epilepsie, onderhoudsbehandeling

Advies

Let op: de meest recente richtlijn is nog niet verwerkt in deze tekst; zie hiervoor richtlijn Epilepsie 2023.

Bij focale (voorheen partiële) epilepsie heeft als onderhoudsbehandeling lamotrigine de voorkeur. Lacosamide en levetiracetam zijn geschikte alternatieven. Op basis van patiëntkenmerken kunnen carbamazepine, oxcarbazepine, topiramaat, valproïnezuur of zonisamide worden overwogen. Kies als adjuvante behandeling bij voorkeur een van de volgende middelen: brivaracetam, carbamazepine, lacosamide, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, perampanel, topiramaat of valproaat. Geef bij voorkeur middelen met een verschillend werkingsmechanisme.

Bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen zonder myoklonieën zijn lamotrigine, levetiracetam en valproïnezuur middelen van eerste keus als onderhoudsbehandeling. Bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen met myoklonieën zijn levetiracetam en valproïnezuur eerste keus. Clobazam (alleen als ‘add on’), perampanel en topiramaat zijn bij gegeneraliseerde epilepsie alternatieven bij contra-indicaties voor de eerstekeusmiddelen of als deze onvoldoende effectief zijn.

Bij kinderen met absences is ethosuximide het middel van eerste keus als onderhoudsbehandeling. Bij een toegenomen kans op gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen bij kinderen of als ethosuximide niet wordt verdragen heeft valproïnezuur de voorkeur.

Bij jongens met juveniele myoclonus epilepsie is een lage dosis valproïnezuur het middel van eerste keus als onderhoudsbehandeling. Combineer bij onvoldoende effect valproïnezuur met levetiracetam. Bij meisjes heeft monotherapie met lamotrigine, levetiracetam of topiramaat de voorkeur. Combineer bij onvoldoende effect het middel van eerste keus met levetiracetam.

Behandelplan

In deze tekst zijn de onderstaande stappenplannen voor de onderhoudsbehandeling van epilepsie opgenomen:

  • focale aanvallen;
  • gegeneraliseerde epilepsie en niet-classificeerbare epileptische aanvallen;
  • kinderen met absences;
  • juveniele myoclonusepilepsie.

Algemeen beleid bij de onderhoudsbehandeling

De (onderhouds)behandeling van epilepsie gebeurt door de neuroloog.

De keuze voor wel of niet starten met een onderhoudsbehandeling gebeurt in overleg met de patiënt en zijn of haar familie of verzorgers. De keuze is afhankelijk van het type epilepsie of epilepsiesyndroom, de ernst en frequentie van de aanvallen, de prognose, het leefpatroon van de patiënt en de voor- en nadelen van de medicamenteuze behandeling. Hierdoor kan de keuze vallen op een ander anti-epilepticum dan het meest effectieve 1.

Bij de start van de onderhoudsbehandeling heeft monotherapie de voorkeur. Indien een eerste anti-epilepticum faalt vanwege bijwerkingen of onvoldoende aanvalscontrole, voeg dan een tweede anti-epilepticum toe. Sluip deze in tot een adequate of maximaal te verdragen dosis. Indien het tweede anti-epilepticum effectief is, het eerste anti-epilepticum geleidelijk afbouwen. Wanneer het tweede anti-epilepticum tijdens de insluipfase ook faalt, in principe óf het eerste óf het tweede anti-epilepticum geleidelijk afbouwen voordat met een volgend anti-epilepticum wordt gestart. Soms wordt combinatietherapie gegeven. Wanneer combinatietherapie onvoldoende effect heeft, ga dan terug naar het regime (monotherapie of combinatietherapie) dat het meest acceptabel was voor de patiënt voor wat betreft de balans tussen aanvalsreductie en het optreden van bijwerkingen. Zie voor meer informatie over het staken en afbouwen van anti-epileptica de NVN-richtlijn Epilepsie, Wanneer staken met anti-epileptica, of raadpleeg de geneesmiddelteksten.

