Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Cyramza XGVS Eli Lilly Nederland

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 10 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 10 ml, 50 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Yervoy XGVS Bristol-Myers Squibb

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 5 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 10 ml, flacon 40 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Zie de commissie BOM (2015) voor het advies van ramucirumab als tweedelijnsbehandeling van gemetastaseerd maagcarcinoom.

Zie voor de behandeling van maagcarcinoom de geldende behandelrichtlijn via richtlijnendatabase.nl.

Zie de commissie BOM (2016) voor het advies van ramucirumab in combinatie met FOLFIRI als tweedelijnsbehandeling van gemetastaseerd colorectaal carcinoom.

Zie voor de behandeling van colorectaal carcinoom de geldende behandelrichtlijn via de richtlijnendatabase.nl.

Zie de commissie BOM (2016) voor het advies van ramucirumab in combinatie met docetaxel als tweedelijnsbehandeling van niet-kleincellig longcarcinoom.

Zie voor de behandeling van niet-kleincellig longcarcinoom de geldende behandelrichtlijn via de richtlijnendatabase.nl.

Zie de commissie BOM (2020) voor het advies van ramucirumab bij gevorderd of gemetastaseerd hepatocellulair carcinoom.

Zie voor de behandeling van hepatocellulair carcinoom de geldende behandelrichtlijn via de richtlijnendatabase.nl.

ZIN-rapport 2015 ramucirumab Cyramza® gevorderde maagkanker of adenocarcinoom van de gastro-oesofageale overgang

Advies

Zie voor de adviezen over ipilimumab van de commissie BOM op nvmo.org.

Indicaties

Maagcarcinoom of adenocarcinoom van de gastro-oesofageale overgang bij volwassenen

bij gevorderde ziekte met progressie na eerdere chemotherapie gebaseerd op platina en een fluoropyrimidine in combinatie met paclitaxel;
bij gevorderde ziekte met progressie na eerdere chemotherapie gebaseerd op platina of een fluoropyrimidine als monotherapie indien combinatie met paclitaxel niet geschikt is.

Colorectaal carcinoom bij volwassenen

bij gemetastaseerde ziekte (mCRC) waarbij progressie optreedt bij of na behandeling met bevacizumab, oxaliplatine en een fluoropyrimidine, in combinatie met FOLFIRI (folinezuur (calciumzout, systemisch), 5-fluoro-uracil en irinotecan).

Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) bij volwassenen

bij gemetastaseerde ziekte met epidermale groeifactor receptor (EGFR)-activerende mutaties, als eerstelijnsbehandeling in combinatie met erlotinib.
bij lokaal gevorderde of gemetastaseerde ziekte met progressie na chemotherapie gebaseerd op platina, in combinatie met docetaxel.

Hepatocellulair carcinoom (HCC) bij volwassenen

bij gevorderde of inoperabele ziekte, met een serumconcentratie α-foetoproteïne (AFP) ≥ 400 ng/ml en na eerdere behandeling met sorafenib.

Indicaties

Inoperabel of gemetastaseerd melanoom in een gevorderd stadium

als monotherapie of in combinatie met nivolumab bij volwassenen en kinderen van ≥ 12 jaar;

Gevorderd niercelcarcinoom (RCC)

in combinatie met nivolumab als eerstelijnsbehandeling bij volwassenen met een intermediair/ongunstig risicoprofiel.

Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC)

in combinatie met nivolumab en chemotherapie die platina bevat, als eerstelijnsbehandeling bij volwassenen met tumoren zónder sensibiliserende EGFR-mutatie of ALK-translocatie.

Inoperabel maligne pleuraal mesothelioom (MPM)

in combinatie met nivolumab als eerstelijnsbehandeling bij volwassenen.

Mismatch-repair-deficiënt (dMMR) of microsatellietinstabiliteit-hoog (MSI-H) colorectaalcarcinoom (CRC)

in combinatie met nivolumab bij volwassenen als:
- eerstelijnsbehandeling van inoperabel of gemetastaseerd CRC óf
- behandeling van gemetastaseerd CRC na eerdere behandeling met chemotherapie die fluoropyrimidine bevat.

Oesofageaal plaveiselcelcarcinoom (OSCC)

in combinatie met nivolumab als eerstelijnsbehandeling van inoperabel, gevorderd, recidiverend of gemetastaseerd OSCC met een tumorcel-PD-L1-expressie ≥ 1%, bij volwassenen.

Hepatocellulair carcinoom (HC)

in combinatie met nivolumab als eerstelijnsbehandeling van inoperabel of gevorderd HC, bij volwassenen.

Doseringen

Premedicatie met een i.v. H1-receptorantagonist vóór de infusie met ramucirumab wordt aanbevolen. Als een patiënt een infusiegerelateerde reactie (IGR) van NCI CTCAE graad 1–2 ondervindt, moet voor alle volgende infusies premedicatie worden gegeven. Bij een tweede IGR van graad 1–2 dexamethason (of een equivalent) toedienen. Daarna voor daaropvolgende infusies premedicatie bestaande uit een i.v. H1-receptorantagonist, paracetamol en dexamethason geven.

Bij combinatie met paclitaxel of met FOLFIRI moet vóór elke toediening worden voldaan aan een aantal criteria (ten aanzien van het bloedbeeld, de leverfunctie en/of gastro-intestinale toxiciteit). Zie hiervoor de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2), zie de link onder 'Zie ook'.

