cystische fibrose

Advies

Patiënten met cystische fibrose (CF), ook wel taaislijmziekte of mucoviscidose genoemd, worden primair behandeld in een CF-centrum. Onderdelen van de behandeling zijn: fysiotherapie met aandacht voor speciale ademhalingstechnieken en conditietraining. Verder: calorierijke voeding met suppletie van vitaminen en zo nodig pancreatine. Behandel luchtweginfecties snel met antibiotica, geef mucolytische therapie en ‘cystic fibrosis transmembrane conductance regulator’ (CFTR)-modulatoren bij bepaalde genmutaties.

Behandelplan

Neonatale screening naar cystische fibrose (CF) met behulp van de hielprik en daarmee de mogelijkheid van presymptomatische behandeling heeft een langdurig gunstig effect op de voedingstoestand, groei, longfunctie, het aantal luchtweginfecties en de overleving van CF-patiënten [1].

Behandeling en controle vinden plaats in gezondheidscentra gespecialiseerd in CF. Tussentijdse controles kunnen incidenteel buiten het centrum plaatsvinden [1]. Een CF-behandelteam is multidisciplinair en kan bestaan uit een kinderarts, longarts, KNO-arts, MDL-arts, fysiotherapeut, diëtist en een maatschappelijk werker. Voor een actueel overzicht van de CF-centra en hun multidisciplinaire teams zie NCFS.

Niet-medicamenteuze behandelingen

Fysiotherapie met aandacht voor speciale ademhalingstechnieken om taai slijm uit de longen op te hoesten. Dit wordt ‘airway clearance therapy’ (ACT) genoemd. Ook wordt conditietraining gegeven om de algemene weerstand te verhogen en de conditie van organen en spieren op peil te houden. Hierdoor kunnen obstipatie en luchtwegproblemen worden voorkomen en kan vastzittend taai slijm makkelijker worden opgehoest. Extra zuurstof kan tijdens trainingen nodig zijn, afhankelijk van de ernst van beschadiging van de longen.

Verbeter de voedingstoestand met een calorierijk dieet en extra vitaminen. Sondevoeding is soms noodzakelijk [1,2,3,4].

Medicamenteuze behandelingen

Mucolytica

Van de slijmverdunnende middelen (mucolytica) geven zowel de CF-richtlijn (2007) als de NICE-richtlijn (2017) voorkeur aan dornase alfa (rhDNase) [1,4]. Hypertone zoutoplossing (NaCl 3–7%) kan hieraan worden toegevoegd bij onvoldoende effect, of als monotherapie worden gegeven [4].

De CF-richtlijn ontraadt het gebruik van acetylcysteïne en mercapto-ethaansulfonzuur omdat deze in studieverband geen effect hadden op de longfunctie [1]. De CF-richtlijn geeft aan dat het niet aannemelijk is dat fysiologisch zout (NaCl 0,9%) een mucolytisch effect heeft bij CF [1]. In de NICE-richtlijn heeft inhalatie van mannitol poeder een plaats. Mannitol is in Nederland hier echter niet voor geregistreerd.

Antibiotica

Antibiotica kunnen profylactisch, pre-emptief, als onderhoudsbehandeling, als behandeling van een symptomatische infectie en als eradicatietherapie bij luchtweginfecties gegeven worden.

De keuze van antibiotica is afhankelijk van de verwekker, mate van kolonisatie, eerdere effecten van antibiotica bij de patiënt en het resistentiepatroon. Probeer voor het starten met antibiotica de verwekker te identificeren, of pas de behandeling aan wanneer een specifieke bacterie geïdentificeerd is.

Bacteriële verwekkers die bij patiënten met CF vaak voorkomen zijn onder andere: Pseudomonas aeruginosa, Heamophilus influenzae, Stafylococcus aureus en Burkholderia cepacia.

CFTR-modulatoren

Het ‘cystic fibrosis transmembrane conductance regulator’ (CFTR)-gen zorgt voor de productie van het CFTR-eiwit. CFTR-eiwitten vormen kanaaltjes in de celwand die het transport van water en zout in- en uit de cellen regelen [2]. Bij bepaalde genmutaties worden deze eiwitten niet goed aangemaakt waardoor taai slijm ontstaat. CFTR-modulatoren verbeteren de werkzaamheid van de CFTR-eiwitten en werken specifiek bij bepaalde genmutaties.

Ivacaftor (zowel ‘gating’ klasse III-mutaties als R117H-mutatie) is een ‘potentiator’ van het CFTR-eiwit: het zorgt ervoor dat het eiwit in de celwand goed kan functioneren. De precieze werking is (nog) onbekend maar het verbetert de FEV1 bij patiënten met CF. Lumacaftor (F508-deletie-mutatie) is een ‘corrector’ van het CFTR-eiwit: het zorg ervoor dat goed functionerend CFTR-eiwit wordt geproduceerd en naar het oppervlak van de cel wordt vervoerd, waar een tekort aan het eiwit is ontstaan door de specifieke genmutatie. Lumacaftor wordt in Nederland alleen in combinatie met ivacaftor gegeven (lumacaftor/ivacaftor) en werkt bij de F508-deletie-mutatie van het CFTR-gen.

Ivacaftor en lumacaftor/ivacaftor zijn voor CF geregisteerd maar zijn (nog) niet opgenomen in de richtlijnen. Een CF Zorgpad is in ontwikkeling door de NVALT en wordt eind 2018 verwacht.

Overige middelen

  • Geef pancreatine suppletie aan patiënten met exocriene pancreas-insufficiëntie [4].
  • Geef ursodeoxycholzuur als behandeling van cholesterolgalstenen [4]. Cholesterolgalstenen kunnen ontstaan door een tekort aan galzuren en teveel cholesterol.
  • Deficiënties van vet-oplosbare vitaminen zoals vitamine A, D, E en K dienen gesuppleerd te worden [4].

Vaccinaties

Het RIVM Rijksvaccinatieprogramma (waarin Heamophilus influenzae, pneumokokken en Neisseria meningitidis C zitten) dient gevolgd te worden. Daarbij komen alle CF-patiënten vanaf de leeftijd van 6 maanden in aanmerking voor de jaarlijkse influenza-vaccinatie (griepprik) [1].

Achtergrond

Definitie

Cystische Fibrose (CF), ook wel taaislijmziekte of mucoviscidose genoemd, is een ongeneeslijke aandoening die autosomaal recessief wordt overgeërfd. Het epitheliale water- en zouttransport is bij mensen met CF in mindere of meerdere mate gestoord, waardoor het geproduceerde slijm uitzonderlijk taai is [1,2]. Slijm heeft veel functies zoals het afvoeren van afvalstoffen (o.a. ingeademde stofdeeltjes en bacteriën uit de luchtwegen) en het transporteren van verteringsstoffen van de pancreas naar de dunne darm. Doordat het slijm taai is, kan het deze functies onvoldoende vervullen. Ophopingen van taai slijm (mucus-pluggen) in de organen die slijm produceren, zoals de sinussen, longen, pancreas, galwegen, darmen en de vasa deferentia (zaadleiders), kunnen progressieve schade veroorzaken [1]. CF leidt tot onomkeerbare schade van de organen. In de longen ontstaan chronische luchtweginfecties met uiteindelijk permanente schade, bijvoorbeeld in de vorm van bronchiëctasieën. CF is een progressieve ziekte en de gemiddelde levensverwachting is tegenwoordig 40–50 jaar [2,4].

Symptomen

Patiënten met CF hebben een heel uitgebreid scala van symptomen en kenmerken. De belangrijkste zijn [1,2]:

  • meconiumileus;
  • neonatale cholestase;
  • ‘failure to thrive’ / groeiachterstand;
  • langdurig hoesten en opgeven van taai slijm;
  • recidiverende lage luchtweginfecties;
  • verminderde eetlust en gewichtsverlies;
  • pansinusitis of neuspoliepen bij patiënten zonder astma;
  • zout zweet;
  • hyponatriëmie;
  • buikpijn;
  • obstipatie;
  • slijmimpactie in de appendix;
  • distaal-intestinaal-obstructiesyndroom (DIOS);
  • rectumprolaps;
  • steatorroe;
  • portale hypertensie;
  • trommelstokvingers;
  • infertiliteit mannen (azoöspermie) en subfertiliteit vrouwen.

Door schade aan de pancreas kan ‘cystic fibrosis related diabetes’ ontstaan. Bij veelvuldige luchtweginfecties kan zich een anemie ontwikkelen. Door een tekort aan vitamine D kan osteoporose ontstaan. Zie de CF-richtlijn (pdf) voor de indicaties voor een longtransplantatie.

Behandeldoel

De behandeling van CF is gericht op het voorkomen/uitstellen van verergering van klachten. De nieuwe CFTR-modulatoren zijn de eerste medicijnen die direct op de oorzaak van CF-klachten, namelijk de vorming van taai slijm, aangrijpen.

Geneesmiddelen

CFTR-regulatorenToon kosten

galzuurpreparatenToon kosten

mucolyticaToon kosten

pancreasenzymenToon kosten

Literatuur

  1. CBO/NVALT, NVK en NCFS. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Cystic Fibrosis. 2007
  2. Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting. Geraadpleegd in oktober 2017 via www.ncfs.nl.
  3. NICE. Guideline Cystic Fibrisis Diagnosis and management. 2017. Geraadpleegd in oktober 2017 via https://www.nice.org.uk/guidance/ng78.
  4. CF centrum Amsterdam. Prognose bij CF. Geraadpleegd in oktober 2017 via www.cfcentrumamsterdam.nl

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

cystische fibrose vergelijken met een andere indicatie.