Niet opgenomen in deze tekst

Voor het beleid van benigne Rolandische epilepsie (benigne kinderepilepsie met centrotemporale pieken) en het Panayiotopoulos-syndroom, zie de NVN-richtlijn 1. Voor koortsconvulsies, zie koortsconvulsies.

De NVN-richtlijn adviseert om kinderen met (verdenking op) epileptische encefalopathiesyndromen, zoals het syndroom van West of Lennox-Gastaut, te verwijzen naar een expertisecentrum.

Factoren om rekening mee te houden bij voorschrijven anti-epileptica

Gebruik van anti-epileptica bij (wens tot) zwangerschap

  • Streef naar monotherapie in de laagste nog effectieve dosis.

    Streef naar aanvalsvrijheid zowel voor als tijdens de zwangerschap (met name bij vrouwen en meisjes met gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen), maar neem de negatieve effecten van anti-epileptica daarbij in beschouwing. Streef daarbij naar monotherapie met een anti-epilepticum met een zo klein mogelijk risico van aangeboren afwijkingen (bv. lamotrigine). Neem in alle gevallen de laagst mogelijk effectieve dosis anti-epilepticum. Streef verder naar spreiding van de dosering over de dag, al dan niet met een preparaat met gereguleerde afgifte 1.

  • Lareb: voorkeur lamotrigine of levetiracetam.

    Lareb geeft voor de behandeling van epilepsie tijdens de zwangerschap de voorkeur aan lamotrigine of levetiracetam, waarbij lamotrigine als meest veilig wordt beschouwd omdat daar meer ervaring mee is 2.

  • Vermijd gebruik topiramaat/valproïnezuur.

    Vermijd gebruik van topiramaat en valproïnezuur tijdens de zwangerschap en probeer bij vrouwen die van plan zijn zwanger te worden om hen vóór de conceptie op een geschikte andere behandeling over te zetten. Topiramaat en valproïnezuur vallen onder een zwangerschapspreventieprogramma, zie voor meer informatie Zwangerschapspreventieprogramma bij gebruik van topiramaat en Additioneel risicominimalisatie materiaal Valproïnezuur. Bespreek in het bijzonder het risico van voortgezet gebruik van topiramaat en valproïnezuur voor het ongeboren kind, waarbij met name hogere doseringen valproïnezuur (> 700 mg/dag) en polytherapie met valproïnezuur geassocieerd zijn met meer kans op afwijkingen. Valproïnezuur en topiramaat komen alleen in aanmerking bij vrouwen waarbij dit de enige optie is gebleken, na verschillende andere behandelingen te hebben geprobeerd 1.

  • Ook bij voorkeur geen carbamazepine, fenytoïne en topiramaat.

    Ook het gebruik van carbamazepine, topiramaat en fenytoïne tijdens de zwangerschap leidt tot meer kans op aangeboren afwijkingen, maar het risico is minder groot dan bij valproïnezuur 2.

  • Overige anti-epileptica: onvoldoende gegevens.

    Over de andere epileptica (brivaracetam, felbamaat, gabapentine, lacosamide, oxcarbazepine, perampanel, pregabaline, rufinamide, stiripentol, vigabatrine en zonisamide) zijn onvoldoende gegevens bekend om een uitspraak te doen over de mogelijke risico's 2.

  • Controleer regelmatig spiegels.

    LAREB adviseert in het algemeen de plasmaspiegels van anti-epileptica regelmatig te controleren tijdens de zwangerschap en de dosering op geleide van de plasmaspiegel aan te passen. Omdat tijdens de zwangerschap de klaring van alle anti-epileptica toeneemt, kunnen de plasmaspiegels van anti-epileptica in de loop van de zwangerschap dalen. Dit kan leiden tot verminderde aanvalscontrole. Pas ook na de geboorte de dosering tijdig aan 2. De NVN-richtlijn geeft specifieke aanbevelingen voor de controle van een aantal anti-epileptica (lamotrigine, oxcarbazepine, fenytoïne), zie hiervoor de NVN-richtlijn Epilepsie, Anti-epileptica en zwangerschap.

  • Let op: gebruik foliumzuur bij zwangerschapswens.

    Voor vrouwen die anti-epileptica gebruiken en een actuele zwangerschapswens hebben is het extra belangrijk om dagelijks foliumzuur te gebruiken, zie ook foliumzuur.

Interacties

Diverse anti-epileptica kunnen enzym-systemen (als CYP) induceren of remmen of worden daardoor omgezet. Hou er rekening mee dat bij comedicatie diverse anti-epileptica niet of minder werkzaam kunnen zijn, aanleiding kunnen geven tot meer bijwerkingen en toxiciteit en/of verandering van het effect van de comedicatie (bv. bij DOAC's). Voor sommige subgroepen als bij ouderen en bij vrouwen die anticonceptie gebruiken heeft dit geleid tot aangepaste behandeladviezen; deze worden hieronder besproken. Voor de overige interacties die hierdoor kunnen optreden verwijzen we naar de geneesmiddelteksten.

Anti-epileptica en anticonceptie

Gebruik van CYP3A4-enzyminducerende anti-epileptica kan de uitscheiding van ethinylestradiol en progestagenen verhogen, waardoor de betrouwbaarheid van de anticonceptiepil kan afnemen. Fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine en primidon geven een sterke CYP3A4-enzyminductie, felbamaat, oxcarbazepine, perampanel en topiramaat een milde enzyminductie. Er zijn aanwijzingen dat topiramaatdoseringen onder de 200 mg per dag geen invloed hebben op hormonale anticonceptie. Voor een goede anticonceptie bij gebruik van een CYP3A4-enzyminducerend anti-epilepticum geeft de NVN-richtlijn Epilepsie de voorkeur aan een levonorgestrelbevattend spiraaltje of een koperhoudend spiraaltje. Het gebruik van uitsluitend progestageenbevattende orale anticonceptie, een progestageenbevattende implantatiestift (etonogestrel), de vaginale ring (ethinylestradiol/etonogestrel) en de anticonceptiepleister (ethinylestradiol/norelgestromine) in combinatie met CYP3A4-enzyminducerende anti-epileptica wordt ontraden. Indien toch gekozen wordt voor een oraal anticonceptivum, adviseer dan een pil met een hogere dosering progestageen (bv. twee tabletten ethinylestradiol 30 microg/levonorgestrel 150 microg/dag), bij voorkeur in combinatie met gebruik van een condoom 1.

Gebruik van anti-epileptica bij ouderen

Bij ouderen gaat de voorkeur uit naar een anti-epilepticum met zo min mogelijk relevante interacties. De NVN-richtlijn geeft bij ouderen (≥ 60 j.) de voorkeur aan lamotrigine en levetiracetam als eerstekeusmiddelen. Als tweedekeusmiddelen geeft de richtlijn de voorkeur aan gabapentine, lacosamide, pregabaline en valproïnezuur. Wees bij dosisverhoging bij ouderen alert op (cognitieve) bijwerkingen. Start met een lagere begindosering en bouw deze langzamer op dan bij jongeren, omdat ouderen gevoeliger kunnen zijn voor bijwerkingen 1.

Focale aanvallen

  1. Start anti-epilepticum (monotherapie)

    Kies één van de volgende middelen o.b.v. effectiviteit, bijwerkingen, comorbiditeit, comedicatie, leeftijd, geslacht, leefpatroon of gebruiksgemak:

    Of overweeg als bovengenoemde middelen niet geschikt zijn of op basis van patiëntspecifieke factoren:

    Waarschuwing: Kies valproïnezuur en topiramaat niet bij vruchtbare meisjes en vrouwen.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Valproïnezuur en topiramaat zijn gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur en topiramaat komen bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, én daarbij zeer effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt.

