influenza

Advies

Influenza is bij gezonde personen over het algemeen een onschuldige aandoening, waarbij symptomatische behandeling meestal voldoende is. Bij patiënten die behoren tot een risicogroep kunnen ten gevolge van influenza belangrijke complicaties optreden. Vaccinatie is bij deze patiënten aangewezen. Verder zijn er voor de profylaxe en behandeling van influenza antivirale middelen beschikbaar, met als belangrijkste de neuraminidaseremmers oseltamivir en zanamivir. De toepassing van antivirale middelen is echter beperkt tot zeer specifieke situaties en met voorbehoud van beperkte 'evidence'.

Behandelplan

Preventie van influenza

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Algemene hygiënische maatregelen zijn van belang:

    • handen wassen;
    • mond en neus bedekken bij niezen en hoesten (bv. door in de elleboog te hoesten);
    • hygiënisch bereiden van voedsel en dranken.

    Toelichting

    Influenza verspreidt zich aerogeen, maar ook via de handen, deurknoppen en andere voorwerpen.

  2. Vaccineer bij risicogroepen

    Dien het vaccin bij voorkeur intramusculair toe.

    In een klein aantal zeer specifieke gevallen is pre-expositieprofylaxe als aanvulling op vaccinatie geïndiceerd, ga naar stap 3.

    Let op

    Contra-indicaties voor deze vaccinatie zijn:

    • acute infectieziekte en/of koorts;
    • bewezen overgevoeligheid voor: kippeneiwit, voor het conserveringsmiddel in het vaccin, neomycine of gentamicine;
    • gebruik binnen 48 uur voor een geplande operatie;
    • leeftijd jonger dan 6 maanden.

    Dien het vaccin subcutaan, in plaats van intramusculair, toe bij patiënten die bloedverdunners gebruiken (vitamine K-antagonisten en directe orale anticoagulantia; DOAC’s), dit om een spierbloeding te voorkomen.

    Na een mammacarcinoom het vaccin niet toedienen in de arm aan de zijde waar de operatie heeft plaatsgevonden. Na een dubbelzijdige operatie kan het vaccin in het dijbeen of de bil worden toegediend.

    Toelichting

    De samenstelling van het vaccin wordt jaarlijks vastgesteld door de WHO op grond van de circulerende influenzastammen.

    De vorming van antistoffen begint na ongeveer een week en is maximaal na vier weken. Bij gezonde ouderen blijft het ongeveer 24 weken op peil. De virulentie van het virus kan van jaar tot jaar verschillen en is moeilijk voorspelbaar. De effecten van vaccineren zijn het grootst tijdens circulatie van influenzavirussen en bij een goede ‘match’ tussen de circulerende en de voor het vaccin gebruikte stammen [2]. Ook de leeftijd van de ontvanger en zijn/haar immuunrespons spelen een rol.

    Vaccinatie verlaagt zowel de morbiditeit als mortaliteit door influenza. De afname van het ziektecijfer door vaccinatie wordt bij ouderen, afhankelijk van de gehanteerde definitie, geschat op 30–70%. Complicaties, zoals een longontsteking, worden met 20–50% verminderd. Als de patiënt na vaccinatie toch griep krijgt, verloopt deze meestal minder ernstig.

  3. Geef pre-expositieprofylaxe

    Geef op strikte indicatie, aanvullend op vaccinatie:

    Toelichting

    Pre-expositieprofylaxe met neuraminidaseremmers kan bij uitzondering worden overwogen, wanneer geen aanwijsbaar voorafgaand nauw contact met influenzapatiënt heeft plaatsgevonden, in aanvulling op vaccinatie:

    • tijdens een epidemie bij het overbruggen van de periode van 14 dagen na de vaccinatie, waarin het vaccin zijn beschermende effect moet opbouwen.
    • tijdens een epidemie bij een onvoldoende werkzaam vaccin, bv. bij een groot antigeenverschil tussen het vaccinvirus en de epidemische stam.
    • bij een dreigende of bestaande epidemie in een verpleeg- of verzorgingshuis.
    • in zeer uitzonderlijke gevallen voor seizoensprofylaxe tijdens een algemene verspreiding van het virus in de bevolking, bv. bij een groot antigeenverschil tussen het vaccinvirus en de epidemische stam of in geval van een pandemie [2].

