Geneesmiddelen

Stofnaam

Geneesmiddel

Indicatie

Toediening

linagliptine

Trajenta

diabetes mellitus type 2

oraal

saxagliptine

Onglyza

diabetes mellitus type 2

oraal

sitagliptine

Januvia, Ristaben, Xelevia

diabetes mellitus type 2

oraal

vildagliptine

Galvus

diabetes mellitus type 2

oraal

Een volledig overzicht van alle indicaties per geneesmiddel kunt u vinden in de geneesmiddelteksten.

Werking

Werkingsmechanisme

DPP4-remmers remmen het enzym dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) en voorkomen hiermee hydrolyse van humane incretinehormonen. Hierdoor stijgen de plasmaconcentraties van de actieve vormen van humaan glucagonachtig peptide-1 (GLP-1) en 'glucose-dependent insulinotropic peptide' (GIP), dit leidt tot:

  • stimulering van de glucoseafhankelijke insulinesecretie door β-cellen van de pancreas;
  • onderdrukking van de glucagonafgifte, waardoor de hepatische glucoseafgifte daalt.

Effect

  • verlaging van de bloedglucoseconcentratie.

Typerende bijwerkingen

  • gastro-intestinale klachten;
  • hoofdpijn;
  • griep- of verkoudheidsverschijnselen;
  • infecties van urinewegen en bovenste luchtwegen.

Toepasbaarheid

Ouderen

Volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 [1] kan bij ouderen een DPP4-remmer een alternatief zijn voor insuline als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn.

De richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen [2] adviseert DPP4-remmers bij ouderen te overwegen als monotherapie indien metformine en een SU-derivaat niet kunnen worden toegepast óf in combinatietherapie met metformine bij een sterk verhoogd risico op hypoglykemieën of recidiverende hypoglykemieën als gevolg van een SU-derivaat. De richtlijn geeft aan dat bij de keuze van glucoseverlagende middelen voor ouderen, het risico van hypoglykemieën en andere bijwerkingen zwaar weegt; DPP4-remmers veroorzaken geen hypoglykemieën en hebben een gunstig bijwerkingenprofiel. Dit wordt ook gezien in de studies bij ouderen. De richtlijn adviseert geen DPP4-remmer voor te schrijven aan ouderen met een HbA1c-waarde die ver af ligt van de streefwaarde, hartfalen of pancreatitis in de voorgeschiedenis.

Volgens de productinformatie van de fabrikanten kunnen alle DPP4-remmers in ongewijzigde dosering bij ouderen worden toegepast. Volgens de productinformatie van linagliptine dient men wel voorzichtig te zijn bij een leeftijd > 80 jaar vanwege beperkte ervaring.

Nierfunctiestoornis

Linagliptine kan in ongewijzigde dosering worden gebruikt bij een verminderde nierfunctie, aangezien eliminatie bijna geheel plaats vindt met de feces. Volgens de productinformatie dient men bij saxagliptine, sitagliptine en vildagliptine echter de dosering aan te passen bij een verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 45-50 ml/min), omdat ze grotendeels door de nieren worden geëlimineerd. In de productinformatie van sitagliptine staat het advies om bij een creatinineklaring < 30 ml/min de dosering nog verder te verlagen. Zie voor doseringen de geneesmiddelteksten. Volgens de productinformatie dient men saxagliptine niet te gebruiken bij eindstadium nierziekte (ESRD); volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 [1] zijn alle DPP4-remmers gecontra-indiceerd bij een eGFR < 10 ml/min/1,73 m2.

Leverfunctiestoornis

Volgens Health Base [3] kunnen linagliptine, saxagliptine, en vildagliptine worden toegepast bij levercirrose met een Child-Pughscore van 5–15; er zijn geen nadelige effecten bekend en aanpassing van de dosering is niet nodig. In de productinformatie van linagliptine staat hetzelfde advies, volgens de productinformatie dient men saxagliptine en vildagliptine daarentegen niet te gebruiken bij ernstige resp. lichte tot ernstige leverfunctiestoornissen. In de productinformatie van saxagliptine staat dat bij gebruik bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15) de blootstelling aan saxagliptine bijna verdubbelt. Volgens de productinformatie van vildagliptine kan het niet worden gebruikt bij leverfunctiestoornissen omdat bij gebruik een, in het algemeen asymptomatische, toename van transaminasen is waargenomen en zeldzame gevallen van gestoorde leverfunctie (waaronder hepatitis) zijn gemeld; zie verder de geneesmiddeltekst.

Sitagliptine kan volgens Health Base worden gebruikt bij levercirrose met een Child-Pughscore van 5–9. Zij geeft aan dat er met sitagliptine bij een Child-Pughscore van 10–15 geen onderzoek is gedaan, en dat de veiligheid dus onbekend is. Deze gegevens komen overeen met de gegevens in de productinformatie. Daarin staat echter ook dat verwacht wordt dat een ernstige leverfunctiestoornis niet van invloed is op de farmacokinetiek van sitagliptine omdat sitagliptine vooral renaal wordt uitgescheiden.

Zwangerschap

Het advies van Lareb [4] is in lijn met de productinformatie om DPP4-remmers niet te gebruiken tijdens de zwangerschap, omdat er geen gegevens bekend zijn.

Lactatie

Volgens Lareb [5] is het onbekend of DPP4-remmers kunnen worden gegeven tijdens borstvoeding vanwege het ontbreken aan gegevens. In de productinformatie staat het advies om DPP4-remmers niet te gebruiken tijdens borstvoeding om dezelfde reden.

Kinderen

In het kinderformularium [6] zijn geen DPP4-remmers opgenomen. De productinformatie van de DPP4-remmers geeft alleen doseringen voor volwassenen omdat de veiligheid en werkzaamheid bij kinderen niet zijn vastgesteld. Alleen sitagliptine is bij kinderen van 10–17 jaar onderzocht; in de productinformatie staat dat het niet gebruikt mag worden, vanwege onvoldoende werkzaamheid.

Overig

Obese patiënten

Volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 [1] kan bij patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m² een DPP4-remmer of GLP1-agonist een alternatief zijn voor (intensiveren van) insuline, als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is. Bij een BMI van 30–35 kg/m² hebben DPP4-remmers de voorkeur boven GLP1-agonisten op basis van toedieningsvorm, vergoedingsvoorwaarden en kosten. Bij een BMI ≥ 35 kg/m² hebben GLP1-agonisten de voorkeur in verband met het gunstige effect op het gewicht (gewichtsreductie ca. 0,5-5,5 kg).

Literatuur

  1. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, 2018. Geraadpleegd september 2019.
  2. Nederlandse Internisten Vereniging. Diabetes mellitus type 2 bij ouderen, 2018. Geraadpleegd september 2019.
  3. Stichting Health Base. Geneesmiddelen bij levercirrose: DPP-4-remmers. Geraadpleegd september 2019.
  4. Lareb. DPP4-remmers bij diabetes tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd september 2019.
  5. Lareb. DPP4-remmers bij diabetes tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd september 2019.
  6. Kinderformularium. Geraadpleegd september 2019.

Zie ook

Indicaties