Samenstelling

Alleen de belangrijkste hulpstoffen worden genoemd. Raadpleeg altijd de productinformatie van CBG/EMA voor een compleet overzicht van hulpstoffen.

Etonogestrel/ethinylestradiol Bijlage 2 Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Ring voor vaginaal gebruik

De ring heeft een gemiddelde afgifte van 0,120 mg etonogestrel en 0,015 mg ethinylestradiol per 24 uur, gedurende een periode van drie weken.

Nuvaring Bijlage 2 Merck Sharp & Dohme bv

Toedieningsvorm
Ring voor vaginaal gebruik

De ring heeft een gemiddelde afgifte van 0,120 mg etonogestrel en 0,015 mg ethinylestradiol per 24 uur, gedurende een periode van drie weken.

Ornibel Bijlage 2 Xiromed

Toedieningsvorm
Ring voor vaginaal gebruik

De ring heeft een gemiddelde afgifte van 0,120 mg etonogestrel en 0,015 mg ethinylestradiol per 24 uur, gedurende een periode van drie weken.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Bespreek bij een anticonceptiewens de voorkeur, verwachte therapietrouw en persoonlijke situatie van de vrouw. Begeleid haar bij het kiezen voor een passende methode op basis van kenmerken van de verschillende methodes zoals betrouwbaarheid, toepassing, invloed op het bloedingspatroon, (ernstige) bijwerkingen en contra-indicaties; zie tabel 1 en 3 van de NHG-Standaard Anticonceptie. De meest betrouwbare anticonceptiemethoden zijn (in willekeurige volgorde): combinatiepreparaten (pil, pleister, vaginale ring), de pil met alleen progestageen (desogestrel), het implantatiestaafje (etonogestrel), de prikpil (medroxyprogesteron) en de hormoonspiraal (levonorgestrel IUD) of koperspiraal. Bij combinatiepreparaten en bij de pil met alleen progestageen is de betrouwbaarheid afhankelijk van de therapietrouw.

Bij de keuze voor een combinatiepreparaat gaat de voorkeur uit naar een pil met ethinylestradiol (EE) 30 microg en levonorgestrel 150 microg. Tweede keus zijn EE/gestodeen (20/75 microg), EE/levonorgestrel (20/100 microg) en EE/norgestimaat (35/250 microg). Andere orale combinatiepreparaten en waarschijnlijk ook de ring en de pleister geven een grotere risicotoename op VTE.

Aan de vergoeding van ethinylestradiol/etonogestrel zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

  • Hormonale anticonceptie.

Gerelateerde informatie

Dosering

Klap alles open Klap alles dicht

Hormonale anticonceptie:

Volwassenen:

De vrouw kan de ring na instructie door de arts zelf in de vagina inbrengen. De uiteindelijke locatie in de vagina is niet belangrijk voor de werking van de ring. Cyclisch toedienen (met een cyclusduur van 28 dagen): de ring gedurende drie weken onafgebroken in de vagina laten zitten en vervolgens verwijderen op dezelfde dag en tijdstip als de ring werd ingebracht. Na een ringvrije periode van een week, een nieuwe ring inbrengen op dezelfde dag en tijdstip als de vorige ring. In de ringvrije periode treedt doorgaans een onttrekkingsbloeding op, die meestal op de tweede of derde dag na het verwijderen van de ring begint en mogelijk niet voorbij is voordat de nieuwe ring wordt ingebracht.

Geen hormonaal anticonceptivum in de voorafgaande cyclus: de ring op dag 1 van de cyclus (= de eerste dag van de menstruatie) inbrengen. Eventueel op dag 2 tot 5 beginnen; in dat geval tijdens de eerste 7 dagen van de eerste cyclus aanvullend een condoom gebruiken.

Van een ander combinatiepreparaat overschakelen: binnen 1–7 dagen na staken van het voorafgaande combinatie anticonceptivum, de ring inbrengen. Óf tijdens het gebruik van het vorige combinatie anticonceptivum (indien correct gebruikt) op ieder moment van de cyclus overschakelen naar de ring.

Van een progestageenmethode overschakelen: van de minipil op een willekeurige dag overschakelen, van een implantaat op de dag van verwijdering en van een injectiepreparaat op de dag waarop de volgende injectie zou worden gegeven. Tijdens de eerste 7 dagen na de overschakeling aanvullend een condoom gebruiken.

Na een abortus in het 1 e trimester: de vrouw kan direct beginnen met de ring; aanvullende anticonceptieve maatregelen zijn niet nodig.

Na een bevalling of na een abortus in het 2 e trimester: beginnen tijdens de vierde week na de partus of na een abortus in het 2 e trimester. Indien later wordt begonnen, tijdens de eerste 7 dagen aanvullend een condoom gebruiken. Indien inmiddels geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden, zwangerschap uitsluiten of de eerste menstruatie afwachten alvorens te starten met het gebruik. Voor gebruik tijdens lactatie, zie de rubriek Lactatie.

Adviezen bij afwijkend gebruik:

Volwassenen:

Na een te lange ringvrije periode de nieuwe ring inbrengen en gedurende 7 dagen aanvullend een condoom gebruiken. Bij geslachtsgemeenschap in de ringvrije periode rekening houden met een mogelijke zwangerschap.

Ring tijdelijk uit vagina: Indien de ring uit de vagina raakt, maar binnen 3 uur weer wordt ingebracht, is de anticonceptieve werking niet verminderd. Indien de ring in de eerste of tweede week langer dan 3 uur uit de vagina is geweest, de ring weer inbrengen en aanvullend een condoom gebruiken totdat de ring weer minstens 7 dagen aaneengesloten in de vagina heeft gezeten. Hoe langer de ring buiten de vagina is geweest en hoe dichter dit bij de normale ringvrije periode plaatsvond, des te groter de kans op een zwangerschap. Indien de ring in de derde week langer dan 3 uur uit de vagina is geweest, direct een nieuwe ring inbrengen (start van een volgende periode van 3 weken, er kan een doorbraakbloeding optreden). Óf de onttrekkingsbloeding afwachten en een nieuwe ring inbrengen binnen 7 dagen nadat de vorige ring verwijderd of uit de vagina is geraakt (deze optie alleen kiezen indien de ring in de voorafgaande 7 dagen onafgebroken is gebruikt). Indien de ring gedurende een onbekende tijd uit de vagina is geweest, eerst zwangerschap uitsluiten alvorens een nieuwe ring in te brengen.

Te lang ringgebruik: Bij gebruik langer dan 4 weken, een zwangerschap uitsluiten alvorens een nieuwe ring in te brengen. Indien de ring langer dan 3 weken, maar maximaal 4 weken is gebruikt, is de anticonceptieve werking niet verminderd.

Uitstellen maandelijkse bloeding: Begin direct (zonder ringvrije periode) met een nieuwe ring, die weer 3 weken gebruikt kan worden. Tijdens het verlengd gebruik kan er enig bloedverlies (doorbraakbloeding of 'spotting') optreden. Hervat het reguliere gebruik na de gebruikelijke ringvrije periode.

Veranderen begindag van de maandelijkse bloeding: De ringvrije periode inkorten. Hoe korter deze periode, hoe meer kans dat geen onttrekkingsbloeding optreedt en dat 'spotting' of doorbraakbloeding tijdens het gebruik van de volgende ring optreedt.

Als tijdelijk aanvullend gebruik van een barrièremiddel nodig is: kies niet voor een vrouwencondoom of pessarium, omdat de vaginale ring de juiste plaatsing en positionering hiervan kan beïnvloeden.

Als de ring uit de vagina raakt, deze direct terugplaatsen, eventueel na afspoelen met koud tot lauw water.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): vaginale infectie. Depressie, afgenomen libido. Hoofdpijn, migraine. Buikpijn, misselijkheid, gewichtstoename. Acne. Ring gerelateerde problemen (bv. expulsie, problemen bij de coïtus en voelen van een vreemd lichaam), genitale jeuk, vaginale afscheiding, dysmenorroe.

Soms (0,1-1%): cervicitis, urineweginfectie. Emotionele labiliteit, stemmingswisselingen. Duizeligheid, hypo-esthesie. Visuele stoornis. Opvlieger, verhoogde bloeddruk. Toegenomen eetlust. Braken, diarree, obstipatie. Alopecia, eczeem, jeuk, huiduitslag. Rugpijn, spierspasmen, pijn in ledematen. Dysurie, pollakisurie. Premenstrueel syndroom (verergering van), gevoelige of vergrote borsten, vaginaal ongemak (brandend gevoel, droogheid, pijn), amenorroe, menorragie, metrorragie, borstfibroadenose, cervicale poliep, ectropion van de cervix. Vermoeidheid, prikkelbaarheid, malaise, oedeem.

Zelden (0,01–0,1%): veneuze of arteriële trombo-embolie. Galactorroe.

Verder zijn gemeld: overgevoeligheidsreacties, waaronder angio-oedeem en anafylaxie. Chloasma, urticaria. Verkleving van de ring aan vaginaal weefsel, waarbij verwijdering door een arts noodzakelijk was. Breken van de ring (met vaginaal letsel tot gevolg).

Interacties

Tijdens en tot ten minste 4 weken na gebruik van leverenzyminducerende stoffen (anti-epileptica zoals carbamazepine, felbamaat, fenobarbital, fenytoïne, oxcarbazepine, primidon, rufinamide, topiramaat; overige enzyminductoren zoals bosentan, griseofulvine, modafinil, rifabutine, rifampicine, sint-janskruid) wordt de betrouwbaarheid van de ring verminderd door verlaging van de spiegels van het oestrogeen en progestageen. Indien deze interactie niet kan worden vermeden, de ring vervangen door een levonorgestrelbevattend spiraaltje, een koperhoudend spiraaltje of de prikpil. Een andere optie is het gebruik van condooms (door de man) in combinatie met de ring; deze gebruiken tot ten minste 4 weken na staken van de inductor. Als de inductor nog in gebruik is na het einde van de ringcyclus van 3 weken, dan de volgende ring zonder toepassing van een ringvrije periode inbrengen.

Veel combinaties van HIV-proteaseremmers en niet-nucleoside reverse-transcriptase remmers, incl. combinaties met HCV-remmers kunnen de spiegels van anticonceptieve steroïden verlagen of verhogen; raadpleeg de voorschrijfinformatie van deze middelen.

Hormonale anticonceptiva kunnen de plasmaconcentratie van ciclosporine verhogen en die van lamotrigine verlagen.

Oestrogenen en aromataseremmers of tamoxifen kunnen elkaars werking verminderen.

Het gebruik van anticonceptieve steroïden kan de uitslag van bepaalde laboratoriumtesten beïnvloeden.

Er zijn meldingen geweest van het breken van de ring bij gelijktijdig gebruik van intravaginale middelen, waaronder antimycotica, antibiotica en glijmiddelen.

Zwangerschap

Gezien de geregistreerde indicatie niet van toepassing.

Teratogenese: In het geval van accidenteel (door)gebruik van combinatie orale anticonceptiva tijdens de vroege zwangerschap zijn er geen aanwijzingen voor nadelige effecten op de zwangerschap of foetus. De intra-uteriene concentraties van de anticonceptieve steroïden bij de vaginale route zijn vergelijkbaar met de niveaus bij combinatie orale anticonceptiva.

Overige: Vóór begin van het gebruik, zwangerschap uitsluiten. Indien tijdens het gebruik zwangerschap optreedt, de ring verwijderen.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, zowel oestrogenen als progestagenen in geringe mate.

Farmacologisch effect: Er zijn geen negatieve effecten op de zuigeling gezien. In de eerste zes weken na de bevalling, kan een gecombineerd hormonaal anticonceptivum de borstvoeding mogelijk nadelig beïnvloeden (gering effect op de productie en samenstelling van de moedermelk). Daarbij kan een gecombineerd hormonaal anticonceptivum de kans op trombose (bij de moeder) in de eerste weken na de bevalling verder verhogen.

Advies: Gebruik ontraden tijdens de eerste 6 weken na de bevalling; daarna kan dit middel waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Contra-indicaties

  • (Risico op) veneuze trombo-embolie (VTE):
    • voorgeschiedenis van diepe veneuze trombose of longembolie;
    • trombofilie (APC-resistentie door factor-V-Leiden-mutatie, proteïne C-, proteïne S- of antitrombinedeficiëntie);
    • zware operatie met langdurige immobilisatie;
    • aanwezigheid van meerdere risicofactoren voor VTE (zie Waarschuwingen en voorzorgen).
  • (Risico op) arteriële trombo-embolie (ATE):
    • voorgeschiedenis van myocardinfarct, cerebrovasculaire ziekte (beroerte of TIA), angina pectoris, perifeer arterieel vaatlijden;
    • aandoening met verhoogd risico op ATE: diabetes mellitus met vasculaire symptomen, ernstige hypertensie, ernstige dyslipoproteïnemie, hyperhomocysteïnemie of aanwezigheid van anti-fosfolipide-antilichamen;
    • voorgeschiedenis van migraine met focale neurologische symptomen;
    • aanwezigheid van meerdere risicofactoren voor ATE (zie Waarschuwingen en voorzorgen).
  • (voorgeschiedenis van) geslachtshormoon-afhankelijke maligniteit, zoals mammacarcinoom;
  • drager BRCA-genmutatie of belaste familieanamnese bij leeftijd > 35 jaar;
  • (voorgeschiedenis van) ernstige leveraandoening, zolang de leverfunctie niet is genormaliseerd, waaronder levertumor;
  • (voorgeschiedenis van) pancreatitis, indien samenhangend met ernstige hypertriglyceridemie;
  • vaginale bloeding met onbekende oorzaak.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Het risico op veneuze trombo-embolie (VTE) neemt toe bij gebruik van een gecombineerd hormonaal anticonceptivum. Bij gebruik van een product met etonogestrel is deze kans bijna het tweevoudige als bij gebruik van een product met levonorgestrel, norgestimaat of norethisteron. De meeste kans bestaat in het eerste jaar van het gebruik en mogelijk vermeerdert de kans nadat het gebruik gedurende vier weken of langer is onderbroken. Bij aanwezigheid van één of meerdere risicofactoren voor VTE, het gebruik afwegen. Bij verdenking op een erfelijke predispositie, de vrouw doorverwijzen voor verder onderzoek. Risicofactoren zijn een toenemende leeftijd (> 35 j.), positieve familie-anamnese (VTE op lage leeftijd bij een eerstegraads familielid), immobilisatie, een operatieve ingreep (m.n. operatie van de benen of neurochirurgie), grote traumata, een recente bevalling of miskraam in het 2e trimester, obesitas (BMI > 30 kg/m²) en mogelijk oppervlakkige flebitis en varicosis.

Het risico op arteriële trombo-embolie (ATE) (myocardinfarct of ischemisch CVA) neemt iets toe bij gebruik van een gecombineerd hormonaal anticonceptivum. Bij aanwezigheid van één of meerdere risicofactoren voor ATE, het gebruik afwegen. Bij verdenking op een erfelijke predispositie de vrouw doorverwijzen voor verder onderzoek. Risicofactoren zijn een toenemende leeftijd, roken (m.n. bij vrouwen > 35 j.), obesitas (BMI > 30 kg/m²), hypertensie, migraine en positieve familie-anamnese (ATE op lage leeftijd bij een eerstegraads familielid). Wees voorzichtig bij andere aandoeningen waarbij vaatstoornissen kunnen optreden zoals kanker, diabetes mellitus, hartklepziekte en atriumfibrilleren, dyslipoproteïnemie, systemische lupus erythematodes, hemolytisch uremisch syndroom, chronische inflammatoire darmziekte en sikkelcelanemie.

Risico op maligniteiten: In epidemiologisch onderzoek is een lichte toename van de kans op mammacarcinoom gerapporteerd, alsmede van optreden van cervixcarcinoom bij langer durend gebruik (> 5 jaar). Deze toegenomen kans verdwijnt binnen 10 jaar na staken van het gebruik. Bij hevige pijn in de bovenbuik, leververgroting of symptomen van een abdominale bloeding de mogelijkheid van een levertumor in de diagnosestelling betrekken.

Staak de toediening bij een toename in frequentie of ernst van migraine, bij de eerste symptomen van tromboflebitis of trombo-embolie, bij stijging van de bloeddruk die onvoldoende op antihypertensieve therapie reageert en bij cholestatische icterus. Bij abnormale leverfunctiewaarden de toediening onderbreken totdat normalisatie optreedt.

Depressie is gemeld; adviseer de vrouw contact op te nemen met de arts bij symptomen hiervan, ook kort na aanvang van de behandeling.

Andere aandoeningen: Bij hypertriglyceridemie, of een positieve familie-anamnese hiervoor, bedacht zijn op meer kans op pancreatitis. Erfelijk angio-oedeem kan verergeren door exogene oestrogenen. Bij diabetes mellitus met name in het begin van het gebruik zorgvuldig controleren, omdat de perifere insulineresistentie en glucosetolerantie kan worden beïnvloed. Bij predispositie voor melasma blootstelling aan zonlicht of UV-straling vermijden.

Bij optreden van onregelmatig bloedverlies, terwijl eerdere cycli regelmatig waren, rekening houden met een niet-hormonale oorzaak en een gynaecologische afwijking of zwangerschap uitsluiten. Indien de ring niet volgens de aanwijzingen is gebruikt voorafgaand aan de eerste uitgebleven onttrekkingsbloeding of indien er tweemaal geen onttrekkingsbloeding optreedt, zwangerschap uitsluiten alvorens het gebruik voort te zetten.

De veiligheid en werkzaamheid zijn onderzocht bij vrouwen tussen de 18 en 40 jaar.

Gerelateerd aan de vaginale ring:

Adviseer de vrouw om regelmatig de aanwezigheid van de vaginale ring in de vagina te controleren (m.n. voor en na geslachtsgemeenschap). Bij prolaps van de cervix uteri, cystokèle en/of rectokèle, ernstige of chronische obstipatie kan de vaginale ring mogelijk niet goed worden ingebracht of worden verloren. Bij cystitis-achtige klachten de mogelijkheid van een verkeerde positionering van de ring in de diagnosestelling betrekken. Er zijn geen aanwijzingen dat de effectiviteit van de vaginale ring beïnvloed wordt bij de behandeling van vaginitis, noch dat de vaginale ring een effect heeft op de behandeling van vaginitis. Onderzoek naar de mate waarin de mannelijke seksuele partner via absorptie door de penis aan hormonen wordt blootgesteld, ontbreekt.

Eigenschappen

De ring bevat een vaste hoeveelheid oestrogeen (ethinylestradiol) en progestageen (etonogestrel). Etonogestrel is de biologisch actieve metaboliet van desogestrel.

Kinetische gegevens

Resorptie ethinylestradiol en etonogestrel worden snel door de vaginale mucosa geresorbeerd. De cervicale en intra-uteriene concentraties zijn vergelijkbaar met die bij een oraal anticonceptivum met 0,15 mg desogestrel en 0,02 mg ethinylestradiol.
T max ca. 3 dagen (ethinylestradiol); ca. 1 week (etonogestrel).

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd