Samenstelling
Valcyte (als hydrochloride) Cheplapharm Arzneimittel GmbH
- Toedieningsvorm
- Poeder voor drank
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml met dispenser
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
- Sterkte
- 450 mg
Valganciclovir Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
- Sterkte
- 450 mg
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Rebetol Merck Sharp & Dohme bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 200 mg
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij de behandeling van cytomegalovirus-retinitis is de orale toediening van valganciclovir even effectief als de intraveneuze toediening van ganciclovir.
Voor onderhoudsbehandeling van cytomegalovirus-retinitis komt valganciclovir dan ook in aanmerking als alternatief voor intraveneuze toediening. De orale toediening heeft een groter gebruiksgemak en kan ook worden toegepast als inductiebehandeling bij CMV-retinitis bij AIDS-patiënten. De ervaring met valganciclovir is zeer beperkt.
Advies
Preventie van hepatitis C (HCV) berust op het vermijden van bloed-bloedcontact, veilig seksueel contact bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) en het veilig gebruik van bloedproducten en transplantaten. Effectieve behandeling/eradicatie van een HCV-infectie is van belang om verspreiding op populatieniveau te voorkomen. Er is geen medicamenteuze profylaxe. De behandeling van zowel een chronische HCV-infectie (als initiële therapie of na falen van eerdere behandeling), als van een acute infectie bestaat uit een combinatie van direct-werkende antivirale middelen (DAA’s). De keuze voor een optimaal behandelregime wordt o.a. bepaald door het HCV-genotype, de mate van reeds aanwezige fibrose/cirrose in de lever en of de patiënt al dan niet is voorbehandeld. Zie voor de meest recente behandeladviezen het HCV-Richtsnoer.
Indicaties
- Als inductie- en als onderhoudsbehandeling van CMV-retinitis bij volwassen AIDS-patiënten.
- Preventie van een CMV-aandoening bij CMV-negatieve volwassenen en kinderen (vanaf de geboorte) die een orgaantransplantatie hebben ondergaan met een solide orgaan van een CMV-positieve donor.
- Offlabel: behandeling van CMV bij kinderen (NKFK).
Indicaties
- Chronische infectie met hepatitis C (CHC) bij volwassenen; in combinatie met andere geneesmiddelen.
- CHC bij kinderen ≥ 3 jaar die niet eerder behandeld zijn en die geen leverdecompensatie hebben; in combinatie met andere geneesmiddelen.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De drank is bio-equivalent aan de tabletten, waardoor de dosering hetzelfde is.
2×/dag 900 mg oraal valganciclovir is therapeutisch equivalent aan 2×/dag 5 mg/kg lichaamsgewicht i.v. ganciclovir.
Inductiebehandeling bij actieve CMV-retinitis
Volwassenen
900 mg 2×/dag gedurende 21 dagen. Een langere inductiebehandeling vermeerdert de kans op beenmergtoxiciteit.
Onderhoudsbehandeling CMV-retinitis
Volwassenen
Na de inductiebehandeling of bij een niet-actieve CMV-retinitis: 900 mg 1×/dag. Als de retinitis verergert eventueel de inductiebehandeling herhalen. De duur van de onderhoudsbehandeling individueel bepalen. Houd echter rekening met de mogelijkheid van virale resistentie tegen (val)ganciclovir.
Offlabel: Behandeling CMV
Kinderen vanaf 1 maand tot 18 jaar
Volgens de pagina valganciclovir op het Kinderformularium van het NKFK: 900 mg/m² lichaamsoppervlak/dag in 2 doses, max. 1800 mg/dag.
Preventie van CMV-aandoening bij solide orgaantransplantatie
Volwassenen
900 mg 1×/dag, te beginnen binnen 10 dagen na de transplantatie en voortzetten tot 100 dagen na de transplantatie. Bij een niertransplantatie is het ook mogelijk de profylaxe voort te zetten tot 200 dagen na de transplantatie; de kans op leukopenie en neutropenie neemt dan echter toe.
