malaria

Advies

Profylaxe van malaria: Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop, in gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. Bij reizen van meer dan 7 dagen naar gebieden met een middelmatige transmissie wordt aanbevolen een noodbehandeling mee te nemen; kies artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van de profylactische behandeling bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, doxycycline en mefloquine. Bij zwangere en lacterende vrouwen en bij kinderen < 5 kg eventueel ook chloroquine. De GGD's en overige bij het LCR aangesloten gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden.

De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.

Behandelplan

Profylaxe gebied met lage transmissie

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Voorkómen van een muggenbeet (Anopheles spp.):

    • Draag zo veel mogelijk bedekkende kleding, in ieder geval vanaf de schemering tot zonsopkomst.
    • Slaap onder een klamboe, bij voorkeur geïmpregneerd met permetrine of deltametrine.
    • Smeer onbedekte, intacte huid in met diëthyltoluamide (DEET) met een sterkte van bij voorkeur 30-50% (kinderen en zwangeren tot max. 30%) of icaridine 20%.

    In gebieden met lage transmissie van malaria volstaat het nemen van anti-muggenmaatregelen.

    Geef wel medicamenteuze profylaxe bij personen zonder (functionele) milt; ga naar stap 2.

    Let op

    Het beste advies voor zwangeren is om malariagebieden te mijden. Kies, als dit niet mogelijk is, bij zwangerschap een product met maximaal 30% DEET, wees spaarzaam in het gebruik, vooral tijdens het 1e trimester.

    Bij een geïrriteerde huid, die mogelijk het gevolg is van gebruik van DEET, de behandelde huid afwassen met water en het product niet meer gebruiken. Adviseer in dit geval een arts te raadplegen [1].

    Toelichting

    Goede antimuggenmaatregelen worden geadviseerd in alle gebieden waar malaria voorkomt. In gebieden met een lage transmissie is de kans op infectie zo klein, dat volstaat om uitsluitend maatregelen te nemen om muggenbeten te voorkomen.

    Producten met minder dan 20% DEET zijn waarschijnlijk onvoldoende effectief in de tropen. Producten met meer dan 50% DEET beschermen niet beter of langer dan producten met 20-50% DEET en worden daarom niet geadviseerd.

    Volgens meerdere onderzoeken kan DEET veilig worden gebruikt bij kinderen. Gebruik van DEET 20 tot 30% als bescherming tegen malaria is ook veilig bij kinderen jonger dan 2 jaar [20,21]. Goede voorlichting aan ouders over het gebruik van DEET kan klachten helpen voorkomen; laat kinderen zichzelf niet insmeren en breng bij kinderen geen DEET aan op de handen, zodat het niet via de handen in de mond en ogen terechtkomt.

    Producten die icaridine bevatten zijn relatief nieuwe insectwerende middelen in Nederland, en geregistreerd voor personen vanaf 13 jaar. Huidig onderzoek laat positieve resultaten zien; icaridine is ten minste even effectief en veilig als DEET, maar heeft niet het nadeel dat het kunststof (o.a. bril, camera, telefoon, etc.) aantast. Het geeft gemiddeld 8 uur bescherming tegen muggen die malaria overbrengen. Of icaridine ook veilig kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap, is nog onvoldoende onderzocht [1,19]. Lareb raadt het gebruik ervan daarom uit voorzorg af [19]. Het Amerikaanse CDC geeft aan dat het veilig is tijdens de zwangerschap (en lactatie) [22].

  2. Geef medicamenteuze profylaxe bij risicogroep

    Geef aan personen zonder (functionele) milt medicamenteuze profylaxe met één van de volgende middelen:

    Let op

    Bij braken binnen een uur na inname van de tablet(ten), een nieuwe dosis innemen [2].

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neurologische en psychiatrische bijwerkingen. Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m² die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine.

    Adviseer de patiënt bij doxycycline om direct zonlicht of kunstmatige UV-stralen te vermijden in verband met kans op fotosensibilisatie (manifesteert zich als een overdreven zonnebrandreactie); bij eerste tekenen van erytheem de behandeling staken.

    Toelichting

    Voor personen zonder (functionele) milt die reizen naar een gebied met lage transmissie van malaria, wordt er een andere risico-evaluatie gemaakt. Adviseer deze personen, naast het nemen van anti-muggenmaatregelen ook chemoprofylaxe, vanwege meer kans op een ernstig beloop bij oplopen van malaria, óók bij gebieden met een lage transmissie. Doel van deze chemoprofylaxe van malaria is het voorkomen van malaria tropica door P. falciparum.

    Atovaquon/proguanil is een ‘causaal profylacticum’ en werkt in op de leverstadia van de parasiet. De leverstadia ontstaan veel vroeger na infectie, waardoor het maar tot 7 dagen na verlaten van het malariagebied moet worden ingenomen. Atovaquon/proguanil en mefloquine zijn echter niet werkzaam tegen hypnozoïeten; na het staken kan wel een uitgestelde aanval van P. vivax of P. ovale optreden. De kosten van atovaquon/proguanil zijn hoger dan van andere chemoprofylactica.

    Mefloquine en doxycycline zijn ‘suppressieve chemoprofylactica’ en werken op de bloedstadia van de parasiet. Aangezien het, vanaf het moment van infectie, enkele weken kan duren voordat de bloedstadia uit de lever vrijkomen, moeten deze middelen tot vier weken na het verlaten van het malariagebied worden ingenomen.

    Mefloquine moet wekelijks worden ingenomen en is daardoor meer geschikt voor langere reizen.

