Geneesmiddelen

Stofnaam

Geneesmiddel

Indicatie

Toediening

citalopram

Cipramil, Citalopram

angststoornissen (off-label), bipolaire stoornis, depressie

oraal, oraal vloeibaar

dapoxetine

Priligy

oraal

escitalopram

Escitalopram, Lexapro

angststoornissen, bipolaire stoornis, depressie

oraal, oraal vloeibaar

fluoxetine

Fluoxetine, Prozac

angststoornissen, bipolaire stoornis, depressie

oraal

fluvoxamine

Fevarin, Fluvoxamine

angststoornissen, bipolaire stoornis, depressie

oraal

paroxetine

Paroxetine, Seroxat

angststoornissen, bipolaire stoornis, depressie

oraal, oraal vloeibaar

sertraline

Sertraline, Zoloft

angststoornissen, bipolaire stoornis, depressie

oraal, oraal vloeibaar

Een volledig overzicht van alle indicaties per geneesmiddel kunt u vinden in de geneesmiddelteksten.

Werking

Werkingsmechanisme

Selectieve serotonineheropnameremmers:

  • remmen selectief de synaptische heropname van serotonine in het presynaptische neuron, waardoor de beschikbaarheid van serotonine in het centrale zenuwstelsel in de synaptische spleet toeneemt;
  • hebben een werkingsmechanisme dat niet exact bekend is;
  • veroorzaken op de lange termijn postsynaptische receptormodificatie en afname van het aantal 5HT2-receptoren.

Bij hogere doseringen kan de selectiviteit verminderen.

Effect

  • vermindering van depressieve klachten: het normaliseren van de stemming en van de andere kenmerken van depressie zoals verlies van interesse en schuldgevoelens;
  • vermindering van de kans op terugkeer van depressie met de helft tot twee derde (bij voortzetting van de behandeling na optreden van herstel);
  • vermindering van angstige gevoelens, paniek en dwangsymptomen;
  • remming van ejaculatie;
  • remming van de eetlust (fluoxetine).

Meer informatie

Het antidepressieve effect is meestal pas na 2–4 weken merkbaar. De paniek- en angstreducerende werking staat los van het antidepressieve effect. De antipaniek- en antiangst-werking van deze antidepressiva treedt pas na vier weken in; bij sommige angststoornissen, zoals de sociale fobie, nog later: tot 8–12 weken.

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent:

  • maag-darmklachten: misselijkheid, braken, diarree, obstipatie [1,2,3];
  • seksuele disfunctie: verminderde libido, erectie-/ejaculatiestoornis, vertraagd orgasme, anorgasmie [1,2,3];
  • centrale bijwerkingen: hoofdpijn, toegenomen angst, agitatie, rusteloosheid, slapeloosheid, slaperigheid;
  • autonome effecten: droge mond, hyperhidrose;
  • onthoudingsverschijnselen bij plotseling staken: misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid, nervositeit, agitatie, slapeloosheid [1].

Minder frequent:

  • cardiovasculaire bijwerkingen: verlenging QT-interval (citalopram en escitalopram), tachycardie, bradycardie, hypertensie [3];
  • bewegingsstoornissen: acathisie, dystonie, dyskinesie, parkinsonisme [2,4];
  • botfracturen (vooral bij > 50 j.) [3];
  • bloedingen (o.a. in maag-darmkanaal) [3];
  • veranderde eetlust, gewichtstoename of –afname;
  • hyponatriëmie (vooral in combinatie met diuretica, bij ouderen) [3].

Meer informatie

De bijwerkingen van SSRI's berusten op remming van de heropname van serotonine (5HT). Veelvoorkomende bijwerkingen (waaronder misselijkheid, hoofdpijn, agitatie, slapeloosheid en slaperigheid), treden vooral in de eerste week na het starten, of na een dosisverhoging op [3,4]. Bovendien kan bij het starten met SSRI’s een tijdelijke toename in angst en/of verslechtering van depressieve stemming optreden [4]. Zowel tijdens, als kort na het staken van de behandeling kan de kans op suïcide (verder) toenemen. Het risico hierop lijkt verhoogd bij suïcidaal gedrag, bij een voorgeschiedenis van suïcidaliteit en bij jongvolwassenen (leeftijd < 25 j.). Bij een overdosering met een fatale afloop is meestal sprake van een combinatie met andere psychotrope middelen en/of alcohol [2].