    Toelichting

    Lamotrigine is eerste keus als monotherapie bij nieuw ontstane epileptische aanvallen met een focaal begin, vanwege een gunstig bijwerkingenprofiel met een goede retentietijd (‘time to treatment failure’, maat voor balans tussen effectiviteit en of het te verdragen is) en weinig relevante interacties met andere geneesmiddelen.

    Kies voor levetiracetam of lacosamide als er op basis van patiëntspecifieke factoren reden is om geen lamotrigine te geven. Levetiracetam en lacosamide hebben net als lamotrigine weinig relevante interacties met andere geneesmiddelen. Ten opzichte van lamotrigine kunnen deze middelen sneller in de therapeutische dosering gegeven worden en is er een intraveneus preparaat beschikbaar. Dit verbetert het gebruiksgemak, zeker in acute situaties.

    De overige aanbevolen middelen hebben o.a. belangrijke interacties met andere geneesmiddelen. Kies deze alleen als hier op basis van patiëntspecifieke factoren aanleiding toe is.

    Circa 60% van de patiënten met een nieuw gediagnosticeerde focale epilepsie wordt aanvalsvrij met monotherapie. Verder bereikt 10–20% dit met een combinatie van meerdere anti-epileptica. Circa 30% van de patiënten met focale epilepsie is refractair voor behandeling. Deze patiënten met therapieresistente focale epilepsie hebben ondanks medicatie blijvende aanvallen en worden zelden aanvalsvrij 1.

  2. Stap over op een ander middel uit stap 1 (monotherapie)

    Kies een ander middel: zie stap 1.

    Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Bij falen, vanwege onvoldoende effect of bijwerkingen van het eerste middel, bij voorkeur overgaan op monotherapie met één van de andere middelen; overweeg pas daarna combinatietherapie, zie stap 3. Een tweede anti-epilepticum geleidelijk opbouwen tot een adequate of maximaal te verdragen dosis. Indien het tweede anti-epilepticum effectief is, het eerste anti-epilepticum geleidelijk afbouwen.

  3. Voeg middel toe (combinatietherapie)

    Overweeg bij medicatieresistente epileptische aanvallen altijd eerst laagdrempelig doorverwijzing naar een gespecialiseerd epilepsiecentrum voor evaluatie van epilepsiechirurgie, zie NVN-richtlijn Epilepsie, Epilepsiechirurgie.

    Voeg één van de volgende middelen toe. Kies bij voorkeur een middel met een ander werkingsmechanisme, zie de afzonderlijke geneesmiddelteksten onder Eigenschappen:

    Bij onvoldoende effect van combinatietherapie, ga terug naar de behandeling die het meest acceptabel was voor de patiënt wat betreft de balans tussen aanvalsreductie en bijwerkingen.

    Waarschuwing: Kies valproïnezuur en topiramaat niet bij vruchtbare meisjes en vrouwen.

    Let op

    Valproïnezuur en topiramaat zijn gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur en topiramaat komen bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, én daarbij zeer effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt.

    Toelichting

    Combinatietherapie komt pas in aanmerking wanneer twee pogingen met monotherapie niet leiden tot aanvalsvrijheid.

    Als in het geval van medicatieresistente epilepsie de keuze uitgaat naar gelijktijdige behandeling met twee anti-epileptica, kies dan bij voorkeur twee middelen met een verschillend werkingsmechanisme. Houd behalve met het werkingsmechanisme ook rekening met de actuele medicatie en medicatiehistorie van de patiënt. De genoemde middelen hebben een hoge of gemiddelde bewijskracht wat betreft aanvalsvrijheid. Van de oudere middelen, zoals carbamazepine en valproïnezuur, zijn geen 'add-on' studies uitgevoerd. Deze middelen hebben echter hun waarde in de klinische praktijk ruimschoots bewezen en kunnen dus ook overwogen worden als adjuvans bij medicatieresistente epilepsie.