Kinderen (vanaf de geboorte)
Volgens de fabrikant: de dagelijkse dosis berekenen aan de hand van het lichaamsoppervlak (Mosteller-BSA-formule) en de creatinineklaring afgeleid van de Schwartz-formule (CrCLS). De pediatrische dosis (mg) = 7 × BSA × CrCLS; de maximum waarde van de in te vullen creatinineklaring is 150 ml/min/1,73 m². De tablet kán worden gebruikt als de berekende dosis binnen de 10% van de beschikbare tabletdosis ligt; dus als de berekende dosis ligt tussen 405 en 495 mg, dan kan de tablet van 450 mg genomen worden, mits het kind deze heel kan doorslikken. Het gebruik van de drank heeft echter de voorkeur omdat hiermee afgerond kan worden op incrementen van 25 mg. De maximale dosering is 900 mg. De profylaxe met de berekende dosis (1×/dag) starten binnen 10 dagen na transplantatie en gedurende 100 dagen na transplantatie voortzetten, na niertransplantatie gedurende 200 dagen na transplantatie. Tijdens de profylaxe rekening houden met eventuele veranderingen in lengte en gewicht; tevens regelmatig het serumcreatinine-niveau controleren.
Volgens de pagina valganciclovir op het Kinderformularium van het NKFK is de dosering bij kinderen vanaf 1 maand: 520 mg/m² lichaamsoppervlak per dag in 1 dosis, maximaal 900 mg/dag.
Verminderde nierfunctie
- Volwassenen, inductiebehandeling:
- creatinineklaring 40–59 ml/min: 450 mg 2×/dag.
- creatinineklaring 25–39 ml/min: 450 mg 1×/dag.
- creatinineklaring 10–24 ml/min: met de drank 225 mg 1×/dag, met de tablet: 450 mg om de dag.
- bij hemodialyse: drank: 200 mg 3×/week na de dialyse.
- Volwassenen, onderhoudsbehandeling:
- creatinineklaring 40–59 ml/min: 450 mg 1×/dag.
- creatinineklaring 25–39 ml/min: met de drank 225 mg 1×/dag, met de tablet 450 mg om de dag.
- creatinineklaring 10–24 ml/min: met de drank 125 mg 1×/dag, met de tablet 450 mg 2×/week.
- bij hemodialyse: drank: 100 mg 3×/week na de dialyse.
- Controleer tijdens zowel therapie als profylaxe regelmatig het serumcreatinine en pas zonodig de dosering aan. Toediening van de tablet bij een creatinineklaring < 10 ml/min wordt niet aanbevolen.
- Kinderen: de dosering bij kinderen na een solide orgaantransplantatie wordt individueel bepaald op basis van nierfunctie, lengte en lichaamsgewicht. Zie ook de pagina valganciclovir op het Kinderformularium van het NKFK voor dosisaanpassingen bij kinderen (> 3 mnd.) met nierfunctiestoornissen.
Verminderde leverfunctie: er kan geen dosisaanbeveling worden gedaan vanwege onvoldoende gegevens.
Toediening
- De tabletten heel (zonder stukbreken of kauwen) innemen, en in verband met de biologische beschikbaarheid bij voorkeur samen met voedsel.
- De drank na reconstitutie met behulp van meegeleverde dispenser afmeten, bij voorkeur toedienen samen met voedsel.
Doseringen
Zie voor aanvullende informatie over dosering en behandelduur ook de teksten van de geneesmiddelen waarmee ribavirine samen gebruikt wordt. Zie voor volwassenen hiertoe ook de link in rubriek Advies voor aanbevelingen volgens het HCV-richtsnoer.
Chronische hepatitis C
Volwassenen
In het algemeen: bij een lichaamsgewicht < 75 kg: 1000 mg per dag, bij een lichaamsgewicht > 75 kg: 1200 mg per dag. Geef in twee doses, 's ochtends en 's avonds; bij ongelijke doses, de grootste dosis 's avonds geven. Bij een lichaamsgewicht < 65 kg kan 800 mg/dag voldoende zijn; bij een lichaamsgewicht > 105 kg kan 1400 mg/dag nodig zijn.