Het serotoninesyndroom is een zeldzame, potentieel dodelijke bijwerking die veroorzaakt wordt door serotonerge hyperstimulatie. Het uit zich o.a. in agitatie, tremor, myoclonus, hyperreflexie, convulsies en hyperpyrexie. Hoewel dit syndroom meestal optreedt bij gebruik van meerdere serotonerge middelen, kan het ook vóórkomen bij één serotonerg middel.

Invloed op hemostase: Bij SSRI’s is er meer bloedingsneiging gemeld, waarschijnlijk vanwege remming van serotonine heropname door trombocyten [2,3]. Dit uit zich o.a. in maagbloedingen, waarop vooral bij gelijktijdig gebruik met een NSAID, meer kans is [3].

Seksuele disfunctie: In tegenstelling tot andere veelvoorkomende bijwerkingen houden seksuele stoornissen gedurende de behandeling met SSRI’s vaak aan [2]. Het gaat hier meestal om ejaculatie- en orgasmestoornis, maar ook verminderde libido en erectiestoornis komen voor [2].

Polymorfisme: Genetische diversiteit kan een rol spelen bij de respons en doseringsbehoefte van SSRI's. Het optreden van bijwerkingen al bij lage doseringen of het uitblijven van effect bij normale doseringen kan berusten op een genetisch polymorfisme.

Het risico op onthoudingsverschijnselen is bij antidepressiva met een korte halfwaardetijd (zoals paroxetine) in het algemeen groter dan bij middelen met een langere halfwaardetijd (bv. fluoxetine). Bij paroxetine, de SSRI met de meeste kans op onthoudingsverschijnselen, speelt ook mee dat het geen actieve metaboliet heeft [4].

Toepasbaarheid

U kunt de middelen in deze groep filteren op indicatie. Zie bovenaan deze pagina bij ‘Geneesmiddelenoverzicht’ en selecteer een indicatie.

Ouderen

Volgens Ephor [5] gaat bij de behandeling van depressieve episoden of een angststoornis bij ouderen, als de keuze valt op een tweedegeneratie antidepressivum (waartoe de SSRI’s behoren) de voorkeur uit naar de SSRI’s citalopram of sertraline. Beide zijn bewezen effectief bij (kwetsbare) ouderen (behalve bij depressie bij dementie), hebben een gunstig bijwerkingenprofiel en een klein interactiepotentieel. Ephor adviseert bij ouderen bij het voorschrijven van citalopram, escitalopram, fluoxetine en paroxetine de dosering te verlagen.

De NHG-Standaard Angst [6] en de NHG-Standaard Depressie [7] adviseren in lijn met Ephor om bij keuze voor een SSRI een middel te kiezen met zo min mogelijk interacties, zoals citalopram en sertraline. Het NHG raadt aan om bij ouderen met een lagere dosering te starten, en deze langzaam op te hogen. Voor de toepassing bij angststoornissen adviseert het NHG voor citalopram, paroxetine en sertraline een lagere maximumdosering. Bepaal, als tevens een diureticum wordt gebruikt, bij ouderen 5-9 dagen na start van de SSRI het natriumgehalte, vanwege de kans op hyponatriëmie. Ook zonder diuretica is natriumcontrole van belang bij andere vormen van volumedepletie (zoals braken en diarree).

In de productinformatie van de fabrikant(en) van:

  • fluoxetine, fluvoxamine en sertraline staat dat bij ouderen de dosis niet hoeft te worden aangepast;
  • citalopram, escitalopram en paroxetine staat dat bij ouderen een lagere start- en/of maximumdosering is aangewezen;
  • escitalopram staat dat bij ouderen de werkzaamheid niet is onderzocht bij een sociale angststoornis;
  • dapoxetine staat, niet toepassen bij ouderen > 65 jaar, omdat de werkzaamheid en veiligheid niet zijn vastgesteld;
  • alle SSRI’s staat in het algemeen dat bij ouderen voorzichtigheid is aangewezen, vanwege meer kans op bijwerkingen (waaronder klinisch significante hyponatriëmie); en zorgvuldig controleren als dosisverhoging nodig is.

Nierfunctiestoornis

In de productinformatie van:

  • fluoxetine en sertraline staat dat een dosisaanpassing niet nodig is bij een verminderde nierfunctie;
  • citalopram, escitalopram en paroxetine staat dat bij een licht tot matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-60 ml/min) geen dosisaanpassing nodig is;
  • escitalopram staat dat voorzichtigheid is geboden bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min);
  • paroxetine staat een dosisaanpassing bij een ernstig verminderde nierfunctie;
  • fluvoxamine staat dat bij een verminderde nierfunctie dient te worden gestart met een lagere dosering, onder zorgvuldige begeleiding;
  • citalopram staat dat bij een ernstig verminderde nierfunctie een dosisaanbeveling niet mogelijk is, vanwege onvoldoende gegevens;
  • dapoxetine wordt gebruik bij een ernstig verminderde nierfunctie ontraden, vanwege een mogelijk tweemaal hogere blootstelling.

Leverfunctiestoornis

Volgens Health Base [8] zijn bij levercirrose citalopram, escitalopram en fluvoxamine het meest veilig; er zijn bij levercirrose met Child-Pughscore 5–15, bij inachtneming van een eventueel geadviseerde dosisaanpassing, geen nadelige effecten bekend. Bij levercirrose met Child-Pughscore 5–7 is voor deze middelen géén dosisaanpassing nodig. Bij levercirrose met een Child-Pughscore 7–15 adviseert Health Base bij deze middelen de dosis te halveren. Zie voor de eventuele geadviseerde dosisaanpassingen en adviezen voor de overige middelen: Geneesmiddelen bij levercirrose bij SSRI's.

Volgens de productinformatie van alle SSRI’s is bij een verminderde leverfunctie een lagere start- en/of maximumdosering of een langer toedieningsinterval (bv. om de dag doseren) nodig, zie de geneesmiddelteksten. Dapoxetine is bij een matig tot ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 7-15) gecontra-indiceerd.

Meer informatie

Alle SSRI’s worden gemetaboliseerd in de lever. De blootstelling neemt toe met de ernst van de levercirrose, met name bij dapoxetine, fluoxetine en sertraline. Bijwerkingen zijn voornamelijk dosisgerelateerd; daarom wordt voor de meeste SSRI’s geadviseerd met een lage dosis te starten en de dosering langzaam op te hogen.

Zwangerschap

Volgens Lareb [9]:

  • is er veel ervaring met het gebruik van SSRI’s tijdens de zwangerschap. De beschikbare gegevens duiden niet op meer kans op aangeboren afwijkingen;
  • is echter een licht verhoogd risico op specifieke hartafwijkingen (zoals ventrikelseptumdefecten) bij paroxetine of specifieke afwijkingen bij SSRI’s niet geheel uit te sluiten. Als er al een verband bestaat, dan is het absolute risico gering omdat de prevalentie van deze specifieke afwijkingen laag is;
  • is het optreden van persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat (PPHN) beschreven bij gebruik van SSRI’s. Observeer het kind daarom na de geboorte voor de zekerheid op symptomen van PPHN, zoals een blauwe kleur en ademhalingsproblemen;
  • gaat de voorkeur uit naar citalopram, fluoxetine of sertraline, als gedurende de zwangerschap met een SSRI wordt gestart. Na het 1e trimester kan ook paroxetine worden gebruikt;
  • wordt de keuze mede bepaald door eerdere positieve ervaring van de arts of patiënt met een SSRI of de wens om borstvoeding te geven, zie ook Lactatie;
  • is het raadzaam een eventuele switch van antidepressivum zo mogelijk te plannen vóór de zwangerschap. Als blijkt dat een vrouw zwanger is en al een SSRI gebruikt, dan kan zij deze blijven gebruiken;
  • kan een dosisverhoging noodzakelijk zijn, in verband met veranderende farmacokinetiek tijdens de zwangerschap. In het 2e, en vooral in het 3e trimester, kunnen de plasmaspiegels van SSRI’s dalen;
  • kan de pasgeborene na langdurig gebruik van een SSRI door de moeder tot aan de bevalling onthoudingsverschijnselen krijgen, zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen.

In de NHG-Standaard Angst [6] staat het advies aan huisartsen om bij een zwangerschap, zwangerschapswens of bij lactatie te verwijzen naar de GGZ, om de plaats en keuze van een antidepressivum te laten beoordelen.

Lactatie

Volgens Lareb [10]:

  • hebben paroxetine en sertraline de voorkeur, als tijdens de borstvoedingsperiode met een SSRI wordt gestart. Met deze middelen is binnen de SSRI’s de meeste ervaring opgedaan en gebruik leidt tot zeer lage tot niet-aantoonbare plasmaspiegels bij de zuigeling;
  • kan een vrouw als zij tijdens haar zwangerschap een SSRI gebruikte, deze blijven gebruiken tijdens de borstvoeding;
  • wordt het staken of switchen van een antidepressivum tijdens de kraamperiode ontraden, vanwege een toegenomen kans op een postpartumdepressie;
  • is het raadzaam om de zuigeling de eerste weken te controleren op slecht slapen, sufheid, irritatie, veel huilen, koliek, slecht drinken en achterblijvende groei, ondanks de beperkte overgang van SSRI’s in de moedermelk.

De NHG-Standaard Angst [10] adviseert huisartsen bij een zwangerschap, zwangerschapswens of bij lactatie te verwijzen naar de GGZ om de plaats en keuze van een antidepressivum te laten beoordelen.

Kinderen

Het Kinderformularium [11] geeft doseringen voor middelen bij de volgende indicaties:

  • Angststoornis: fluoxetine, fluvoxamine, sertraline;
  • Autismespectrumstoornis: citalopram;
  • Depressieve episode: citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline;
  • Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS): citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline.

In de productinformatie van:

  • fluvoxamine en sertraline staat een dosering bij OCS voor kinderen van respectievelijk ≥ 6 en 8 jaar. Langetermijngegevens over de veiligheid en werkzaamheid ontbreken echter; controleer daarom bij langdurig gebruik de groei en ontwikkeling van het kind;
  • fluoxetine staat bij een depressie een dosering voor kinderen ≥ 8 jaar. Controleer de groei en ontwikkeling van het kind, vanwege onvoldoende langetermijngegevens;
  • dapoxetine staat dat het gebruik bij kinderen wordt ontraden; er is geen relevante toepassing;
  • alle SSRI's wordt in het algemeen het gebruik bij kinderen en adolescenten < 18 jaar ontraden, omdat er meer kans is op suïcidaal gedrag en vijandigheid. Bovendien is de werkzaamheid niet voldoende vastgesteld en zijn er onvoldoende gegevens over het effect op de groei en op de seksuele, cognitieve en emotionele ontwikkeling.

Jongvolwassenen

Volgens de NHG-Standaard Angst [6] en de NHG-Standaard Depressie [7] bestaat er bij jongvolwassenen (18–25 jaar) bij gebruik van een SSRI meer kans op suïcidaal gedrag. Schrijf SSRI’s aan jongvolwassenen daarom met grote zorgvuldigheid voor. Schat vooraf de suïcidekans in, eventueel met hulp van een psychiater. Het NHG adviseert te starten met een halve dosering en de patiënt na start van de therapie wekelijks te controleren gedurende minimaal een maand. Besteed hierbij extra aandacht aan (het ontstaan van) suïcidaliteit. Verleng de periode tussen de controles geleidelijk bij een gunstig beloop. Zie ook de indicatietekst Depressie en de indicatietekst Angst.

Literatuur

  1. Brunton LL, et al. (eds). Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 2011.
  2. Aronson JK, et al. (eds). Meyler's side effects of drugs. 16th ed. Amsterdam: Elsevier, 2016.
  3. Ephor rapporten: SRI's rapport 8.1 2012.
  4. NHG-Standaard Angst (tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55(2):68-77.
  5. Ephor. Antidepressiva (2019). Geraadpleegd in december 2019.
  6. NHG-Standaard Angst, derde partiele herziening (2019). Geraadpleegd in december 2019.
  7. NHG-Standaard Depressie, derde partiele herziening (2019). Geraadpleegd in december 2019.
  8. Health Base. Geneesmiddelen bij levercirrose SSRI’s (2017). Geraadpleegd in december 2019.
  9. Lareb. SSRI’s tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd in december 2019.
  10. Lareb. SSRI’s tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd in december 2019.
  11. Kinderformularium. Geraadpleegd in december 2019.