epilepsie, onderhoudsbehandeling

Advies

Bij alle vormen van focale (voorheen partiële) epilepsie zijn carbamazepine, lamotrigine en verder levetiracetam, oxcarbazepine en valproïnezuur middelen van eerste keus als onderhoudsbehandeling.

Bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen zonder myoklonieën zijn lamotrigine, levetiracetam en valproïnezuur middelen van eerste keus als onderhoudsbehandeling. Levetiracetam en valproïnezuur zijn middelen van eerste keus bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen met myoklonieën. Clobazam (alleen als ‘add on’) en topiramaat zijn bij gegeneraliseerde epilepsie alternatieven bij contra-indicaties voor de eerstekeusmiddelen.

Bij kinderen met absences is ethosuximide het middel van eerste keus als onderhoudsbehandeling. Bij een verhoogde kans op gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen bij kinderen heeft valproïnezuur de voorkeur.

Bij kinderen met juveniele myoclonus epilepsie is een lage dosis valproïnezuur het middel van eerste keus als onderhoudsbehandeling. Als valproïnezuur niet wordt verdragen, heeft monotherapie met lamotrigine, levetiracetam of topiramaat de voorkeur. Als valproïnezuur onvoldoende effect heeft kan het gecombineerd worden met levetiracetam.

Behandelplan

Epilepsie wordt behandeld door de neuroloog. De huisarts is vaak wel betrokken bij de acute aanvalsbehandeling van convulsies.

Focale (voorheen partiële) aanvallen:

Bij focale (voorheen partiële) aanvallen zijn carbamazepine, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine en valproïnezuur middelen van eerste keus. Als middelen van tweede keus worden clobazam (alleen in combinatie), gabapentine, lacosamide, perampanel, pregabaline, topiramaat en zonisamide (in alfabetische volgorde) aangemerkt. De richtlijn Epilepsie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (2016) adviseert om eerst twee anti-epileptica uit de groep eerstekeusmiddelen te proberen. Daarna kan eventueel worden overgegaan op combinatietherapie, waarbij ook tweedekeusmiddelen kunnen worden overwogen. Voor de tweedekeusmiddelen als adjuvans bij focale epilepsie is er geen voorkeursvolgorde. De keuze wordt gemaakt op grond van bijwerkingenprofiel, comorbiditeit, comedicatie, leeftijd, geslacht, leefpatroon of het gebruiksgemak.

Gegeneraliseerde epilepsie en niet-classificeerbare epileptische aanvallen:

Bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen zonder myoklonieën en bij niet-classificeerbare aanvallen zijn lamotrigine, levetiracetam en valproïnezuur eerstekeusmiddelen. Bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen met myoklonieën zijn levetiracetam en valproïnezuur eerstekeusmiddelen. Clobazam (als ‘add on’) is een alternatief bij contra-indicaties voor één van de eerstekeusmiddelen. Topiramaat is een alternatief bij contra-indicaties voor de eerstekeusmiddelen. Als clobazam en topiramaat ineffectief of gecontra-indiceerd zijn komen als derde keus clonazepam en perampanel in aanmerking.

Let op: Gebruik bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen met myoklonieën of absences geen carbamazepine, fenytoïne, gabapentine, oxcarbazepine of pregabaline (in alfabetische volgorde), omdat ze een averechts effect kunnen hebben bij deze typen aanvallen.

Kinderen met absences:

Bij kinderen met absences is ethosuximide het middel van eerste keus. Bij een verhoogde kans op gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen heeft valproïnezuur de voorkeur. Als ethosuximide en valproïnezuur niet worden verdragen, heeft lamotrigine monotherapie de voorkeur.

Let op: Gebruik bij kinderen met een absence-epilepsie van de kinderleeftijd geen carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, gabapentine, oxcarbazepine, pregabaline en vigabatrine. Deze middelen kunnen absences doen toenemen.