Pas de dosering aan op basis van hemoglobineconcentratie, hartfunctie en indirecte bilirubineconcentratie: verlaag de dosis bij patiënten zonder hartziekte bij hemoglobine < 6,2 mmol/l (10 g/dl); bij patiënten met een voorgeschiedenis van een stabiele hartziekte bij een hemoglobineafname ≥ 1,25 mmol/l (2 g/dl) in 4 weken tijd ; bij een indirect bilirubine > 85,5 micromol/l (5 mg/dl). Staak de behandeling bij patiënten zonder hartziekte bij hemoglobine < 5,3 mmol/l (8,5 g/dl); bij patiënten met een voorgeschiedenis van stabiele hartziekte bij een hemoglobine ≤ 7,4 mmol/l (12 g/dl) ondanks 4 weken behandeling met een verlaagde dosering; bij een indirect bilirubine > 68,4 micromol/l (4 mg/dl). Richtlijn voor dosisverlaging: (raadpleeg ook de teksten van geneesmiddelen die in combinatie met ribavirine worden gebruikt): terugbrengen tot 600 mg/dag ('s ochtends 200 mg en 's avonds 400 mg); verlaag in twee stappen bv. 2× een verlaging van 200 mg, bij hogere doseringen (1200 en 1400 mg) 1 e verlaging 400 mg, 2 e verlaging 200 mg. Eventueel later weer ophogen, tot een maximum van 800 mg/dag bij een gemiddeld lichaamsgewicht. Indien de dosering bij patiënten met een stabiele hartziekte is verlaagd vanwege het hemoglobinegehalte, de dosering niet meer ophogen.
Dagdoseringen bij verminderde nierfunctie, volwassenen: creatinineklaring 30-50 ml/min: de ene dag 200 mg, de andere dag 400 mg; bij creatinineklaring < 30 ml/min of hemodialyse: 200 mg/dag.
Kinderen ≥ 3 jaar
In combinatie met interferon α–2b of peginterferon α–2b bij een lichaamsgewicht van 47–49 kg: 200 mg 's ochtends en 400 mg 's avonds; 50–65 kg: 400 mg 's ochtends en 400 mg 's avonds; > 65 kg: dosering voor volwassenen aanhouden.
Pas bij kinderen zonder hartziekte de dosering aan op basis van hemoglobinewaarden zoals bij volwassenen zonder hartziekte. Er zijn geen gegevens over dosisaanpassing bij kinderen met een hartziekte. Staak de behandeling bij een indirect bilirubine > 85,5 micromol/l (5 mg/dl) gedurende > 4 weken tijdens behandeling in combinatie met interferon α–2b; of > 68,4 micromol/l (4 mg/dl) gedurende > 4 weken tijdens behandeling in combinatie met peginterferon α–2b.
Verminderde nierfunctie, kinderen: er zijn geen gegevens beschikbaar met betrekking tot dosisaanpassing bij kinderen met een nierfunctiestoornis.
Verminderde leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig; de farmacokinetiek is vergelijkbaar met personen met een normale leverfunctie.
Toediening: de capsules en tabletten heel innemen met voedsel.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): dyspneu, bovensteluchtweginfecties. Diarree. Anemie, (ernstige) neutropenie (meestal in de eerste of tweede week van de behandeling).
Vaak (1-10%): sepsis. Orale candidiasis, misselijkheid, braken, dyspepsie, dysfagie, buikpijn, obstipatie, flatulentie. Verminderde eetlust, anorexie, gewichtsverlies. Hoesten. Oorpijn. Macula-oedeem, retinaloslating (alleen bij behandeling CMV-retinitis), glasvochtstrengetjes ('mouches volantes'), pijn in het oog. Koorts, rillingen, pijn op de borst, malaise, asthenie, vermoeidheid, influenza. Hoofdpijn, slapeloosheid, smaakstoornis, hypo-esthesie, paresthesie, perifere neuropathie, duizeligheid, convulsies. Depressie, angst, verwardheid, abnormaal denken. Rugpijn, spierpijn, gewrichtspijn, spierspasmen. Dermatitis, cellulitis, nachtzweten, jeuk, huiduitslag, urticaria. (Ernstige) trombocytopenie met mogelijk levensbedreigende bloeding, (ernstige) leukopenie, (ernstige) pancytopenie. (Ernstige) abnormale leverfunctie (daarnaast bv. verhoogde waarden van AF, ASAT). Urineweginfectie, verminderde creatinineklaring, verminderde nierwerking.
Soms (0,1-1%): anafylactische reactie. Hartaritmie, hypotensie. Tremor. Visusstoornis, conjunctivitis. Doofheid. Mondulceraties, opgezette buik, pancreatitis. Agitatie, psychotische aandoening, hallucinaties. Beenmergdepressie. Hematurie, nierfalen. Onvruchtbaarheid bij de man. Urticaria, droge huid, alopecia. Verhoogde waarde ALAT.
Zelden (0,01-0,1%): aplastische anemie, agranulocytose, granulocytopenie.
Bij kinderen zijn de meest frequente bijwerkingen diarree, misselijkheid, neutropenie, leukopenie en anemie. Koorts en buikpijn worden vaker gemeld dan bij volwassenen. Daarnaast worden bovenste luchtweginfecties en dysurie, welke overigens ook kenmerkend zijn voor deze populatie, gemeld. Neutropenie komt eveneens vaker voor (overigens zonder correlatie met bijwerkingen als infecties).
Bijwerkingen
Volwassenen: De volgende bijwerkingen zijn vastgesteld in combinatie met direct werkende antivirale middelen (DAA's)
De meest voorkomende bijwerkingen die verband houdend met ribavirine zijn:
- anemie, misselijkheid, braken, asthenie, vermoeidheid, slapeloosheid, hoesten, dyspneu, jeuk en huiduitslag.
Behalve anemie was in klinisch onderzoek de meerderheid van deze bijwerkingen niet ernstig en verdwenen ze zonder staken van de behandeling.
Volwassenen: De volgende bijwerkingen zijn vastgesteld in combinatie met (peg)interferon α-2b
Zeer vaak (> 10%): anemie, neutropenie. Virale infectie zoals faryngitis. Anorexie, gewichtsverlies. Depressie, angst, emotionele labiliteit, slapeloosheid. Hoofdpijn, duizeligheid, verstoorde concentratie, droge mond. Misselijkheid, braken, diarree, buikpijn. Jeuk, droge huid, huiduitslag, alopecia. Dyspneu, hoest. Spierpijn, gewrichtspijn. Asthenie, vermoeidheid, rigor, koorts.
Vaak (1–10%): hemolytische anemie, leukopenie, trombocytopenie, lymfadenopathie. Bacteriële infectie (waaronder sepsis), schimmelinfectie. Neoplasma. Agressief gedrag, agitatie, verwardheid, psychose, zelfmoordgedachte, abnormaal dromen, apathie, verminderd libido. Paresthesie, hypo–/hyperesthesie, tremor, geheugenverlies, syncope, migraine, smaakstoornis, ataxie, dysfonie. Visuele stoornis, droge ogen, oogirritatie, conjunctivitis, oogpijn. Vertigo, gehoorstoornis, oorsuizen, oorpijn. Dyspepsie, gastro–oesofageale reflux, stomatitis, mondulceratie, bloedend tandvlees, obstipatie, winderigheid. Hepatomegalie, geelzucht, hyperbilirubinemie. Erytheem, urticaria, dermatitis, eczeem, (verergering) psoriasis, acne, fotosensibilisatie, toegenomen transpiratie, afwijkende haartextuur, nagelafwijking. Hypo-/hypertensie, voorbijgaande roodheid van gezicht en hals, palpitatie, tachycardie, hartruis. Hypo–/hyperthyroïdie. Bloedneus, congestie van de luchtwegen, toegenomen secretie van de bovenste luchtwegen, keelpijn. Artritis, spierspasmen, pijn in ledematen. Pijn op de borst, perifeer oedeem, dorst, malaise. Polyurie, pollakisurie. Amenorroe, dysmenorroe, menorragie, pijnlijke borsten. Erectiele disfunctie. Hyperglykemie, hyperurikemie, hypocalciëmie, dehydratie, dorst, toegenomen eetlust.
Soms (0,1–1%): overgevoeligheid. (Perifere) neuropathie. Paniekaanval, hallucinatie, zelfmoordpoging. Myocardinfarct. Gezichtsoedeem. Spierzwakte, botpijn. Pijn in de mond, pancreatitis. Diabetes mellitus, hypertriglyceridemie. Infecties van de onderste luchtwegen.
Zelden (0,01–0,1%): convulsies. Bipolaire stoornis. Aritmie, cardiomyopathie. Ischemische colitis. Vasculitis. Sarcoïdose, (verergering) reumatoïde artritis. Myositis, rabdomyolyse. Retinopathieën (o.a. macula oedeem, occlusie van retinale arterie of vene), retinale bloeding, papiloedeem, neuritis optica. Nierinsufficiëntie, nierfalen.