    Doxycycline is goedkoop maar heeft in het algemeen meer bijwerkingen dan de overige chemoprofylactica, o.a. fototoxiciteit en bij vrouwen meer kans op een vaginale schimmelinfectie.

    De situatie inzake resistentie in malariagebieden kan snel veranderen. Welke middelen geschikt zijn in een bepaald gebied, dus ook of er sprake is van resistentie, kan nagevraagd worden bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) of een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis of bij gespecialiseerde huisartsen en bureau's (aangesloten bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering; het LCR).

    Maak de keuze voor een middel o.a. op basis van het resistentiepatroon op de plaats van bestemming, reisduur, mogelijke contra-indicaties, bijwerkingen, interacties met andere geneesmiddelen of de voorkeur van de reiziger [2].

Profylaxe gebied met middelmatige transmissie

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Voorkómen van een muggenbeet (Anopheles spp.):

    • Draag zo veel mogelijk bedekkende kleding, in ieder geval vanaf de schemering tot zonsopkomst.
    • Slaap onder een klamboe, bij voorkeur geïmpregneerd met permetrine of deltametrine.
    • Smeer onbedekte, intacte huid in met diëthyltoluamide (DEET) met een sterkte van bij voorkeur 30-50% (kinderen en zwangeren tot max. 30%) of icaridine 20%.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Let op

    Het beste advies voor zwangeren is om malariagebieden te mijden. Kies, als dit niet mogelijk is, bij zwangerschap een product met maximaal 30% DEET, wees spaarzaam in het gebruik, vooral tijdens het 1e trimester.

    Bij een geïrriteerde huid, mogelijk als gevolg van gebruik van DEET, de behandelde huid afwassen met water en het product niet meer gebruiken. Adviseer in dit geval een arts te raadplegen [1].

    Toelichting

    Goede antimuggenmaatregelen worden geadviseerd in alle gebieden waar malaria voorkomt. In gebieden met een middelmatige transmissie wordt, naast goede antimuggenmaatregelen, geadviseerd om een noodbehandeling mee te nemen.

    Producten met minder dan 20% DEET zijn waarschijnlijk onvoldoende effectief in de tropen. Producten met meer dan 50% DEET beschermen niet beter of langer dan producten met 20-50% DEET en worden daarom niet geadviseerd.

    Volgens meerdere onderzoeken kan DEET veilig worden gebruikt bij kinderen. Gebruik van DEET 20 tot 30% als bescherming tegen malaaria is ook veilig bij kinderen jonger dan 2 jaar [20,21]. Goede voorlichting aan ouders over het gebruik van DEET kan klachten helpen voorkomen; laat kinderen zichzelf niet insmeren en breng bij kinderen geen DEET aan op de handen, zodat het niet via de handen in de mond en ogen terechtkomt.

    Producten die icaridine bevatten zijn relatief nieuwe insectwerende middelen in Nederland, en geregistreerd voor personen vanaf 13 jaar. Huidig onderzoek laat positieve resultaten zien; icaridine is ten minste even effectief en veilig als DEET, maar heeft niet het nadeel dat het kunststof (o.a. bril, camera, telefoon, etc.) aantast. Het geeft gemiddeld 8 uur bescherming tegen muggen die malaria overbrengen. Of icaridine ook veilig kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap, is nog onvoldoende onderzocht [1,19]. Lareb raadt het gebruik ervan daarom uit voorzorg af [19]. Het Amerikaanse CDC geeft aan dat het veilig is tijdens de zwangerschap (en lactatie) [22].

  2. Geef noodbehandeling of chemoprofylaxe

  3. Niet zwanger, leeftijd > 5 jaar en geen ernstige nierfunctiestoornis:

    Geef noodbehandeling mee bij verblijf > 7 dagen:

    Bij voorkeur gebruiken onder medisch toezicht en na bevestigde diagnose malaria.

    Bij afwezigheid van een arts, starten bij klachten die op malaria wijzen en > 24 uur aanhouden.

    Let op

    Geef duidelijke instructies over de te nemen maatregelen bij ziekteverschijnselen tijdens de reis. Geef altijd een folder mee over de ziekte en over de meegegeven chemoprofylaxe of noodbehandeling. Bij braken binnen een uur na inname van de tablet(ten), een nieuwe dosis innemen.

    Beide combinatiepreparaten kunnen gebruikt worden door vrouwen die borstvoeding geven aan kinderen met een lichaamsgewicht > 5 kg.

    Atovaquon/proguanil als noodbehandeling geeft mogelijk een interactie met vitamine K-antagonisten (VKA). Adviseer personen die VKA’s gebruiken, alleen artemether/lumefantrine [2].

    Toelichting

    Het meenemen van een noodbehandeling wordt, naast goede antimuggenmaatregelen, geadviseerd aan reizigers naar gebieden met een middelmatige transmissie.

    Reizigers die een (uit Nederland afkomstige) noodbehandeling bij zich hebben, zijn in principe voorzien van adequate behandeling van malaria. Uit verschillende studies, uitgevoerd in Azië en Afrika, is namelijk gebleken dat plaatselijk verkochte malariamiddelen vaak geen of te weinig werkzame stof bevatten. Bovendien is voor reizigers in afgelegen gebieden niet altijd een ziekenhuis binnen 24 uur bereikbaar.

    De noodbehandeling dient bij voorkeur te worden ingenomen nadat de diagnose malaria is gesteld, om te voorkomen dat onnodig wordt behandeld. Medisch toezicht is belangrijk omdat malaria vaak gepaard gaat met braken en patiënten hun tabletten daardoor niet altijd goed in kunnen nemen.