    Zowel oraal oseltamivir als zanamivir per inhalatie, is bij gezonde volwassenen effectief als pre-expositieprofylaxe van symptomatische, laboratorium-bevestigde influenza. De aangetoonde bescherming is 67–74%.

    Voor de orale toediening van baloxavir is (nog) geen plaats in de profylaxe van influenza vastgesteld.

Postexpositieprofylaxe van contacten

  1. Geef postexpositieprofylaxe

    Geef op strikte indicatie, bij patiënten met een zeer groot risico op complicaties na contact met een klinisch vastgesteld geval van influenza, ongeacht de vaccinatiestatus:

    Start uiterlijk binnen 48 uur na contact.

    Toelichting

    Postexpositieprofylaxe kan worden gegeven aan patiënten met een zeer groot risico, wel of niet gevaccineerd, die nauw contact hebben (gehad) met iemand met klinisch vastgestelde influenza, bijvoorbeeld een gezinslid of zorgverlener. Het gaat hier om:

    • patiënten met een ernstige hart- of longaandoening;
    • patiënten met ernstig lever- of nierfalen;
    • immuungecompromitteerde patiënten.

    In dergelijke situaties verminderen oseltamivir en zanamivir de kans op influenza bij de contactpersoon met 67–89% [2].

    Binnen een zorginstelling is de effectiviteit van post-expositieprofylaxe voor medebewoners niet aangetoond. Terughoudendheid in voorschrijven wordt daarom geadviseerd. Overweeg op individuele basis of post-expositieprofylaxe nodig is. Voor meer informatie over het beleid tijdens een griepepidemie in verpleeg- of verzorgingshuizen zie de NVVA-Richtlijn Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen (2004) op verenso.nl [5].

    Tijdens een epidemie heeft postexpositieprofylaxe als voornaamste doel de verspreiding van het influenzavirus tegen te gaan, door het reduceren van virale replicatie en transmissie. Hiermee worden nieuwe gevallen voorkómen. Daarnaast vermindert het de ziektelast van de blootgestelde personen.

    Voor de orale toediening van baloxavir is (nog) geen plaats in de profylaxe van influenza vastgesteld.

Behandeling van influenza

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • extra drinken;
    • zware lichamelijke inspanning vermijden.

    Toelichting

    Eén van de complicaties van influenza is een myocarditis. Omdat zware fysieke inspanning kan leiden tot ernstige hartritmestoornissen, is het raadzaam om zware inspanningen tijdens de griep te vermijden.

  2. Behandel symptomen

    Ga bij een patiënt met een zeer groot risico op complicaties naar de volgende stap.

    Toelichting

    Medicamenteuze behandeling van influenza is bij tevoren gezonde personen meestal niet noodzakelijk, de griep gaat bij hen doorgaans vanzelf over. Om de symptomen te verlichten kunnen de hiervoor meest geschikte middelen worden toegepast. Gebruik bij koorts en pijn liever geen salicylaten bij kinderen jonger dan 18 jaar vanwege een mogelijke relatie met het syndroom van Reye.

  3. Overweeg bij uitzondering neuraminidaseremmer

    Geef bij een vermoeden van influenza bij patiënten met een zeer groot risico op complicaties:

    Toelichting

    Het therapeutisch gebruik van neuraminidaseremmers wordt gereserveerd voor patiënten met een zeer groot risico op complicaties, die niet gevaccineerd zijn of bij wie het vaccin onvoldoende werkzaam is, bv. als blijkt dat het epidemische griepvirus en de vaccinstam onvoldoende verwant zijn.

    Het gaat hier om patiënten met:

    • patiënten met een ernstige hart- of longaandoening;
    • patiënten met ernstig lever- of nierfalen;
    • immuungecompromitteerde patiënten.

    In aanmerking komen oseltamivir en zanamivir, die respectievelijk oraal of via inhalatie moeten worden ingenomen [2,6]. Bij patiënten is met neuraminidaseremmers een zeer gering effect aangetoond op de ziekteduur, ernst van symptomen en het antibioticagebruik. Bij bevestigde gevallen van influenza is een effect aangetoond op de ziekenhuisopnamen. Als influenza niet bevestigd is, zijn de effecten minder gunstig. De duur van de ziekte is van belang, ook vanwege het besmettingsgevaar. Oseltamivir verkort in vergelijking met geen medicatie weliswaar de ziekteduur, maar het verschil is slechts een halve dag. Ook is er onvoldoende bewijs dat neuraminidaseremmers complicaties, zoals pneumonie, voorkomen of dat ze leiden tot minder ziekenhuisopnamen. Bovendien worden bijwerkingen wel beschreven. De klinische relevantie van deze middelen bij de behandeling van influenza is daarmee beperkt.

    Bij een vermoeden van griep in een verzorgingshuis moet dit direct virologisch worden bevestigd. Als inderdaad blijkt dat het om influenza gaat, overweeg dan op individuele basis of behandeling met neuraminidaseremmers nodig is. Voor meer informatie over het beleid tijdens een griepepidemie in verpleeg- of verzorgingshuizen zie de NVVA-Richtlijn Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen (2004) op verenso.nl [5].

    In overige situaties hebben neuraminidaseremmers geen duidelijke meerwaarde boven een symptomatische behandeling en worden daarom niet aanbevolen.

    Bij toediening binnen 48 uur na het optreden van de eerste symptomen geven neuraminidaseremmers slechts een geringe verkorting van de ziekteduur (1–1½ dag) en er is onvoldoende bewijs voor vermindering van de complicaties.

    Voor baloxavir is (nog) geen plaats in de behandeling van influenza vastgesteld.

    Voor de i.v.-infusie van zanamivir is geen plaats in de behandeling van influenza vastgesteld.

amantadine heeft geen plaats in de behandeling omdat veel influenzavirussen ertegen resistent zijn, het niet werkzaam is tegen influenza B en veel bijwerkingen veroorzaakt.

Achtergrond

Definitie

Influenza (griep) is een acute aandoening van de luchtwegen, veroorzaakt door het influenzavirus type A, B of C. De typen A en B veroorzaken influenza-epidemieën, terwijl besmetting met type C meestal tot een onschuldige bovenste luchtweginfectie leidt.

Influenza komt vooral voor in de koude jaargetijden. Het verspreidt zich via virushoudende druppeltjes (aerosolen) die door bv. hoesten, niezen of fysiek contact met de zieke, worden verspreid. De incubatietijd bedraagt 1–5 (meestal 3–4) dagen. De besmettelijke periode komt overeen met de duur van de virusreplicatie. Virus wordt uitgescheiden van de dag voordat symptomen optreden tot meestal 5 tot 7 dagen na begin van de symptomen. Bij kinderen en immuno-incompetente patiënten kan dit (veel) langer duren [2].

Influenzavirussen type A worden verder onderverdeeld op basis van verschillen in twee oppervlakte-eiwitten: hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). Er zijn zestien subtypen hemagglutinine (H1-H16) geïdentificeerd en negen subtypen neuraminidase (N1-N9) [2]. -Een virusstam brengt telkens één hemagglutinine- en één neuraminidase-subtype tot expressie. Dat leidt tot subtype A-virussen met verschillende antigenen, die omschreven worden als H1N1, H2N3, et cetera.

Al deze subtypen komen voor onder trek- en watervogels (aviaire influenza), vaak zonder ziekteverschijnselen te veroorzaken. Efficiënte overdracht van mens op mens is alleen voor virusstammen met de hemagglutinine-subtypen H1, H2 en H3 en de neuraminidase-subtypen N1 en N2 aangetoond. Influenza B komt alleen bij mensen voor en wordt niet geclassificeerd naar subtypen, maar wordt wel onderverdeeld in lijnen (de Yamagata-lijn en de Victoria-lijn) [2].