Zeer zelden (< 0,01%): aplastische anemie. Polyneuropathie, encefalopathie, CVA. Cardiale ischemie, perifere ischemie. Longinfiltraten, interstitiële pneumonitis. Ulceratieve colitis. Hepatotoxiciteit. Nefrotisch syndroom. Ernstige overgevoeligheidsreacties zoals Stevens–Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), erythema multiforme.
Verder zijn gemeld: 'pure red cell aplasie', immuungemedieerde trombocytopenie of trombotische trombocytopenische purpura (ITP of TTP). Systemische lupus erythematodes (SLE), Vogt–Koyanagi–Haradasyndroom. Verlamming van het aangezicht. Sereuze retinaloslating. Moordzuchtige ideeën, manie. Pericardiale effusie, pericarditis. Periodontale aandoening, dentale aandoening, pigmentatie van de tong. Afstoting lever- en niertransplantaat.
Kinderen: vastgesteld in combinatie met (peg)interferon α
In grote lijnen zijn de bijwerkingen bij kinderen en adolescenten vergelijkbaar. Bij ca. 21% van de kinderen wordt echter een remming van de groei waargenomen die ook jaren na staken van de therapie (> 5 jaar) kan aanblijven; de kans op groeiremming is het grootst bij prepuberale kinderen. In combinatie met interferon α-2b worden bij deze leeftijdscategorie ook relatief vaker gezien: koorts, anorexie, braken, emotionele labiliteit, zelfmoordgedachten of pogingen daartoe (ca. 2%), verhoging TSH (tot 21%).
Interacties
Toxiciteit kan toenemen bij combinatie met andere myelosuppressieve of nierfunctieverminderende middelen, zoals:
- nucleoside- en nucleotideanalogen zoals adevofir, tenofovir(disoproxil of -alafenamide) en zidovudine;
- immunosuppressiva (ciclosporine, mycofenolaatmofetil, tacrolimus);
- anti-neoplastische middelen (doxorubicine, hydroxycarbamide, vinblastine, vincristine);
- trimethoprim met een sulfonamide, bv. sulfamethoxazol (= cotrimoxazol) of met sulfametrol;
- amfotericine B, dapson, pentamidine.
Wees terughoudend met de toepassing van in bovenstaande lijst genoemde combinaties. Zowel ganciclovir als zidovudine kunnen neutropenie en anemie veroorzaken; overweeg dosisverlaging.
Probenecide vermindert de renale tubulaire excretie van ganciclovir (met 20%); resulterend in een (40%) toegenomen blootstelling aan ganciclovir. Controleer bij gelijktijdig gebruik op tekenen van toxiciteit van ganciclovir.
Bij gelijktijdige toediening met imipenem/cilastatine kunnen gegeneraliseerde insulten optreden.
Cytochroom P450-enzymen spelen geen rol bij de farmacokinetiek van ganciclovir.
Interacties
Let op: iedere mogelijke interactie kan optreden tot twee maanden (= ca. 5× de halfwaardetijd) na staken van de behandeling vanwege de lange halfwaardetijd van ribavirine.
Combinatie met NRTI's zoals abacavir vermijden in verband met het risico van lactaatacidose; gevallen van mitochondriale toxiciteit, met name lactaatacidose en pancreatitis (sommige fataal), zijn gemeld.
Patiënten die met ribavirine en zidovudine worden behandeld, lopen meer kans om anemie te ontwikkelen; daarom dergelijk gelijktijdig gebruik vermijden en indien mogelijk zidovudine vervangen bij reeds op zidovudine ingestelde patiënten.
Ribavirine remt het metabolisme van azathioprine waardoor de kans op hematologische toxiciteit toeneemt; de combinatie vermijden.
Zwangerschap
De actieve metaboliet ganciclovir passeert gemakkelijk de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. In dierproeven bij hogere dosering (vergelijkbaar met 2× de humane dosis) teratogeen gebleken. Er zijn enkele casussen van gezonde neonaten na intra-uteriene blootstelling aan ganciclovir. Valganciclovir is een prodrug van ganciclovir. De biologische beschikbaarheid van valganciclovir is hoger.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: Het is waarschijnlijk dat ganciclovir de spermatogenese tijdelijk of permanent remt (vermindering aantal en beweeglijkheid spermacellen) en de fertiliteit bij de vrouw onderdrukt. In een klein klinisch onderzoek leek het effect op de spermatogenese reversibel ca. 6 maanden na het staken van de therapie. In dierproeven is eveneens remming van de spermatogenese gezien, ook testiculaire atrofie werd waargenomen.
Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 30 dagen na de therapie. Een mannelijke patiënt dient een condoom toe te passen tijdens én tot ten minste 90 dagen ná de therapie, tenzij de vrouwelijke partner niet zwanger kan worden.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. De beschikbare gegevens omvatten enkele case reports en gegevens uit het zwangerschapsregister. Er zijn minder dan 20 eerste trimester blootstellingen bekend; er werden zowel gezonde als aangedane kinderen geboren. Bij de aangedane kinderen waren ook andere risicofactoren aanwezig (familiair, gebruik van andere geneesmiddelen). Er is geen aanwijzing voor embryopathie, of een bepaald patroon (van aangeboren afwijkingen). Een goede inschatting van het risico is niet mogelijk. Bij dieren is het in studies bij verschillende diersoorten teratogeen gebleken bij lage blootstellingen (met malformaties van schedel, palatum, oog, kaak, ledematen, skelet en het maag–darmstelsel, en verminderde overleving).
Advies: Gebruik is gecontra–indiceerd.
Vruchtbaarheid: In dierstudies leidt ribavirine tot veranderingen in het sperma, ook in lage doses. Het is onbekend of ribavirine dat voorkomt in sperma, teratogene effecten zal uitoefenen op de fertilisatie van de eicel.
Overig: Mannen van wie de partner zwanger is, dienen een condoom te gebruiken om overdracht van ribavirine naar de partner te beperken. Therapie met ribavirine pas starten na een negatieve zwangerschapstest onmiddellijk voorafgaand aan de behandeling. Een vruchtbare vrouw of man dient twee adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 9 maanden (vrouwen) of 6 maanden (mannen) na de therapie. Maandelijks routinezwangerschapstest uitvoeren tijdens deze periode.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten. Er zijn onvoldoende gegevens (geen case reports) bekend om een uitspraak te doen over de risico's.
Advies: Het geven van borstvoeding is gecontra–indiceerd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ribavirine heeft een lage orale biologische beschikbaarheid, maar het concentreert in perifere weefsels en rode bloedcellen, en heeft een lange halfwaardetijd. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Gezien het bijwerkingenprofiel van ribavirine is het geven van borstvoeding gecontra–indiceerd.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor ganciclovir en (val)aciclovir.
Zie ook de rubriek Lactatie.
Contra-indicaties
- voorgeschiedenis van ernstige hartaandoeningen tijdens de afgelopen 6 maanden;
- hemoglobinopathieën (bv. thalassemie, sikkelcelanemie).
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Verminderde nierfunctie: Wees voorzichtig bij nierfunctiestoornissen. De tablet niet toepassen bij hemodialyse-patiënten, omdat hiermee geen gepaste dosering kan worden bereikt.
Bloedbeeld: Wees voorzichtig bij bestaande hematologische cytopenie of met een geneesmiddel-gerelateerde hematologische cytopenie in de voorgeschiedenis en bij radiotherapie. Bepaal voorafgaand aan en regelmatig tijdens de behandeling het complete bloedbeeld, incl. aantal trombocyten. Bij bestaande verminderde nierfunctie en bij kinderen kan een frequentere controle nodig zijn. Bij ernstige neutropenie (< 0,5 × 109/l) en/of trombocytopenie (< 25 × 109/l) en/of als het hemoglobine < 5 mmol/l bedraagt deze behandeling niet starten. Als er ernstige hematologische afwijkingen ontstaan tijdens de therapie, overweeg dan een behandeling met hematopoëtische groeifactoren en/of onderbreking van de behandeling.
Valganciclovir dient als potentieel mutageen, teratogeen en carcinogeen te worden beschouwd en heeft een nadelig effect op de fertiliteit. Zowel vruchtbare mannen als vrouwen dienen anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de behandeling; zie ook de rubriek Zwangerschap.
Na contact van poeder, drank of gebroken tabletten met de huid en slijmvliezen deze grondig wassen met water en zeep.
Onvoldoende onderzocht: De veiligheid en effectiviteit zijn niet vastgesteld bij ouderen (> 65 jaar) en bij patiënten met een verminderde leverfunctie.
Hulpstoffen: Natriumbenzoaat, in het poeder voor drank, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken verergeren.
Waarschuwingen en voorzorgen
Bloedonderzoek: Vóór beginnen van de behandeling standaard hematologische testen en ander bloedonderzoek (totaal en gedifferentieerd bloedbeeld (incl. bloedplaatjes), elektrolyten, serumcreatinine, leverfunctietesten, urinezuur) uitvoeren. Deze bepalingen ten minste herhalen na 2 en 4 weken behandeling en daarna periodiek of indien klinisch geïndiceerd. Tevens het HCV–RNA–gehalte periodiek bepalen.
Bepaal voorafgaand aan de behandeling de nierfunctie. Pas de dosering zo nodig aan (zie Dosering).
Vóór behandeling en bij vermindering van het gezichtsvermogen tijdens de behandeling een volledig oogonderzoek uitvoeren; bij nieuwe oogaandoeningen of bij verergering van bestaande oogaandoeningen, de behandeling van ribavirine, en indien van toepassing ook interferon α, staken.
Verhoging van de urinezuur- en indirecte bilirubinewaarden kunnen samenhangen met hemolyse.
Hoewel ribavirine niet direct cardiovasculaire effecten induceert, kan de hemolytische anemie die kan optreden door het gebruik (m.n. in de eerste weken van de behandeling), leiden tot achteruitgang van de hartfunctie en/of exacerbatie van de symptomen van bestaande hartziekte (coronaire aandoeningen, hartfalen). Aangeraden wordt een ECG te maken vóór en tijdens de behandeling; indien verslechtering optreedt, de toediening staken.
Controleer de hemoglobineconcentratie tijdens de behandeling en pas zo nodig de dosering aan (zie Dosering).
Bij het ontwikkelen van leverdecompensatie (verlenging stollingsparameters) ook de geneesmiddeltekst(en) van andere gebruikte geneesmiddelen voor de behandeling van hepatitis C raadplegen voor aanbevelingen voor stopzetting of dosisaanpassingen.
De mogelijkheid van ontwikkeling van jicht nauwgezet volgen bij gepredisponeerde patiënten.
HIV-comorbiditeit: hierbij regelmatig controleren op mitochondriale toxiciteit en lactaatacidose (combinatie met NRTI's), op hematologische toxiciteit (combinatie met cART) en op leverdecompensatie (combinatie met cART bij bestaande cirrose).
Bij optreden van psychiatrische reacties, zoals depressie, suïcidepoging, agressief gedrag, of afwijkingen van het centrale zenuwstelsel de patiënt nauwgezet vervolgen en zonodig een adequate psychiatrische behandeling instellen; bij persisteren of verergeren van de klachten, de behandeling met ribavirine, en indien van toepassing ook (peg)interferon α, staken. Bij patiënten met verslavingsproblematiek is er meer kans op psychiatrische bijwerkingen.
Bij optreden van acute overgevoeligheidsverschijnselen de toediening van ribavirine onmiddellijk staken.
Vanwege bijwerkingen op tanden en tandvlees, de tanden tweemaal per dag grondig laten poetsen en regelmatig het gebit laten controleren; na braken de mond grondig laten spoelen.
Vóór behandeling bij kinderen de TSH–waarden bepalen en pas behandelen indien deze liggen binnen de normale waarden; verder iedere 3 maanden controleren op tekenen van schildklierdisfunctie.
Groeiremming: In verband met de kans op (soms irreversibele) groeiremming kinderen indien mogelijk pas ná de groeispurt behandelen met ribavirine. Waar nodig is hetzelfde van toepassing voor de combinatie met interferon α. De behandeling bij kinderen afwegen tegen de eigenschappen van de aandoening (zoals bewijs van progressie van de ziekte (in het bijzonder fibrose), comorbiditeit die de progressie van de ziekte negatief kan beïnvloeden, en prognostische factoren voor respons (HCV genotype en 'viral load').
Voor behandeling van vruchtbare vrouwen én mannen, zie de rubriek Zwangerschap.
Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 3 jaar is niet vastgesteld.
Overdosering
Symptomen
Beenmergdepressie, waarschijnlijk ook nefrotoxiciteit. Daarnaast zijn bij overdosering met ganciclovir hematologische toxiciteit, lever-, nier- neurotoxiciteit en gastro-intestinale toxiciteit gemeld.
Therapie
Hydratie, hemodialyse.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met valganciclovir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Valganciclovir is een L-valylester en prodrug van ganciclovir. Het wordt na orale toediening door esterasen in de darm en lever snel en volledig gemetaboliseerd tot het actieve ganciclovir. Dit is een synthetisch analoog van 2'–deoxyguanosine en remt de replicatie van herpesvirussen. Ganciclovir wordt in geïnfecteerde cellen door viraal kinase gefosforyleerd tot ganciclovirmonofosfaat en verder door cellulaire kinasen tot de trifosfaatverbinding. Ganciclovir heeft een virusstatische activiteit. Het remt competitief de incorporatie van deoxyguanosinetrifosfaat in DNA door viraal DNA-polymerase. Tevens veroorzaakt het een beëindiging of sterke beperking van de verdere virale DNA-elongatie door de incorporatie van ganciclovirtrifosfaat in viraal DNA.
Gevoelig zijn: humaan cytomegalovirus (HCMV), herpes simplex virus-1 en -2 (HSV-1 en HSV-2), humaan herpes virus-6, -7 en -8 (HHV-6, HHV-7 en HHV-8), Epstein-Barrvirus (EBV), varicella zostervirus (VZV) en hepatitis B-virus. Na systemische toediening worden ook intra-oculair voldoende werkzame concentraties bereikt tegen de meeste cytomegalovirusstammen.
Resistentieontwikkeling is beschreven, zie voor meer informatie hierover rubriek 5.1 van de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.
Kinetische gegevens
Resorptie | goed. Wordt in darmwand (en lever) snel en volledig omgezet in ganciclovir. |
F | hoger wanneer ingenomen met voedsel en is dan ca. 60% (ganciclovir) |
V d | ca. 0,68 l/kg (ganciclovir). |
Metabolisering | snel en volledig tot ganciclovir. Er zijn geen andere metabolieten aangetroffen. |
Eliminatie | voornamelijk met de urine (ca. 81%), via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie (als ganciclovir). Hemodialyse kan de bloedspiegel verlagen. |
T 1/2el | ca. 4 uur (ganciclovir, bij HIV- en CMV-seropositieve patiënten), bij kinderen 2–5,5 uur (oplopend met de leeftijd), bij neonaten ca. 3 uur. Bij verminderde nierfunctie: bij een creatinineklaring van 21-50 ml/min: ca. 10 uur; 11-20 ml/min ca. 22 uur; < 10 ml/min ca. 67 uur. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Synthetisch nucleoside-analoog. Ribavirine is een antiviraal middel dat (in vitro) werkzaam is tegen diverse RNA- en DNA-virussen. Het mechanisme waardoor ribavirine (in combinatie met andere geneesmiddelen), effect heeft op het hepatitis C-virus is onbekend. Waargenomen zijn een depletie van de voorraden aan nucleotiden in de cellen, synthese van afwijkend mRNA en een remmend effect op viraal polymerase-activiteit. Monotherapie met ribavirine heeft geen effect op eliminatie van het hepatitis C-virus of op verbetering van de leverhistologie.
Kinetische gegevens
F | 45–65% (vanwege first-pass-effect), verhoogd bij gelijktijdige inname van een vetrijke maaltijd. |
T max | ca. 1–2 uur. |
V d | ca. 64,3–71,4 l/kg. |
Overig | het grote distributievolume is toe te schrijven aan binding aan alle celtypen in het lichaam. Na herhaalde toediening volgt cumulatie in bloedplasma, waarbij overmaat aan ribavirine wordt opgeslagen in erytrocyten. |
Metabolisering | via reversibele fosforylering en via deribosylering en amidehydrolyse. |
Eliminatie | vnl. met de urine, zowel ribavirine als de triazoolcarboxamide- en triazoolcarboxylzuurmetabolieten. |
T 1/2el | 140–160 uur, na onderbreking van de toediening ca. 300 uur. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
valganciclovir hoort bij de groep nucleoside en nucleotide analoga.
Groepsinformatie
ribavirine hoort bij de groep antivirale middelen bij hepatitis, overige.