rosacea

Advies

Bij de behandeling van papulopustuleuze rosacea komt metronidazolcrème/-gel, azelaïnezuurcrème of ivermectinecrème als eerste in aanmerking. Indien deze lokale therapie onvoldoende werkzaam is, kan een systemisch antibioticum worden toegevoegd, waarbij de voorkeur uitgaat naar doxycycline 100 mg.

Bij de behandeling van erythemato-teleangiëctatische rosacea kan de vasomotore component worden behandeld met brimonidine lokaal. De behandeling van permanent uitgezette bloedvaatjes en van phymateuze afwijkingen is niet-medicamenteus.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Vermijd vasoactieve en irritatieve prikkels.
    • Gebruik een zonnebrandcrème met een UVA- en een UVB-filter.
    • Staak het gebruik van een dermatocorticosteroïd, indien van toepassing.
    • Wees bedacht op een tijdelijke verergering van de klachten na stoppen (‘rebound effect’).
    • Indien de oogleden ook zijn aangedaan: ooglidhygiëne en lubricantia en bij droge ogen kunsttranen.

    Verwijs naar een oogarts bij visusdaling en corneapathologie.

    Toelichting

    Vasoactieve prikkels zoals zonlicht, warmte, gekruid voedsel en bepaalde medicamenten kunnen aanleiding geven tot de aanvallen van vluchtige roodheid.

    Irritatieve prikkels zoals veelvuldig wassen en het gebruik van huidreinigings- en verzorgingsmiddelen, kunnen de ontstekingsverschijnselen doen verergeren.

  2. Start lokale therapie

    Start met lokale therapie die, bij onvoldoende verbetering, kan worden gecombineerd met een systemische behandeling (stap 3). Bij ernstige ontstekingsverschijnselen kan direct worden gestart met systemische behandeling in combinatie met lokale therapie.

  3. Bij papulopustuleuze rosacea

    Controleer effect na 4–6 weken; het optimale effect is pas na enkele maanden zichtbaar.

    Toelichting

    Metronidazolcrème of -gel, azelaïnezuurcrème en ivermectinecrème zijn eerstekeusmiddelen.

    Verschillen in effectiviteit tussen de gebruikte concentraties metronidazol, tussen één- of tweemaaldaagse behandeling (azelaïnezuur, metronidazol) of tussen de middelen metronidazol, azelaïnezuur en ivermectine onderling zijn niet aangetoond. Ook het bijwerkingenprofiel van de middelen is vergelijkbaar. De keuze hangt af van de voorkeuren van arts en patiënt. Bij onvoldoende verbetering valt te overwegen over te gaan op één van de andere lokale eerstekeusmiddelen.

  4. Bij erythemateuze rosacea

    Let op

    De ervaring met brimonidine-gel is beperkt. Als bijwerkingen kan het middel roodheid en flushing hebben, waardoor het moeilijk is vast te stellen of de klachten bijwerkingen betreffen of uitingen van de aandoening.

    Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik van andere agonisten van de adrenerge receptor.

    Toelichting

    Brimonidine heeft een tijdelijk effect op de vasomotore component van rosacea en kan worden overwogen bij psychische of sociale belasting.

    De werking van brimonidine berust op vasoconstrictie. Het vermindert tijdelijk de roodheid in het gezicht.

  5. Voeg systemisch antibioticum toe

    Stap over op doxycycline 40 mg bij gastro-intestinale of fotosensibiliserende bijwerkingen.

    Evalueer na 6–8 weken de effecten van de behandeling. Overweeg na 4–6 maanden de behandeling met het antibioticum te stoppen.

    Let op

    Doxycycline kan de gevoeligheid van de huid voor UV-straling vergroten. Bij doxycycline is deze gevoeligheid in vergelijking met tetracycline beperkt.

    Toelichting

    Orale antibiotica komen in aanmerking indien de rosacea onvoldoende reageert op lokale behandeling. De combinatie met lokale therapie is effectiever.

    Bij de behandeling met antibiotica wordt gebruik gemaakt van het anti-inflammatoire effect van antibiotica en niet van het antibacteriële effect.

    Er is geen duidelijk verschil in effectiviteit tussen de verschillende tetracyclinen. De keuze wordt bepaald door bijwerkingen, interacties en gebruikersgemak. In verband met de eenmaaldaagse dosering en gebruik tijdens de maaltijd gaat de voorkeur uit naar doxycycline boven tetracycline.