    Bij ziekteverschijnselen die op malaria wijzen (weinig specifieke klachten; o.a. aanvallen van koude rillingen, (hoge) koorts, misselijkheid, braken, hoofdpijn) en die langer dan 24 uur aanhouden, moet de noodbehandeling worden gestart. Vervolgens dient medische hulp te worden gezocht.

    De minimale incubatietijd van P. falciparum is 7 dagen. Om deze reden hoeven reizigers die korter dan 7 dagen in een gebied met middelmatige transmissie zijn en daarna weer naar Nederland of naar een ander land met goede gezondheidszorg gaan, geen noodbehandeling mee te krijgen.

    Maak de keuze voor een middel o.a. op basis van het resistentiepatroon op de plaats van bestemming, mogelijke contra-indicaties, bijwerkingen of voorkeur van de reiziger [2].

  4. Zwangerschap:

    Ontraad reizen naar gebied met middelmatige transmissie.

    Overweeg, wanneer ondanks het advies toch naar een middelmatig risicogebied wordt afgereisd, op basis van het resistentiepatroon, chemoprofylaxe met één van de volgende middelen:

    • mefloquine of
    • chloroquine (niet werkzaam tegen P. falciparum, slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden).

    Let op

    Ook wanneer men is geboren in een gebied waar malaria voorkomt, maar langer dan één jaar buiten dit gebied woont, moet malariaprofylaxe worden toegepast.

    Bij braken binnen een uur na inname van de tablet(ten), een nieuwe dosis innemen [2].

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neurologische en psychiatrische bijwerkingen. Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine. Het advies is om enige tijd voor vertrek met mefloquine te starten (zie de geneesmiddeltekst). Eventuele neuro-psychiatrische bijwerkingen treden dan al vóór vertrek op, in dit geval kan er eventueel voor een ander chemoprofylacticum gekozen worden.

    Toelichting

    Ontraad reizen naar een malariagebied aan zwangeren of vrouwen met een zwangerschapswens; een acute malaria-aanval in de zwangerschap vormt een ernstige bedreiging voor moeder en kind. Als vrouwen toch besluiten te gaan is optimale bescherming van groot belang. Geef uitgebreid advies, o.a. ook over het gebruik van insectenwerkende middelen tijdens de zwangerschap.

    Een noodbehandeling wordt in principe niet geadviseerd aan zwangere vrouwen. De enige bruikbare mogelijkheid gedurende de gehele zwangerschap is een (nood)behandeling bestaande uit kinine met clindamycine. Adviseer zwangere vrouwen die afreizen naar gebieden met een middelmatige transmissie echter primair chemoprofylaxe [2].

    Chloroquine en mefloquine kunnen als chemoprofylaxe tijdens de gehele zwangerschap en tijdens de borstvoeding veilig worden gebruikt [2,9,10]. Echter, in de meeste gebieden bestaat resistentie van P. falciparum tegen chloroquine, waardoor de zwangere met dit middel niet optimaal beschermd is tegen malaria tropica. Tegen mefloquine komt resistentie minder voor, maar het gebruik wordt beperkt door het risico op bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie) [2].

    Doxycycline wordt uit voorzorg tijdens het 1e trimester van de zwangerschap niet geadviseerd en is in het 2e en 3e trimester en tijdens de borstvoeding gecontra-indiceerd vanwege ongunstige effecten op de tand- en botontwikkeling en irreversibele verkleuring van de tanden.

    Atovaquon/proguanil wordt niet geadviseerd tijdens de zwangerschap en mag alleen worden gebruikt door moeders die borstvoeding geven aan kinderen > 5 kg (offlabel-gebruik) [2].

  5. Leeftijd < 5 jaar:

    Ontraad reizen naar gebied met middelmatige transmissie.

    Overweeg, wanneer ondanks het advies toch naar een middelmatig risicogebied wordt afgereisd, op basis van het resistentiepatroon, chemoprofylaxe met één van de volgende middelen:

    Lichaamsgewicht ≥ 5 kg:

    Lichaamsgewicht < 5 kg (offlabel):

    • chloroquine (niet werkzaam tegen P. falciparum, slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden)

    Let op

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neurologische en psychiatrische bijwerkingen.

    Toelichting

    Raad het reizen met kleine kinderen (< 5 jaar) naar een middelmatig-risicogebied sterk af. Malaria tropica kan bij hen in korte tijd fulminant verlopen.

    Adviseer voor kinderen < 5 jaar die reizen naar gebieden met middelmatige transmissie (ook bij verblijf < 7 dagen) chemoprofylaxe i.p.v. noodbehandeling; zij zijn vatbaarder voor infectieziekten en kunnen niet altijd aangeven welke klachten ze hebben, zie 'Stappenplan gebieden met hoge transmissie'.

    Optimale bescherming tegen malaria met chemoprofylaxe is niet mogelijk bij kinderen met een gewicht < 5 kg. Het enige middel dat in aanmerking komt is chloroquine; de andere middelen zijn gecontra-indiceerd voor kinderen met gewicht < 5 kg. Echter, omdat in de meeste gebieden resistentie bestaat van P. falciparum voor chloroquine is er geen sprake van optimale bescherming tegen malaria tropica [2]. Raadpleeg de meest recente informatie m.b.t. resistentie in specifieke gebieden en maak, in overleg met ouders/verzorgers, een weloverwogen keuze.

  6. Ernstige nierfunctiestoornis:

    Overweeg chemoprofylaxe met:

    Let op

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie). Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m² die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine.

