Voor deze tekst zijn stabiele angina pectoris (AP) en acuut coronair syndroom (ACS) samengevoegd en vervolgens onderverdeeld in specifieke behandelplannen: • couperen van een aanval AP • onderhoudsbehandeling AP • behandeling van ACS in de acute fase • instabiele AP (IAP, opgenomen onder NSTEMI) • myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) en de • secundaire behandeling na een ACS.
Definities
Angina pectoris (AP) heeft doorgaans als oorzaak obstructief coronairlijden, wat wordt veroorzaakt door atherosclerose (coronairsclerose). Angina is de uiting van ischemie, die ontstaat door een disbalans tussen zuurstofvraag van het myocard (groter bij inspanning, emoties, koorts) en zuurstofaanbod aan het myocard (kleiner na een zware maaltijd, bij coronairspasmen en hartkleplijden). Afhankelijk van de ernst van de coronairsclerose treedt ischemie op bij geringe of grotere inspanning van de hartspier. De mate van pijn kan de ernst van ischemie goed aangeven.
Typische angina pectoris refereert specifiek aan drie symptomen, beschreven bij Achtergrond couperen van aanval van AP. Er wordt van een ‘atypische AP’ gesproken indien twee van de drie symptomen aanwezig zijn. Aanwezigheid van één van de drie symptomen wordt ‘aspecifieke thoracale pijn’ genoemd. AP is stabiel indien er geen of geringe progressie is van de klachten. Indien er twee of meer AP-aanvallen per week zijn wordt onderhoudsbehandeling stabiele AP gestart.
AP door coronairspasme, waardoor het zuurstofaanbod aan het myocard gehinderd wordt, heet vasospastische AP (ook wel Prinzmetal AP genoemd). De klachten treden op in rust, en soms bij inspanning. De oorzaak is meestal niet bekend. Het is een zeldzame diagnose die na ingrijpende diagnostiek gesteld kan worden. De behandeling van vasospastische AP is niet opgenomen in deze indicatietekst. Zie voor meer informatie de NVvC-Leidraad Pijn op de borst zonder obstructief coronairlijden (2020).
Acuut coronair syndroom (ACS) omvat zowel een acuut myocardinfarct, met of zonder ST-elevatie (resp. STEMI, non-STEMI), als instabiele angina pectoris. Het belangrijke verschil met stabiele AP is dat ACS zich presenteert met klachten in rust. De zuurstof disbalans wordt veroorzaakt door een gedeeltelijk of geheel afgesloten coronairarterie. De mate van ischemie en daarmee myocardnecrose is afhankelijk van de mate van coronaire occlusie, de aanwezigheid van collaterale bloedvaten, de gevoeligheid van myocyten voor ischemie, de pre-existente hartconditie en de vraag naar zuurstof.
Bij een acuut myocardinfarct (AMI) is er sprake van cardiomyocytaire necrose als gevolg van myocardiale ischemie. Volledige occlusie van het coronairvat veroorzaakt transmurale ischemie, wat op het elektrocardiogram (ECG) zichtbaar is als ST-elevatie. Men spreekt dan van een ST-elevatie-myocardinfarct: STEMI.
Bij niet-volledige of intermitterende occlusie ontstaat géén ST-elevatie (non-ST-elevatie). Indien ook de diagnose AMI gesteld kan worden spreekt men van een non (N)-ST-elevatie myocard infarct: NSTEMI. Het ECG kan dan kortdurende ST-elevatie, ST-depressie, T-top-inversie, platte T-toppen, aspecifieke afwijkingen of geen afwijkingen vertonen.
Instabiele angina pectoris, IAP, wordt gedefinieerd als myocardiale ischemie in rust of bij minimale inspanning zonder myocardiale necrose. Indien er géén verhoogde cardiale biomarkers zijn is het per definitie geen AMI, en spreekt men van IAP. IAP laat op het ECG geen ST-elevatie zien. Aangezien de behandeling gelijk is aan de behandeling van een NSTEMI-ACS worden ze samen beschreven in het behandelplan. In 5–40% van de gevallen treedt na een IAP of NSTEMI op korte termijn alsnog een STEMI op.
Secundaire preventie na een ACS is van belang om een recidief te voorkomen. Tevens worden risico’s voor hart- en vaatziekte, zoals hypercholesterolemie behandeld. Zie hypercholesterolemie, hypertensie, hartfalen of atriumfibrilleren voor eventuele bijkomende behandeling.