    In geval van gastro-intestinale of fotosensibiliserende bijwerkingen bij een dosering doxycycline van eenmaal daags 100 mg kan worden overgestapt op de (duurdere) 40 mg tablet met gereguleerde afgifte, die even effectief en veilig is.

Achtergrond

Definitie

Rosacea is een veel voorkomende chronische huidziekte. De aandoening komt vooral voor bij mensen tussen de 30 en 50 jaar met een licht huidtype.

De pathogenese van rosacea is niet opgehelderd. Een dysregulatie van het immuunsysteem speelt een belangrijke rol. Een belangrijke trigger voor het afweersysteem is Demodex, een mijt die een normale bewoner is van de haarfollikel en die bij de papulopustuleuze vorm van rosacea vaak in grotere getalen gevonden wordt in vergelijking met personen zonder rosacea. Behalve een ontregeld afweersysteem speelt ook neurovasculaire dysregulatie een belangrijke rol bij het ontstaan van rosacea. Vasoactieve stimuli zoals warmte, zonlicht, gekruid voedsel of warme dranken, alcohol en geneesmiddelen, en irritantia zoals huidverzorgingsmiddelen en reinigingsmiddelen, kunnen de ‘flushing’ en de roodheid verergeren.

De aandoening heeft een sterke genetische component. Met name is er een sterke HLA associatie hetgeen goed past bij het concept dat microben de ontsteking bij rosacea veroorzaken.

Vier subtypes worden onderscheiden: de erythemato-teleangiëctatische, papulopustuleuze, phymateuze en oculaire rosacea. Bij de meeste patiënten bestaat er een combinatie van deze 4 subtypes. Bovendien kan het subtype in de loop van de tijd veranderen. Granulomateuze rosacea is een zeldzaam voorkomende variant, zonder papulopustels, maar met meer elastische papels en noduli.

Symptomen

De aandoening manifesteert zich in eerste instantie met vluchtige roodheid (erythemateuze rosacea) in het gelaat. In een later stadium kan de roodheid permanent worden (teleangiëctatische rosacea) en kunnen er ontstekingsverschijnselen optreden (papulopustuleuze rosacea).

Oculaire rosacea kan zich uiten in een conjunctivitis, blepharitis of keratitis. Phymateuze rosacea betreft vaak de neus (rhinophyma), maar phymateuze afwijkingen kunnen zich ook elders in het gelaat voordoen. Het komt vooral voor bij oudere mannen.

Granulomateuze rosacea wordt gekenmerkt door niet-inflammatoire, harde, bruine, gele, of rode papels of noduli van gelijke grootte.

Behandeldoel

Verminderen van de klachten samenhangend met de vaatverwijding en de ontsteking van de huid en ogen. Door het bestrijden van de klachten, die zich vooral voordoen in het gelaat, wordt het psychosociale welbevinden bevorderd.

Uitgangspunten

Farmacotherapie dient op basis van het subtype te worden ingesteld en vervolgd. De keuze van het middel wordt bepaald door de aard, de ernst en de uitgebreidheid van de afwijkingen en het effect van eerdere behandelingen.

Starten met lokale therapie die, bij onvoldoende verbetering, kan worden gecombineerd met een systemische behandeling. Bij ernstige ontstekingsverschijnselen kan direct worden gestart met systemische behandeling in combinatie met lokale therapie.

In geval van erythemato-teleangiëctatische rosacea staat het geven van niet-medicamenteuze adviezen, zoals het vermijden van vasomotore prikkels, op de voorgrond. Eventueel kan vluchtige roodheid tijdelijk worden bestreden met brimonidine lokaal. Permanent uitgezette vaatjes kunnen met een vaatlaser worden behandeld.

In geval van zwelling van de weefsels (neus) kan chirurgische therapie of lasertherapie worden overwogen.

Geneesmiddelen

DepigmentatiemiddelenToon kosten

dermatica, overigeToon kosten

tetracyclinenToon kosten

Literatuur

  1. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Acneïforme dermatosen 2010.
  2. Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) Farmacotherapeutische richtlijn Rosacea 2010.
  3. Zorginstituut Nederland Farmacotherapeutisch rapport Brimonidine bij matig tot ernstig persistent erytheem bij erythematoteleangiëctatische rosacea (subtype 1) 2015.
  4. Zorginstituut Nederland GVS-advies ivermectine bij inflammatoire laesies als gevolg van rosacea 2015.
  5. Holmes et al. Integrative concepts of rosacea pathophysiology, clinical presentation and new therapeutics. Exp Dermatol 2016.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

rosacea vergelijken met een andere indicatie.