Juveniele myoclonusepilepsie:

Bij kinderen met juveniele myoclonusepilepsie is een lage dosis valproïnezuur het eerste keusmiddel. Als valproïnezuur niet wordt verdragen, heeft monotherapie met lamotrigine, levetiracetam of topiramaat de voorkeur. Als valproïnezuur onvoldoende effect heeft kan het gecombineerd worden met levetiracetam. Als deze combinatie niet voldoende werkt of niet wordt verdragen, kan lamotrigine of clobazam worden gecombineerd met valproïnezuur.

De richtlijn Epilepsie van NVN adviseert kinderen met (verdenking op) epileptische encefalopathiesyndromen, zoals het syndroom van West of Lennox-Gastaut, te verwijzen naar een expertisecentrum.

Let op:

Lamotrigine kan de frequentie van myoklonieën doen toenemen. Carbamazepine en oxcarbazepine niet gebruiken omdat ze de frequentie van myoklonieën en/of absences doen toenemen. Fenytoïne, gabapentine, pregabaline en vigabatrine niet gebruiken, omdat ze de aanvalsfrequentie doen toenemen of de aanvallen verergeren.

Gebruik van anti-epileptica bij (wens tot) zwangerschap:

  • Probeer aanvallen geheel te voorkomen, zowel voor als tijdens de zwangerschap (met name bij vrouwen en meisjes met gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen).
  • Streef naar monotherapie met een anti-epilepticum met een zo klein mogelijk risico van aangeboren afwijkingen (bv. lamotrigine). Neem in alle gevallen de laagst mogelijke effectieve dosis anti-epilepticum.
  • Bij vruchtbare meisjes en vrouwen komt vanwege de teratogeniteit valproïnezuur alleen in aanmerking als andere behandelingen niet effectief zijn of niet worden verdragen. Schrijf valproïnezuur bij vruchtbare vrouwen alleen voor in combinatie met effectieve anticonceptie en vermeld informed consent. Indien na afweging van voor- en nadelen de behandeling tijdens zwangerschap wordt voortgezet, kies voor gereguleerde afgifte, vermijd hogere doseringen valproïnezuur (> 700 mg/dag) en polytherapie vanwege meer kans op afwijkingen.
  • Streef naar spreiding van de dosering over de dag, al dan niet met een preparaat met gereguleerde afgifte.
  • Bepaal bij vrouwen die lamotrigine of oxcarbazepine gebruiken de serumspiegel vóór de zwangerschap. Controleer de serumspiegel bij deze vrouwen minimaal maandelijks tijdens de zwangerschap en ook post partum, met name de eerste twee weken. Pas de dosering bij te ver oplopende waardes of optreden van bijwerkingen aan. Bepaal ook bij vrouwen die fenytoïne gebruiken tijdens de zwangerschap regelmatig de serumspiegel (inclusief vrije fractie) en pas waar nodig de dosering aan. Controleer de serumspiegel (inclusief vrije fractie) tot 8–12 weken post partum om intoxicatie te voorkomen. Bepaal de serumspiegel van andere anti-epileptica alleen als het aantal epileptische aanvallen stijgt.
  • Adviseer vrouwen die anti-epileptica gebruiken en een actuele zwangerschapswens hebben de gangbare dosis foliumzuur van 0,4 of 0,5 mg per dag te gebruiken. Adviseer een hogere dosis foliumzuur (5 mg/dag) alleen na een voorgaand kind met een neurale-buisdefect, bij een aangetoonde foliumzuurdeficiëntie of bij een foliumzuurafhankelijke aandoening zoals hyperhomocysteïnemie.

Gebruik van anti-epileptica bij ouderen:

Bij ouderen gaat de voorkeur uit naar een anti-epilepticum met zo min mogelijk relevante interacties, zoals lamotrigine, levetiracetam en valproïnezuur van de eerstekeusmiddelen; of van de tweedekeusmiddelen eventueel pregabaline, topiramaat. Liever geen carbamazepine geven.

