influenza

Advies

Influenza is bij gezonde personen over het algemeen een onschuldige aandoening waarbij symptomatische behandeling meestal voldoende is. Bij patiënten die behoren tot een risicogroep kunnen ten gevolge van influenza ernstige complicaties optreden. Profylaxe door vaccinatie is bij deze patiënten aangewezen.

Behandelplan

Preventie van influenza

  1. Adviseer algemene hygiëne

    • handen wassen;
    • mond en neus bedekken bij niezen en hoesten;
    • hygiënisch bereiden van voedsel en dranken.

    Toelichting

    Influenza verspreidt zich aërogeen, maar ook via de handen, deurknoppen en andere voorwerpen.

  2. Vaccineer bij risicogroepen

    Geef in de tweedelijnszorg eventueel ook profylaxe bij (kans op) complicaties door influenza (zie stap 3).

    Toelichting

    De samenstelling van het vaccin wordt jaarlijks vastgesteld door de WHO op grond van de circulerende influenzastammen.

    De beschermende werking wordt meestal binnen twee tot drie weken na inenting bereikt en houdt ongeveer zes tot twaalf maanden aan. De virulentie van het virus kan van jaar tot jaar verschillen en is moeilijk voorspelbaar. De effecten van vaccineren zijn het grootst tijdens circulatie van influenzavirussen en bij een goede ‘match’ tussen de circulerende en de voor het vaccin gebruikte stammen.

    Vanwege de heterogeniteit in studieprotocollen en omstandigheden waaronder de studies zijn uitgevoerd, ontbreken harde conclusies over de effectiviteit van de vaccinatie, vooral bij ouderen. Gegeven deze beperkingen heeft vaccinatie bij ouderen mogelijk een positief effect op de preventie van een influenza-achtig ziektebeeld, laboratoriumbevestigde influenza, pneumonie, opname vanwege influenza of pneumonie en overlijden als gevolg van alle oorzaken.

  3. Geef profylaxe (tweedelijnszorg)

    Geef, aanvullend op vaccinatie, bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten met aangetoonde complicaties of een zeer groot risico van complicaties, een neuraminidaseremmer:

    Toelichting

    Het profylactisch gebruik van neuraminidaseremmers als aanvulling op vaccinatie wordt gereserveerd voor patiënten met aangetoonde complicaties of met een zeer groot risico van complicaties. Het gaat dan om patiënten met een ernstige hart- of longaandoening, ernstig lever- of nierfalen of een onvoldoende functionerend afweersysteem.

    De werkzaamheid van neuraminidaseremmers als profylaxe bij personen met een zeer groot risico van complicaties is alleen voor zanamivir onderzocht. Er is wel effectiviteit aangetoond bij gezonde contactpersonen van patiënten met laboratoriumbevestigde influenza, maar de bewijzen zijn onvoldoende bij patiënten met zeer veel kans op complicaties.

    Pre-expositie profylaxe kan zinvol zijn:

    • als aanvulling op vaccinatie tijdens een epidemie, ter overbrugging van de periode na vaccinatie waarin het afweersysteem zijn beschermend effect opbouwt;
    • bij een groot antigeenverschil tussen vaccinvirus en de epidemische stam.

    Post-expositieprofylaxe kan zinvol zijn:

    • bij blootstelling van een persoon met zeer groot risico van complicaties (ook gevaccineerden) aan een persoon met een influenza-infectie;
    • tijdens een virologisch bevestigde influenza-uitbraak in een verzorgings- of verpleeghuis.

Behandeling van influenza

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • extra drinken;
    • zware lichamelijke inspanning vermijden.

    Toelichting

    Eén van de complicaties van influenza is een myocarditis. Omdat zware fysieke inspanning kan leiden tot ernstige ritmestoornissen, is het raadzaam om zware inspanningen tijdens de griep te vermijden.

  2. Behandel symptomen

    Toelichting

    Medicamenteuze behandeling van influenza is bij tevoren gezonde personen meestal niet noodzakelijk, de griep gaat bij hen doorgaans vanzelf over.

    Paracetamol heeft de voorkeur bij pijn en koorts. Gebruik liever geen salicylaten bij kinderen jonger dan 18 jaar vanwege een mogelijke relatie met het syndroom van Reye.

  3. Geef alternatief (tweedelijnszorg)

    Geef bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten met aangetoonde complicaties of met veel kans op complicaties, therapeutisch een neuraminidaseremmer:

    Toelichting

    Het therapeutisch gebruik van neuraminidaseremmers wordt gereserveerd voor patiënten met aangetoonde complicaties of zeer veel kans op complicaties, hoewel de toepassing daarvan onvoldoende is onderbouwd.

    Het gaat hier om patiënten met:

    • een ernstige hart- of longaandoening;
    • ernstig lever- of nierfalen;
    • een onvoldoende functionerend afweersysteem.

    In overige situaties hebben neuraminidaseremmers geen duidelijke meerwaarde boven een symptomatische behandeling

    Bij toediening binnen 48 uur na het optreden van de eerste symptomen geven neuraminidaseremmers slechts een geringe verkorting van de ziekteduur (1-1½ dag) en er is onvoldoende bewijs voor vermindering van de complicaties.

amantadine heeft geen plaats in de behandeling omdat veel influenzavirussen ertegen resistent zijn, het niet werkzaam is tegen influenza B en veel bijwerkingen veroorzaakt.

Achtergrond

Definitie

Influenza (griep) is een acute aandoening van de luchtwegen, veroorzaakt door het influenzavirus type A, B of C. De typen A en B veroorzaken influenza-epidemieën, terwijl besmetting met type C meestal tot een onschuldige bovenste luchtweginfectie leidt.

Influenza komt vooral voor in de koude jaargetijden. Het verspreidt zich via virushoudende druppeltjes (aerosolen) die door bv. hoesten, niezen of fysiek contact met de zieke, worden verspreid.

Influenzavirussen worden verder onderverdeeld op basis van verschillen in twee oppervlakte-eiwitten: hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). Een virusstam brengt telkens één hemagglutinine en één neuraminidase subtype tot expressie. Voor influenza A-virussen zijn er zestien subtypen hemagglutinine (H1-H16) geïdentificeerd en negen subtypen neuraminidase (N1-N9).

Al deze subtypen komen voor onder trek- en watervogels (aviaire influenza) vaak zonder ziekteverschijnselen te veroorzaken. Efficiënte overdracht van mens op mens is alleen voor virusstammen met de hemagglutinine subtypen H1, H2 en H3 en de neuraminidase subtypen N1 en N2 aangetoond. De laatste jaren circuleert onder mensen vooral de H3N2-virusstam.

Influenza B komt alleen bij mensen voor en wordt niet geclassificeerd naar subtypen, maar wordt wel onderverdeeld in lijnen (Yamagata-lijn, Victoria-lijn).

Tijdens een infectie ontstaan virusdeeltjes met kleine variaties in de hemagglutinine- en neuraminidase-eiwitten, die verschillen van de oorspronkelijke virusstam. Via dit mechanisme, antigene driftgenoemd, ontstaan virusstammen waartegen eerder opgebouwde weerstand niet meer volstaat. De varianten waartegen de minste antistoffen circuleren in de bevolking hebben de meeste kans op verdere verspreiding en kunnen ook mensen die al eerder griep hebben gehad weer infecteren.

Naast deze kleine variaties, zijn ook ingrijpende veranderingen mogelijk. Zo kan een compleet antigeenoppervlak worden vervangen door een ander, bv. H3N2 wordt H4N2. Door een dergelijke antigene shift ontstaat een volledig nieuw virus waartegen vrijwel geen weerstand bestaat. Wanneer dit virus ook nog gemakkelijk van mens op mens overdraagbaar is, is wereldwijde verspreiding mogelijk, met een pandemie als gevolg.

Symptomen

De infectie verloopt in een derde van de gevallen subklinisch. Wordt de ziekte symptomatisch, dan ontwikkelt zich meestal een ziektebeeld, gekenmerkt door een acuut optreden van:

  • algemene symptomen (koorts, malaise, hoofdpijn,spierpijn);
  • respiratoire symptomen (hoest, keelpijn, neusverkoudheid, kortademigheid).

De koorts duurt bij een ongecompliceerde influenza meestal twee tot vijf dagen. Als de koorts verdwenen is, voelt de patiënt zich vaak nog een paar dagen en soms tot enkele weken niet fit.

Gezonde personen doorstaan een infectie doorgaans goed, maar voor mensen uit risicogroepen kan dit leiden tot ernstige ziekte en zelfs sterfte, bijvoorbeeld door longontsteking, ontregeling van diabetes of verergering van long- en hartaandoeningen. De belangrijkste en meest voorkomende complicaties zijn secundaire bacteriële infecties, vooral otitis media en pneumonie, acute bronchitis, myocarditis en primaire virale pneumonie.

Omdat het virus steeds verandert, bouwen mensen geen weerstand op die hen een leven lang beschermt, zoals dat met andere infectieziekten vaak wel gebeurt.

Behandeldoel

Het doel is het voorkómen van complicaties als gevolg van influenza bij risicopatiënten.

Uitgangspunten

Influenza is bij gezonde personen over het algemeen een onschuldige aandoening die vanzelf geneest en geen behandeling behoeft. Infectie is te vermijden, onder voorwaarden, door vaccinatie enerzijds en profylaxe of behandeling anderzijds.

Vaccinatie

Bij risicopatiënten is het belangrijk om een infectie met het influenzavirus te voorkomen, vaccinatie is hiervoor de belangrijkste mogelijkheid. Omdat het virus echter steeds verandert, bouwt men door vaccinatie geen weerstand op die een leven lang beschermt. Daarom moet jaarlijks opnieuw worden gevaccineerd tegen de op dat moment circulerende virusstammen. Zolang de infecterende stam in samenstelling niet te veel afwijkt van de stammen die voor het vaccin zijn gebruikt, zal vaccinatie doorgaans zorgen voor een goede bescherming tegen griep.

De Gezondheidsraad adviseert aan de minister welke risicogroepen voor vaccinatie in aanmerking komen. De jaarlijkse vaccinatie wordt aangeboden aan mensen:

  • met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en de longen;
  • met een chronische stoornis van de hartfunctie;
  • met diabetes mellitus;
  • met chronische nierinsufficiëntie;
  • na een recente beenmergtransplantatie;
  • met een HIV-infectie;
  • in de leeftijd van 6 maanden tot 18 jaar die langdurig salicylaten gebruiken;
  • met een verstandelijke handicap in een intramurale voorziening;
  • met een verminderde weerstand tegen infecties, bv. door levercirrose, asplenie, auto-immuunziekten en behandeling met chemotherapie en immunosuppressieve medicatie;
  • in de leeftijd van 60 jaar en ouder;
  • die een verpleeghuis bewonen en die niet onder een van deze categorieën vallen.

Daarnaast is vaccinatie aan te bevelen voor personen die veel in aanraking komen met bovengenoemde groepen, zoals artsen en verplegend personeel. Reden hiervoor is niet zozeer om henzelf te beschermen, maar om te vermijden dat zij als drager het virus doorgeven.

Profylaxe en behandeling

Voor de behandeling en profylaxe van influenza zijn ook antivirale middelen beschikbaar, met als belangrijkste de neuraminidaseremmers oseltamivir en zanamivir. De toepassing van antivirale middelen is echter beperkt tot zeer specifieke situaties.

Geneesmiddelen

amantadine (groep)Toon kosten

neuraminidaseremmersToon kosten

vaccinsToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard, Influenza en influenzavaccinatie. Huisarts Wet 2008; 51: 4; bijl. 1-2.
  2. RIVM. RIVM/LCI richtlijn infectiebestrijding. Bilthoven, 2012.
  3. Gezondheidsraad. Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Den Haag, 2007.
  4. Gezondheidsraad. Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep. Den Haag, 2011.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

influenza vergelijken met een andere indicatie.