niersteenkoliek

Advies

De medicamenteuze behandeling van een niersteenkoliek bestaat uit pijnstilling en bevordering van de steenlozing. Ten aanzien van de acute pijnstilling heeft diclofenac intramusculair de voorkeur. Kies bij onvoldoende effect of als diclofenac gecontra-indiceerd is, voor subcutane of intramusculaire toediening van morfine. In de tweedelijnszorg is ook paracetamol i.v. een optie. Geef hierna voor recidiverende pijn gedurende enkele dagen een orale of rectale toediening van een NSAID of opioïd. Overweeg ter bevordering van de steenlozing offlabel kortdurend een α-blokker voor te schrijven, waarbij de voorkeur uitgaat naar tamsulosine.

Behandelplan

  1. Geef analgeticum (aanvalsbehandeling)

  2. Diclofenac (voorkeur)

    Toelichting

    NSAID’s zijn effectief bij de bestrijding van koliekpijn. Omdat snelle intreding van het effect gewenst is, heeft de intramusculaire toediening de voorkeur. Het effect hiervan treedt op na 10-30 minuten. Hierna kan met orale of rectale toediening van een NSAID een terugkerende klacht worden bestreden (zie stap 2).

    Naproxen is een alternatief voor diclofenac, met een gunstiger cardiovasculair risicoprofiel, maar een iets ongunstiger gastro-intestinaal risicoprofiel. De kans op renale bijwerkingen is gelijk voor diclofenac en naproxen. Naproxen is echter niet beschikbaar als injectie.

  3. Bij onvoldoende effect van of een contra-indicatie voor diclofenac

    • morfine subcutaan of intramusculair

    Let op

    Vooral bij ouderen met ernstige pijn vermeerderen opioïden de kans op een delier; overweeg de dosering te halveren.

    Toelichting

    Net als bij NSAID’s gaat bij opioïden de voorkeur uit naar parenterale toediening vanwege het sneller intreden van het effect. Bij gebruik van een (sterk) opioïde gaat volgens de NHG-Standaard Pijn (2018) vanwege de ruime ervaring de voorkeur uit naar morfine [3]; zie ook Acute en chronische nociceptieve pijn. Hierna kan de patiënt met een oraal of rectaal analgeticum terugkerende pijn zelf behandelen, zie stap 2.

  4. Alternatief tweedelijnszorg

    Ga na de aanvalsbehandeling naar stap 2 voor de vervolgbehandeling.

  5. Geef analgeticum (vervolgbehandeling bij terugkerende pijn)

  6. NSAID (voorkeur)

    Kies één van de volgende middelen. Kies voor rectale toediening bij misselijkheid.

    Behandel de eerste dagen na de koliekaanval, op geleide van de pijn.

    Ga na start van de behandeling naar stap 3.

    Let op

    Wees voorzichtig bij verminderde nierfunctie en bij meer kans op ulcuslijden. Rectale toediening van NSAID’s vermindert de kans op maagschade niet.

    Geef bij meer kans op maagcomplicaties maagbescherming (zie Maagbescherming).

    Toelichting

    Na de behandeling kan de patiënt terugkerende pijn van dezelfde of een nieuwe koliek, gedurende enkele dagen zelf behandelen met een NSAID. Omdat patiënten vaak misselijk zijn, heeft rectale toediening meestal de voorkeur. Diclofenac heeft als voordeel dat het rectaal iets sneller wordt opgenomen dan oraal. Bij naproxen lijkt er weinig verschil te zijn tussen rectale en orale toediening. Naproxen levert een laag cardiovasculair risico en hoog gastro-intestinaal risico; diclofenac een hoger cardiovasculair en lager gastro-intestinaal risico. De kans op renale bijwerkingen is gelijk voor diclofenac en naproxen.

  7. Bij onvoldoende effect van of een contra-indicatie voor een NSAID

    Behandel de eerste dagen na de koliekaanval, op geleide van de pijn.

    Geef gelijktijdig een laxans (zie Obstipatie).

    Ga na start van de behandeling naar stap 3.

    Let op

    Vooral bij ouderen met ernstige pijn vermeerderen opioïden de kans op een delier.

    In verband met de kans op gewenning en bijwerkingen de dosering zo laag mogelijk houden en de behandeling zo snel mogelijk afbouwen, zie ook Acute en chronische nociceptieve pijn.

    Toelichting

    Obstipatie treedt op bij 40–70% van de patiënten die opioïden gebruiken. Om obstipatie te voorkomen is het belangrijk om gelijktijdig te starten met een laxans (tenzij er sprake is van diarree). Daarbij is het beter wat te hoog te doseren: diarree laat zich makkelijk herstellen door de laxantia 24 uur te stoppen en daarna lager te doseren.

  8. Overweeg α-blokker (bevordering van steenlozing)

    Overweeg een α-blokker, óók bij vrouwen:

    Start tijdens de acute fase of eventueel nog bij de controle na 5-7 dagen.

    Gebruik tot steenlozing of tot afsluiting van de episode (geen klachten en geen erytrocyturie).

    Toelichting

    Bij vermoeden van een niersteen kan het zinvol zijn een korte behandeling met een α-blokker in te stellen. Waarschijnlijk bevordert dit het lozen van de steen door het verlagen van de tonus van het gladde spierweefsel. De voorkeur gaat uit naar tamsulosine, omdat van deze α-blokker de meeste onderzoeksresultaten beschikbaar zijn; de kwaliteit van het bewijs is echter laag. Desondanks geeft het NHG een zwakke aanbeveling omdat de inschatting is dat de mogelijk kleine, maar relevante voordelen (een reductie van het aantal pijnepisodes, vermindering van de kans op ziekenhuisopnames en meer kans op steenlozing) in de meeste gevallen zullen opwegen tegen de (beperkte) nadelen (bijwerkingen als duizeligheid of orthostatische hypotensie, vooral in combinatie met antihypertensiva). Bespreek met de patiënt de voor- en nadelen van α-blokkers vergeleken met een afwachtend beleid.

Scopolaminebutyl (oraal, rectaal of i.v.) wordt afgeraden bij een niersteenkoliek vanwege onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit.

Achtergrond

Definitie

Nierstenen ontstaan in de nieren door kristalvorming. De kristallen bestaan uit verschillende verbindingen, zoals calciumoxalaat, calciumfosfaat (waaronder struviet), urinezuur en cystine. Calciumoxalaat-kristallen komen het meest voor (bij ca. 70% van de gevallen). De struvietstenen ontstaan door een urineweginfectie met Proteus mirabilis. Men spreekt van nefrolithiase (niersteen) en urolithiase (ureter- en blaassteen) afhankelijk van waar de steen zich bevindt. Het is nog niet helemaal duidelijk waardoor nierstenen ontstaan; vooralsnog gaat men uit van een oververzadiging van bepaalde ionen en/of het lokaal ontbreken van stoffen of deeltjes die niersteenvorming tegengaan. Er is meer kans op niersteenvorming indien de aandoening voorkomt bij een eerstegraads familielid. Nierstenen komen voornamelijk voor bij volwassenen en vaker bij mannen. Ongeveer 50% krijgt binnen 7–8 jaar een tweede aanval.

Symptomen

De stenen kunnen obstructies vormen in de ureters. Dit kan leiden tot hydronefrose. Het klassieke symptoom van een niersteenaanval is koliekpijn: krampende pijn van wisselende intensiteit. De pijn gaat gepaard met bewegingsdrang en vaak treedt tevens misselijkheid en braken op. De in het algemeen heftig krampende pijn kan in de flank gelokaliseerd zijn, maar ook aan de zijkant van de buik of in de onderbuik. Daarnaast worden er vaak erytrocyten in de urine aangetroffen (erytrocyturie).

Behandeldoel

Behandeling van een niersteenkoliek is gericht op het verminderen van de klachten en het bevorderen van een spontane lozing van de steen. Daarnaast moeten complicaties zoals infectie en stuwing worden voorkomen om de kans op nierschade te beperken.

Uitgangspunten

Verminderen van pijn

Bij acute koliekpijn is acute verlichting van de pijn gewenst. De eerstekeus-behandeling is daarom intramusculaire toediening van een NSAID, waarbij in de regel diclofenac wordt gekozen. [1,2] Na initiële intramusculaire toediening kan de patiënt terugkerende pijn bestrijden met rectale of orale toediening van een NSAID, waarbij de voorkeur uitgaat naar diclofenac of naproxen. Indien NSAID’s onvoldoende effect hebben of gecontra-indiceerd zijn is het alternatief een intramusculaire of subcutane toediening van een opioïd [1,2] (meestal morfine[1]). In de tweede lijn kan ook eventueel een paracetamol infuus worden gegeven. [2] Schrijf na initiële intramusculaire of subcutane toediening van een opoïd een orale of rectale toediening voor, waarmee de patiënt recidiverende pijn zelf kan bestrijden.

Bevorderen spontane lozing van de steen

Bij een vermoeden van een niersteen kan het volgens het NHG zinvol zijn een korte behandeling met een α-blokker in te stellen (offlabel). Waarschijnlijk bevorderen deze het lozen van de steen door het verlagen de tonus van het gladde spierweefsel. Bespreek met de patiënt de voor- en nadelen van een α-blokker in vergelijking met een afwachtend beleid. De voorkeur gaat uit naar tamsulosine. [1]

Niet-medicamenteuze maatregelen

Naast medicamenteuze behandeling, de patiënt adviseren om normaal te blijven drinken. De vóór- en nadelen van een speciaal dieet of beperking van de calciuminname zijn niet bekend; deze worden daarom niet aangeraden.

Controle en verwijzing

Controleer 5-7 dagen na de aanval en eventueel na 4 weken ook als de klachten zijn verdwenen. Daarnaast kan in sommige gevallen overleg met de uroloog of verwijzing noodzakelijk zijn, bv. bij een vermoeden van dubbelzijdig steenlijden of zwangerschap. Zie voor meer informatie over controle en verwijzen de NHG-Standaard Urinesteenlijden.

Geneesmiddelen

aceetanilidederivatenToon kosten

alfablokkersToon kosten

NSAID's, overigeToon kosten

OpioïdenToon kosten

parasympathicolytica, overigeToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Urinesteenlijden, september 2019.
  2. Vereniging voor Urologie. Richtlijn nierstenen. 2014.
  3. NHG-Standaard Pijn, herziene versie juni 2018.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

niersteenkoliek vergelijken met een andere indicatie.