    Circa 60% van de patiënten met een nieuw gediagnosticeerde focale epilepsie wordt aanvalsvrij met monotherapie. Verder bereikt 10–20% dit met een combinatie van meerdere anti-epileptica. Circa 30% van de patiënten met focale epilepsie is refractair voor behandeling. Deze patiënten met therapieresistente focale epilepsie hebben ondanks medicatie blijvende aanvallen en worden zelden aanvalsvrij 1.

Fenytoïne is volgens de NVN geen alternatief voor de eerstekeusmiddelen. Het heeft een smalle therapeutische breedte, non-lineaire farmacokinetiek en variabele absorptie van het orale preparaat, waardoor het lastig is een constante therapeutische spiegel te verkrijgen.

Clobazam wordt door de NVN niet aanbevolen als eerstekeusmiddel als adjuvans bij medicatieresistente epilepsie met een focaal begin, vanwege onvoldoende bewijs voor de effectiviteit.

Gegeneraliseerde epilepsie en niet-classificeerbare epileptische aanvallen

  1. Start anti-epilepticum (monotherapie)

  2. Eerste keus

    Gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen ZONDER myoklonieën en niet-classificeerbare aanvallen:

    Gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen MET myoklonieën:

    Waarschuwing: Kies valproïnezuur niet bij vruchtbare meisjes en vrouwen.

  3. Tweede keus

    Geef bij contra-indicatie of onvoldoende werkzaamheid eerstekeusmiddel:

    Waarschuwing: Kies niet voor topiramaat bij vruchtbare meisjes en vrouwen.

  4. Derde keus

    Geef bij contra-indicatie of onvoldoende werkzaamheid tweedekeusmiddel:

    Let op

    Valproïnezuur en topiramaat zijn gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur en topiramaat komen bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, én daarbij zeer effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt.

    Toelichting

    Valproïnezuur wordt in de richtlijn beschouwd als voorkeursmiddel, behalve bij vruchtbare vrouwen. Alternatief is starten met lamotrigine (alleen bij aanvallen zonder myoklonieën) of levetiracetam.

    Bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen met myoklonieën bij voorkeur geen lamotrigine geven omdat het myoklonieën kan verergeren.

    Overweeg clonazepam of zonisamide wanneer zowel eerstekeusmiddelen als clobazam, perampanel en topiramaat ineffectief of gecontra-indiceerd zijn.

    Overweeg bij niet-classificeerbare aanvallen verwijzing naar de derdelijnszorg om tot een juiste classificatie te kunnen komen na het falen van twee anti-epileptica.

Gebruik bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen met myoklonieën of absences geen carbamazepine, fenytoïne, gabapentine, oxcarbazepine en pregabaline, omdat ze een averechts effect kunnen hebben bij deze typen aanvallen.

Kinderen met absences

  1. Start anti-epilepticum (monotherapie)

  2. Eerste keus

    Bij meer kans op ontwikkelen van tonisch-klonische aanvallen of niet-verdragen van ethosuximide:

    Waarschuwing: Kies valproïnezuur niet bij vruchtbare meisjes en vrouwen.

    Ga naar stap 1b bij niet-verdragen van deze middelen. Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect.

  3. Bij niet-verdragen eerstekeusmiddel

    Let op

    Valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur komt bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, en daarbij effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt.

  4. Stap over op ander eerstekeusmiddel (monotherapie)

    Waarschuwing: Kies valproïnezuur niet bij vruchtbare meisjes en vrouwen.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

  5. Geef combinatietherapie

    Toelichting

    Monotherapie heeft in principe de voorkeur boven combinatietherapie, omdat bij monotherapie in het algemeen minder bijwerkingen optreden. In het geval van absence-epilepsie van de kinderleeftijd is echter geen studie verricht waaruit blijkt dat wisselen van monotherapie de voorkeur heeft boven het toevoegen van een tweede medicament, of waarin combinaties worden vergeleken. Als behandeling met twee eerstekeusmiddelen achtereenvolgens niet effectief blijkt, is in het algemeen het advies om een combinatie van deze medicijnen te gebruiken 1.

    Ethosuximide is in Nederland alleen geregistreerd voor de behandeling van absences. Het beschermt niet tegen gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen. Ethosuximide wordt daarom ontraden wanneer er meer kans is op het optreden van tonisch-klonische aanvallen (bij start eerste epilepsie-episode > 9 jaar, hogere frequentie piekgolfcomplexen en polypiekgolfcomplexen 1).

Gebruik bij kinderen met een absence-epilepsie geen carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, gabapentine, oxcarbazepine, pregabaline en vigabatrine. Deze middelen kunnen absences doen toenemen.

Juveniele myoclonusepilepsie

  1. Start anti-epilepticum (monotherapie)

    Bij jongens:

    Bij meisjes of als alternatief voor valproïnezuur:

    Waarschuwing: Kies valproïnezuur en topiramaat niet bij vruchtbare meisjes en vrouwen.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Valproïnezuur en topiramaat zijn gecontra-indiceerd bij vruchtbare meisjes en vrouwen, vanwege sterk toegenomen kans op teratogeniteit bij voortgezet gebruik tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur en topiramaat komen bij hen alleen in aanmerking als andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen, én daarbij effectieve anticonceptieve maatregelen worden gebruikt.

    Lamotrigine kan de frequentie van myoklonieën doen toenemen.

    Toelichting

    De NVN geeft aan dat bij de keuze aanvalsvrijheid, het optreden van bijwerkingen en wens om op (korte) termijn zwanger te worden moeten worden meegenomen.

    Overweeg bij patiënten met een juveniele myoclonus epilepsie de medicatie op termijn af te bouwen en te staken. Informeer de patiënt over de hoge recidiefkans en consequenties van een recidiefaanval met betrekking tot rijbewijs, morbiditeit etc. Een klein deel van de kinderen met juveniele myoclonus epilepsie kan op volwassen leeftijd de medicatie stoppen en daarbij compleet aanvalsvrij blijven, of alleen last hebben van myoklonieën zonder dat dit reden is de medicatie te hervatten. Risicofactoren voor een recidiefaanval zijn o.a. absences, naast elkaar bestaan van 3 typen aanvallen (myoklonische aanvallen, gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen en absences), psychiatrische comorbiditeit en jongere leeftijd waarop eerste aanval ontstond 1.

  2. Voeg levetiracetam toe

    Voeg toe aan valproïnezuur, lamotrigine of topiramaat:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Er zijn aanwijzingen dat wanneer de behandeling met valproïnezuur niet tot aanvalscontrole leidt, overstappen op monotherapie met een ander anti-epilepticum niet zinvol is, maar combinatietherapie wel 1.

    Overweeg bij patiënten met een juveniele myoclonus epilepsie de medicatie op termijn af te bouwen en te staken. Informeer de patiënt over de hoge recidiefkans en consequenties van een recidiefaanval met betrekking tot rijbewijs, morbiditeit etc. Een klein deel van de kinderen met juveniele myoclonus epilepsie kan op volwassen leeftijd de medicatie stoppen en daarbij compleet aanvalsvrij blijven, of alleen last hebben van myoklonieën zonder dat dit reden is de medicatie te hervatten. Risicofactoren voor een recidiefaanval zijn o.a. absences, naast elkaar bestaan van 3 typen aanvallen (myoklonische aanvallen, gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen en absences), psychiatrische comorbiditeit en jongere leeftijd waarop eerste aanval ontstond 1.

  3. Vervang levetiracetam

    Vervang levetiracetam door:

    Toelichting

    Overweeg bij patiënten met een juveniele myoclonus epilepsie de medicatie op termijn af te bouwen en te staken. Informeer de patiënt over de hoge recidiefkans en consequenties van een recidiefaanval met betrekking tot rijbewijs, morbiditeit etc. Een klein deel van de kinderen met juveniele myoclonus epilepsie kan op volwassen leeftijd de medicatie stoppen en daarbij compleet aanvalsvrij blijven, of alleen last hebben van myoklonieën zonder dat dit reden is de medicatie te hervatten. Risicofactoren voor een recidiefaanval zijn o.a. absences, naast elkaar bestaan van 3 typen aanvallen (myoklonische aanvallen, gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen en absences), psychiatrische comorbiditeit en jongere leeftijd waarop eerste aanval ontstond 1.

Carbamazepine en oxcarbazepine niet gebruiken, omdat ze de frequentie van myoklonieën en/of absences verhogen.

Fenytoïne, gabapentine, pregabaline en vigabatrine niet gebruiken, omdat ze de aanvalsfrequentie doen toenemen of de aanvallen verergeren.

Achtergrond

Definitie

Epilepsie is een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij herhaaldelijk een insult optreedt, door veranderingen in de elektrische activiteit in de hersenen. Epilepsie wordt gedefinieerd door één van de volgende condities:

  • minstens twee ongeprovoceerde (zonder voorafgaande prikkel) óf minstens twee reflexinsulten (opgewekt door een externe prikkel) met een interval tussen de aanvallen van meer dan 24 uur;
  • één ongeprovoceerd insult of één reflexinsult met een kans van minstens 60% op een recidief gedurende de komende 10 jaar zoals in de situatie van twee ongeprovoceerde aanvallen, zie hierboven;
  • de diagnose van een epilepsiesyndroom.

Een epileptische aanval is een abnormale ontlading in de hersenen, die tijdelijk de normale hersenfunctie onderbreekt. Epilepsie wordt onderverdeeld in:

  • focale epilepsie (= lokalisatiegebonden of voorheen partiële epilepsie);
  • gegeneraliseerde epilepsie;
  • epilepsie waarvan niet vaststaat of zij lokalisatiegebonden of gegeneraliseerd is;
  • speciale epilepsiesyndromen.

Bij focale epilepsie is de oorsprong in elk geval plaatselijk, in een deel van een hersenhemisfeer gelegen. Er is sprake van lokale hersenbeschadiging, dat wil zeggen een symptomatische vorm zoals na een CVA. Afhankelijk van waar zich de epileptische haard bevindt verschillen de aanvallen van karakter. De aanvallen bij focale epilepsie behoeven zich niet te beperken tot de disfunctie van één hersengebied, maar kunnen zich uitbreiden en zelfs leiden tot een secundair gegeneraliseerde tonisch-klonische aanval.

Bij gegeneraliseerde epilepsie kunnen zich bij eenzelfde patiënt één of verschillende gegeneraliseerde aanvalsvormen voordoen. Er kan sprake zijn van absences, myoklonische aanvallen, klonische aanvallen, tonische aanvallen, tonisch-klonische aanvallen, of val-aanvallen, zie ook Symptomen. Welke aanvalstypen zich voordoen en op welke leeftijd de epilepsie debuteert, wordt bepaald door het type epilepsie of epilepsiesyndroom.

Absence epilepsie van de kinderleeftijd kenmerkt zich door het optreden van kortdurende aanvallen van bewustzijnsverlies. Deze absences ontstaan en eindigen abrupt zonder postictale fase. De frequentie van aanvallen is tien tot honderden aanvallen per dag. Bij een groot aantal kinderen treden manuele of oromandibulaire automatismen op. Deze automatismen worden met name gezien bij langdurige aanvallen of bij aanvallen die worden uitgelokt door hyperventilatie 1.

Juveniele myoclonus epilepsie is een relatief vaak voorkomende vorm van epilepsie, waarbij de eerste klachten vaak voorkomen op de tienerleeftijd. Myoklonische aanvallen komen bij alle patiënten met juveniele myoclonus epilepsie voor. Van de aangedane mensen heeft 3 tot 5% alleen maar myoklonieën. De overige mensen hebben ook gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen (90-95%) en/of absences (40% 1).

