Advies

Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten en primaire profylaxe voorop. De keuze van de profylactische behandeling wordt bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. De GGD's en gespecialiseerde centra beschikken over de recentste gegevens van resistentie in malariagebieden en de recentste richtlijnen voor malariaprofylaxe. In sommige gevallen kan het gewenst zijn een noodbehandeling mee te nemen. De behandeling van malaria wordt bepaald door de ernst van de ziekte en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.

Behandelplan

Profylaxe malaria

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Voorkóm muggenbeet (Anopheles spp.):

    • Draag zo veel mogelijk bedekkende kleding, in ieder geval vanaf de schemering.
    • Slaap onder een klamboe, eventueel geïmpregneerd met permetrine of deltametrine.
    • Smeer onbedekte, intacte huid in met diëthyltoluamide (DEET) met een sterkte van 30-50%.

    Let op

    Voor kinderen jonger dan 2 jaar is het advies geen middel te gebruiken dat meer dan 30% DEET bevat. Bij kinderen de handen niet met DEET insmeren, zodat het niet via de handen in de mond of in de ogen terechtkomt.

    Kies bij zwangerschap een product met maximaal 30% DEET, wees spaarzaam in het gebruik, vooral tijdens het 1e trimester. Het beste advies voor zwangeren is echter om malariagebieden te mijden.

    Toelichting

    Producten met minder dan 30% DEET zijn waarschijnlijk onvoldoende effectief.

    Producten met (p)icaridine of p-menthaan-3,8-diol (Citriodiol®) zijn vermoedelijk even effectief als DEET, maar niet overal beschikbaar in Nederland en niet in de richtlijnen opgenomen.

  2. Overweeg medicamenteuze profylaxe

    Welke middelen geschikt zijn in een bepaald gebied, dus ook of er sprake is van resistentie, kan nagevraagd worden bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) of een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis.

  3. Eerste keus

    Kies één van de volgende middelen:

    Let op

    Ook wanneer men is geboren in een gebied waar malaria voorkomt, maar langer dan één jaar buiten dit gebied woont, moet malariaprofylaxe toegepast worden.

    Toelichting

    Malariaprofylaxe kan tijdens het gebruik in principe alle vormen van malaria voorkómen. Echter, ondanks malariaprofylaxe kunnen Plasmodium vivax en Plasmodium ovale zich nestelen in de lever en tot 5 jaar na besmetting alsnog tot ziekteverschijnselen leiden.

  4. Tweede keus

    Doxycycline komt in aanmerking als de middelen uit stap 2a niet gebruikt kunnen worden.

    Let op

    Doxycycline bevordert de kans op zonnebrand door fel zonlicht.

    IJzermiddelen en maagzuurbinders doen de werking van doxycycline teniet.

Behandeling malaria

  1. Kies behandeling

  2. Bij minder ernstige malaria tropica

    Orale behandeling met één van de volgende middelen of combinatie van middelen:

    Toelichting

    Kinderen (< 8 jaar) mogen geen doxycycline krijgen.

    Bij zwangeren wordt in het 1e trimester gekozen voor kinine met clindamycine, in het 2e en 3e trimester voor artemether/lumefantrine.

  3. Bij ernstige malaria tropica

    Intraveneuze behandeling met één van de volgende middelen:

    Overleg met een gespecialiseerd centrum.

    Artesunaat is niet geregistreerd in Nederland maar is wel beschikbaar als 'experimenteel product'.

    Toelichting

    Artemotil (i.v.) is mogelijk een alternatief voor artesunaat. Er zijn alleen goed uitgevoerde klinische onderzoeken met artemotil verricht bij kinderen t/m 16 jaar. Na enige tijd kan dan worden overgegaan op een orale behandeling met bijvoorbeeld artemether-lumefantrine. Erytroferese kan worden overwogen.

    Aan zwangeren wordt volgens de SWAB-richtlijn intraveneus kinine gegeven. De WHO raadt artesunaat aan in alle trimesters. In de praktijk geven de grootste behandelcentra in Nederland (AMC, Havenstadziekenhuis Rotterdam) artesunaat tijdens de zwangerschap. Experts verwachten dat de SWAB-richtlijn hierop nog zal worden aangepast.

  4. Bij malaria tropica als meegegeven noodmedicatie

    Toelichting

    Meegeven van een noodbehandeling wordt alleen aangeraden voor reizigers die langer dan een maand in een gebied verblijven, waar Plasmodium falciparum veelal resistent is én waar men niet binnen 2 dagen een medische voorziening kan bereiken.

    Atovaquon/proguanil of mefloquine zijn daarbij eerste keus, maar ook andere middelen worden soms toegepast.

  5. Bij malaria tertiana en quartana

    Kies één van de volgende middelen:

    Nabehandeling bij malaria tertiana met:

    • primaquine (zie Toelichting)

    Toelichting

    Primaquine wordt toegepast als nabehandeling en doodt de malariaparasiet die zich buiten het bloed in de weefsels bevindt.

    Primaquine is niet geregistreerd in Nederland. Bij een G6PD-deficiëntie kan primaquine anemie veroorzaken. Niet gebruiken bij G6PD-deficiëntie; daarom deze deficiëntie uitsluiten alvorens het te starten. Reuma, lupus erythematodes, zwangerschap of borstvoeding zijn contra-indicaties voor primaquine.

Achtergrond

Definitie

Malaria is een infectieziekte veroorzaakt door de ééncellige malariaparasiet Plasmodium, een protozo. De parasiet wordt verspreid door twee gastheerlichamen: een mug (Anopheles spp.) en een gewervelde (de mens). Zowel in de mug als in de mens doorloopt de parasiet diverse stadia. Bij een beet van een geïnfecteerde mug worden sporozoïten naar de mens overgebracht, die via de bloedbaan leverparenchymcellen bereiken. Na de ontwikkeling tot weefselschizont barsten de levercellen open en komen miljoenen merozoïeten vrij in de bloedbaan, die onmiddellijk de erytrocyten binnendringen. Ook in de erytrocyt ontwikkelen zich verschillende stadia, waarbij de erytrocyt kan zwellen en openbarsten. De infectieziekte malaria komt voornamelijk voor in Zuidoost-Azië, Afrika ten zuiden van de Sahara en delen van Zuid- en Midden-Amerika (in gebieden beneden de ca. 2200 m hoogte). Er zijn vijf soorten malariaparasieten die de mens kunnen infecteren, met vijf verschillende soorten klinische presentaties.

Zie voor meer informatie: LCR.

Symptomen

De symptomen bij malaria worden veroorzaakt door de vernietiging van de erytrocyten, het vrijkomen van stoffen uit erytrocyten en parasieten, de reacties van het lichaam hierop en verstopping van kleine bloedvaatjes in diverse organen door opgezwollen erytrocyten. Malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum, ook wel malaria tropica genoemd, verloopt het hevigst en kan levensbedreigend zijn. De ziekte presenteert zich met een grillig griepachtig beeld waarbij ook maag-darmklachten kunnen optreden. Er is meestal sprake van hoge koorts, die zowel aanvalsgewijs als continu kan optreden. Overweeg bij iemand met koorts na een reis in de tropen, altijd de diagnose malaria.

Plasmodium vivax en Plasmodium ovale veroorzaken de malariavorm malaria tertiana (derdedaagse koorts), waarbij na enige tijd koortspieken om de 48 uur optreden. De Plasmodium malariae veroorzaakt de malaria quartana (vierdedaagse koorts), waarbij na enige tijd koortspieken om de 72 uur optreden. In het algemeen zijn deze vormen van malaria niet direct levensbedreigend. De Plasmodium vivax en Plasmodium ovale kunnen wel in de lever achterblijven en maanden tot zelfs jaren na de oorspronkelijke besmetting alsnog een malaria-aanval veroorzaken.

Plasmodium knowlesi veroorzaakt malaria knowlesi, die alleen in Zuidoost-Azië voorkomt en net als malaria tropica een ernstig beloop kan hebben. Deze parasiet is al langer bekend, maar recent is duidelijk geworden dat besmettingen op grotere schaal voorkomen dan vroeger werd gedacht.

Behandeldoel

Bij de malariabestrijding staat preventie centraal. Dat betekent primair voorkómen dat men geprikt wordt en secundair zorgen voor directe eliminatie van de parasiet door preventieve medicatie indien men toch besmet wordt.

Mocht de malaria zich toch openbaren dan moet de actieve parasiet worden bestreden. Vooral bij malaria tropica en knowlesi moet tijdig worden behandeld om complicaties te voorkomen, zoals anemie, icterus, nierinsufficiëntie, shock en cerebrale malaria.

Uitgangspunten

Profylaxe

Het is van groot belang dat men zich in risicogebieden beschermt tegen muggenbeten. Dit geldt in het bijzonder voor zwangeren en kinderen. Een malaria-infectie vormt tijdens de zwangerschap een groot risico voor moeder en kind. Morbiditeit en mortaliteit nemen toe, evenals de incidentie van spontane abortus en intra-uteriene vruchtdood.

Naast bescherming tegen muggenbeten moet men profylactisch geneesmiddelen gebruiken die malaria voorkómen. De mate van resistentie verschilt per gebied. De recentste adviezen voor profylaxe kunnen nagevraagd worden bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) of bij een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis. Ook wanneer iemand is geboren in een endemisch gebied, maar langer dan één jaar buiten dit gebied woont, is malariaprofylaxe aangewezen3. De volgende middelen worden gebruikt ter profylaxe van malaria: proguanil, chloroquine (in combinatie met proguanil), mefloquine, atovaquon (in combinatie met proguanil) en doxycycline.

Behandeling

Voor de keuze van de behandeling van malaria is de bepaling van de soort malaria, dus de soort Plasmodium, belangrijk. Ook of er sprake is van een ernstige of niet-ernstige infectie, met name bij malaria tropica. De behandelrichtlijnen veranderen regelmatig, vooral met betrekking tot malaria tropica, vanwege de ontwikkeling van resistentie. Vraag bij onvoldoende ervaring met de behandeling altijd advies aan een arts met ervaring in de behandeling van malaria tropica.

Er wordt gesproken van ernstige malaria tropica bij één of meer van volgende punten: parasitemie van > 2% geïnfecteerde erytrocyten én schizonten in het bloedbeeld, parasitemie van > 5% geïnfecteerde erytrocyten, bij een brakende patiënt, neurologische symptomen of orgaanfalen (nierinsufficiëntie, shock, coma, convulsies, etc.). Bij twijfel: behandelen als ernstige malaria tropica.

Bij een niet-ernstige malaria tropica wordt meestal gekozen uit: artemether-lumefantrine, atovaquon-proguanil, mefloquine of een combinatie van kinine met clindamycine óf doxycycline. Overleg bij ernstige malaria tropica met een gespecialiseerd centrum. Artesunaat (i.v.) wordt toegepast, om daarna over te gaan op een orale behandeling. Erytroferese kan overwogen worden bij een parasitemie graad van > 10%. Bij zwangeren wordt gestart met kinine (i.v.), waarna overgegaan wordt op een orale behandeling.

Bij malaria tertiana en quartana wordt vooral chloroquine toegepast, met als alternatief mefloquine.

In situaties waarin de patiënt niet binnen twee dagen een medische voorziening kan bereiken (bv. in een afgelegen gebied), wordt voor eigen gebruik een noodbehandeling meegegeven. Dit wordt aangeraden voor reizigers die langer dan een maand in gebieden verblijven, waar sprake is van veel resistentie van malaria tropica.

Geneesmiddelen

antibacteriële middelen, overigeToon kosten

malariamiddelenToon kosten

tetracyclinenToon kosten

Literatuur

  1. LCI-richtlijn Malaria. RIVM 2011. Let op: de meest recente richtlijn is nog niet verwerkt in deze tekst, zie hiervoor: richtlijn Malaria.
  2. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB).

Zie ook