serotonineheropnameremmers, selectief

Werking

Werkingsmechanisme

Selectieve serotonineheropnameremmers:

• remmen selectief de synaptische heropname van serotonine in het presynaptische neuron, waardoor de beschikbaarheid van serotonine in het centrale zenuwstelsel in de synaptische spleet toeneemt;
• hebben een werkingsmechanisme dat niet exact bekend is;
• veroorzaken op de lange termijn postsynaptische receptormodificatie en afname van het aantal 5HT₂-receptoren.

Bij hogere doseringen kan de selectiviteit verminderen.

Effect

• vermindering van depressieve klachten: het normaliseren van de stemming en van de andere kenmerken van depressie zoals verlies van interesse en schuldgevoelens;
• vermindering van de kans op terugkeer van depressie met de helft tot twee derde (bij voortzetting van de behandeling na optreden van herstel);
• vermindering van angstige gevoelens, paniek en dwangsymptomen;
• remming van ejaculatie;
• remming van de eetlust (fluoxetine).

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent:

• maag-darmklachten: misselijkheid, braken, diarree, obstipatie 1 2;
• seksuele disfunctie: verminderde libido, erectie-/ejaculatiestoornis, vertraagd orgasme, anorgasmie 1 2;
• centrale bijwerkingen: hoofdpijn, toegenomen angst, agitatie, rusteloosheid, slapeloosheid, slaperigheid;
• autonome effecten: droge mond, hyperhidrose;
• onttrekkingssverschijnselen bij plotseling staken: zoals misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid, lethargie, tremor, anorexie.

Minder frequent:

• bewegingsstoornissen: acathisie, dystonie, dyskinesie, parkinsonisme 1;
• botfracturen (vooral bij > 50 j.) ;
• bloedingen (o.a. in maag-darmkanaal) ;
• veranderde eetlust, gewichtstoename of –afname;
• hyponatriëmie (vooral in combinatie met diuretica, bij ouderen).

Toepasbaarheid

Ouderen

Volgens Ephor 5 gaat bij de behandeling van depressieve episoden of een angststoornis bij ouderen, als de keuze valt op een tweedegeneratie antidepressivum (waartoe de SSRI’s behoren) de voorkeur uit naar de SSRI’s citalopram of sertraline. Beide zijn bewezen effectief bij (kwetsbare) ouderen (behalve bij depressie bij dementie), hebben een gunstig bijwerkingenprofiel en een klein interactiepotentieel. Ephor adviseert bij ouderen bij het voorschrijven van citalopram, escitalopram, fluoxetine en paroxetine een lagere maximale dosering.

De NHG-Standaard Angst 3 en de NHG-Standaard Depressie 6 adviseren in lijn met Ephor om bij keuze voor een SSRI een middel te kiezen met zo min mogelijk interacties, zoals citalopram en sertraline. Het NHG raadt aan om bij ouderen met een lagere dosering te starten, en deze langzaam op te hogen. Voor de toepassing bij angststoornissen adviseert het NHG voor citalopram, paroxetine en sertraline een lagere maximumdosering. Bepaal, als tevens een diureticum wordt gebruikt, bij ouderen 5-9 dagen na start van de SSRI het natriumgehalte, vanwege de kans op hyponatriëmie. Ook zonder diuretica is natriumcontrole van belang bij andere vormen van volumedepletie (zoals braken en diarree).

In de productinformatie van de fabrikant(en) van:

• fluoxetine, fluvoxamine en sertraline staat dat bij ouderen de dosis niet hoeft te worden aangepast;
• citalopram, escitalopram en paroxetine staat dat bij ouderen een lagere start- en/of maximumdosering is aangewezen;
• escitalopram staat dat bij ouderen de werkzaamheid niet is onderzocht bij een sociale angststoornis;
• dapoxetine staat, niet toepassen bij ouderen > 65 jaar, omdat de werkzaamheid en veiligheid niet zijn vastgesteld;
• alle SSRI’s staat in het algemeen dat bij ouderen voorzichtigheid is aangewezen, vanwege meer kans op bijwerkingen (waaronder klinisch significante hyponatriëmie); en zorgvuldig controleren als dosisverhoging nodig is.

Nierfunctiestoornis

In de productinformatie van:

• fluoxetine en sertraline staat dat een dosisaanpassing niet nodig is bij een verminderde nierfunctie;
• citalopram, escitalopram en paroxetine staat dat bij een licht tot matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-60 ml/min) geen dosisaanpassing nodig is;
• escitalopram staat dat voorzichtigheid is geboden bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min);
• paroxetine staat een dosisaanpassing bij een ernstig verminderde nierfunctie;
• fluvoxamine staat dat bij een verminderde nierfunctie dient te worden gestart met een lagere dosering, onder zorgvuldige begeleiding;
• citalopram staat dat bij een ernstig verminderde nierfunctie een dosisaanbeveling niet mogelijk is, vanwege onvoldoende gegevens;
• dapoxetine wordt gebruik bij een ernstig verminderde nierfunctie ontraden, vanwege een mogelijk tweemaal hogere blootstelling.

Leverfunctiestoornis

Volgens Health Base 7 zijn bij levercirrose citalopram, escitalopram en fluvoxamine het meest veilig; er zijn bij levercirrose met Child-Pughscore 5–15, bij inachtneming van een eventueel geadviseerde dosisaanpassing, geen nadelige effecten bekend. Bij levercirrose met Child-Pughscore 5–7 is voor deze middelen géén dosisaanpassing nodig. Bij levercirrose met een Child-Pughscore 7–15 adviseert Health Base bij deze middelen de dosis te halveren. Zie voor de eventuele geadviseerde dosisaanpassingen en adviezen voor de overige middelen: Geneesmiddelen bij levercirrose bij SSRI's 7.

Volgens de productinformatie van alle SSRI’s is bij een verminderde leverfunctie een lagere start- en/of maximumdosering of een langer toedieningsinterval (bv. om de dag doseren) nodig, zie de geneesmiddelteksten. Dapoxetine is bij een matig tot ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 7-15) gecontra-indiceerd.

Zwangerschap

Volgens Lareb 8:

• is er veel ervaring met het gebruik van SSRI’s tijdens de zwangerschap. De beschikbare gegevens duiden niet op meer kans op aangeboren afwijkingen;
• is echter een licht verhoogd risico op specifieke hartafwijkingen (zoals ventrikelseptumdefecten) bij paroxetine of specifieke afwijkingen bij SSRI’s niet geheel uit te sluiten. Als er al een verband bestaat, dan is het absolute risico gering omdat de prevalentie van deze specifieke afwijkingen laag is;
• is het optreden van persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat (PPHN) beschreven bij gebruik van SSRI’s. Observeer het kind daarom na de geboorte voor de zekerheid op symptomen van PPHN, zoals een blauwe kleur en ademhalingsproblemen;
• gaat de voorkeur uit naar citalopram of sertraline, als gedurende de zwangerschap met een SSRI wordt gestart;
• wordt de keuze mede bepaald door eerdere positieve ervaring van de arts of patiënt met een SSRI of de wens om borstvoeding te geven, zie ook Lactatie;
• is het raadzaam een eventuele switch van antidepressivum zo mogelijk te plannen vóór de zwangerschap. Als blijkt dat een vrouw zwanger is en al een SSRI gebruikt, dan kan zij deze blijven gebruiken;
• kan een dosisverhoging noodzakelijk zijn, in verband met veranderende farmacokinetiek tijdens de zwangerschap. In het 2^e, en vooral in het 3^e trimester, kunnen de plasmaspiegels van SSRI’s dalen;
• kan de pasgeborene na langdurig gebruik van een SSRI door de moeder tot aan de bevalling onthoudingsverschijnselen krijgen, zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen.

In de NHG-Standaard Angst 3 staat het advies aan huisartsen om bij een zwangerschap, zwangerschapswens of bij lactatie te verwijzen naar de GGZ, om de plaats en keuze van een antidepressivum te laten beoordelen.

Lactatie

Volgens Lareb 9:

• hebben paroxetine en sertraline de voorkeur, als tijdens de borstvoedingsperiode met een SSRI wordt gestart. Met deze middelen is binnen de SSRI’s de meeste ervaring opgedaan en gebruik leidt tot zeer lage tot niet-aantoonbare plasmaspiegels bij de zuigeling;
• kan een vrouw als zij tijdens haar zwangerschap een SSRI gebruikte, deze blijven gebruiken tijdens de borstvoeding;
• gaat de voorkeur niet uit naar paroxetine bij verwacht langdurig gebruik én een kinderwens voor de toekomst.
• wordt het staken of switchen van een antidepressivum tijdens de kraamperiode ontraden, vanwege een toegenomen kans op een postpartumdepressie;
• is het raadzaam om de zuigeling de eerste weken te controleren op slecht slapen, sufheid, irritatie, veel huilen, koliek, slecht drinken en achterblijvende groei, ondanks de beperkte overgang van SSRI’s in de moedermelk.

De NHG-Standaard Angst 3 adviseert huisartsen bij een zwangerschap, zwangerschapswens of bij lactatie te verwijzen naar de GGZ om de plaats en keuze van een antidepressivum te laten beoordelen.

Kinderen

Het Kinderformularium 10 geeft doseringen voor middelen bij de volgende indicaties:

• Angststoornis: fluoxetine, fluvoxamine, sertraline;
• Autismespectrumstoornis: citalopram;
• Depressieve episode: citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline;
• Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS): citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline.

In de productinformatie van:

• fluvoxamine en sertraline staat een dosering bij OCS voor kinderen van respectievelijk ≥ 6 en 8 jaar. Langetermijngegevens over de veiligheid en werkzaamheid ontbreken echter; controleer daarom bij langdurig gebruik de groei en ontwikkeling van het kind;
• fluoxetine staat bij een depressie een dosering voor kinderen ≥ 8 jaar. Controleer de groei en ontwikkeling van het kind, vanwege onvoldoende langetermijngegevens;
• dapoxetine staat dat het gebruik bij kinderen wordt ontraden; er is geen relevante toepassing;
• alle SSRI's wordt in het algemeen het gebruik bij kinderen en adolescenten < 18 jaar ontraden, omdat er meer kans is op suïcidaal gedrag en vijandigheid. Bovendien is de werkzaamheid niet voldoende vastgesteld en zijn er onvoldoende gegevens over het effect op de groei en op de seksuele, cognitieve en emotionele ontwikkeling.

Jongvolwassenen

Volgens de NHG-Standaard Angst 3 en de NHG-Standaard Depressie 6 bestaat er bij jongvolwassenen (18–25 jaar) bij gebruik van een SSRI meer kans op suïcidaal gedrag. Schrijf SSRI’s aan jongvolwassenen daarom met grote zorgvuldigheid voor. Schat vooraf de suïcidekans in, eventueel met hulp van een psychiater. Het NHG adviseert te starten met een halve dosering en de patiënt na start van de therapie wekelijks te controleren gedurende minimaal een maand. Besteed hierbij extra aandacht aan (het ontstaan van) suïcidaliteit. Verleng de periode tussen de controles geleidelijk bij een gunstig beloop. Zie ook de indicatietekst Depressie en de indicatietekst Angst.

Kosten

Zie ook

Indicaties

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie
• prikkelbaredarmsyndroom