Achtergrond

Definitie

Epilepsie is een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij herhaaldelijk insulten optreden, door veranderingen in de elektrische activiteit in de hersenen. Epilepsie is gedefinieerd door één van de volgende condities:

  • minstens twee ongeprovoceerde (zonder voorafgaande prikkel) óf minstens twee reflexinsulten (opgewekt door een externe prikkel) met een interval tussen de aanvallen van meer dan 24 uur;
  • één ongeprovoceerd insult of één reflexinsult met een kans op recidief gelijk aan het herhalingsrisico (minstens 60%) gedurende de komende 10 jaar zoals in de situatie van twee ongeprovoceerde aanvallen;
  • de diagnose van een epilepsiesyndroom.

Een epileptische aanval is een abnormale ontlading in de hersenen, die tijdelijk de normale hersenfunctie onderbreekt. Epilepsie wordt onderverdeeld in:

  • focale epilepsie (=lokalisatiegebonden of partiële epilepsie);
  • gegeneraliseerde epilepsie;
  • epilepsie waarvan niet vaststaat of zij lokalisatiegebonden of gegeneraliseerd is;
  • speciale epilepsiesyndromen.

Bij focale (voorheen partiële) epilepsie is de oorsprong in elk geval plaatselijk, in een deel van een hersenhemisfeer gelegen. Er is sprake van lokale hersenbeschadiging, dat wil zeggen een symptomatische vorm zoals na een CVA. Afhankelijk van waar zich de epileptische haard bevindt verschillen de aanvallen van karakter. De aanvallen bij focale epilepsie behoeven zich niet te beperken tot de disfunctie van één hersengebied, maar kunnen zich uitbreiden en zelfs leiden tot een secundair gegeneraliseerde tonisch-klonische aanval.

Bij gegeneraliseerde epilepsie kunnen zich bij eenzelfde patiënt één of verschillende gegeneraliseerde aanvalsvormen voordoen. Er kan sprake zijn van absences, myoklonische aanvallen, klonische aanvallen, tonische aanvallen, tonisch-klonische aanvallen, of valaanvallen. Welke aanvalstypen zich voordoen en op welke leeftijd de epilepsie debuteert, wordt bepaald door het type epilepsie of epilepsiesyndroom.

Epileptische aanvallen worden vaak onderverdeeld naar oorzaak:

  • acuut symptomatisch: met een acute oorzaak (< 1 week), dit is geen epilepsie;
  • laat symptomatisch: met een aanwijsbare oorzaak, zoals een langer bestaande hersenbeschadiging;
  • waarschijnlijk symptomatisch: van onbekende en/of verborgen oorsprong (dit heette vroeger cryptogeen);
  • idiopatisch: zonder aanwijsbare oorzaak en mogelijk met een genetische achtergrond.

Maligne kinderepilepsiesyndromen, zoals de syndromen van Dravet, West en van Lennox-Gastaut behoren tot de symptomatische vorm van secundaire gegeneraliseerde epilepsie. Deze syndromen zijn moeilijk behandelbaar en leiden bij een groot deel van de kinderen tot chronische epilepsie en blijvende ernstige (verstandelijke) functiestoornissen. De oorzaken voor deze maligne kinderepilepsiesyndromen zijn zeer divers en soms gaan syndromen met het voortschrijden van de leeftijd in elkaar over. Zie voor een beschrijving van genoemde syndromen de richtlijn Epilepsie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2016.

Symptomen

Een epileptische aanval veroorzaakt meestal een veranderd bewustzijn, abnormale sensaties, focale onvrijwillige bewegingen, of convulsies (wijdverbreide krachtige onvrijwillige contracties van de willekeurige spieren).

Focale aanvallen uiten zich als motorische, (somato)sensorische, autonome, of hogere-cerebrale-functie-/ psychische verschijnselen.

Bij gegeneraliseerde aanvallen is er altijd een verstoring van het bewustzijn. Bij absences zijn er kortdurende aanvallen van bewustzijnsverlies. Bij myoklonische aanvallen zijn er met name spierschokken in de benen; klonische aanvallen beginnen gelijk met schokken in armen en benen; bij tonische aanvallen spierverkramping; bij tonisch-klonische aanvallen spierverkramping en schokken. Valaanvallen treden op door verslapping van spieren.

Behandeldoel

Het doel van de onderhoudsbehandeling van epilepsie is vermindering van het aantal epilepsie-aanvallen.

Uitgangspunten

De keuze voor wel of niet starten met onderhoudsbehandeling gebeurt in overleg met de patiënt en zijn of haar familie of verzorgers. De keuze is afhankelijk van het type epilepsie of epilepsiesyndroom, de ernst en frequentie van de aanvallen, de prognose, het leefpatroon van de patiënt en de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling.

Bij de start van onderhoudsbehandeling van epilepsie heeft monotherapie de voorkeur. Indien een eerste anti-epilepticum faalt vanwege bijwerkingen of onvoldoende aanvalscontrole, voeg dan een tweede anti-epilepticum toe. Dit wordt ingeslopen tot een adequate of maximaal verdraagbare dosis. Indien het tweede anti-epilepticum effectief is, het eerste anti-epilepticum geleidelijk afbouwen. Wanneer het tweede anti-epilepticum tijdens de insluipfase ook faalt, met een volgend anti-epilepticum starten. Vóór de start met een volgend anti-epilepticum, in principe óf het eerste óf het tweede anti-epilepticum geleidelijk afbouwen.

Ongeveer 60% van de patiënten met een nieuw gediagnosticeerde focale epilepsie wordt aanvalsvrij met monotherapie. Verder bereikt 10–20% dit door combinatie van meerdere anti-epileptica. Ongeveer 30% van de patiënten met focale epilepsie is refractair voor behandeling. Deze patiënten met therapieresistente focale epilepsie blijven ondanks medicatie aanvallen houden en worden zelden aanvalsvrij.

Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen zijn felbamaat (bloeddyscrasieën en hepatotoxiciteit), retigabine (mogelijke pigmentveranderingen in huid, lippen, nagels en oculaire structuren) en vigabatrine (concentrische gezichtsveldbeperking) laatste medicamenteuze opties, zogeheten derdekeusmiddelen.

Overzicht van de meest gebruikte anti-epileptica en indicaties [1]

Barbituraten

  • fenobarbital: derdekeusmiddel voor gegeneraliseerde en focale epilepsie; bij pasgeborenen is fenobarbital eerste keus bij neonatale convulsies
  • primidon: derdekeusmiddel voor gegeneraliseerde en focale epilepsie

Benzodiazepinen

  • clonazepam: status epilepticus/couperen aanvalsexacerbatie; derdekeusmiddel voor focale en gegeneraliseerde epilepsie
  • clobazam: tweedekeusmiddel voor focale en gegeneraliseerde epilepsie
  • diazepam: eerste-/tweede keusmiddel status epilepticus/couperen aanvalsexacerbatie
  • midazolam: eerstekeusmiddel status epilepticus/couperen aanvalsexacerbatie
  • nitrazepam: syndroom van West en syndroom van Lennox

Overige anti-epileptica

  • brivaracetam: 'add on'-middel voor focale epilepsie
  • carbamazepine: eerstekeusmiddel voor focale epilepsie / tweedekeusmiddel voor primair GTKA* (behalve bij patiënten die ook last hebben van gegeneraliseerde absences of myoklonieën)
  • ethosuximide: eerstekeusmiddel bij kinderen met absences
  • felbamaat: laatste keus 'add-on'-middel voor Lennox-Gastautsyndroom
  • fenytoïne: tweede-/derdekeusmiddel voor focale epilepsie
  • gabapentine: tweedekeus 'add on'-middel voor focale epilepsie
  • lacosamide: tweedekeus 'add on'-middel voor focale epilepsie
  • lamotrigine: eerstekeusmiddel voor focale epilepsie / tweedekeusmiddel voor gegeneraliseerde epilepsie; als adjuvans voor Lennox-Gastautsyndroom
  • levetiracetam: eerstekeusmiddel focale epilepsie en GTKA*
  • oxcarbazepine: eerstekeusmiddel voor focale epilepsie en tweede keus voor GTKA* (behalve bij patiënten die ook last hebben van gegeneraliseerde absences of myoklonieën)
  • perampanel: tweedekeus 'add on'-middel voor focale epilepsie
  • pregabaline: tweede keus 'add on'-middel voor focale epilepsie
  • retigabine (= ezogabine): laatste keus 'add on'-middel voor focale epilepsie
  • rufinamide: tweede-/derdekeus 'add on'-middel voor Lennox-Gastautsyndroom
  • stiripentol: als 'add on'-behandeling bij clobazam en valproïnezuur voor (GTKA) bij ernstige juveniele myoklonische epilepsie (syndroom van Dravet)
  • topiramaat: tweedekeusmiddel voor focale en gegeneraliseerde epilepsie en als adjuvans voor Lennox-Gastautsyndroom
  • valproïnezuur: eerstekeusmiddel voor gegeneraliseerde en focale epilepsie (incl. absences), behalve bij vruchtbare meisjes en vrouwen.
  • vigabatrine: eerstekeusmiddel voor syndroom van West (in het bijzonder bij tubereuze sclerose), laatstekeusmiddel voor focale epilepsie
  • zonisamide: tweedekeusmiddel voor focale epilepsie

* GTKA=gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen

Geneesmiddelen

anti-epilepticaToon kosten

Literatuur

  1. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijnen Epilepsie. 2016.
  2. FT rapport brivaracetam (Briviact®) 31 mei 2016 in GVS rapport 16/10.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

(dreigende) status epilepticus

Advies

Geef bij een epileptisch insult dat langer dan vijf minuten duurt midazolam intramusculair, buccaal of nasaal. Herhaal dit wanneer er vijf minuten na toediening nog symptomen zijn en verwijs met spoed naar de tweedelijnszorg. Diazepam rectiole is tweede keus, maar kan als noodmedicatie voor de thuissituatie ook een eerstekeusmiddel zijn.

Behandelplan

Dit stappenplan beschrijft de behandeling van een (dreigende) status epilepticus bij volwassenen en kinderen > 1 maand. De behandeling van voorkeur van neonatale convulsies is afwijkend; fenobarbital is daar eerste keus. Voor nadere informatie zie: de NVK-richtlijn Neonatale epileptische aanvallen;

  1. Start behandeling

    Zorg voor stabilisatie van de vitale functies (ABC) en dien tegelijkertijd de eerste medicatie om de aanval te couperen toe:

    • Eerste keus: midazolam intramusculair, buccaal of nasaal
    • Tweede keus: diazepam rectaal

    Diazepam rectiole kan als noodmedicatie voor de thuissituatie ook een eerstekeusmiddel zijn.

    Toelichting

    Medicamenteus ingrijpen is nodig bij een aanvalsduur vanaf 5 minuten. Voor gebruik in het ziekenhuis (intramusculair, intraveneus, buccaal of nasaal) is midazolam een eerstekeusmiddel. Diazepam rectaal kan in de thuissituatie ook worden beschouwd als eerstekeusmiddel. Midazolam is wel effectiever dan diazepam, maar de nasale toedieningsvorm van midazolam is beperkt houdbaar en de buccale vorm is in Nederland nog niet verkrijgbaar. Met een hulpstuk (LMA MAD naaldvrije medicijntoediening) kan de injectievloeistof eventueel ook nasaal worden toegediend. De intraveneuze vloeistof kan ook buccaal worden toegediend door de oplossing eerst uit de ampul op te zuigen en af te meten. Overweeg daarom in plaats van diazepam rectaal, midazolam voor buccale of nasale toediening te verstrekken aan ouders/verzorgers van kinderen, indien er een indicatie is voor noodmedicatie. Een bijkomend voordeel van midazolam buccaal of nasaal is dat deze toedieningsvorm eenvoudiger is en bovendien beter aanvaardbaar voor volwassenen en oudere kinderen dan diazepam rectaal [1].

  2. Herhaal eenmalig stap 1

    Herhaal stap 1 wanneer de aanval na 5 minuten nog niet voorbij is en laat een ambulance komen.

    Let op

    Dien niet vaker dan twee keer noodmedicatie toe in verband met de verhoogde kans op ademdepressie. Zorg er bij de tweede dosering midazolam voor dat de totale hoeveelheid het maximum van 0,5 mg/kg of totaal 10 mg niet overschrijdt, om intubatie en beademing te voorkómen.

  3. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Overweeg één van de volgende middelen voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij volwassenen:

    Overweeg bij voortdurende convulsieve status epilepticus één van de volgende middelen:

    Toelichting

    Uit het beschikbare tweedelijnsonderzoek blijkt dat diazepam, lorazepam en midazolam effectief zijn om een status epilepticus te couperen.

    Fenytoïne, valproïnezuur of levetiracetam (alle intraveneus) zijn alle 3 eerstekeusmiddelen om een voortdurende convulsieve status epilepticus te couperen en/of om recidief te voorkomen wanneer het benzodiazepine is uitgewerkt. Wanneer de convulsieve status epilepticus effectief is onderdrukt en men wel intraveneus wil opladen hebben valproïnezuur of levetiracetam de voorkeur omdat fenytoïne geen eerstekeus-middel is voor langdurende behandeling [1].

Clonazepam intraveneus is geen eerstekeus-benzodiazepine voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij volwassenen, vanwege het ontbreken van gerandomiseerde studies [1].

Achtergrond

Definitie

Epileptische aanval: een abnormale ontlading in de hersenen, die tijdelijk de normale hersenfunctie onderbreekt.

Status epilepticus of dreigende status epilepticus bij kinderen: een aanval die langer dan 5–10 minuten duurt of twee of meer aanvallen zonder volledig herstel van bewustzijn. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee vormen:

  • de convulsieve status epilepticus;
  • de non-convulsieve status epilepticus; te verdelen in: absence- en complex focale status.

Symptomen

Een epileptische aanval veroorzaakt meestal een veranderd bewustzijn, abnormale sensaties, focale onvrijwillige bewegingen, of convulsies (wijdverbreide krachtige onvrijwillige contracties van de willekeurige spieren).

Behandeldoel

Al buiten het ziekenhuis couperen van een status epilepticus/epileptisch insult beschermt tegen ademhalingsdepressie en andere complicaties, vermindert de kans op Intensive Care-opname en verkort de duur van ziekenhuisopname.

Uitgangspunten

Bij een aanvalsduur van vijf minuten of langer moet medicamenteus ingegrepen worden. Een epileptische aanval die al vijf minuten duurt, zal waarschijnlijk lang aanhouden omdat het natuurlijke inperkende mechanisme tekort schiet en de aanval op den duur therapieresistent wordt. De reden is dat tijdens een aanval het aantal postsynaptische GABAA-receptoren afneemt, terwijl het aantal glutamaatreceptoren juist toeneemt.

Verwijs bovendien zo snel mogelijk naar de tweedelijnszorg voor verdere behandeling (zie richtlijn Epilepsie NVN).

Bij een patiënt die bekend is met epilepsie en bij wie de aanvallen altijd lang duren, kan direct een behandeling gestart worden om te couperen.

Geneesmiddelen

anti-epilepticaToon kosten

benzodiazepine agonistenToon kosten

Literatuur

  1. Richtlijn Epilepsie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2016.
  2. Fraanje WL, Giesen PHJ, Knobbe K, et al. Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties. Huisarts Wet 2012;55:210-20. (in herziening)
  3. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Medische richtlijn Epileptische aanvallen/status epilepticus voor behandeling van kinderen > 1 maand. 2012.
  4. NVK. Richtlijn: Neonatale epileptische aanvallen, diagnostiek en behandeling. 2012.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

Web-App

Installeer deze Web-App op je iPhone: Tap het deel-icoon en daarna "Zet op beginscherm".