    Toelichting

    Atovaquon/proguanil en artemether/lumefantrine mogen in principe niet worden voorgeschreven aan personen met een ernstige nierfunctiestoornis. Voor artemether/lumefantrine is de contra-indicatie minder hard; controleer hierbij dan echter wel het kalium en ECG. Schrijf artemether/lumefantrine altijd in overleg met de nefroloog voor bij personen met een nierfunctiestoornis. Als noodbehandeling is er geen goed alternatief voor personen met een ernstige nierfunctiestoornis. Overweeg daarom bij deze personen het voorschrijven van mefloquine als chemoprofylaxe [2].

Profylaxe gebieden met hoge transmissie

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Voorkómen van muggenbeet (Anopheles spp.):

    • Draag zo veel mogelijk bedekkende kleding, in ieder geval vanaf de schemering tot zonsopkomst.
    • Slaap onder een klamboe, bij voorkeur geïmpregneerd met permetrine of deltametrine.
    • Smeer onbedekte, intacte huid in met diëthyltoluamide (DEET) met een sterkte van bij voorkeur 30–50% (kinderen en zwangeren tot max. 30%) of icaridine 20%.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Let op

    Het beste advies voor zwangeren is om malariagebieden te vermijden. Kies, als dit niet mogelijk is, bij zwangerschap een product met maximaal 30% DEET, wees spaarzaam in het gebruik, vooral tijdens het 1e trimester.

    Bij een geïrriteerde huid mogelijk als gevolg van gebruik van DEET, de behandelde huid afwassen met water en het product niet meer gebruiken. Adviseer in dit geval een arts te raadplegen [1].

    Toelichting

    Goede antimuggenmaatregelen worden geadviseerd in alle gebieden waar malaria voorkomt. In gebieden met een hoge transmissie wordt, naast maatregelen om muggenbeten te voorkomen, het preventief slikken van malariamiddelen geadviseerd.

    Producten met minder dan 20% DEET zijn waarschijnlijk onvoldoende effectief in de tropen. Producten met meer dan 50% DEET beschermen niet beter of langer dan producten met 20-50% DEET en worden daarom niet geadviseerd.

    Volgens meerdere onderzoeken kan DEET veilig worden gebruikt bij kinderen. Gebruik van DEET 20 tot 30% als bescherming tegen malaria is ook veilig bij kinderen jonger dan 2 jaar [20,21]. Goede voorlichting aan ouders over het gebruik van DEET kan klachten helpen voorkomen; laat kinderen zichzelf niet insmeren en breng bij kinderen geen DEET aan op de handen, zodat het niet via de handen in de mond en ogen terechtkomt.

    Icaridine-bevattende producten zijn relatief nieuwe insectwerende middelen in Nederland, en geregistreerd voor personen vanaf 13 jaar. Huidig onderzoek laat positieve resultaten zien; icaridine is ten minste even effectief en veilig als DEET, maar heeft niet het nadeel dat het kunststof (o.a. bril, camera, telefoon, etc.) aantast. Het geeft gemiddeld 8 uur bescherming tegen muggen die malaria overbrengen. Of icaridine ook veilig kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap, is nog onvoldoende onderzocht [1,19]. Lareb raadt het gebruik ervan daarom uit voorzorg af [19]. Het Amerikaanse CDC geeft aan dat het veilig is tijdens de zwangerschap (en lactatie) [22].

  2. Geef chemoprofylaxe

  3. Geen zwangerschap/borstvoeding, leeftijd > 5 jaar:

    Kies één van de volgende middelen:

    Let op

    Ook wanneer men is geboren in een gebied waar malaria voorkomt, maar langer dan één jaar buiten dit gebied woont, moet malariaprofylaxe toegepast worden.

    Bij braken binnen een uur na inname van de tablet(ten), een nieuwe dosis innemen [3].

    Kinderen < 8 jaar mogen geen doxycycline krijgen, vanwege het risico van beschadiging van groeiend bot en tandweefsel en irreversibele verkleuring (geel/grijs/bruin) van de tanden.

    Adviseer de patiënt bij doxycycline om direct zonlicht of kunstmatige UV-stralen te vermijden in verband met kans op fotosensibilisatie (manifesteert zich als een overdreven zonnebrandreactie); bij eerste tekenen van erytheem de behandeling staken.

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie). Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m² die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine.

    Toelichting

    In gebieden met een hoge transmissie van malaria is het advies om naast het nemen van anti-muggenmaatregelen preventief malariamiddelen te slikken. Doel van deze chemoprofylaxe van malaria is het voorkomen van malaria tropica door P. falciparum.

    Atovaquon/proguanil is een ‘causaal profylacticum’ en werkt in op de leverstadia van de parasiet. De leverstadia ontstaan veel vroeger na infectie, waardoor het maar tot 7 dagen na verlaten van het malariagebied moet worden ingenomen. Atovaquon/proguanil is echter niet werkzaam tegen hypnozoïeten; na het staken kan wel een uitgestelde aanval van P. vivax of P. ovale optreden. De kosten van atovaquon/proguanil zijn hoger dan van andere chemoprofylactica.

    Mefloquine en doxycycline zijn ‘suppressieve chemoprofylactica’ en werken op de bloedstadia van de parasiet. Aangezien het, vanaf het moment van infectie, enkele weken kan duren voordat de bloedstadia uit de lever vrijkomen, moeten deze middelen tot vier weken na het verlaten van het malariagebied worden ingenomen.

    Doxycycline is goedkoop maar heeft in het algemeen meer bijwerkingen dan de overige chemoprofylactica, o.a. fototoxiciteit en bij vrouwen meer kans op een vaginale schimmelinfectie.

    Mefloquine moet wekelijks worden ingenomen en is daardoor meer geschikt voor langere reizen.

