stoppen met roken

Toelichting

Bied rokers van tabak bij voorkeur intensieve gedragsmatige ondersteuning aan, waarbij de roker in één keer stopt met alle vormen van roken, indien deze gemotiveerd is om te stoppen. Dit is de meest effectieve niet-medicamenteuze behandeloptie. Een e-sigaret is geen hulpmiddel om te stoppen met roken. Bij intensieve gedragsmatige ondersteuning wordt de interventie op de persoon afgestemd en vinden minstens vier consulten plaats in een periode van enkele maanden. De roker wordt onder andere geholpen met het herkennen van moeilijke momenten en krijgt suggesties voor andere activiteiten zoals lichaamsbeweging. Zie voor meer informatie de NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken en de NHG-Zorgmodule Leefstijl Roken 1 2.

Verwijs patiënten die zelf voldoende vaardigheden hebben en op eigen gelegenheid willen stoppen, naar adequate informatie en online hulpprogramma’s, zie Stoppen met roken op Thuisarts.nl, www.ikstopnu.nl en www.rokeninfo.nl. Plan eventueel een vervolgafspraak in ter evaluatie 2. Digitale interventies kunnen ingezet worden als zelfhulp of ter ondersteuning van begeleiding in de huisartsenpraktijk (digitale zorg) 1.

Als het binnen de huisartsenpraktijk niet mogelijk is stoppen-met-rokenbegeleiding aan te bieden, verwijs dan naar gespecialiseerde hulpverleners. Zie daarvoor bv. de website www.ikstopnu.nl en die van het Kwaliteitsregister Stoppen met roken. Overweeg bij ernstig verslaafde rokers of rokers die gelijktijdig andere verslavende middelen gebruiken te verwijzen naar een instelling voor verslavingszorg. Sommige ziekenhuizen hebben een stoppen-met-rokenpoli. Overleg voor patiënten die in behandeling zijn bij de GGZ, bij een stoppen-met-rokenwens met de psychiater over de benodigde begeleiding en/of medicamenteuze ondersteuning 1.

Bij stoppen met roken gaat de voorkeur uit naar intensieve gedragsmatige ondersteuning. Medicamenteuze behandeling kan hierop een aanvulling zijn. Medicatie zonder gedragsmatige ondersteuning is weinig effectief. Besteed voldoende aandacht aan nazorg. De grootste kans op terugval treedt op in de eerste 3 maanden na het starten van de stoppoging. Plan dus regelmatig evaluatiemomenten in met de patiënt. Ook na 1 jaar ligt het terugvalpercentage nog rond de 10%; het is reëel om pas 1 jaar na de stopdatum het behandeltraject af te sluiten 2.

Toelichting

Als medicamenteuze ondersteuning is gewenst, is een NVM eerste keus; er is veel ervaring mee opgedaan en deze middelen hebben weinig bijwerkingen. Binding aan nicotinereceptoren stimuleert de afgifte van dopamine. Hierdoor krijgt de nicotineverslaafde een fijn gevoel zonder dat hij rookt en worden ontwenningssymptomen verminderd. Het lichaam gaat uiteindelijk minder naar het roken van een sigaret verlangen. De effectiviteit van NVM is beschreven in een Cochrane-review 3; in vergelijking met placebo leidt gebruik van NVM (gedurende minimaal 6 maanden) tot een (klinisch relevant) groter percentage rokers dat stopt. Gemiddeld stopt met NVM ongeveer 17%, waarbij geen duidelijke verschillen waarneembaar zijn tussen de diverse beschikbare toedieningsvormen. Wanneer gelijktijdig intensieve ondersteuning wordt aangeboden, is het absolute effect van de behandeling groter. De effectiviteit neemt verder toe bij het gelijktijdig combineren van twee verschillende toedieningsvormen van NVM, bv. pleisters met continue afgifte gecombineerd met zo-nodig-kauwgom bij piekbehoeften 1.

Bij het stoppen met e-sigaretten kan de gedragsmatige begeleiding eventueel aangevuld worden met NVM.

Gebruik van NVM tijdens zwangerschap en lactatie moet begeleid worden door een arts. In de praktijk bestaat het risico dat het NVM te laag gedoseerd wordt omdat de zwangere vaak al heeft geminderd en men uitgaat van de actuele rookgeschiedenis. Daarnaast heeft de zwangere een verhoogde stofwisseling en de dosering daaraan worden aangepast. Bovendien wil de zwangere zelf vaak zo min mogelijk NVM gebruiken. Er is slechts beperkte ervaring opgedaan met en bewijs voor de effectiviteit van NVM tijdens de zwangerschap; adviseer zwangere vrouwen bij voorkeur te stoppen met roken onder intensieve gespecialiseerde begeleiding, zonder medicatie. Bij zwangeren bij wie intensieve gedragsmatige ondersteuning op korte termijn geen effect heeft gehad, kan dit worden aangevuld met NVM. Bij zwangeren bij wie de kans op succes van gedragsmatige ondersteuning op voorhand laag wordt ingeschat, bv. vanwege ernstige verslaving, rokende partner, roken tijdens een eerdere zwangerschap of ernstige ontwenningsverschijnselen, kan direct gestart worden met een combinatie van gedragsmatige ondersteuning en NVM. Het gebruik van NVM is zeer waarschijnlijk veiliger dan doorroken van tabak of e-sigaretten 1 4. Bij toepassing van nicotine-pleisters bij zwangeren wordt aangeraden deze ’s nachts te verwijderen, om de blootstelling aan nicotine in die periode te beperken. Bij ernstige craving na het opstaan kan dit eventueel worden gecombineerd met een laaggedoseerde tablet of kauwgom in de ochtend 1. Zie voor meer informatie ook de richtlijn Addendum Behandeling van tabaksverslaving en stoppen-met-roken ondersteuning bij zwangere vrouwen van het Trimbosinstituut en de aanvullende praktijkkaart Praktijkadvies gebruik nicotinevervangende middelen in de zwangerschap van de Taskforce Rookvrije Start. Voor zwangere vrouwen is er de Folder Nicotinevervangers en zwangerschap.

Nicotine gaat in grote hoeveelheden over in de borstvoeding. Het effect van nicotine op de zuigeling is onvoldoende bekend. Als stoppen met roken zonder NVM niet lukt, worden laaggedoseerde pleisters geadviseerd, alleen voor overdag (voor de nacht verwijderen). Gebruik van andere NVM dan de pleister gaat gepaard met grote fluctuaties in de piekspiegels van nicotine in de borstvoeding, ontraad daarom borstvoeding 2-3 uur na het gebruik van nicotinekauwgum of -tabletten 1 5.

Toelichting

Bupropion, nortriptyline en varenicline zijn tweede keus in de medicamenteuze behandeling van stoppen met roken en komen in aanmerking bij contra-indicaties voor, of onvoldoende effect van NVM, of als de patiënt dit wenst. Deze middelen zijn vergelijkbaar effectief als (bupriopion, nortriptyline) of effectiever dan (varenicline) NVM, maar op grond van een gunstiger bijwerkingenprofiel en lagere kosten gaat de voorkeur uit naar ondersteuning met NVM. Bij het stoppen met e-sigaretten is nog te weinig ervaring met deze middelen.

Voor zowel bupropion, nortriptyline als varenicline geldt, dat de effectiviteit is beschreven in een Cochrane-review (laatste update in 2023); in vergelijking met placebo leidt gebruik van deze middelen (gedurende minimaal 6 maanden) tot een (klinisch relevant) groter percentage rokers dat stopt. De effectiviteit van bupropion en nortriptyline is vergelijkbaar; gemiddeld is ongeveer 20% van de patiënten na 6 maanden gestopt met roken. Varenicline is waarschijnlijk effectiever; gemiddeld stopt ongeveer 28% met roken. Het is echter wisselend beschikbaar. Nortriptyline is goedkoop en kan relatief veilig worden gebruikt. Het is echter niet geregistreerd voor stoppen met roken. Bupropion en varenicline zijn dit wel. Gebruik van bupropion, nortriptyline of varenicline in combinatie met NVM is niet zinvol. Maak de keuze voor een middel op basis van karakteristieken van de patiënt, voorkeur (eventueel op basis van eerdere ervaringen met stoppen-met-rokenmedicatie), kosten en beschikbaarheid. Voor een beknopt overzicht van de medicamenteuze behandelopties ter ondersteuning van stoppen met roken, zie ook Tabel h1 van de NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken 1.

Volgens Lareb kunnen bupropion en varenicline waarschijnlijk veilig gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Wel kan het gebruik van bupropion aan het einde van de zwangerschap leiden tot onthoudingsverschijnselen bij de neonaat. Bij gebruik tijdens de zwangerschap moet afgewogen worden of de middelen voldoende zullen werken; er is maar weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze middelen tijdens de zwangerschap 4. Het gebruik van nortriptyline in het eerste en tweede trimester is waarschijnlijk veilig, maar (langdurig) gebruik in/tot aan het derde trimester brengt het mogelijke risico van toxische of onthoudingsverschijnselen bij de neonaat met zich mee 6.

Volgens Lareb is het onbekend of bupropion of varenicline veilig gebruikt kunnen worden tijdens de borstvoedingsperiode 5. Gebruik van nortriptyline is waarschijnlijk veilig tijdens de borstvoedingsperiode 7.

Toelichting

Cytisinicline is derde en dus laatste keus in de medicamenteuze behandeling van stoppen met roken en komt in aanmerking bij onvoldoende effect van, of contra-indicaties voor NVM en de middelen uit stap 3, of als de patiënt dit wenst. Bij het stoppen met e-sigaretten is nog te weinig ervaring met cytisinicline. Er is weinig bekend over de bijwerkingen en veiligheid van dit middel. De veelvoorkomende bijwerkingen lijken globaal overeen te komen met die van varenicicline. Er is nog weinig informatie beschikbaar over zeldzame ernstige bijwerkingen van cytisinicline. Cytisinicline lijkt het stoppen met roken te ondersteunen, is waarschijnlijk effectiever dan placebo (kwaliteit van bewijs redelijk) en mogelijk even effectief als varenicline (kwaliteit van bewijs zeer laag). Gebruik van cytisinicline in combinatie met NVM is niet zinvol. Zie voor meer informatie over cytisinicline ook Cytisinicline bij stoppen met roken van het Geneesmiddelenbulletin (Ge-Bu).