Tijdens een infectie ontstaan virusdeeltjes met kleine variaties in de hemagglutinine- en neuraminidase-eiwitten, die verschillen van de oorspronkelijke virusstam. Via dit mechanisme, antigene drift genoemd, ontstaan virusstammen waartegen eerder opgebouwde weerstand niet meer volstaat. De varianten waartegen de minste antistoffen circuleren in de bevolking, hebben de meeste kans op verdere verspreiding en kunnen ook mensen die al eerder griep hebben gehad her-infecteren. Deze kleine veranderingen zorgen ieder jaar voor nieuwe virusstammen, waarvoor een uitgebreid internationaal signaleringssysteem is opgezet. Zie voor meer informatie de LCI-richtlijn Influenza op lci.rivm.nl [2].

Naast deze kleine variaties, zijn ook ingrijpende veranderingen mogelijk. Zo kan een compleet antigeenoppervlak worden vervangen door een ander, bv. H3N2 wordt H4N2. Door een dergelijke antigene shift ontstaat een volledig nieuw virus, waartegen vrijwel geen weerstand bestaat. Wanneer dit virus ook nog gemakkelijk van mens op mens overdraagbaar is, is wereldwijde verspreiding mogelijk, met een pandemie als (mogelijk) gevolg [2].

Van een griepepidemie is sprake, als zich 2 weken achter elkaar meer dan 51 op de 100.000 mensen melden bij de huisarts met griepachtige klachten, en bij wie in keel- en neusmonsters het griepvirus wordt aangetoond.

Symptomen

De infectie verloopt in een derde van de gevallen subklinisch. Wordt de ziekte symptomatisch, dan ontwikkelt zich meestal een ziektebeeld, gekenmerkt door een acuut optreden van:

  • algemene symptomen ((hoge) koorts, malaise, hoofdpijn, heftige spierpijn);
  • respiratoire symptomen (hoest, keelpijn, neusverkoudheid, kortademigheid);

Afhankelijk van het type virus kunnen de ziekteverschijnselen verschillen. Infectie met het A(H5N1)-virus verschilt van dat van de seizoensinfluenzavirussen, met name door minder bovensteluchtwegsymptomen en vaker gastro-intestinale symptomen [2].

De koorts duurt bij een ongecompliceerde influenza meestal 2 tot 5 dagen. Als de koorts verdwenen is, voelt de patiënt zich vaak nog een paar dagen en soms tot enkele weken niet fit.

Gezonde personen doorstaan een infectie doorgaans goed, maar voor mensen uit risicogroepen kan deze leiden tot ernstige ziekte en zelfs sterfte, bijvoorbeeld door longontsteking, in het bijzonder veroorzaakt door Staphylococcus aureus, pneumokokken en Haemophilus influenzae, ontregeling van diabetes of verergering van long- en hartaandoeningen. De belangrijkste en meest voorkomende complicaties zijn secundaire bacteriële infecties, vooral otitis media en pneumonie, acute bronchitis, myocarditis en primaire virale pneumonie. Dergelijke secundaire bacteriële infecties zijn een belangrijke oorzaak van mortaliteit na een influenza-infectie [2].

Omdat het virus steeds verandert, bouwen mensen geen weerstand op die hen een leven lang beschermt, zoals dat met andere infectieziekten vaak wel gebeurt.

Behandeldoel

Het doel is het voorkómen van complicaties als gevolg van influenza bij risicopatiënten.

Uitgangspunten

Influenza is bij gezonde personen over het algemeen een onschuldige aandoening die vanzelf geneest en geen behandeling behoeft. Infectie is te vermijden, onder voorwaarden, door vaccinatie enerzijds en profylaxe of behandeling anderzijds.

Vaccinatie

Bij risicopatiënten is het belangrijk om een infectie met het influenzavirus te voorkomen, vaccinatie is hiervoor de belangrijkste mogelijkheid. Omdat het virus echter steeds verandert, bouwt men door vaccinatie geen weerstand op die een leven lang beschermt. Daarom moet jaarlijks opnieuw worden gevaccineerd tegen de op dat moment circulerende virusstammen. Zolang de infecterende stam in samenstelling niet te veel afwijkt van de stammen die voor het vaccin zijn gebruikt, zal vaccinatie doorgaans zorgen voor een goede bescherming tegen griep.

Het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG) stelt via de huisarts griepvaccinatie ter beschikking aan mensen met een vergroot risico op complicaties en sterfte door de griep [1]. Het NPG is gebaseerd op de adviezen van de Gezondheidsraad (2007).

De volgende risicogroepen komen voor vaccinatie in aanmerking :

  • personen zonder medische indicatie in de leeftijd van 60 jaar en ouder, inclusief mensen die vóór 1 mei van het jaar volgend op de griepvaccinatie 60 jaar worden;
  • personen met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en de longen, dit betreft bijvoorbeeld patiënten met:
    • astma met onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden);
    • COPD;
    • longcarcinoom;
    • longfibrose;
    • status na longresectie;
    • ernstige kyfoscoliose;
    • antracosilicose;
    • mucoviscidose;
    • ademhalingsstoornissen door neurologische en andere aandoeningen (zo is bv. spierdystrofie een indicatie als er ademhalingsbelemmeringen zijn) [1].
  • personen met een chronische stoornis van de hartfunctie, dit betreft patiënten met:
    • aandoeningen die kunnen leidend tot hartfalen, hartfunctiestoornissen, zoals: een doorgemaakt myocardinfarct, angina pectoris, ritmestoornissen, klepgebreken, chronische longstuwing [1];
    • een donorhartklep, gezien de verhoogde kans op hartproblemen {X};
    • endocarditisprofylaxe; zij hebben bv. een klepafwijking of nieuwe hartklep, omdat het hart tijdens de griep zwaarder wordt belast en de hartklep meestal minder werkt wordt vaccinatie aangeraden {X].
  • personen met diabetes mellitus (alle en zwangerschapsdiabetes zolang dat deze actief is);
  • personen met ernstige? chronische nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min), leidend tot dialyse of niertransplantatie;
  • patiënten die op de wachtlijst staan voor een transplantatie;
  • na een recente beenmergtransplantatie;
  • personen met een HIV-infectie;
  • kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 18 jaar die langdurig salicylaten gebruiken (bv. bij reuma);
  • personen met een verstandelijke handicap in een intramurale voorziening;
  • personen met een verminderde weerstand tegen infecties, bv. door:
    • multiple sclerose;
    • chronische leverziekte zoals hepatitis C-infectie, levercirrose;
    • een aangeboren ziekte zoals hypogammaglobulinemie, complementdeficiëntie;
    • verworven vormen zoals acute leukemie of lymfoom: de ziekte van Hodgkin, myelofibrose, de ziekte van Kahler;
    • gemetastaseerde maligniteit;
    • aplastische anemie;
    • asplenie of functionele asplenie, zoals na verschillende sikkelcrisis;
    • een auto-immuunziekte zoals SLE, reumatoïde artritis, 'inflammatory bowel disease' (IBD): colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn (NB. gebruik van schildkliermedicatie vormt geen indicatie voor griepvaccinatie);
    • behandeling met immunosuppressieve medicatie, o.a.:
      • glucocorticoïden met dagdosering ≥ 10 mg prednisolon (of langdurig gebruik leidend tot cumulatieve dosis ≥ 700 mg);
      • methotrexaat;
      • biologicals (m.n. de TNF-α-blokkers, interferon en rituximab);
      • alkylerende middelen (zoals cyclofosfamide);
      • antimetabolieten (zoals azathioprine);
      • middelen toegediend na transplantatie zoals ciclosporine, tacrolimus en sirolimus [1].
      • oncologische chemotherapeutische middelen
  • verpleeghuisbewoners, die niet onder één van deze categorieën vallen.

De huisarts kan daarnaast overwegen gezinsleden te vaccineren van patiënten met een zeer hoog risico op een ernstige ziekte en sterfte door griep. Dit valt echter niet onder het NPG. Zie de NHG-Praktijkhandleiding Griepvaccinatie 2021 voor meer toelichting(en) op de afzonderlijke indicaties [1].

Daarnaast is vaccinatie aan te bevelen voor personen die veel in aanraking komen met bovengenoemde groepen, zoals artsen en verplegend personeel. Reden hiervoor is niet zozeer om henzelf te beschermen, maar om te vermijden dat zij als drager het virus doorgeven. Vaccinatie van gezondheidszorgmedewerkers valt niet onder het NPG. [2].

De Gezondheidsraad heeft in september 2021 opnieuw een advies uitgebracht over eventuele aanpassing van de doelgroepen []. Er zijn meer groepen met een verhoogd risico om ernstig ziek te worden. In 2022 besluit VWS over de opname van de nieuwe doelgroepen in het NPG. Het gaat om de volgende doelgroepen:

  • Patiënten met neurologische en neuromusculaire aandoeningen (NNMD)
    • Mensen met een spierziekte, of een andere ziekte(n) aan het zenuwstelsel zoals Parkinson of ALS.
    • Mensen met een doorgemaakt hersenbloeding of infarct.
    • Mensen met epilepsie.
    • Kinderen met psychomotore aandoeningen
  • Patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en longschade hebben
  • Mensen met morbide obesitas (BMIBody Mass Index > 40)
  • Mensen met dementie
  • Mensen met cochleaire implantaten
  • Zwangere vrouwen vanaf 22 weken zwangerschap.
  • Mensen met een verstandelijke beperking die niet ineen instelling wonen. Dit is op advies van de verantwoordelijke (huis)arts.

Voor voldoende antistofvorming krijgen kinderen tussen de 6 maanden en 9 jaar oud die nog niet eerder volledig zijn gevaccineerd, na vier weken een tweede griepvaccinatie.

De griepvaccinatie kan veilig gegeven worden aan zwangeren, of aan borstvoedende vrouwen met een indicatie voor de vaccinatie. Zwangerschap op zichzelf is geen indicatie voor de griepvaccinatie in het NPG van 2021 ]. In het laatste advies van de Gezondheidsraad wordt dit wel geadviseerdvoor zwangere vrouwen (vanaf 22 weken zwangerschap). Pasgeborenen kunnen door de griepprik van de moeder tijdens de zwangerschap beschermd worden tegen ernstige complicaties bij griep. Daarnaast verkleint de griepprik het risico voor de zwangere zelf om ernstig ziek te worden door griep of daardoor te worden opgenomen in het ziekenhuis.

Er is geen reden om een operatie uit te stellen na een griepvaccinatie. Over de termijn die aangehouden moet worden tussen vaccinatie en operatie is weinig bekend. Om het lichaam en het immuunsysteem niet teveel te belasten wordt een termijn van 48 uur aangehouden. Een individuele risicoschatting blijft echter van belang.

Voor voldoende antistofvorming krijgen kinderen tussen de 6 maanden en 9 jaar oud die nog niet eerder volledig zijn gevaccineerd, na vier weken een tweede griepvaccinatie.

Vaccineer tijdens een epidemie alsnog de patiënten uit de risicogroepen die niet op tijd gevaccineerd zijn, indien zij dat seizoen nog geen griep gehad hebben.

Personen zonder indicatie voor griepvaccinatie kunnen indien gewenst op eigen kosten een vaccinatie krijgen.

Antivirale middelen

Voor de profylaxe en behandeling van influenza zijn antivirale middelen beschikbaar, met als belangrijkste de neuraminidaseremmers oseltamivir en zanamivir, en het recent (nov '21) geregistreerde baloxavirmarboxil. De toepassing van antivirale middelen is echter beperkt tot zeer specifieke situaties en met voorbehoud van beperkte 'evidence'.

Geneesmiddelen

amantadine (groep) Toon kosten

antivirale middelen, andere Toon kosten

neuraminidaseremmers Toon kosten

vaccins Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Praktijkhandleiding Griepvaccinatie 2021 op NHG.org.
  2. RIVM. RIVM/LCI richtlijn Influenza (versie 29 september 2021).
  3. Gezondheidsraad. Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Den Haag, 2021.
  4. Gezondheidsraad. Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Den Haag, 2021.
  5. Gezondheidsraad. Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep. Den Haag, 2011.
  6. Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA). NVVA-Richtlijn Influenzapreventie op verenso.nl. 2004.
  7. SWAB. Nationale AntibioticaBoekje op adult.swabid.nl: Influenza (2015). Laatst geraadpleegd in december 2021.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep