Advies

Voor de symptomatische behandeling van misselijkheid en braken komen domperidon en metoclopramide in aanmerking. Om de bijwerkingen te minimaliseren gelden voor zowel domperidon als metoclopramide strikte doseringsadviezen.

Behandelplan

Voor misselijkheid en braken bij reisziekte of als gevolg van zwangerschap gelden andere behandeladviezen; zie hiervoor respectievelijk: Reisziekte en zwangerschapsbraken

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Voedingsadviezen over o.a. etenswaren die wel worden verdragen, frequente kleine maaltijden en inname van voldoende vocht (geen alcohol).
    • Leefregels zoals rechtopzittende houding bij voedselinname, vermijden van etensgeuren, frisse omgeving en voldoende rust.
    • Psychologische technieken wanneer psychische factoren en conditionering een belangrijke rol spelen.
    • Zelfzorgmiddel: gembercapsules.

    Toelichting

    Er is geen onderzoek gedaan naar het nut van dieetadviezen bij misselijkheid en braken. Mogelijk is gember effectief bij matige klachten, hoewel niet bekend is wat het werkzame bestanddeel hiervan is en in welke mate dit bestanddeel in verschillende gemberpreparaten aanwezig is.

  2. Start dopamine-antagonist of haloperidol

    In het algemeen kan gestart worden met een dopamine-antagonist. Bij psychische comorbiditeit (bv hallucinaties en delier) kan haloperidol gegeven worden.

  3. Dopamine-antagonist:

    Kies één van de volgende middelen:

    Toelichting

    Domperidon en metoclopramide zijn beide eerste-keusmiddelen door hun prokinetische en antidopaminerge werking. Beide kunnen zowel oraal als rectaal worden toegediend, metoclopramide daarbij parenteraal. Metoclopramide veroorzaakt bij personen jonger dan twintig jaar en bij ouderen frequenter extrapiramidale bijwerkingen; bij deze groepen gaat de voorkeur daarom uit naar domperidon. Domperidon grijpt voornamelijk perifeer aan en passeert nauwelijks de bloed-hersenbarrière. Nadeel van domperidon is wel de mogelijke cardiale bijwerkingen (QT-tijdverlenging).

  4. Haloperidol

    Bij psychische comorbiditeit:

    Toelichting

    Haloperidol wordt vooral toegepast als antipsychoticum, maar is in verband met zijn sterke antidopaminerge werking ook geregistreerd voor de behandeling van misselijkheid en braken. Het is niet rationeel haloperidol in te zetten bij patiënten die onvoldoende reageren op metoclopramide of domperidon. Haloperidol kan extrapiramidale bijwerkingen geven.

Achtergrond

Definitie

Misselijkheid is een onaangenaam gevoel in de buik met braakneigingen. Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond. Misselijkheid en braken treden vaak, maar niet altijd, in combinatie met elkaar op.

De oorzaken van misselijkheid en braken zijn divers en meestal onschuldig, de klachten gaan doorgaans snel over. Mogelijke oorzaken zijn:

  • een stoornis van het maag-darmkanaal (zoals gastro-enteritis, voedselvergiftiging);
  • een stoornis van het centrale zenuwstelsel (zoals migraine);
  • een stoornis van het evenwichtsorgaan (zoals reisziekte, ziekte van Menière);
  • endocriene veranderingen (zoals zwangerschap);
  • metabole veranderingen (zoals uremie, hypercalciëmie);
  • psychogene factoren (zoals boulimie);
  • operatie;
  • intoxicatie;
  • als bijwerking van geneesmiddelen (bv. cytostatica, opioïden).

Bij braken onderscheidt men de acute en de chronische vorm; in het laatste geval spelen relatief vaak psychogene en metabole oorzaken een rol.

Symptomen

Misselijkheid en braken kunnen gepaard gaan met speekselvloed, bleekheid, zweten, tachycardie en diarree.

Persisterende klachten van misselijkheid en braken kunnen leiden tot een verminderde inname van voedsel en vocht en uiteindelijk tot dehydratie, metabole ontregeling (zoals nierfunctiestoornis, hypokaliëmie, metabole alkalose), ondervoeding, uitputting, bloedbraken door scheurtjes in de slokdarm of aspiratiepneumonie.

Misselijkheid en/of braken kunnen een zeer negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven.

Behandeldoel

Het doel is vermindering van de klachten.

Uitgangspunten

Braken is een natuurlijke beschermingsreactie van het lichaam. Acuut braken, meestal een gevolg van een gastro-enteritis, is kortdurend en stopt wanneer de oorzaak is verdwenen. Medicatie is hierbij niet noodzakelijk.

Alvorens anti-emetica voor te schrijven is het belangrijk de oorzaak van het braken te achterhalen. Een causale behandeling heeft de voorkeur. Als symptomatische behandeling bij persisterende klachten kunnen de dopamine-antagonisten (domperidon of metoclopramide) worden gebruikt. Naast hun antidopaminerge werking bevorderen deze middelen de maagontlediging (prokinetische werking). Haloperidol kan ook worden toegepast op basis van een sterke antidopaminerge werking, maar werkt vooral als antipsychoticum en minder als anti-emeticum omdat het geen prokinetische eigenschappen heeft.

In de palliatieve zorg komen misselijkheid en braken vaak voor. Hiervoor zijn diverse oorzaken aan te wijzen, die mogelijk tegelijkertijd voorkomen en elkaar kunnen versterken. Soms is geen duidelijke oorzaak aanwijsbaar. Bij onvoldoende effect van een dopamine-antagonist is er behoefte aan alternatieven, waarvoor dexamethason, levomepromazine en serotoninereceptorantagonist dan worden toegepast, hoewel deze hiervoor niet zijn geregistreerd. Het gebruik van deze alternatieve middelen in de palliatieve zorg berust vooral op ervaring; het beschikbare onderzoek naar hun anti-emetische werking is vooral uitgevoerd bij patiënten met kanker. Voordeel van het gebruik van dexamethason is dat het ook een gunstig effect heeft op anorexie en vermoeidheid, klachten die eveneens veel voorkomen in de palliatieve zorg.

Om het risico op bijwerkingen van domperidon en metoclopramide te minimaliseren geldt voor beide middelen een maximale dagdosis van 30 mg, met een uiterste gebruiksduur van 1 week voor domperidon en 5 dagen voor metoclopramide. Omdat misselijkheid in de palliatieve zorg moeilijk te behandelen kan zijn, zijn voor beide middelen soms hogere doseringen nodig dan gebruikelijk bij misselijkheid en braken zonder ernstige oorzaak.

Anti-emetica worden bij voorkeur oraal toegediend. Wanneer dit niet mogelijk of gewenst is, bijvoorbeeld bij persisterend braken, komt rectale of parenterale toediening in aanmerking.

Geneesmiddelen

antihistaminica, systemischToon kosten

antipsychotica, klassiekeToon kosten

dopamine-antagonistenToon kosten

Literatuur

  1. Damen-van Beek Z, de Jongh E, Verduijn MM. Farmacotherapie voor de huisarts. 11e dr. Houten: Bohn Stafleu vam Loghum, 2015.
  2. Integraal Kankercentrum Nederland. Misselijkheid en braken, landelijke richtlijn versie 4.0. 2014. www.pallialine.nl

Zie ook