraveneus wil opladen, hebben valproïnezuur of levetiracetam de voorkeur omdat fenytoïne geen eerstekeus-middel is voor langdurende behandeling [1].

Clonazepam intraveneus is geen eerstekeus-benzodiazepine voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij volwassenen, vanwege het ontbreken van gerandomiseerde studies [1].

Achtergrond

Definitie

Epileptische aanval: een abnormale ontlading in de hersenen, die tijdelijk de normale hersenfunctie onderbreekt.

Status epilepticus of dreigende status epilepticus bij kinderen: een aanval die langer dan 5–10 minuten duurt of twee of meer aanvallen zonder volledig herstel van bewustzijn. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee vormen:

  • de convulsieve status epilepticus;
  • de non-convulsieve status epilepticus; te verdelen in: absence- en complex focale status.

Symptomen

Een epileptische aanval veroorzaakt meestal een veranderd bewustzijn, abnormale sensaties, focale onvrijwillige bewegingen, of convulsies (wijdverbreide krachtige onvrijwillige contracties van de willekeurige spieren).

Behandeldoel

Het al buiten het ziekenhuis couperen van een status epilepticus/epileptisch insult beschermt tegen ademhalingsdepressie en andere complicaties, vermindert de kans op Intensive Care-opname en verkort de duur van ziekenhuisopname.

Uitgangspunten

Bij een aanvalsduur van vijf minuten of langer moet medicamenteus ingegrepen worden. Een epileptische aanval die al vijf minuten duurt, zal waarschijnlijk lang aanhouden omdat het natuurlijke inperkende mechanisme tekort schiet en de aanval op den duur therapieresistent wordt. De reden is dat tijdens een aanval het aantal postsynaptische GABAA-receptoren afneemt, terwijl het aantal glutamaatreceptoren juist toeneemt.

Verwijs bovendien zo snel mogelijk naar de tweedelijnszorg voor verdere behandeling (zie richtlijn Epilepsie NVN).

Bij een patiënt die bekend is met epilepsie en bij wie de aanvallen altijd lang duren, kan direct een behandeling gestart worden om te couperen.

Geneesmiddelen

anti-epilepticaToon kosten

benzodiazepine agonistenToon kosten

Literatuur

  1. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijnen Epilepsie. 2019.
  2. Fraanje WL, Giesen PHJ, Knobbe K, et al. Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties. Huisarts Wet 2012;55:210-20. (in herziening)
  3. NVK. Richtlijn: Neonatale epileptische aanvallen, diagnostiek en behandeling. 2012.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

Het Farmacotherapeutisch Kompas gebruikt analytische cookies om het gebruik van de website te analyseren en daarmee de website te kunnen verbeteren.
Lees meer over cookies en hoe u cookies kunt uitschakelen

Web-App

Installeer deze Web-App op je iPhone: Tap het deel-icoon en daarna "Zet op beginscherm".