Epileptische aanvallen worden vaak onderverdeeld naar oorzaak:

  • acuut symptomatisch: met een acute oorzaak (< 1 week, bv. bij koortsconvulsie, door drugsgebruik, hyponatriëmie of alcoholonthouding), dit is geen epilepsie;
  • laat symptomatisch: met een aanwijsbare oorzaak, zoals een langer bestaande hersenbeschadiging;
  • waarschijnlijk symptomatisch: van onbekende en/of verborgen oorsprong (dit heette vroeger cryptogeen);
  • idiopatisch: zonder aanwijsbare oorzaak en mogelijk met een genetische achtergrond.

Maligne kinderepilepsiesyndromen, zoals de syndromen van Dravet, West en van Lennox-Gastaut behoren tot de symptomatische vorm van secundaire gegeneraliseerde epilepsie. Deze syndromen zijn moeilijk behandelbaar en leiden bij een groot deel van de kinderen tot chronische epilepsie en blijvende ernstige (verstandelijke) functiestoornissen. De oorzaken voor deze maligne kinderepilepsiesyndromen zijn zeer divers en soms gaan syndromen met het voortschrijden van de leeftijd in elkaar over.

Symptomen

Een epileptische aanval veroorzaakt meestal een veranderd bewustzijn, abnormale sensaties, focale onvrijwillige bewegingen, of convulsies (wijdverbreide krachtige onvrijwillige contracties van de willekeurige spieren).

Focale aanvallen uiten zich als motorische, (somato)sensorische, autonome, of hogere-cerebrale-functie-/ psychische verschijnselen.

Bij gegeneraliseerde aanvallen is er altijd een verstoring van het bewustzijn. Bij absences zijn er kortdurende aanvallen van bewustzijnsverlies. Bij myoklonische aanvallen zijn er met name spierschokken in de benen; klonische aanvallen beginnen gelijk met schokken in armen en benen; bij tonische aanvallen spierverkramping; bij tonisch-klonische aanvallen spierverkramping en schokken. Een val-aanval treedt op door verslapping van spieren.

Behandeldoel

Het doel van de onderhoudsbehandeling van epilepsie is vermindering van het aantal epilepsie-aanvallen.

Uitgangspunten

De keuze van het anti-epilepticum wordt naast de effectiviteit gebaseerd op o.a. het bijwerkingenprofiel, comorbiditeit, comedicatie, patiëntkarakteristieken of praktische overwegingen zoals het gebruiksgemak. Er is niet één bepaald middel dat qua effectiviteit superieur is aan de andere middelen; de gevonden verschillen in effectiviteit tussen anti-epileptica zijn over het algemeen gering. Het is niet duidelijk welk middel de voorkeur heeft. Ook al is een bepaald anti-epilepticum effectiever, dan nog kan op basis van eerder genoemde overwegingen de keuze vallen op een ander anti-epilepticum 1.

De NVN-richtlijn adviseert bij volwassenen die 2 jaar aanvalsvrij zijn, en bij kinderen al na een jaar aanvalsvrijheid, te bespreken of de medicatie wordt gecontinueerd of gestaakt. Doe dit in overleg met de patiënt en zijn/haar naasten of verzorgers. Bespreek hierbij de voor- en nadelen van staken van de medicatie uitvoerig en geef informatie over de recidiefkans bij staken of continueren. Bespreek een terugvalplan in geval van een recidief. Bouw in principe langzaam af. Staak bij combinatietherapie de verschillende anti-epileptica achtereenvolgend. Houd voor het afbouwen van barbituraten een termijn van ten minste 6 maanden aan. Bepaal de afbouwtermijn voor benzodiazepinen afhankelijk van middel en dosering. Zie voor meer informatie de NVN-richtlijn Epilepsie, wanneer staken met anti-epileptica of de betreffende geneesmiddelteksten.

Geneesmiddelen

anti-epileptica Toon kosten

benzodiazepine-agonisten Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen