SGLT2-remmers

Werking

Werkingsmechanisme

SGLT2-remmers:

• blokkeren selectief en reversibel de natrium-glucose-cotransporter twee (SGLT2) in het tubulussysteem van de nieren. Hierdoor wordt de renale glucosereabsorptie geremd, wat leidt tot uitscheiding van glucose met de urine. Ook de uitscheiding van natrium met de urine neemt toe.

Effect

• verlaging van de bloedglucoseconcentratie;
• daling bloeddruk (2–4 mmHg) 1;
• gewichtsverlies (2–4 kg) 1;
• lagere voor- en nabelasting ('pre- en afterload') van het hart, waardoor verbetering van de linkerventrikelfunctie (dapagliflozine, empagliflozine);
• vertraging progressie van chronische nierschade (dapagliflozine, empagliflozine).

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent

• lagere urineweginfecties en genitale mycotische infecties;
• polyurie of pollakisurie;
• bijwerkingen als gevolg van milde diurese, zoals duizeligheid, hypotensie en uitdroging, met name bij ouderen.

Minder frequent

• diabetische ketoacidose;
• Fournier-gangreen.

Toepasbaarheid

Ouderen

De NHG/NIV richtlijn 'Medicamenteuze behandeling zeerhoogrisico patiënten DM2' 3 adviseert SGLT2-remmers met terughoudendheid in te zetten bij kwetsbare ouderen. Deze patiënten zijn extra gevoelig voor uitdroging en het gebruik van een SGLT2-remmer kan het risico hierop verder vergroten.

Volgens de productinformatie van de fabrikanten kunnen alle SGLT2-remmers in ongewijzigde dosering bij ouderen worden toegepast. Wel wordt gewaarschuwd voor een hoger risico op volumedepletie-gerelateerde bijwerkingen bij ouderen.

Nierfunctiestoornis

Bij diabetes mellitus type 2

Volgens de NHG/NIV richtlijn 'Medicamenteuze behandeling zeerhoogrisico patiënten DM2' 3 is bij personen met diabetes type 2 én chronische nierschade (gedefinieerd als eGFR 45-75 ml/min/ 1,73 m² met ACR > 30 mg/mmol of eGFR 15-45 ml/min/1,73 m²), een SGLT2-remmer het middel van eerste keus, omdat gunstige effecten op harde uitkomstmaten zijn aangetoond. Dit geldt voor canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine; zie ook Diabetes mellitus type 2.

De richtlijn adviseert een SGLT2-remmer alleen te starten bij een eGFR > 30 ml/min/1,73 m². Indien de eGFR daalt tot < 30 ml/min/1,73 m² tijdens gebruik van de SGLT2-remmer, het middel continueren en pas staken bij de start van dialyse.

Volgens de productinformatie kan een SGLT2-remmer worden gestart bij een verminderde nierfunctie met een creatinineklaring van: > 20 ml/min voor empagliflozine, > 25 ml/min voor dapagliflozine, en > 30 ml/min voor canagliflozine. Overweeg echter bij onvoldoende effect op de bloedglucoseregulatie een aanvullende glucoseverlagende behandeling. Ertugliflozine alleen starten bij een creatinineklaring > 45 ml/min.

De werkzaamheid van SGLT2-remmers voor verlaging van de bloedglucose is afhankelijk van de nierfunctie, en neemt af bij een verminderde nierfunctie.

Bij hartfalen

Volgens de productinformatie kunnen dapagliflozine en empagliflozine worden toegepast bij een creatinineklaring > 25 ml/min resp. > 20 ml/min. Het gebruik starten bij een creatinineklaring onder deze waarden wordt ontraden, wegens onvoldoende gegevens.

Bij chronische nierschade

Dapagliflozine en empagliflozine zijn geregistreerd voor de behandeling van chronische nierschade. Volgens de productinformatie het starten van de behandeling bij een creatinineklaring < 25 ml/min resp. < 20 ml/min ontraden, wegens beperkte ervaring.

Leverfunctiestoornis

Volgens Health Base 4 kunnen canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine bij levercirrose met een Child-Pughscore 5–9 zonder dosisaanpassing worden toegepast; dit geldt ook voor empagliflozine bij een Child-Pughscore 10–15. De fabrikant adviseert echter om empagliflozine niet te gebruiken bij een ernstige leverfunctiestoornis vanwege een verhoogde blootstelling en de beperkte ervaring. Health Base en de fabrikant adviseren om dapagliflozine bij een Child-Pughscore 10–15 in een lagere begindosis te geven. Volgens Health Base en de fabrikant is de veiligheid van canagliflozine bij ernstige leverfunctiestoornis niet bekend; gebruik ontraden.

Health Base heeft geen gegevens opgenomen over ertugliflozine. Volgens de productinformatie is bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis geen dosisaanpassing nodig, bij een ernstige leverfunctiestoornis wordt gebruik ontraden vanwege ontbrekende gegevens.

Zwangerschap

Zowel volgens Lareb 5 als de productinformatie dient men SGLT2-remmers niet te gebruiken tijdens de zwangerschap omdat er geen gegevens bekend zijn.

Lactatie

Volgens Lareb 6 is het onbekend of SGLT2-remmers kunnen worden gegeven tijdens borstvoeding vanwege het ontbreken van gegevens. Volgens de productinformatie dient men SGLT2-remmers niet te gebruiken om dezelfde reden.

Kinderen

Volgens de productinformatie kunnen dapagliflozine en empagliflozine bij kinderen ≥ 10 jaar met diabetes mellitus type 2 worden toegepast. Van de andere SGLT2-remmers zijn de veiligheid en werkzaamheid bij kinderen niet vastgesteld.

Kosten

Vergelijken

SGLT2-remmers vergelijken met een andere geneesmiddelgroep.

Zie ook

Indicaties

• chronische nierschade
• diabetes mellitus type 2
• hartfalen, chronisch

Bronnen

1. 1 Brunton LL, et al. (eds). Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 13th ed. New York: McGraw-Hill, 2017.
2. 2 Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. SGLT2-remmers en diabetische ketoacidose. Geraadpleegd 2024, via medicijngebruik.nl.
3. 3 NHG/NIV. Richtlijn Medicamenteuze behandeling zeerhoogrisico patiënten DM2. 2021. Via richtlijnendatabase.nl.
4. 4 Stichting Health Base. Geneesmiddelen bij levercirrose SGLT2-remmers. Geraadpleegd 2024, via geneesmiddelenbijlevercirrose.nl.
5. 5 Lareb. SGLT2-remmers bij diabetes tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd 2024, via lareb.nl.
6. 6 Lareb. SGLT2-remmers bij diabetes tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd 2024, via lareb.nl.