levofloxacine (inhalatie)

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Quinsair (hemihydraat) Aanvullende monitoring Chiesi Pharmaceuticals bv

Toedieningsvorm: Vernevelvloeistof
Sterkte: 100 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 3 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Patiënten met cystische fibrose (CF), ook wel taaislijmziekte of mucoviscidose genoemd, worden primair behandeld in een CF-centrum. Onderdelen van de behandeling zijn: fysiotherapie met aandacht voor speciale ademhalingstechnieken en conditietraining. Verder: calorierijke voeding met suppletie van vitaminen en zo nodig pancreatine. Behandel luchtweginfecties snel met antibiotica, geef mucolytische therapie en ‘cystic fibrosis transmembrane conductance regulator’ (CFTR)-modulatoren bij bepaalde genmutaties.

Bij luchtweginfecties bij CF is de keuze van antibiotica afhankelijk van de verwekker, mate van kolonisatie, eerdere effecten van antibiotica bij de patiënt en het resistentiepatroon.

De meeste CF-patiënten met een chronische P. aeruginosa-infectie worden behandeld met een onderhoudsbehandeling van een inhalatie antibioticum, eventueel aangevuld met azitromycine per os. Beschikbare antibiotica per inhalatie voor deze indicatie zijn: aztreonam, colistine, levofloxacine en tobramycine. De keuze voor een inhalatie antibioticum wordt in de praktijk door factoren als verdraagzaamheid, gevaar van bijwerkingen (bijvoorbeeld tobramycine en kans op oto- en nefrotoxiciteit, eerdere tendinitis bij fluorochinolonen), therapietrouw (frequentie en duur vernevelen) en de gevoeligheid in een antibiogram bepaald. Zie voor meer informatie over de behandeling van CF-patiënten met een chronische infectie met Pseudomonas aeruginosa de pagina Behandeling van chronische P. aeruginosa, onderdeel van de kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis (2019) op richtlijnendatabase.nl.

Indicaties

Behandeling van chronische longinfecties als gevolg van Pseudomonas aeruginosa bij een volwassene met cystische fibrose.

Doseringen

Klap alles open Klap alles dicht

Chronische longinfecties door Pseudomonas aeruginosa bij cystische fibrose

Volwassenen

Één gehele ampul toedienen (komt overeen met de toediening van 240 mg levofloxacine; er zit enige overmaat in de ampul) iedere 12 uur per inhalatie gedurende 28 dagen, gevolgd door 28 dagen zonder behandeling. Behandelduur: de cyclische therapie voortzetten zo lang er klinisch baat bij is.

Verminderde nierfunctie: bij een lichte tot matige nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing nodig, gebruik bij een ernstige nierinsufficiëntie wordt niet aanbevolen.

Verminderde leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig.

Vergeten dosis: deze alsnog innemen als dit minimaal 8 uur vóór het volgende gebruikelijke tijdstip van innemen bemerkt wordt. Indien het binnen de 8 uur voor het volgende gebruikelijke tijdstip wordt bemerkt, de gemiste dosis niet meer inhalen. Maximaal één dosis inhaleren om de overgeslagen dosis te compenseren.

Bij gebruik van meerdere soorten inhalatietherapieën deze toedienen in deze volgorde:

een bronchodilatator;
dornase-α;
technieken toepassen om de luchtwegen vrij te maken;
levofloxacine inhalatie;
inhalatiecorticosteroïden.

Toediening: Levofloxacine alleen gebruiken met de meegeleverde Zirela-handvernevelaar, aangesloten op een eBase-regelaar of eFlow-rapid-besturingseenheid.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10 %): (productieve) hoest (bij ca. 54%), dyspneu, verandering in volume en viscositeit van bronchiale secretie, hemoptoë. Smaakstoornis (bij ca. 30%), anorexie. Vermoeidheid, asthenie, afgenomen bewegingstolerantie. Afgenomen FEV. Gewichtsafname.