Bepaal bij combinatie met erlotinib voorafgaand aan de behandeling de EGFR-mutatiestatus van de patiënt.

Bepaal bij patiënten met HCC voorafgaand aan de behandeling de serumconcentratie AFP met een gevalideerde AFP-test. De serumconcentratie AFP dient ≥ 400 ng/ml te zijn.

Klap alles open Klap alles dicht

Gevorderd maagcarcinoom en GEJ-adenocarcinoom

Volwassenen (incl. ouderen)

Combinatietherapie met paclitaxel: ramucirumab: 8 mg/kg lichaamsgewicht via een i.v.-infuus op dag 1 en 15 van een cyclus van 28 dagen, voorafgaand aan de paclitaxel-infusie. Paclitaxel: 80 mg/m² lichaamsoppervlak via een i.v.-infuus gedurende ca. 60 minuten op dag 1, 8 en 15 van een cyclus van 28 dagen. De behandeling voortzetten tot progressie van de ziekte of tot onacceptabele toxiciteit optreedt.

Monotherapie: ramucirumab: 8 mg/kg lichaamsgewicht via i.v.-infuus, elke 2 weken. De behandeling voortzetten tot progressie van de ziekte of totdat onacceptabele toxiciteit optreedt.

Gemetastaseerd colorectaal carcinoom

Volwassenen (incl. ouderen)

Combinatietherapie met FOLFIRI: ramucirumab: 8 mg/kg lichaamsgewicht via een i.v.-infuus, elke 2 weken, voorafgaand aan de FOLFIRI-toediening. De behandeling voortzetten tot progressie van de ziekte of totdat onacceptabele toxiciteit optreedt.

Niet-kleincellige longkanker (NSCLC)

Volwassenen (incl. ouderen)

Combinatietherapie met erlotinib: 10 mg/kg lichaamsgewicht via een i.v.-infuus, elke 2 weken. De behandeling voortzetten tot progressie van de ziekte of totdat onacceptabele toxiciteit optreedt.

Combinatietherapie met docetaxel: ramucirumab: 10 mg/kg lichaamsgewicht via een i.v.-infuus op dag 1 van een cyclus van 21 dagen, voorafgaand aan de docetaxel-infusie. Docetaxel: 75 mg/m² lichaamsoppervlak via een i.v.-infuus gedurende ca. 60 minuten op dag 1 van een cyclus van 21 dagen; overweeg bij Oost-Aziatische patiënten een gereduceerde startdosis docetaxel van 60 mg/m² lichaamsoppervlak. De behandeling voortzetten tot progressie van de ziekte of totdat onacceptabele toxiciteit optreedt.

Hepatocellulair carcinoom

Volwassenen (incl. ouderen)

Monotherapie: 8 mg/kg lichaamsgewicht via een i.v.-infuus, elke 2 weken. De behandeling voortzetten tot progressie van de ziekte of totdat onacceptabele toxiciteit optreedt.

Bij verminderde nierfunctie: er is geen dosisaanpassing nodig.

Bij verminderde leverfunctie: er is geen dosisaanpassing nodig.

Bij kinderen < 18 jaar: kan geen dosisadvies worden gegeven, door een beperkt aantal gegevens.

Ernstige bijwerkingen: zie voor dosisaanpassingen en richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij (ernstige) bijwerkingen (zoals hypertensie, bloedingen, trombo-embolische complicaties, hematologische bijwerkingen, stomatitis/mucositis, gastro-intestinale bijwerkingen (waaronder perforatie, diarree, fistelvorming), hepatische encefalopathie/hepatorenaal syndroom, infusiegerelateerde bijwerkingen, proteïnurie) de officiële productinformatie CBG/EMA (rubrieken 4.2 en 4.4), zie de link onder 'Zie ook'. In rubriek 4.2 zijn ook de eventueel noodzakelijke dosisaanpassingen te vinden van paclitaxel, FOLFIRI en docetaxel bij hematologische toxiciteiten en bij FOLFIRI ook bij diarree en stomatitis/mucositis.

Toediening: ramucirumab na verdunning toedienen als een i.v.-infusie gedurende ca. 60 minuten. Niet toedienen als intraveneuze bolus of push. Om de vereiste infusieduur van ca. 60 minuten te bereiken mag de maximum infusiesnelheid van 25 mg/minuut niet overschreden worden, maar kan in plaats daarvan de infusieduur verlengd worden. Indien tijdens de toediening een infusiegerelateerde reactie van graad 1 of 2 optreedt, de infusiesnelheid met 50% verlagen gedurende de huidige én alle volgende infusies.

Doseringen

Indien gespecificeerd voor de indicatie, voorafgaand aan de behandeling de PD-L1-expressie bevestigen of MSI-H/dMMR-tumorstatus beoordelen middels een gevalideerde test.

Premedicatie tegen infusiereacties kan nodig zijn.

Klap alles open Klap alles dicht

Inoperabel of gemetastaseerd melanoom

Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar met lichaamsgewicht ≥ 50 kg

Monotherapie: Inductieschema: i.v. 3 mg/kg lichaamsgewicht elke 3 weken, gedurende 4 cycli. Geef het volledige schema, ongeacht het verschijnen van nieuwe laesies of groei van bestaande laesies. Na voltooiing van de inductietherapie de tumorrespons evalueren.