    De situatie inzake resistentie in malariagebieden kan snel veranderen. Welke middelen geschikt zijn in een bepaald gebied, dus ook of er sprake is van resistentie, kan nagevraagd worden bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) of een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis of bij gespecialiseerde huisartsen en bureau's (aangesloten bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering; het LCR).

    Maak de keuze voor een middel o.a. op basis van het resistentiepatroon op de plaats van bestemming, reisduur, mogelijke contra-indicaties, bijwerkingen, interacties met andere geneesmiddelen of de voorkeur van de reiziger [2].

  4. Zwangerschap of borstvoeding:

    Ontraad zwangeren om te reizen naar gebied met hoge transmissie.

    Overweeg, wanneer ondanks het advies toch naar een hoog risicogebied wordt afgereisd, op basis van het resistentiepatroon in het betreffende gebied, één van de volgende middelen:

    • mefloquine of
    • chloroquine (niet werkzaam tegen P. falciparum, slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden)

    Let op

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie). Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m² die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine.

    Toelichting

    Ontraad reizen naar een malariagebied aan zwangeren of vrouwen met een zwangerschapswens; een acute malaria-aanval in de zwangerschap vormt een ernstige bedreiging voor moeder en kind. Als vrouwen toch besluiten te gaan is optimale bescherming van groot belang. Geef uitgebreid advies, o.a. ook over het gebruik van insectenwerende middelen tijdens de zwangerschap [2,19,20,21].

    Chloroquine en mefloquine kunnen als chemoprofylaxe tijdens de gehele zwangerschap en tijdens de borstvoeding veilig worden gebruikt [2,9,10]. Echter, in de meeste gebieden bestaat resistentie van P. falciparum tegen chloroquine waardoor de zwangere met dit middel niet optimaal beschermd is tegen malaria tropica. Tegen mefloquine komt resistentie minder voor, maar het gebruik wordt beperkt door het risico op bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie) [2].

    Doxycycline wordt uit voorzorg tijdens het 1e trimester van de zwangerschap niet geadviseerd en is in het 2e en 3e trimester en tijdens de borstvoeding gecontra-indiceerd vanwege ongunstige effecten op de tand- en botontwikkeling en irreversibele verkleuring (geel/grijs/bruin) van de tanden.

    Atovaquon/proguanil wordt niet geadviseerd tijdens de zwangerschap en mag alleen worden gebruikt door moeders die borstvoeding geven aan kinderen > 5 kg (offlabel-gebruik) [2,9].

  5. Leeftijd < 5 jaar:

    Ontraad reizen naar gebied met hoge transmissie.

    Overweeg, wanneer ondanks het advies toch naar een hoogrisicogebied wordt afgereisd, op basis van het resistentiepatroon, chemoprofylaxe met één van de volgende middelen:

    Lichaamsgewicht ≥ 5 kg:

    Lichaamsgewicht < 5 kg (offlabel):

    • chloroquine (niet werkzaam tegen P. falciparum, slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden)

    Let op

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neurologische en psychiatrische bijwerkingen.

    Toelichting

    Raad het reizen met kleine kinderen (< 5 jaar) naar een hoog of middelmatig risico malariagebieden sterk af. Malaria tropica kan bij hen in korte tijd fulminant verlopen.

    Optimale bescherming tegen malaria is niet mogelijk bij kinderen met een gewicht < 5 kg. Het enige middel dat in aanmerking komt is chloroquine; de andere middelen zijn gecontra-indiceerd voor kinderen met gewicht < 5 kg. Echter, omdat in de meeste gebieden resistentie bestaat van P. falciparum voor chloroquine is er geen sprake van optimale bescherming tegen malaria tropica [2]. Raadpleeg meest recente adviezen m.b.t. resistentie in betreffende gebied en maak, in overleg met ouders/verzorgers, een weloverwogen keuze.

Behandeling

  1. Kies behandeling

  2. Minder ernstige malaria tropica (Plasmodium falciparum)

    Orale behandeling met één van de volgende middelen of combinatie van middelen:

    en bij volwassenen ook (gedeelde 4e keus):

    Overleg met een gespecialiseerd centrum.

    Toelichting

    Kinderen < 8 jaar mogen geen doxycycline gebruiken, vanwege schadelijke effecten op ontwikkelend bot- en tandweefsel en irreversibele verkleuring (geel/grijs/bruin) van de tanden. Bij kinderen gaat de voorkeur uit naar artemether/lumefantrine, atovaquon/proguanil of mefloquine (niet toepassen bij kinderen < 3 mnd of < 5 kg) [3,8,12]. Bij zwangeren wordt in alle trimesters gekozen voor artemether/lumefantrine [3,8]. Dit kan ook gebruikt worden tijdens de lactatieperiode [7].

  3. Ernstige malaria tropica

    Intraveneuze behandeling met:

    • artesunaat (niet geregistreerd in Nederland, wel beschikbaar als een zgn. ‘experimenteel product’)

    Overleg met een gespecialiseerd centrum.

    Toelichting

    Bij ernstige malaria tropica wordt zo spoedig mogelijk artesunaat intraveneus toegepast. Na enige tijd kan dan worden overgegaan op een orale behandeling met bv. artemether/lumefantrine (altijd ook een volledige orale kuur) [3,8,16]. Erytrocytaferese kan overwogen worden. Aan zwangeren wordt eveneens artesunaat gegeven, in alle trimesters [3,8].

  4. Malaria tertiana (Plasmodium vivax/ovale)

    Behandeling bij volwassenen met:

    Behandeling bij kinderen:

    Bij ernstige ziekte met:

    • i.v. artesunaat (conform de behandeling van ernstige malaria tropica; in (overleg met dienstdoende internist van) een tropencentrum).

    Bij niet ernstige ziekte met:

    • chloroquine (eerste keus, maar niet na bezoek aan ZO-Azië i.v.m. chloroquine-resistentie van P. vivax
    • artemether/lumefantrine (tweede keus, maar eerste keus na bezoek aan ZO-Azië)
    • atovaquon/proguanil (ook tweede keus, maar ook een eerstekeusmiddel na bezoek aan ZO-Azië

    En nabehandeling bij volwassenen en kinderen ≥ 1 jaar met:

    • primaquine (niet geregistreerd in Nederland)

    Overleg, in ieder geval bij kinderen, altijd met een gespecialiseerd centrum.

    Let op

    Follow-up na de behandeling met artemether/lumefantrine is geïndiceerd op dag 8 en 14 na de start van de behandeling i.v.m. risico op post-therapeutische hemolytische anemie, en op dag 28 na de start i.v.m. risico op opflakkering van de infectie [8].

    Wees bij een patiënt die in ZO-Azië is geweest bedacht op chloroquine-resistente P. vivax [4,13].

    Bij een G6PD-deficiëntie kan primaquine anemie veroorzaken. Primaquine niet gebruiken bij G6PD-deficiëntie; daarom deze deficiëntie uitsluiten alvorens het te starten [4,8,16].

    Zwangerschap of borstvoeding zijn contra-indicaties voor primaquine [4,8].

    Toelichting

    Primaquine wordt toegepast als nabehandeling bij malaria tertiana en doodt de malariaparasieten die zich buiten het bloed in de lever bevinden (de hypnozoïeten).

  5. Malaria quartana (Plasmodium malariae)

    Behandeling bij volwassenen met:

    Behandeling bij kinderen met:

    • chloroquine (eerste keus) evt. gevolgd door continueren van de profylaxe
    • hydroxychloroquine (tweede keus) evt. gevolgd door continueren van de profylaxe

    Let op

    Follow-up na de behandeling met artemether/lumefantrine is geïndiceerd op dag 8 en 14 na de start van de behandeling i.v.m. risico op post-therapeutische hemolytische anemie, en op dag 28 na de start i.v.m. risico op opflakkering van de infectie [5,8].

    Recidieven bij kinderen kunnen optreden, vooral indien de profylaxe niet wordt gecontinueerd. Indien chloroquine (of hydroxychloroquine) niet beschikbaar is, kan worden behandeld conform het advies bij Malaria tropica (zie stap 1). De diagnostiek en behandeling dient in overleg met een consulent kinderinfectieziekten/microbioloog/parasitoloog plaats te vinden [14].

  6. Malaria door Plasmodium knowlesi

    Behandeling bij volwassenen met:

    Bij ernstige klinische presentatie: behandel als ernstige malaria tropica (en dus met artesunaat) [15].

    Let op

    Follow-up na de behandeling met artemether/lumefantrine is geïndiceerd op dag 8 en 14 na de start van de behandeling i.v.m. risico op post-therapeutische hemolytische anemie, en op dag 28 na de start i.v.m. risico op opflakkering van de infectie [15].

Achtergrond

Definitie

Malaria is een infectieziekte veroorzaakt door de eencellige malariaparasiet Plasmodium, een protozo. De parasiet vermeerdert zich in twee gastheerlichamen: een mug (Anopheles spp.) en een gewervelde (de mens). Zowel in de mug als in de mens doorloopt de parasiet diverse stadia. Bij een beet van een geïnfecteerde mug worden sporozoïeten naar de mens overgebracht, die via de bloedbaan leverparenchymcellen bereiken. Na de ontwikkeling tot weefselschizont barsten de levercellen open en komen miljoenen merozoïeten vrij in de bloedbaan, die onmiddellijk de erytrocyten binnendringen. Ook in de erytrocyt ontwikkelen zich verschillende stadia, waarbij de erytrocyt kan zwellen en openbarsten. De infectieziekte malaria komt voornamelijk voor in Zuidoost-Azië, Afrika ten zuiden van de Sahara en in delen van Zuid- en Midden-Amerika (in gebieden beneden de ca. 2200 m hoogte). In Nederland is het een importziekte. In de buurt van Nederlandse (lucht)havens zijn incidenteel gevallen van besmetting met malaria tropica beschreven bij personen die nooit in de tropen zijn geweest. Deze infecties worden toegeschreven aan de ‘import’ van geïnfecteerde muggen uit de tropen. Er zijn zes soorten malariaparasieten die de mens kunnen infecteren, met vier verschillende klinische presentaties [6].

Zie voor meer informatie ook www.lcr.nl.

Symptomen

De symptomen bij malaria worden veroorzaakt door de vernietiging van de erytrocyten, het vrijkomen van stoffen uit erytrocyten en parasieten, de reacties van het lichaam hierop en verstopping van capillairen in diverse organen door opgezwollen erytrocyten. Bij lichamelijk of aanvullend onderzoek kunnen, bij een infectie die al een aantal dagen bestaat, anemie en/of splenomegalie gevonden worden. Overweeg bij iemand met koorts na een reis in de tropen met endemisch voorkomen van malaria, altijd de diagnose malaria. De mate van parasitemie kan beïnvloed worden door voorafgaand profylaxegebruik; hierdoor kunnen ook de symptomen veranderen, bijvoorbeeld subfebriele temperatuur in plaats van koorts.

  • Malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum, ook wel malaria tropica genoemd, verloopt het hevigst en kan levensbedreigend zijn. De ziekte presenteert zich met een grillig griepachtig beeld waarbij ook maag-darmklachten kunnen optreden. Er is meestal sprake van hoge koorts, die zowel aanvalsgewijs als continu kan optreden.
  • Plasmodium vivax en Plasmodium ovale veroorzaken de malariavorm ‘malaria tertiana’ (derdedaagse koorts), waarbij na enige tijd koortspieken om de 48 uur optreden. P. vivax en P. ovale kunnen in de lever achterblijven en maanden tot zelfs jaren na de oorspronkelijke besmetting alsnog een malaria-aanval veroorzaken.
  • Plasmodium malariae en Plasmodium brasilianum veroorzaken de ‘malaria quartana’ (vierdedaagse koorts), waarbij na enige tijd koortspieken om de 72 uur optreden. In het algemeen zijn deze vormen van malaria niet direct levensbedreigend. P. brasilianum komt wijdverspreid voor bij apen in Centraal- en Zuid-Amerika. De parasiet is morfologisch en genetisch niet te onderscheiden van P. malariae, ook het klinisch beeld is niet anders dan dat van malaria quartana.
  • Plasmodium knowlesi veroorzaakt malaria knowlesi, die alleen in Zuidoost-Azië voorkomt en net als malaria tropica een ernstig beloop kan hebben. Deze parasiet is al langer bekend, maar recent is duidelijk geworden dat besmettingen bij de mens op grotere schaal voorkomen dan vroeger werd gedacht [6].

Behandeldoel

Bij de malariabestrijding staat preventie centraal. Dat betekent primair voorkómen dat men gebeten wordt door muggen en secundair zorgen voor directe eliminatie van de parasiet door preventieve medicatie indien men toch besmet wordt.

Mocht de malaria zich toch openbaren dan moet de actieve parasiet worden bestreden. Vooral bij malaria tropica en knowlesi moet tijdig worden behandeld om complicaties te voorkomen, zoals anemie, icterus, nierinsufficiëntie, shock en cerebrale malaria.

Uitgangspunten

Profylaxe

De indicatiestelling voor profylaxe wordt altijd gedaan onder supervisie/verantwoordelijkheid van een LCR-geregistreerd reizigersgeneeskundige. Dit is in de praktijk het geval bij alle GGD's en overige bij het LCR (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering) aangesloten gespecialiseerde centra (zelfstandige Travel Clinics, Travel Clinics als onderdeel van een ziekenhuis, en huisartsen met reizigersadviseringspraktijk).

Het is van groot belang dat men zich in alle risicogebieden beschermt tegen muggenbeten. Dit geldt in het bijzonder voor zwangeren en kinderen. Een malaria-infectie vormt tijdens de zwangerschap een groot risico voor moeder en kind; malaria kan namelijk worden overgedragen van moeder op kind. Door vasculaire complicaties van malaria in de placenta nemen morbiditeit en mortaliteit toe, evenals de incidentie van spontane abortus en intra-uteriene vruchtdood. Andere risicogroepen zijn ouderen, personen zonder (functionele) milt, personen met een homozygote sikkelcelanemie, óf heterozygote dragers van zowel het sikkelcel- als het thalassemie-gen.

In gebieden met lage transmissie van malaria volstaat het nemen van anti-muggenmaatregelen, ook bij ouderen. Voor personen zonder (functionele) milt die reizen naar een gebied met lage transmissie van malaria, biedt niet-medicamenteuze profylaxe van malaria onvoldoende bescherming. Adviseer deze personen, naast het nemen van anti-muggenmaatregelen ook chemoprofylaxe, vanwege meer kans op een ernstig beloop bij oplopen van malaria, óók bij gebieden met een lage transmissie. Doel van deze chemoprofylaxe van malaria is het voorkomen van malaria tropica door P. falciparum.

Noodbehandeling wordt meegegeven naar gebieden met een middelmatige transmissie van malaria ter garantie van een adequate behandeling op de plek van bestemming nadat malaria is gediagnosticeerd, of indien klachten die wijzen op malaria langer dan 24 uur aanhouden en geen arts kan worden geraadpleegd. Risicopatiënten, zwangeren, personen zonder (functionele) milt en kinderen < 5 jaar moeten in gebieden met middelmatige transmissie ook profylaxe nemen.

In gebieden met een hoge transmissie van malaria moet men, naast het nemen van anti-muggenmaatregelen, profylactisch geneesmiddelen gebruiken die malaria voorkómen. De mate van resistentie verschilt per gebied, en is vooral van belang bij P. falciparum. Resistentie van P. falciparum is waargenomen tegen chloroquine en mefloquine. Meervoudige resistentie, tegen meer dan één van deze middelen komt soms voor. Omdat de resistentiepatronen van malaria-parasieten in tijd en specifieke gebieden kunnen veranderen, kunnen reizigers naar de tropen zich het beste wenden tot de reizigersspreekuren van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD), een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis, of gespecialiseerde huisartsen en bureau’s (aangesloten bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering; het LCR). Algemeen advies per land en preventieve maatregelen om infectieziekten (zoals malaria) te voorkomen zijn in te zien via de website van het LCR via lcr.nl/Via-muggen-en-insecten/#Malaria. Epidemiologische gegevens over de verspreiding in de wereld en het voorkomen in Nederland zijn in te zien binnen de LCI-richtlijn Malaria via lci.rivm.nl/richtlijnen/malaria.

Ook wanneer iemand is geboren in een endemisch gebied, maar langer dan één jaar buiten dit gebied woont, is malariaprofylaxe aangewezen. Deze personen verliezen hun semi-immuniteit, die zij deels als zuigeling en/of door continue herinfectie of langdurige infectie in het endemisch gebied hebben opgebouwd.

Behandeling

Voor de keuze van de behandeling van malaria is de bepaling van de soort malaria, dus de soort Plasmodium, belangrijk en of er sprake is van een ernstige of niet-ernstige infectie, met name bij malaria tropica. Bij ernstige malaria verloopt de behandeling in (overleg met de dienstdoende internist van) een tropencentrum. De behandelrichtlijnen veranderen regelmatig, vooral met betrekking tot malaria tropica, vanwege de ontwikkeling van resistentie. De behandeling van malaria tropica is voorbehouden aan artsen met ervaring in de behandeling van malaria tropica, bij voorkeur in een gespecialiseerd centrum.

Bij een niet-ernstige malaria tropica wordt meestal gekozen uit: artemether/lumefantrine, atovaquon/proguanil, mefloquine of bij volwassenen eventueel een combinatie van kinine met clindamycine óf doxycycline [3,8,12]. Er wordt gesproken van ernstige malaria tropica bij:

  • aseksuele Plasmodium falciparum parasietenindex ≥ 5%;
  • aseksuele Plasmodium falciparum parasietenindex < 5% maar met delingsvormen (schizonten) in het bloed of met één of meer complicaties (neurologische symptomen of orgaanfalen; nierinsufficiëntie, shock, coma, convulsies, etc.);
  • een brakende patiënt [3,8,12].

Toelichting: Het zijn de aseksuele Plasmodium falciparum parasieten die, nadat ze in bloedbaan terecht komen, na het leverstadium, verantwoordelijk zijn voor de symptomen en de complicaties van malaria [18]. Bij twijfel: behandelen als ernstige malaria tropica.

Bij een ernstige malaria tropica wordt artesunaat (i.v.) toegepast, om daarna over te gaan op een orale behandeling (volledige kuur). Erytrocytaferese kan overwogen worden bij een parasietenindex van > 10%. In Nederland is (conform de WHO) ook tijdens de zwangerschap artesunaat eerste keus, in alle trimesters [3,8].

Artesunaat wordt ook toegepast bij ernstige ziekte bij malaria door P. knowlesi, bij minder ernstige ziekte is ook hierbij artemether/lumefantrine het middel van keus [15]. Bij malaria tertiana en quartana wordt bij volwassenen vooral artemeter/lumefantrine toegepast, met als alternatief chloroquine, bij malaria tertiana gevolgd door een nabehandeling met primaquine [4,5]. Bij malaria tertiana en quartana wordt bij kinderen vooral chloroquine toegepast, met als alternatief bij malaria quartana: hydroxychloroquine, en bij malaria tertiana als alternatieven: artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil gevolgd door een nabehandeling met primaquine [13,14]. Een ernstig ziek kind met malaria tertiana behandelen als met ernstige malaria tropica [13] (en dus met artesunaat [12]).

Geneesmiddelen

antibacteriële middelen, overige Toon kosten

malariamiddelen Toon kosten

tetracyclinen Toon kosten

Literatuur

  1. Landelijke protocollen reizigersadvisering. Bescherming tegen insecten en teken die ziekteverwekkers overbrengen. September 2018.
  2. Landelijke protocollen reizigersadvisering. Malariaprofylaxebulletin. Maart 2018.
  3. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Malaria tropica (P. falciparum) bij volwassenen. Laatst geraadpleegd in juli 2021.
  4. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Malaria tertiana (P. vivax/ovale) bij volwassenen. Laatst geraadpleegd in juli 2021.
  5. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Malaria quartana (P. malariae) bij volwassenen. Laatst geraadpleegd in juli 2021.
  6. RIVM. LCI-richtlijn Malaria. April 2018. Laatst geraadpleegd in juli 2021.
  7. Lareb. Middelen bij de behandeling van malaria tijdens de borstvoedingsperiode. Laatst geraadpleegd in februari 2021.
  8. Nederlandse Vereniging voor Parasitologie (NVP). Therapierichtlijn parasitaire infecties (2020).
  9. Lareb. Middelen bij de bescherming tegen malaria tijdens de zwangerschap. Laatst geraadpleegd in februari 2021.
  10. Lareb. Middelen bij de bescherming tegen malaria tijdens de borstvoedingsperiode. Laatst geraadpleegd in februari 2021.
  11. Lareb. Middelen bij de behandeling van malaria tijdens de zwangerschap. Laatst geraadpleegd in februari 2021.
  12. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Malaria tropica (P. falciparum) bij kinderen. Laatst geraadpleegd in juli 2021.
  13. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Malaria tertiana (P. vivax/ovale) bij kinderen. Laatst geraadpleegd in juli 2021.
  14. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Malaria quartana (P. malariae) bij kinderen. Laatst geraadpleegd in juli 2021.
  15. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Malaria door P. knowlesi. Laatst geraadpleegd in juli 2021.
  16. Het Acute Boekje. Malaria. Laatst geraadpleegd in juli 2021.
  17. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Malaria - onbekende verwekker bij kinderen. Laatst geraadpleegd in juli 2021.
  18. EM Bijker, RW Sauerwijn. Malariavaccins: de huidige stand van zaken. Tijdschr Infect 2014;9(2):37-42.
  19. Lareb. DEET of icardidine tijdens de zwangerschap. Laatst geraadpleegd in juli 2021.
  20. KNMP. apotheek.nl/medicijnen/deet#hoe-gebruik-ik-dit-medicijn. Laatst geraadpleegd in juli 2021.
  21. Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering. https://lcr.nl/Reizigersfolders. Folder Muggenwerking op reis (versie september 2018).
  22. CDC. The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Insect Repelent Safety. Geraadpleegd in juli 2021.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep