niersteenkoliek

Advies

De medicamenteuze behandeling van een niersteenkoliek bestaat uit pijnstilling en bevordering van de steenlozing. De eerstekeus-behandeling is een NSAID, waarbij meestal gekozen wordt voor diclofenac intramusculair. Bij onvoldoende effect of als een NSAID gecontra-indiceerd is, kan worden gekozen voor subcutane of intramusculaire toediening van een opiaat. In het ziekenhuis kan eventueel paracetamol i.v. worden gegeven.

Behandelplan

  1. Geef analgeticum

  2. diclofenac intramusculair (voorkeur)

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van of een contra-indicatie voor een NSAID.

    Let op

    Wees voorzichtig bij verminderde nierfunctie en bij meer kans op ulcuslijden. Parenterale of rectale toediening van NSAID’s vermindert de kans op maagschade niet.

    Geef bij meer kans op maagcomplicaties maagbescherming (zie Maagbescherming).

    Toelichting

    NSAID’s zijn effectief bij de bestrijding van koliekpijn. Omdat snelle intreding van het effect gewenst is, kiest men vaak voor intramusculaire toediening. Het effect hiervan treedt op na 10-30 minuten. Hierna kan met rectale toediening van een NSAID een terugkerende klacht worden bestreden (zie stap 3).

    Naproxen is een alternatief voor diclofenac, met een gunstiger cardiovasculair risicoprofiel, maar een iets ongunstiger gastro-intestinaal risicoprofiel. Naproxen is echter niet beschikbaar als injectie. Ook ibuprofen en indometacine worden toegepast. Echter ook hier: van beide middelen ontbreekt een parenterale toedieningsvorm. Ibuprofen wordt rectaal mogelijk minder goed opgenomen. Indometacine wordt rectaal wel goed opgenomen en is mogelijk sterker werkzaam dan de andere NSAID's, maar heeft een ongunstiger bijwerkingenprofiel.

  3. paracetamol intraveneus (alternatief in tweedelijnszorg)

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

  4. Geef morfine subcutaan of intramusculair

    Geef gelijktijdig een laxans (zie Obstipatie).

    Let op

    Vooral bij ouderen met ernstige pijn vermeerderen opiaten de kans op een delier.

    Toelichting

    Net als bij NSAID's gaat de voorkeur uit naar parenterale toediening vanwege het sneller intreden van het effect.

    Obstipatie treedt op bij 40 – 70% van de patiënten die opiaten gebruiken. Om obstipatie te voorkomen is het belangrijk om gelijktijdig te starten met een laxans (tenzij er sprake is van diarree). Daarbij is het beter wat te hoog te doseren: diarree laat zich makkelijk herstellen door de laxantia 24 uur te stoppen en daarna lager te doseren. Een eenmaal vastgelopen obstipatie moet met een klysma worden behandeld, wat extra belastend is voor de patiënt.

  5. Geef vervolgbehandeling met oraal of rectaal NSAID

    Kies voor rectale toediening bij misselijkheid.

    Let op

    Wees voorzichtig bij verminderde nierfunctie en bij meer kans op ulcuslijden. Rectale toediening van NSAID’s vermindert de kans op maagschade niet.

    Geef bij meer kans op maagcomplicaties maagbescherming (zie Maagbescherming).

    Toelichting

    Na de behandeling kan de patiënt terugkerende pijn van dezelfde of een nieuwe koliek, zelf behandelen met een NSAID. Omdat patiënten vaak misselijk zijn, heeft rectale toediening meestal de voorkeur. Diclofenac heeft als voordeel dat het rectaal iets sneller wordt opgenomen dan oraal. Bij de andere NSAID’s is dit minder duidelijk. Bij naproxen en indometacine lijkt er weinig verschil te zijn tussen rectale en orale toediening. Ibuprofen wordt rectaal minder goed opgenomen. Naproxen levert een laag cardiovasculair risico en hoog gastro-intestinaal risico; diclofenac een hoog cardiovasculair en lager gastro-intestinaal risico.

Scopolaminebutyl, alfablokkers en calciumantagonisten (dihydropyridinen) worden niet aangeraden bij een niersteenkoliek. Over het mogelijke effect bij niersteenkoliek van de α1-blokker tamsulosine, kan nog geen uitspraak worden gedaan6.

Toelichting

Scopolaminebutyl (oraal, rectaal of i.v.) wordt niet aangeraden bij een niersteenkoliek vanwege onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit.

α1-blokkers verlagen de tonus van het gladde spierweefsel en zouden daardoor het lozen van de steen bevorderen. De effecten zijn echter klinisch niet relevant ten opzichte van placebo4,5; het gebruik wordt niet langer aangeraden1. Voor tamsulosine is nieuw bewijs over een effect bij urinesteenlijden; er kan echter nog geen aanbeveling worden gedaan.

Naast α1-blokkers zijn voor dit doel ook calciumantagonisten (dihydropyridinen) onderzocht. Hier is minder ervaring mee en ook dit gebruik is offlabel. Met name nifedipine is onderzocht. In een recente grote studie bleek nifedipine niet effectief5.

Achtergrond

Definitie

Nierstenen ontstaan in de nieren door kristalvorming. De kristallen bestaan uit verschillende verbindingen, zoals calciumoxalaat, calciumfosfaat, struviet, urinezuur en cystine. Calciumoxalaat-kristallen komen het meest voor. De struvietstenen ontstaan door een urineweginfectie met Proteus mirabilis. Men spreekt van nefrolithiase (niersteen) en urolithiase (ureter en blaassteen) afhankelijk van waar de steen zich bevindt.

Symptomen

De stenen kunnen obstructies vormen in de ureters. Dit kan leiden tot hydronefrose. Het klassieke symptoom van een niersteen-aanval is koliekpijn: krampende pijn van wisselende intensiteit. De pijn gaat gepaard met bewegingsdrang en vaak treedt tevens misselijkheid en braken op. De in het algemeen heftig krampende pijn kan in de flank gelokaliseerd zijn, maar ook aan de zijkant van de buik of in de onderbuik. Daarnaast worden er vaak erytrocyten in de urine aangetroffen.

Behandeldoel

Behandeling van een niersteenkoliek is gericht op het verminderen van de klachten en het bevorderen van een spontane lozing van de steen. Daarnaast moeten complicaties zoals infectie en stuwing worden voorkomen om de kans op nierschade te beperken.

Uitgangspunten

Bij acute koliekpijn is snelle verlichting van de pijn gewenst. De eerstekeus-behandeling is daarom intramusculaire toediening van een NSAID, waarbij in de regel diclofenac wordt gekozen. Na initiële intramusculaire toediening kan de patiënt terugkerende pijn bestrijden met rectale of orale toediening van een NSAID, waarbij wederom de voorkeur uitgaat naar diclofenac.

Indien NSAID’s onvoldoende effect hebben is een alternatief intramusculaire of subcutane toediening van een opioïd of eventueel een paracetamol infuus.

Tamsulosine wordt soms offlabel gebruikt ter bevordering van de steenlozing. In de huidige NHG-Standaard Urinesteenlijden is geen plaats voor tamsulosine. Er zijn echter nieuwe aanwijzingen dat tamsulosine zou kunnen zorgen voor een snellere steenlozing en minder pijn. Op dit moment kan nog geen aanbeveling over tamsulosine worden gedaan6.

Behalve medicamenteuze behandeling wordt de patiënt geadviseerd om gebruikelijke hoeveelheden te drinken om zo te trachten verdere steengroei of steenvorming en recidieven te beperken. Een speciaal dieet of beperking van de calciuminname wordt niet aangeraden.

Geneesmiddelen

aceetanilidederivatenToon kosten

alfablokkersToon kosten

NSAID's, overigeToon kosten

OpioïdenToon kosten

parasympathicolytica, overigeToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Urinesteenlijden (tweede herziening). Huisarts Wet 2016; 59: 304.
  2. Vereniging voor Urologie. Richtlijn nierstenen. 2014
  3. Campschroer T, Zhu Y, Duijvesz D, et al. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for reteral stones. Cochrane Database Syst Rev 2014: CD008509.
  4. Furyk JS, Chu K, Banks C, et al. Distal ureteric stones and tamsulosin: A double-blind, placebo-controlled, randomized, multicenter trial. Ann Emerg Med 2016; 67: 86-95.
  5. Pickard R, Starr K, MacLennan G, et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2015 25; 386: 341-9.
  6. NHG nieuwsbericht 4 mei 2017 tamsulosine bij urinesteenlijden.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

niersteenkoliek vergelijken met een andere indicatie.