Combinatietherapie: Eerste fase: i.v. 3 mg ipilimumab/kg lichaamsgewicht in combinatie met nivolumab 1 mg/kg, elke 3 weken, met een totaal van 4 cycli.

Tweede fase: monotherapie met nivolumab i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken. Deze tweede fase start 3 weken na de laatste toediening van de combinatietherapie (bij de 240 mg/2 weken) óf 6 weken na de laatste toediening van de combinatietherapie (bij de 480 mg/4 weken). De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Kinderen ≥ 12 jaar met lichaamsgewicht < 50 kg

Monotherapie: Inductieschema: i.v. 3 mg/kg lichaamsgewicht elke 3 weken, met een totaal van 4 cycli. Geef het volledige schema geven, ongeacht het verschijnen van nieuwe laesies of groei van bestaande laesies. Na voltooiing van de inductietherapie de tumorrespons evalueren.

Combinatietherapie: Eerste fase: i.v. 3 mg ipilimumab/kg lichaamsgewicht in combinatie met nivolumab 1 mg/kg, elke 3 weken, met een totaal van 4 cycli.

Tweede fase: monotherapie met nivolumab i.v. 3 mg/kg elke 2 weken óf 6 mg/kg elke 4 weken. Deze tweede fase start 3 weken na de laatste toediening van de combinatietherapie (bij 3 mg/kg elke 2 weken) óf 6 weken na de laatste toediening van de combinatietherapie (bij 6 mg/kg elke 4 weken). De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Niercelcarcinoom (RCC)

Volwassenen

Eerste fase: i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht in combinatie met nivolumab (3 mg/kg), elke 3 weken, met een totaal van 4 cycli.

Tweede fase: monotherapie met nivolumab i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken. Deze tweede fase start 3 weken na de laatste toediening van de combinatie (bij de 240 mg/2 weken) óf 6 weken na de laatste toediening van de combinatie (bij 480 mg/4 weken). De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC)

Volwassenen

i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 weken, in combinatie met 360 mg nivolumab en chemotherapie die platina bevat, elke 3 weken. Na afronden van 2 cycli chemotherapie de behandeling voortzetten met 1 mg ipilimumab/kg elke 6 weken en 360 mg nivolumab elke 3 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, met een maximale duur van 24 maanden.

Maligne pleuraal mesothelioom (MPM)

Volwassenen

i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 weken, in combinatie met 360 mg nivolumab elke 3 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, met een maximale duur van 24 maanden.

dMMR- of MSI-H-colorectaalcarcinoom (CRC)

Volwassenen:

Eerstelijnsbehandeling: i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht, in combinatie met 240 mg nivolumab elke 3 weken, gedurende max. 4 cycli, 3 weken na de laatste gift gevolgd door monotherapie met nivolumab: i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, max. 24 maanden.

Behandeling na chemotherapie met fluoropyrimidine: i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht, in combinatie met nivolumab 3 mg/kg elke 3 weken, gedurende 4 cycli, 3 weken na de laatste gift gevolgd door monotherapie met nivolumab: i.v. 240 mg elke 2 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Oesofageaal plaveiselcelcarcinoom (OSCC)

Volwassenen

i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 weken, in combinatie met i.v. 3 mg/kg nivolumab elke 2 weken óf i.v. 360 mg nivolumab elke 3 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, max. 24 maanden.

Hepatocellulair carcinoom (HC)

Volwassenen

i.v. 3 mg/kg lichaamsgewicht in combinatie met nivolumab 1 mg/kg lichaamsgewicht elke 3 weken, max. 4 cycli. Na 3 weken gevolgd door nivolumab monotherapie i.v. 240 mg elke 2 weken óf i.v. 480 mg elke 4 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, max. 24 maanden.

Ouderen: er is geen dosisaanpassing nodig op basis van alleen de leeftijd; er zijn relatief weinig gegevens over het gebruik bij eerstelijns RCC- NSCLC-, dMMR of MSI-H CRC-patiënten ≥ 75 jaar.

Verminderde nierfunctie: op basis van farmacokinetische gegevens is de verwachting dat een dosisaanpassing bij een lichte tot matige nierfunctiestoornis niet nodig is; er kan geen dosisaanbeveling worden gedaan bij een ernstige nierfunctiestoornis vanwege onvoldoende gegevens.

Verminderde leverfunctie: op basis van farmacokinetische gegevens is de verwachting dat een dosisaanpassing bij een lichte leverfunctiestoornis niet nodig is; er kan geen dosisaanbeveling worden gedaan bij een matige tot ernstige leverfunctiestoornis (transaminasen ≥ 5 × ULN ('upper limit of normal') of bilirubine > 3 × ULN) vanwege onvoldoende gegevens.

Ernstige bijwerkingen: bij immuungerelateerde bijwerkingen kan het nodig zijn verdere behandeling uit te stellen of te staken; dosisverlaging wordt niet aanbevolen. Zie voor richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij (ernstige) bijwerkingen (gastro-intestinaal, hepatisch, dermaal, neurologisch, andere orgaansystemen (met nefritis, pneumonitis, pancreatitis, niet-infectieuze myocarditis) de productinformatie (SPC) van de fabrikant (rubriek 4.2, tabellen 5A en 5B (monotherapie) en 5C (combinatietherapie; eerste en tweede fase)), zie hiervoor de link onder 'Zie ook'.

Toediening

Ipilimumab met of zonder verdunning toedienen via een i.v.-infuus gedurende 30 minuten;
De infusievloeistof kan worden verdund (NaCl 0,9% of glucose 5%) tot een concentratie van 1–4 mg/ml;
Bij combinatie met nivolumab of nivolumab + chemotherapie: nivolumab als eerste toedienen, gevolgd door ipilimumab en daarna chemotherapie op dezelfde dag. Gebruik aparte infuuszakken en filters.
Niet toedienen als bolusinjectie.

Bijwerkingen

Monotherapie

Zeer vaak (> 10%): hypertensie. Hoofdpijn. Buikpijn, diarree. Perifeer oedeem. Proteïnurie. Trombocytopenie.

Vaak (1-10%): arteriële trombo-embolische complicaties, waaronder myocardinfarct, hartstilstand, cerebrovasculaire accidenten, cerebrale ischemie. Hepatische encefalopathie (bij de indicatie HCC). Hemangioom. Epistaxis. Darmobstructie. Infusiegerelateerde reacties (zie de rubriek Waarschuwingen en Voorzorgen). Huiduitslag. Dysfonie. Hypothyroïdie. Neutropenie. Hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypoalbuminemie.

Soms (0,1-1%): maag-darmperforatie

Zelden (0,01-0,1%): trombotische microangiopathie. Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES).

Verder zijn gemeld: aneurysma, arteriële dissectie.

In combinatie met chemotherapie of erlotinib

Zeer vaak (> 10%): hypertensie. Infecties. Epistaxis. Alopecia. Stomatitis, diarree. Hoofdpijn. Vermoeidheid, mucositis, perifeer oedeem. Proteïnurie. Neutropenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie.

Vaak (1-10%): sepsis. Maag-darmbloedingen (waaronder fataal verlopende), maag-darmperforatie. Pulmonale hemorragie. Hemangioom. Hand-voetsyndroom. Dysfonie. Bloedend tandvlees. Hypothyroïdie. Febriele neutropenie. Hypoalbuminemie, hyponatriëmie.

Soms (0,1-1%): hartfalen.

Zelden (0,01-0,1%): trombotische microangiopathie. Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES).

Verder zijn gemeld: aneurysma, arteriële dissectie.

Bijwerkingen

Een aantal bijwerkingen van ipilimumab hebben een immuungerelateerde achtergrond. Zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Monotherapie

Zeer vaak (> 10%): verminderde eetlust. Diarree, braken, misselijkheid, obstipatie, buikpijn. Huiduitslag, jeuk. Spierpijn. Vermoeidheid, injectieplaatsreactie, koorts, oedeem, pijn.

Vaak (1-10%): sepsis, urineweginfectie, luchtweginfectie. Tumorpijn. Anemie, lymfopenie, trombocytopenie, neutropenie. Hypopituïtarisme (incl. hypofysitis), hypothyroïdie. Dehydratie, hypokaliëmie, gewichtsverlies, hyponatriëmie. Verwardheid, depressie. Perifere (sensorische) neuropathie, duizeligheid, hoofdpijn, lethargie, hersenzenuwneuropathie, hersenoedeem, Wazig zien, oogpijn. Aritmie, atriumfibrilleren. Hypotensie, blozen, opvlieger. Dyspneu, hoesten, allergische rinitis. Gastro-intestinale bloeding, colitis, gastro-oesofageale refluxziekte, mucositis, gastro-enteritis, stomatitis. Verminderde leverfunctie. Dermatitis, erytheem, vitiligo, urticaria, eczeem, alopecia, nachtzweten, droge huid. Artralgie, myalgie, spierspasmen, artritis. Nierfalen. Koude rillingen, asthenie, influenza-achtige ziekte. Stijging ALAT, ASAT, AF, bilirubine en lipase in het bloed.

Soms (0,1-1%): septische shock, pneumonie. Paraneoplastisch syndroom. Hemolytische anemie, eosinofilie. Overgevoeligheid. Bijnierinsufficiëntie (incl. secundaire), hyperthyroïdie, hypogonadisme. Alkalose, hypofosfatemie, tumorlysissyndroom, hypocalciëmie. Verandering in psychische toestand, verminderd libido. Guillain-Barré-syndroom, (aseptische) meningitis, encefalitis, syncope, ataxie, tremor, myoclonus, dysartrie. Uveïtis, glasvochtbloeding, iritis, oogoedeem, blefaritis, conjunctivitis. Vasculitis, angiopathie, perifere ischemie, orthostatische hypotensie. Respiratoir falen, acute ademhalingsnoodsyndroom, longinfiltraat, pulmonaal oedeem, pneumonitis. Gastro-intestinale perforatie, dikkedarmperforatie, intestinale perforatie, peritonitis, diverticulitis, pancreatitis, enterocolitis, maagulcus, dikkedarmulcus, oesofagitis, ileus, proctitis. Leverfalen, hepatitis, hepatomegalie, geelzucht. Toxische epidermale necrolyse, leukocytoclastische vasculitis, huidexfoliatie, haarkleurverandering. Polymyalgia rheumatica, myositis, spierzwakte. Nefritis, niertubulus acidose, hematurie, niet-infectieuze cystitis, proteïnurie. Amenorroe. Orgaanfalen, systemische ontstekingsreactiesyndroom, infusiegerelateerde reactie. Stijging γ-GT, creatinine, amylase en TSH in het bloed. Daling cortisol, corticotropine, testosteron in het bloed. Antinucleaire antistof positief.

Zelden (0,01-0,1%): (auto-immuun) thyroïditis, Diabetes mellitus type I, diabetische ketoacidose. Myasthenia gravis. Vogt-Koyanagi-syndroom, sereuze retinaloslating. Erythema multiforme, psoriasis, geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS). Pancreatische exocriene insufficiëntie, coeliakie. Polymyositis. Daling TSH, thyroxine in het bloed. Abnormale waarde prolactine in het bloed.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische reactie.

Verder zijn gemeld: hemofagocytaire lymfohistiocytose. Afstoting van solide orgaantransplantaat. Myelitis. Pemfigoïd.

In combinatie met nivolumab, met of zonder chemotherapie

Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfectie. Anemie, trombocytopenie, leukopenie, lymfopenie, neutropenie. Hypothyroïdie. Verminderde eetlust, hyperglykemie, hypoglykemie. Hoofdpijn. Hoesten, dyspneu. Diarree, braken, misselijkheid, buikpijn, obstipatie. Huiduitslag, jeuk. Spierpijn, artralgie. Vermoeidheid, koorts, (perifeer) oedeem. Stijging AF, ASAT, ALAT, totaal bilirubine, creatinine, amylase, lipase in het bloed. Hyponatriëmie, hyperkaliëmie, hypokaliëmie, hypercalciëmie, hypocalciëmie.

Vaak (1-10%): pneumonie, bronchitis, conjuctivitis. Eosinofilie. Infusiegerelateerde reactie (incl. cytokineafgiftesyndroom), overgevoeligheid. Hyperthyroïdie, thyroïditis, bijnierinsufficiëntie, hypofysitis, hypopituïtarisme, diabetes mellitus. Dehydratie, hypoalbuminemie, hypofosfatemie, gewichtsverlies. Perifere neuropathie, duizeligheid. Wazig zien, droge ogen. Tachycardie, atriumfibrilleren. Hypertensie. Pneumonitis, longembolie, pleurale effusie, hoesten. Colitis, pancreatitis, stomatitis, gastritis, droge mond. Hepatitis. Alopecia, vitiligo, urticaria, droge huid, erytheem. Spierspasmen, spierzwakte, artritis. (Acuut) nierfalen. Niet-cardiale pijn op de borst, pijn, koude rillingen. Stijging γ-GT en TSH in het bloed. Hypernatriëmie, hypermagnesiëmie.

Soms (0,1-1%): febriele neutropenie. Diabetische ketoacidose. Metabole acidose. Polyneuropathie, perineale zenuwverlamming, auto-immuun neuropathie (waaronder parese van nervus facialis en nervus abducens), encefalitis, myastenia gravis. Uveïtis, episcleritis. Myocarditis, (ventriculaire) aritmie, bradycardie. Duodenitis. Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, psoriasis. Polymyalgia rheumatica, myopathie, myositis (waaronder polymyositis). (Tubulo-interstitiële) nefritis.

Zelden (0,01-0,1%): aseptische meningitis. Sarcoïdose. Hypoparathyroïdie. Guillan-Barré-syndroom, neuritis, myelitis (incl. myelitis transversa). Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom, sereuze retinaloslating. Darmperforatie. Toxische epidermale necrolyse, lichen sclerosus, andere lichenaandoeningen. Pancreatische exocriene insufficiëntie, coeliakie. Spondyloartropathie, syndroom van Sjögren, rabdomyolyse. Niet-infectieuze cystitis.

Verder zijn gemeld: hemofagocytaire lymfohistiocytose. Afstoting van solide orgaantransplantaat. Tumorlysissyndroom. Pericardiale aandoeningen.

Interacties

Er zijn van dit middel geen interacties bekend.

Interacties

Vóór het starten van ipilimumab het gebruik van systemische corticosteroïden vermijden, omdat deze de farmacodynamische activiteit en doeltreffendheid van ipilimumab verstoren. Ná de start van de behandeling met ipilimumab kunnen (hoog-gedoseerde) corticosteroïden echter nuttig zijn voor de bestrijding van immuungerelateerde bijwerkingen; daarna de corticosteroïden geleidelijk (gedurende ten minste 1 maand) afbouwen.

Aangezien gastro-intestinale bloeding een bijwerking is van ipilimumab patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken nauwkeurig controleren.

Gelijktijdig gebruik van vemurafenib wordt ontraden, wegens het optreden van graad 3-verhogingen van transaminasen en bilirubine. Bij toedienen van ipilimumab ná vemurafenib bij gemetastaseerd melanoom met een BRAF-mutatie komen graad-3 huidreacties vaker voor.

Zwangerschap

Humaan IgG1 passeert in toenemende mate tijdens het 2^e en 3^e trimester de placenta.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens.

Farmacologisch effect: Remming van de angiogenese kan schadelijke effecten op de placenta-ontwikkeling, foetale en postnatale ontwikkeling tot gevolg hebben.

Advies: Gebruik ontraden.

Vruchtbaarheid: Gebaseerd op dierstudies is het waarschijnlijk dat de vrouwelijke vruchtbaarheid tijdens de behandeling met ramucirumab negatief wordt beïnvloed.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 3 maanden na de therapie.

Zwangerschap

Humaan IgG1 passeert in geleidelijk toenemende mate, tijdens het 2^e en 3^e trimester de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken in het 3^e trimester (verhoogde incidentie van foetale sterfte, premature bevalling en zuigelingensterfte).

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Vanwege de molecuulgrootte is geen passieve overgang van ramucirumab in de moedermelk te verwachten. Het is onbekend of een actieve overgang plaatsvindt.

Farmacologisch effect: Negatieve effecten op de zuigeling kunnen niet worden uitgesloten.

Advies: Het geven van borstvoeding staken tijdens én tot ten minste 3 maanden ná de behandeling.

Lactatie

Overgang in moedermelk: Onbekend. Vanwege de molecuulgrootte wordt geen passieve overgang van ipilimumab in de moedermelk verwacht. Het is onbekend of een actieve overgang plaatsvindt.

Advies: Het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

Bij de indicatie NSCLC: holtevorming in de tumor of als er grote vaten betrokken zijn bij de tumor.

Contra-indicaties

Van dit middel zijn geen relevante contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vanwege de kans op hypertensie voorafgaand aan elke toediening de bloeddruk controleren en behandelen indien klinisch geïndiceerd. Bij ernstige hypertensie de toediening tijdelijk staken totdat deze met medische maatregelen onder controle is.

Bloedingen: screenpatiënten met HCC met bewezen portale hypertensie of die bekend zijn met oesofageale varicesbloedingen vóór start van de behandeling op oesofageale varices en behandel deze eerst indien klinisch geïndiceerd. Voer bij alle indicaties tijdens de behandeling bloedtellingen uit en controleer de stollingsparameters bij risicofactoren voor het ontstaan van bloedingen (zoals bij gelijktijdig gebruik van anticoagulantia). Ernstige maag-darmbloedingen zijn vooral gemeld bij de combinatietherapie met paclitaxel en met FOLFIRI. Bij optreden van een ernstige bloeding (CTCAE graad 3 of 4) de behandeling definitief staken.

Vanwege meer kans op aneurysma en arteriële dissectie bij toepassing van remmers van de VEGF-route, voor aanvang van de behandeling afwegen of bij aanwezigheid van risicofactoren (bv. hypertensie, een voorgeschiedenis van aneurysma) een behandeling met ramucirumab is geïndiceerd.

Patiënten met plaveiselcelcarcinoom hebben meer kans op het ontwikkelen van een ernstige pulmonale bloeding. Patiënten met de volgende risicofactoren voor een pulmonale bloeding werden uitgesloten van klinische studies met ramicurumab:

recente pulmonale bloeding (> 2,5 ml of helder rood bloed);
holtevorming in tumor;
bewijs voor invasie van de tumor of groei rond de grote bloedvaten;
comedicatie met anticoagulantia (deels uitgesloten) of chronische behandeling met NSAID's of plaatjesaggregatieremmers (o.a. aspirine ≥ 325 mg/dag).

Gevallen van het posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES), waaronder met dodelijke afloop, zijn gemeld. Staak de behandeling bij ontwikkeling van PRES. Het is niet bekend of ramucirumab veilig kan worden herstart bij patiënten die herstellen van PRES. Symptomen die kunnen wijzen op PRES zijn consulten, hoofdpijn, misselijkheid, braken, blindheid of veranderd bewustzijn, met of zonder hypertensie.

De meeste infusiegerelateerde bijwerkingen treden op tijdens de eerste of tweede infusie van ramucirumab. Controleer vooral tijdens deze toedieningen op symptomen zoals dyspneu, paresthesie, rillingen, blozen en in ernstige gevallen o.a. bronchospasme, supraventriculaire tachycardie en hypotensie. Staak definitief de behandeling bij optreden van CTCAE-graad 3–4 reacties. Bij graad 1–2 reacties de infusiesnelheid bij de huidige toediening en alle toedieningen daarna verlagen met 50%.

Vanwege een grotere kans op hartfalen de patiënt nauwlettend controleren op klinische verschijnselen en symptomen van hartfalen. Bij optreden van dergelijke symptomen overwegen de behandeling te staken.

De behandeling definitief staken bij ontstaan van ernstige arteriële trombo-embolische complicaties, maag- en darmperforaties, ernstige bloeding (CTCAE graad 3 of 4), spontane ontwikkeling van fistels, hepatische encefalopathie of hepatorenaal syndroom, ernstige bloeding (CTCAE graad 3 of 4), infusiegerelateerde reactie van graad 3 of 4, hypertensie die niet veilig met antihypertensiva onder controle gebracht kan worden en bij een proteïnespiegel in de urine van > 3 g/24 uur of nefrotisch syndroom.

Controleer tijdens de behandeling op de ontwikkeling of het erger worden van proteïnurie. Als het urineproteïne op een teststrip ≥ 2+ is, gedurende 24 uur urine verzamelen. Onderbreek de behandeling bij een proteïnespiegel in de urine ≥2 g/24 uur. Hervat de behandeling met een lagere dosis zodra de proteïnespiegel in de urine weer is gedaald tot < 2 g/24 uur. Als de proteïnespiegel in de urine vervolgens opnieuw stijgt de dosis verder verlagen. Raadpleeg voor de aanbevolen dosisreducties de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2), zie de link onder 'Zie ook'. Staak definitief de behandeling bij een proteïnespiegel in de urine van > 3 g/24 uur of nefrotisch syndroom.

In verband met een mogelijk negatief effect op de wondgenezing de behandeling ten minste 4 weken (tijdelijk) staken voordat electieve chirurgie plaatsvindt. In geval van complicaties bij wondgenezing de behandelingtijdelijk staken, totdat de wond volledig genezen is.

Mogelijk hebben ouderen (≥ 65 j.) meer kans op bijwerkingen. Bij de indicatie NSCLC in combinatie met erlotinib werden bijwerkingen ≥graad ≥ 3 en alle graden ernstige bijwerkingen vaker gemeld bij ouderen ≥ 70 jaar. De werkzaamheid bij de indicatie NSCLC in combinatie met docetaxel is mogelijk minder bij hogere leeftijd (≥ 65 j.). Comorbiditeit, geassocieerd met gevorderde leeftijd, performance status (ECOG) en de waarschijnlijke tolerantie voor chemotherapie grondig evalueren vóór aanvang van de behandeling bij ouderen.

Onderzoeksgegevens: er zijn weinig gegevens over het gebruik bij ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 15–29 ml/min) en geen gegevens over het gebruik bij ernstige leverfunctiestoornis. Bij levercirrose met Child-Pughscore 7–15, cirrose met hepatische encefalopathie, klinisch significante ascites als gevolg van cirrose of hepatorenaal syndroom alleen na zorgvuldige overweging toepassen vanwege het zeer beperkt voorhanden zijn van gegevens over werkzaamheid en veiligheid. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld, vanwege een relatief weinig gegevens.

Waarschuwingen en voorzorgen

Cardiopulmonale bijwerkingen:bij de combinatie met nivolumab zijn cardiale bijwerkingen (atriumfibrillatie en ventriculaire aritmieën) en longembolieën gezien. Controleer voortdurend én tot ten minste 5 maanden na de therapie nauwgezet op cardiale en pulmonale bijwerkingen. Controleer vóór aanvang en regelmatig tijdens de behandeling op klinische tekenen, symptomen en laboratoriumafwijkingen die kunnen wijzen op verstoringen van de water- en elektrolytenbalans. Staak de combinatiebehandeling bij levensbedreigende of opnieuw optredende, ernstige cardiale en pulmonale bijwerkingen.

Controleer vóór elke dosis de schildklierfunctie en waarden van levertransaminasen en bilirubine. Wees voorzichtig bij uitgangswaarden vóór aanvang van de behandeling van transaminasen ≥ 5× ULN ('upper limit of normal') of bilirubine > 3× ULN.

Immuungerelateerde bijwerkingen: niet gebruiken bij ernstige actieve auto-immuunziekten, omdat verdere immuunactivering snel levensbedreigend kan worden. Wees voorzichtig bij auto-immuunziekten in de voorgeschiedenis. Controleer voortdurend tijdens én tot ten minste 5 maanden na de therapie op het optreden van immuungerelateerde bijwerkingen (m.n. pneumonitis, colitis, gastro-intestinale perforatie, hepatitis, nefritis, endocrinopathie (o.a. hypopituïtarisme, hyper- of hypothyroïdie, bijnierinsufficiëntie, diabetes mellitus I, diabetische ketoacidose), spiertoxiciteit (myositis, myocarditis en rabdomyolyse), huiduitslag en verder pancreatitis, uveïtis (incl. syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada), neuropathie, Guillain-Barré-syndroom, myasthenia gravis, myastheen syndroom, aseptische meningitis, encefalitis en sarcoïdose). Bij optreden van immuungerelateerde bijwerkingen is vroege diagnose en adequate behandeling essentieel om de kans op levensbedreigende complicaties te minimaliseren. Tenzij een alternatieve oorzaak is vastgesteld, moeten diarree, verhoogde frequentie van de stoelgang, bloed in de ontlasting, stijging van leverenzymwaarden, huiduitslag en endocrinopathie, als inflammatoir en ipilimumab-gerelateerd worden beschouwd. Bij optreden van diarree of colitis ontlastingsonderzoek uitvoeren om infectieuze (zoals door cytomegalovirus (CMV)) of andere oorzaken uit te sluiten. Op basis van de ernst van een immuungerelateerde bijwerking een dosis uitstellen of de behandeling staken en hoog-gedoseerde corticosteroïden toedienen met in sommige gevallen de toevoeging van een andere immunosuppressieve therapie; profylactische antibiotica tegen opportunistische infecties wordt hierbij aanbevolen. Bij corticosteroïd-refractaire colitis eerst andere oorzaken (zoals infectie met/reactivering van CMV of andere virale, bacteriële en parasitaire oorzaak) uitsluiten voordat toevoeging van een andere immunosuppressieve therapie aan het corticosteroïd wordt overwogen. Na verbetering de behandeling met corticosteroïden langzaam afbouwen gedurende ten minste één maand. Ipilimumab (en nivolumab) niet hervatten zolang immunosuppressieve doses corticosteroïden of andere immunosuppressiva worden gegeven. De behandeling definitief staken in geval van iedere immuungerelateerde bijwerking die opnieuw optreedt en van iedere levensbedreigende immuungerelateerde bijwerking. Voor specifieke aanbevelingen bij immuungerelateerde bijwerkingen en informatie over de ernst en mediane tijd tot optreden ervan zie de productinformatie (SPC) van de fabrikant (rubrieken 4.2, 4.4, 4.8). Staak de behandeling bij optreden van ernstige infusiereacties. Hematofage histiocytose is gemeld gerelateerd aan ipilimumab, meestal tijdens of na eerdere behandeling met een PD-1 of PD-L1 remmer; in het algemeen is een behandeling met corticosteroïden afdoende.

Onderzoeksgegevens: de veiligheid en werkzaamheid zijn niet of onvoldoende onderzocht bij:

verminderde lever- of nierfunctie;
kinderen < 12 jaar;
in combinatie met nivolumab bij kinderen < 18 jaar, behalve bij kinderen ≥ 12 jaar met melanoom.

Zie voor overige ziektespecifieke voorzorgen de officiële productinformatie EMA/CBG rubriek 4.4.

Overdosering

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met ramucirumab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met ipilimumab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Recombinant humaan IgG1 monoklonaal antilichaam, dat wordt geproduceerd in muriene (NS0)cellen. Ramucirumab bindt specifiek aan vasculaire endotheliale groeifactorreceptor (VEGF- receptor) 2, de voornaamste mediator van door VEGF geïnduceerde angiogenese. Het blokkeert de binding van VEGF-A, VEGF-C en VEGF-D. Ramucirumab verhindert hiermee de ligand-gestimuleerde activering van VEGF-receptor 2 en zijn in een later stadium signalerende componenten, waaronder p44/p42 mitogeen-geactiveerde proteïnekinasen, waarbij het de ligand-geïnduceerde proliferatie en migratie van humane endotheelcellen neutraliseert.

Kinetische gegevens

V _d	ca. 0,08 l/kg.
Metabolisering	zoals andere antilichamen, vnl. via katabolisme.
T _1/2el	ca. 14 dagen.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Volledig humaan monoklonaal antilichaam (IgG1κ), geproduceerd in een cellijn van ovariumcellen van de Chinese hamster. Cytotoxisch T-lymfocyt antigeen-4 (CTLA-4) is een negatieve regulator van T-celactivering. Ipilimumab is een T-cel-stimulator die specifiek het remmende signaal van CTLA-4 blokkeert, wat leidt tot T-cel activatie, proliferatie en lymfocyteninfiltratie in tumoren, met tumorceldood als gevolg.

Kinetische gegevens

V _d	ca. 0,11 l/kg.
T _1/2el	ca. 15 dagen.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

ramucirumab

ipilimumab

Samenstelling

Cyramza XGVS Eli Lilly Nederland

Uitleg symbolen

Samenstelling

Yervoy XGVS Bristol-Myers Squibb

Uitleg symbolen

Advies

Advies

Indicaties

Maagcarcinoom of adenocarcinoom van de gastro-oesofageale overgang bij volwassenen

Colorectaal carcinoom bij volwassenen

Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) bij volwassenen

Hepatocellulair carcinoom (HCC) bij volwassenen

Indicaties

Inoperabel of gemetastaseerd melanoom in een gevorderd stadium

Gevorderd niercelcarcinoom (RCC)

Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC)

Inoperabel maligne pleuraal mesothelioom (MPM)

Mismatch-repair-deficiënt (dMMR) of microsatellietinstabiliteit-hoog (MSI-H) colorectaalcarcinoom (CRC)

Oesofageaal plaveiselcelcarcinoom (OSCC)

Hepatocellulair carcinoom (HC)

Doseringen

Gevorderd maagcarcinoom en GEJ-adenocarcinoom

Volwassenen (incl. ouderen)

Gemetastaseerd colorectaal carcinoom

Volwassenen (incl. ouderen)

Niet-kleincellige longkanker (NSCLC)

Volwassenen (incl. ouderen)

Hepatocellulair carcinoom

Volwassenen (incl. ouderen)

Doseringen

Inoperabel of gemetastaseerd melanoom

Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar met lichaamsgewicht ≥ 50 kg

Kinderen ≥ 12 jaar met lichaamsgewicht < 50 kg

Niercelcarcinoom (RCC)

Volwassenen

Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC)

Volwassenen

Maligne pleuraal mesothelioom (MPM)

Volwassenen

dMMR- of MSI-H-colorectaalcarcinoom (CRC)

Volwassenen:

Oesofageaal plaveiselcelcarcinoom (OSCC)

Volwassenen

Hepatocellulair carcinoom (HC)

Volwassenen

Toediening

Bijwerkingen

Monotherapie

In combinatie met chemotherapie of erlotinib

Bijwerkingen

Monotherapie

In combinatie met nivolumab, met of zonder chemotherapie

Interacties

Interacties

Zwangerschap

Zwangerschap

Lactatie

Lactatie

Contra-indicaties

Contra-indicaties

Waarschuwingen en voorzorgen

Waarschuwingen en voorzorgen

Overdosering

Overdosering

Eigenschappen

Kinetische gegevens

Uitleg afkortingen

Eigenschappen

Kinetische gegevens

Uitleg afkortingen

Groepsinformatie

Groepsinformatie

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Externe links