Vaak (1-10%): dysfonie. Koorts. Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, obstipatie. Slapeloosheid. Hoofdpijn, duizeligheid. Oorsuizen. Huiduitslag. Spierpijn, gewrichtspijn. Vulvovaginale schimmelinfectie. Stijging in bloedwaarden van ASAT, ALAT, glucose, creatinine. Verandering in bloedglucosespiegel. Verminderde longfunctietest, afwijkende ademhaling bij auscultatie.

Soms (0,1-1%): bronchospasme, bronchiale hyperreactiviteit, obstructieve luchtweg-aandoening. Tachycardie, verlengde QT-tijd. Overgevoeligheid. Kokhalzen, dyspepsie, flatulentie. Hepatitis. Nierfalen. Angst, depressie. Hyposmie, somnolentie. Stoornis in gezicht- of hoorvermogen. Urticaria, jeuk. Tendinitis, costochondritis, gewrichtsstijfheid. Orale schimmelinfectie. Anemie, neutropenie. Verhoogde waarden van alkalisch fosfatase, bilirubine, eosinofielentelling. Verlaagd aantal trombocyten.

Verder is gemeld: in verschillende studies is meer kans op hartklepinsufficiëntie, aorta-aneurysma en -dissectie waargenomen na behandeling met fluorchinolonen. In zeer zeldzame gevallen kunnen bepaalde bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel ernstig, invaliderend en langdurig (maanden tot jaren) en mogelijk irreversibel zijn, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Ook zijn bijwerkingen mogelijk zoals beschreven bij de systemische toediening, zie levofloxacine#bijwerkingen.

Interacties

Wees voorzichtig met de combinatie met geneesmiddelen die QT-verlenging geven (zoals klasse Ia- en III-anti-aritmica, antipsychotica, tricyclische antidepressiva, sommige andere antibiotica (bv. macroliden), imidazoolderivaten (o.a. antimycotica), niet-sederende antihistaminica).

Gelijktijdig gebruik van levofloxacine met theofylline, NSAID's of andere middelen die de convulsiedrempel verlagen kan de kans op stimulatie van het centrale zenuwstelsel en convulsies vermeerderen.

Bij gebruik van vitamine K-antagonisten kan de INR toenemen; controleer deze waarde daarom regelmatiger.

Levofloxacine kan de bloedglucosespiegel beïnvloeden; bij combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (insuline, orale middelen zoals glibenclamide) de bloedglucosespiegel nauwgezet controleren (in ieder geval tijdens de eerste periode van de behandeling).

De bloedspiegel van ciclosporine kan toenemen.

Zwangerschap

Teratogenese: In de gegevens over systemisch gebruik van fluorchinolonen tijdens het 1^e trimester is geen kanstoename te zien van ernstige misvormingen of van andere nadelige effecten op de zwangerschap. Met ciprofloxacine en norfloxacine is ruime ervaring opgedaan. Met levofloxacine is relatief weinig ervaring opgedaan (ca. 200 gevolgde zwangerschappen, met blootstelling vrijwel altijd in het 1^e trimester). Bij dieren kunnen fluorchinolonen kraakbeen- en gewrichtsafwijkingen veroorzaken. Dergelijke effecten zijn bij de mens niet gemeld. In de meeste 'case reports' over gebruik van een fluorchinolon tijdens het 2^e of 3^e trimester zijn geen nadelige effecten op de nakomeling gemeld. Er is echter te weinig ervaring met deze middelen in het 2^e en 3^e trimester om een goede risico-inschatting te maken.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Fluorchinolonen (waaronder ofloxacine en dus diens actieve stereo-isomeer levofloxacine) gaan over in de moedermelk. Ofloxacine komt in een geringe mate in de melk terecht.

Farmacologisch effect: Bij de behandeling met fluorchinolonen is er een risico van aantasting van het gewichtdragend kraakbeen tijdens de groeiperiode, dit is waargenomen bij dieren. Bij gebruik van chinolonen bij kinderen zijn geen nadelige effecten gezien, ook niet op kraakbeenvorming of gewrichten. Artropathie of andere ernstige toxiciteit bij de zuigeling is echter niet geheel uit te sluiten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

epilepsie;
een voorgeschiedenis van peesaandoeningen of andere ernstige bijwerkingen gerelateerd aan het gebruik van (fluor)chinolonen;
overgevoeligheid voor (fluor)chinolonen.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Eerdere ernstige bijwerkingen door (fluor)chinolonen: Het gebruik van levofloxacine vermijden indien de patiënt eerder ernstige bijwerkingen heeft ervaren door het gebruik van (fluor)chinolonen. In dit geval de behandeling pas starten indien er geen andere behandelopties zijn en na afweging van de voordelen en risico's.

Kruisresistentie tussen levofloxacine en andere fluorchinolonen is waargenomen.

Wees voorzichtig bij:

een verhoogde neiging tot het ontwikkelen van epileptische aanvallen;
een verminderde leverfunctie (vanwege de bijwerkingen op de lever);
myasthenia gravis (ook in de voorgeschiedenis, vanwege de kans op respiratoire insufficiëntie);
een psychiatrische aandoening (ook in de voorgeschiedenis, vanwege de kans op psychotische reacties);
risicofactoren voor verlenging van het QT–interval (zoals bradycardie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, cardiale aritmie, na een myocardinfarct, hartfalen, comedicatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie rubriek Interacties), congenitale of verworven QT-verlenging;
G6PD-deficiëntie (i.v.m. risico van hemolytische anemie).

Bij het optreden van acute symptomatische bronchospasmen tijdens de toediening kan de patiënt baat hebben bij een kortwerkende bronchodilatator per inhalatie (15 min tot 4 uur tevoren), alvorens de volgende doses toe te dienen. Bij klinisch significante hemoptoë rekening houden met het risico van verder opwekken van hemorragie.

Kans op langdurige, invaliderende bijwerkingen: Laat de patiënt zich melden bij de eerste, mogelijk plotseling optredende, tekenen van ernstige bijwerkingen op de spieren of op het zenuwstelsel. Voorbeelden zijn een loopstoornis, peesontsteking, gescheurde pees, spierpijn of -zwakte, zwelling van, of pijn in een gewricht òf zenuwpijn, slapeloosheid, depressie, vermoeidheid, geheugenstoornis, vermindering van het zicht, de smaak, reuk en/of het gehoor. Dit vanwege de langdurige (maanden of jaren), invaliderende en potentieel irreversibele bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel. Overweeg daarom bij patiënten met meer kans op deze bijwerkingen eerst andere behandelopties.

Perifere neuropathie: de behandeling staken bij tekenen van neuropathie (pijn, branderig of doof gevoel, tintelingen of zwakte) om irreversibele effecten te voorkómen. Dit omdat sensorische of sensomotorische (poly)neuropathie resulterend in paresthesie, hyperesthesie, dysesthesie en krachtverlies zijn gemeld bij patiënten die (fluor)chinolonen kregen.

Als in het gezichtsvermogen afwijkingen ontstaan of verergeren, of er enig ander effect is op de ogen, dan onmiddellijk een oogarts consulteren.

Tendinitis en peesruptuur: Vanwege kanstoename op door fluorchinolonen geïnduceerde tendinitis en peesruptuur extra voorzichtig zijn met de toepassing bij:

ouderen;
patiënten met een nierfunctiestoornis;
na een solide orgaantransplantatie;
bij comedicatie met corticosteroïden.

Tendinitis: De behandeling onmiddellijk staken bij vermoeden van een tendinitis bv. bij pijnlijke zwelling of ontsteking, vanwege de kans op een peesruptuur (meestal betreft dit de achillespees, soms bilateraal). Tendinitis en peesruptuur kunnen binnen 48 uur na het begin van de behandeling optreden, tot verschillende maanden na het staken ervan. Behandel het ledemaat of de ledematen op gepaste wijze door bv. immobilisatie van de aangedane pees. Laat de patiënt geen corticosteroïden meer gebruiken als zich tekenen van tendinopathie voordoen.

De kans op aorta-aneurysma en -dissectie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen, vooral bij ouderen. Instrueer de patiënt om onmiddellijk spoedeisende medische hulp in te roepen bij plotseling optredende ernstige pijn in de buik, borst of rug. Fluorchinolonen alleen bij patiënten toepassen die een verhoogde kans hebben op aorta-aneurysma of -dissectie, na zorgvuldige afweging van: de voordelen, risico's en andere behandelopties. Mogelijke (andere) oorzaken van aorta-aneurysma en -dissectie zijn: hypertensie, atherosclerose, (familiaire) voorgeschiedenis van aorta-aneurysma of -dissectie, M. Behçet, M. Marfan, arteriitis gigantocellularis, Takayasu-arteriitis, vasculair Ehlers-Danlossyndroom.

Ook de kans op hartklepinsufficiëntie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen. Aandoeningen die het risico hierop verder verhogen zijn onder meer: hypertensie, reumatoïde artritis, M. Behçet, infectieuze endocarditis, aangeboren of reeds bestaande hartklepziekte en bindweefselaandoeningen (bv. M. Marfan, Ehlers-Danlossyndroom), het syndroom van Turner en – van Sjögren. Fluorchinolonen alleen gebruiken bij patiënten met toegenomen kans op hartklepinsufficiëntie na zorgvuldige afweging van voordelen tegen risico's en mogelijkheid van andere behandelopties. Instrueer de patiënt om onmiddellijk contact op te nemen met een arts bij: acute dyspneu, voor het eerst optredende hartkloppingen, de ontwikkeling van oedeem in de buik of de onderste ledematen.

Verminderde nierfunctie: Levofloxacine per inhalatie wordt niet aangeraden bij een ernstige nierinsufficiëntie.

Symptomen van leverziekte kunnen ontstaan zoals icterus, donkere urine, jeuk, anorexie of een gevoelige buik; staak dan de behandeling.

Als diarree tijdens of na de behandeling ernstig is, of aanhoudend en/of bloederig, overweeg dan de diagnose pseudomembraneuze colitis.

Fotosensibilisatie: Tijdens de behandeling en gedurende 48 uur erna, blootstelling aan natuurlijk of kunstmatig zonlicht vermijden, vanwege de kans op fotosensibilisatie.

Levofloxacine kan fout-positieve resultaten veroorzaken bij laboratoriumbepalingen van opiaten in de urine en fout-negatieve resultaten geven bij de bacteriologische diagnose van tuberculose.

Onderzoeksgegevens: de veiligheid en werkzaamheid bij kinderen (< 18 jaar) en bij ouderen ≥ 65 jaar zijn nog niet vastgesteld.

Eigenschappen

Gefluorideerde chinolonverbinding. Levofloxacine is de actieve stereo-isomeer (L-isomeer) van het racemisch mengsel ofloxacine. Fluorchinolonen hebben een bactericide werking en beïnvloeden de DNA-synthese door remming van het bacteriële DNA-gyrase en topo-isomerase IV.

Bij Pseudomonas aeruginosa kan een verworven resistentie vóórkomen. Kruisresistentie tussen levofloxacine en andere fluorchinolonen is waargenomen. In het algemeen bestaat er geen kruisresistentie met andere klassen van antibacteriële middelen.

Kinetische gegevens

F	ca. 50%, met echter een grote variabiliteit.
T _max	0,5–1 uur.
V _d	ca. 3,6 l/kg.
Metabolisering	geïnhaleerd levofloxacine wordt systemisch geabsorbeerd en daarna in zeer beperkte mate (< 5%) gemetaboliseerd tot twee inactieve metabolieten.
Eliminatie	vnl. via de urine. Systemisch opgenomen levofloxacine wordt niet geëlimineerd door hemodialyse of peritoneale dialyse.
T _1/2el	ca. 5–7 uur. De halfwaardetijd neemt toe bij een creatinineklaring < 50 ml/min.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd