malaria

Advies

Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop, in gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. Bij reizen gedurende > 7 dagen naar gebieden met een middelmatige transmissie wordt aanbevolen een noodbehandeling mee te nemen; kies uit artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van de profylactische behandeling bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, doxycycline en mefloquine, en bij zwangere en lacterende vrouwen en kinderen < 5 kg eventueel ook proguanil en chloroquine. De GGD's en gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden. De behandeling van malaria wordt bepaald door de ernst van de ziekte en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.

Behandelplan

Profylaxe gebied met lage transmissie

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Voorkómen van een muggenbeet (Anopheles spp.):

    • Draag zo veel mogelijk bedekkende kleding, in ieder geval vanaf de schemering tot zonsopkomst.
    • Slaap onder een klamboe, bij voorkeur geïmpregneerd met permetrine of deltametrine.
    • Smeer onbedekte, intacte huid in met diëthyltoluamide (DEET) met een sterkte van 30-50% of Icaridin 20%.

    Naar gebieden met lage transmissie van malaria volstaat het nemen van anti-muggenmaatregelen.

    Geef wel medicamenteuze profylaxe bij personen zonder milt of met functionele asplenie; ga naar stap 2.

    Let op

    Kies bij zwangerschap een product met maximaal 30% DEET, wees spaarzaam in het gebruik, vooral tijdens het 1e trimester. Het beste advies voor zwangeren is echter om malariagebieden te mijden.

    Bij een geïrriteerde huid, die mogelijk het gevolg is van gebruik van DEET, de behandelde huid afwassen met water en het product niet meer gebruiken. Adviseer in dit geval een arts te raadplegen [1].

    Toelichting

    Goede antimuggenmaatregelen worden geadviseerd in alle gebieden waar malaria voorkomt. In gebieden met een lage transmissie is de kans op infectie zo klein, dat volstaat om uitsluitend maatregelen te nemen om muggenbeten te voorkomen.

    Producten met minder dan 20% DEET zijn waarschijnlijk onvoldoende effectief in de tropen. Producten met meer dan 50% DEET beschermen niet beter of langer en worden daarom niet geadviseerd.

    Volgens meerdere onderzoeken kan DEET veilig worden gebruikt bij kinderen. Goede voorlichting aan ouders over het gebruik van DEET kan klachten helpen voorkomen; laat kinderen zichzelf niet insmeren en breng bij kinderen geen DEET aan op de handen, zodat het niet via de handen in de mond en ogen terechtkomt.

    Producten die icaridin bevatten zijn relatief nieuwe insectwerende middelen in Nederland, en geregistreerd voor personen vanaf 13 jaar. Huidig onderzoek laat positieve resultaten zien; icaridin is ten minste even effectief en veilig als DEET, maar heeft niet het nadeel dat het kunststof (bril, camera) aantast. Het geeft gemiddeld 8 uur bescherming tegen muggen die malaria overbrengen. Of icaridin ook veilig kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap, is nog onvoldoende onderzocht [1].

  2. Geef medicamenteuze profylaxe bij risicogroep

    Geef aan personen zonder milt of met functionele asplenie medicamenteuze profylaxe met één van de volgende middelen:

    Let op

    Bij braken binnen een uur na inname van de tablet(ten), een nieuwe dosis innemen [2].

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neurologische en psychiatrische bijwerkingen. Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m² die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine.

    Adviseer de patiënt bij doxycycline om direct zonlicht of kunstmatige UV-stralen te vermijden in verband met kans op fotosensibilisatie (manifesteert zich als een overdreven zonnebrandreactie); bij eerste tekenen van erytheem de behandeling staken.

    Toelichting

    Voor personen zonder milt of met functionele asplenie, die reizen naar een gebied met lage transmissie van malaria, biedt niet-medicamenteuze profylaxe van malaria onvoldoende bescherming. Adviseer deze personen, naast het nemen van anti-muggenmaatregelen ook chemoprofylaxe, vanwege meer kans op een ernstig beloop bij oplopen van malaria, óók bij gebieden met een lage transmissie. Doel van deze chemoprofylaxe van malaria is het voorkomen van malaria tropica door P. falciparum.

    Atovaquon/proguanil is een ‘causaal profylacticum’ en werkt in op de leverstadia van de parasiet. De leverstadia ontstaan veel vroeger na infectie, waardoor het maar tot 7 dagen na verlaten van het malariagebied moet worden ingenomen. Atovaquon/proguanil en mefloquine zijn echter niet werkzaam tegen hypnozoïeten; na het staken kan wel een uitgestelde aanval van P. vivax of P. ovale optreden. De kosten van atovaquon/proguanil zijn hoger dan van andere chemoprofylactica.

    Mefloquine en doxycycline zijn ‘suppressieve chemoprofylactica’ en werken op de bloedstadia van de parasiet. Aangezien het, vanaf het moment van infectie, enkele weken kan duren voordat de bloedstadia uit de lever vrijkomen, moeten deze middelen tot vier weken na het verlaten van het malariagebied worden ingenomen.

    Mefloquine moet wekelijks worden ingenomen en is daardoor meer geschikt voor langere reizen.

    Doxycycline is goedkoop maar heeft in het algemeen meer bijwerkingen dan de overige chemoprofylactica, o.a. fototoxiciteit en bij vrouwen meer kans op een vaginale schimmelinfectie.

    De situatie inzake resistentie in malariagebieden kan snel veranderen. Welke middelen geschikt zijn in een bepaald gebied, dus ook of er sprake is van resistentie, kan nagevraagd worden bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) of een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis.

    Maak de keuze voor een middel o.a. op basis van het resistentiepatroon op de plaats van bestemming, reisduur, mogelijke contra-indicaties, bijwerkingen, interacties met andere geneesmiddelen of de voorkeur van de reiziger [2].

Profylaxe gebied met middelmatige transmissie

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Voorkómen van een muggenbeet (Anopheles spp.):

    • Draag zo veel mogelijk bedekkende kleding, in ieder geval vanaf de schemering tot zonsopkomst.
    • Slaap onder een klamboe, bij voorkeur geïmpregneerd met permetrine of deltametrine.
    • Smeer onbedekte, intacte huid in met diëthyltoluamide (DEET) met een sterkte van 30-50% of icaridin 20%.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Let op

    Kies bij zwangerschap een product met maximaal 30% DEET, wees spaarzaam in het gebruik, vooral tijdens het 1e trimester. Het beste advies voor zwangeren is echter om malariagebieden te mijden.

    Bij een geïrriteerde huid, mogelijk als gevolg van gebruik van DEET, de behandelde huid afwassen met water en het product niet meer gebruiken. Adviseer in dit geval een arts te raadplegen [1].

    Toelichting

    Goede antimuggenmaatregelen worden geadviseerd in alle gebieden waar malaria voorkomt. In gebieden met een lage transmissie is de kans op infectie zo klein, dat volstaat om uitsluitend maatregelen te nemen om muggenbeten te voorkomen.

    Producten met minder dan 20% DEET zijn waarschijnlijk onvoldoende effectief in de tropen. Producten met meer dan 50% DEET beschermen niet beter of langer en worden daarom niet geadviseerd.

    Volgens meerdere onderzoeken kan DEET veilig worden gebruikt bij kinderen. Goede voorlichting aan ouders over het gebruik van DEET kan klachten helpen voorkomen; laat kinderen zichzelf niet insmeren en breng bij kinderen geen DEET aan op de handen, zodat het niet via de handen in de mond en ogen terechtkomt.

    Producten die icaridin bevatten zijn relatief nieuwe insectwerende middelen in Nederland, en geregistreerd voor personen vanaf 13 jaar. Huidig onderzoek laat positieve resultaten zien; icaridin is ten minste even effectief en veilig als DEET, maar heeft niet het nadeel dat het kunststof (bril, camera) aantast. Het geeft gemiddeld 8 uur bescherming tegen muggen die malaria overbrengen. Of icaridin ook veilig kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap, is nog onvoldoende onderzocht [1].

  2. Geef noodbehandeling of chemoprofylaxe

  3. Niet zwanger, leeftijd > 5 jaar en geen ernstige nierfunctiestoornis:

    Geef noodbehandeling mee bij verblijf > 7 dagen:

    Bij voorkeur gebruiken onder medisch toezicht en na bevestigde diagnose malaria.

    Bij afwezigheid van een arts, starten bij klachten die op malaria wijzen en > 24 uur aanhouden.

    Let op

    Geef duidelijke instructies over de te nemen maatregelen bij ziekteverschijnselen tijdens de reis. Geef altijd een folder mee. Bij braken binnen een uur na inname van de tablet(ten), een nieuwe dosis innemen.

    Beide combinatiepreparaten kunnen gebruikt worden door vrouwen die borstvoeding geven aan kinderen met een lichaamsgewicht > 5 kg.

    Atovaquon/proguanil als noodbehandeling geeft mogelijk een interactie met vitamine K-antagonisten (VKA). Adviseer personen die VKA’s gebruiken, alleen artemether/lumefantrine [2].

    Toelichting

    Het meenemen van een noodbehandeling wordt, naast goede antimuggenmaatregelen, geadviseerd aan reizigers naar gebieden met een middelmatige transmissie.

    Reizigers die een noodbehandeling bij zich hebben zijn verzekerd van adequate behandeling van malaria. Uit verschillende studies, uitgevoerd in Azië en Afrika, is namelijk gebleken dat plaatselijk verkochte malariamiddelen vaak geen of te weinig werkzame stof bevatten. Bovendien is voor reizigers in afgelegen gebieden niet altijd een ziekenhuis binnen 24 uur bereikbaar.

    De noodbehandeling dient bij voorkeur te worden ingenomen nadat de diagnose malaria is gesteld, om te voorkomen dat onnodig wordt behandeld. Medisch toezicht is belangrijk omdat malaria vaak gepaard gaat met braken en patiënten hun tabletten daardoor niet altijd goed in kunnen nemen.

    Bij ziekteverschijnselen die op malaria wijzen (weinig specifieke klachten; o.a. aanvallen van koude rillingen, (hoge) koorts, misselijkheid, braken, hoofdpijn) en die langer dan 24 uur aanhouden, moet de reiziger zo snel mogelijk een plaatselijk arts consulteren. Indien geen arts geraadpleegd kan worden en de klachten langer dan 24 uur aan houden, moet de noodbehandeling worden gestart. Vervolgens dient medische hulp te worden gezocht.

    De minimale incubatietijd van P. falciparum is 7 dagen. Om deze reden hoeven reizigers die korter dan 7 dagen in een gebied met middelmatige transmissie zijn en daarna weer naar Nederland of naar een ander land met goede gezondheidszorg gaan, geen noodbehandeling mee te krijgen.

    Maak de keuze voor een middel o.a. op basis van het resistentiepatroon op de plaats van bestemming, mogelijke contra-indicaties, bijwerkingen of voorkeur van de reiziger [2].

  4. Zwangerschap:

    Ontraad reizen naar gebied met middelmatige transmissie.

    Overweeg, wanneer ondanks het advies toch naar een middelmatig risicogebied wordt afgereisd, op basis van het resistentiepatroon, chemoprofylaxe met één van de volgende middelen:

    • mefloquine of
    • chloroquine (niet werkzaam tegen P. falciparum, slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden) of
    • proguanil (niet werkzaam tegen P. falciparum, slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden)

    Let op

    Ook wanneer men is geboren in een gebied waar malaria voorkomt, maar langer dan één jaar buiten dit gebied woont, moet malariaprofylaxe worden toegepast.

    Bij braken binnen een uur na inname van de tablet(ten), een nieuwe dosis innemen. [2]

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neurologische en psychiatrische bijwerkingen. Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine.

    Toelichting

    Ontraad reizen naar een malariagebied aan zwangeren of vrouwen met een zwangerschapswens; een acute malaria-aanval in de zwangerschap vormt een ernstige bedreiging voor moeder en kind. Als vrouwen toch besluiten te gaan is optimale bescherming van groot belang. Geef uitgebreid advies, o.a. ook over het gebruik van insectenwerkende middelen tijdens de zwangerschap.

    Een noodbehandeling wordt in principe niet geadviseerd aan zwangere vrouwen. De enige bruikbare mogelijkheid gedurende de gehele zwangerschap is kinine met clindamycine. Adviseer zwangere vrouwen die afreizen naar gebieden met een middelmatige transmissie echter primair chemoprofylaxe [2].

    Chloroquine, proguanil en mefloquine kunnen als chemoprofylaxe tijdens de gehele zwangerschap en tijdens de borstvoeding veilig worden gebruikt. Echter, in de meeste gebieden bestaat resistentie van P. falciparum tegen proguanil en chloroquine waardoor de zwangere met deze middelen niet optimaal beschermd is tegen malaria tropica. Tegen mefloquine komt resistentie minder voor, maar het gebruik wordt beperkt door het risico op bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie).

    Doxycycline wordt uit voorzorg tijdens het 1e trimester van de zwangerschap niet geadviseerd en is in het 2e en 3e trimester en tijdens de borstvoeding gecontra-indiceerd vanwege ongunstige effecten op de tand- en botontwikkeling.

    Atovaquon/proguanil wordt niet geadviseerd tijdens de zwangerschap en mag alleen worden gebruikt door moeders die borstvoeding geven aan kinderen > 5 kg (offlabel-gebruik) [2].

  5. Leeftijd < 5 jaar:

    Ontraad reizen naar gebied met middelmatige transmissie.

    Overweeg, wanneer ondanks het advies toch naar een middelmatig risicogebied wordt afgereisd, op basis van het resistentiepatroon, chemoprofylaxe met één van de volgende middelen:

    Lichaamsgewicht < 5 kg (offlabel):

    • proguanil (niet werkzaam tegen P. falciparum, slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden) of
    • chloroquine (niet werkzaam tegen P. falciparum, slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden)

    Lichaamsgewicht ≥ 5 kg:

    Let op

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neurologische en psychiatrische bijwerkingen.

    Toelichting

    Raad het reizen met kleine kinderen (< 5 jaar) naar een hoog of middelmatig risicogebied sterk af. Malaria tropica kan bij hen in korte tijd fulminant verlopen.

    Adviseer voor kinderen < 5 jaar die reizen naar gebieden met middelmatige transmissie (ook bij verblijf < 7 dagen) chemoprofylaxe i.p.v. noodbehandeling; zij zijn vatbaarder voor infectieziekten en kunnen niet altijd aangeven welke klachten ze hebben, zie 'Stappenplan gebieden met hoge transmissie'.

    Optimale bescherming tegen malaria met chemoprofylaxe is niet mogelijk bij kinderen met een gewicht < 5 kg. De enige middelen die in aanmerking komen zijn proguanil en chloroquine; de andere middelen zijn gecontra-indiceerd voor kinderen met gewicht < 5 kg. Echter, omdat in de meeste gebieden resistentie bestaat van P. falciparum voor proguanil of chloroquine is er geen sprake van optimale bescherming tegen malaria tropica.[2] Raadpleeg de meest recente informatie m.b.t. resistentie in specifieke gebieden en maak, in overleg met ouders/verzorgers, een weloverwogen keuze.

  6. Ernstige nierfunctiestoornis:

    Overweeg chemoprofylaxe met:

    Let op

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie). Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m² die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine.

    Toelichting

    Atovaquon/proguanil en artemether/lumefantrine mogen in principe niet worden voorgeschreven aan personen met een ernstige nierfunctiestoornis. Voor artemether/lumefantrine is de contra-indicatie minder hard; hierbij moeten echter dan wel het kalium en het ECG gecontroleerd worden. Schrijf artemether/lumefantrine altijd in overleg met de nefroloog voor bij personen met een nierfunctiestoornis. Als noodbehandeling is er geen goed alternatief voor personen met een ernstige nierfunctiestoornis. Overweeg daarom bij deze personen het voorschrijven van mefloquine als chemoprofylaxe [2].

Profylaxe gebieden met hoge transmissie

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Voorkómen van muggenbeet (Anopheles spp.):

    • Draag zo veel mogelijk bedekkende kleding, in ieder geval vanaf de schemering tot zonsopkomst.
    • Slaap onder een klamboe, bij voorkeur geïmpregneerd met permetrine of deltametrine.
    • Smeer onbedekte, intacte huid in met diëthyltoluamide (DEET) met een sterkte van 30–50% of Icaridin 20%.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Let op

    Kies bij zwangerschap een product met maximaal 30% DEET, wees spaarzaam in het gebruik, vooral tijdens het 1e trimester. Het beste advies voor zwangeren is echter om malariagebieden te mijden.

    Bij een geïrriteerde huid mogelijk als gevolg van gebruik van DEET, de behandelde huid afwassen met water en het product niet meer gebruiken. Adviseer in dit geval een arts te raadplegen [1].

    Toelichting

    Goede antimuggenmaatregelen worden geadviseerd in alle gebieden waar malaria voorkomt. In gebieden met een lage transmissie is de kans op infectie zo klein, dat volstaat om uitsluitend maatregelen te nemen om muggenbeten te voorkomen.

    Producten met minder dan 20% DEET zijn waarschijnlijk onvoldoende effectief in de tropen. Producten met meer dan 50% DEET beschermen niet beter of langer en worden daarom niet geadviseerd.

    Volgens meerdere onderzoeken kan DEET veilig worden gebruikt bij kinderen. Goede voorlichting aan ouders over het gebruik van DEET kan klachten helpen voorkomen; laat kinderen zichzelf niet insmeren en breng bij kinderen geen DEET aan op de handen, zodat het niet via de handen in de mond en ogen terechtkomt.

    Icaridin-bevattende producten zijn relatief nieuwe insectwerende middelen in Nederland, en geregistreerd voor personen vanaf 13 jaar. Huidig onderzoek laat positieve resultaten zien; icaridin is ten minste even effectief en veilig als DEET, maar heeft niet het nadeel dat het kunststof (bril, camera) aantast. Het geeft gemiddeld 8 uur bescherming tegen muggen die malaria overbrengen. Of icaridin ook veilig kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap, is nog onvoldoende onderzocht [1].

  2. Geef chemoprofylaxe

  3. Geen zwangerschap/borstvoeding, leeftijd > 5 jaar:

    Kies één van de volgende middelen:

    Let op

    Ook wanneer men is geboren in een gebied waar malaria voorkomt, maar langer dan één jaar buiten dit gebied woont, moet malariaprofylaxe toegepast worden.

    Bij braken binnen een uur na inname van de tablet(ten), een nieuwe dosis innemen [3].

    Kinderen (< 8 jaar) mogen geen doxycycline krijgen, vanwege het risico van beschadiging van groeiend bot en tandweefsel en irreversibele verkleuring van de tanden.

    Adviseer de patiënt bij doxycycline om direct zonlicht of kunstmatige UV-stralen te vermijden in verband met kans op fotosensibilisatie (manifesteert zich als een overdreven zonnebrandreactie); bij eerste tekenen van erytheem de behandeling staken.

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie). Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m² die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine.

    Toelichting

    In gebieden met een hoge transmissie van malaria is het advies om naast het nemen van anti-muggenmaatregelen preventief malariamiddelen te slikken. Doel van deze chemoprofylaxe van malaria is het voorkomen van malaria tropica door P. falciparum.

    Atovaquon/proguanil is een ‘causaal profylacticum’ en werkt in op de leverstadia van de parasiet. De leverstadia ontstaan veel vroeger na infectie, waardoor het maar tot 7 dagen na verlaten van het malariagebied moet worden ingenomen. Atovaquon/proguanil is echter niet werkzaam tegen hypnozoïeten; na het staken kan wel een uitgestelde aanval van P. vivax of P. ovale optreden. De kosten van atovaquon/proguanil zijn hoger dan van andere chemoprofylactica.

    Mefloquine en doxycycline zijn ‘suppressieve chemoprofylactica’ en werken op de bloedstadia van de parasiet. Aangezien het, vanaf het moment van infectie, enkele weken kan duren voordat de bloedstadia uit de lever vrijkomen, moeten deze middelen tot vier weken na het verlaten van het malariagebied worden ingenomen.

    Doxycycline is goedkoop maar heeft in het algemeen meer bijwerkingen dan de overige chemoprofylactica, o.a. fototoxiciteit en bij vrouwen meer kans op een vaginale schimmelinfectie.

    Mefloquine moet wekelijks worden ingenomen en is daardoor meer geschikt voor langere reizen.

    De situatie inzake resistentie in malariagebieden kan snel veranderen. Welke middelen geschikt zijn in een bepaald gebied, dus ook of er sprake is van resistentie, kan nagevraagd worden bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) of een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis.

    Maak de keuze voor een middel o.a. op basis van het resistentiepatroon op de plaats van bestemming, reisduur, mogelijke contra-indicaties, bijwerkingen, interacties met andere geneesmiddelen of de voorkeur van de reiziger [2].

  4. Zwangerschap of borstvoeding:

    Ontraad zwangeren om te reizen naar gebied met hoge transmissie.

    Overweeg, wanneer ondanks het advies toch naar een hoog risicogebied wordt afgereisd, op basis van het resistentiepatroon in het betreffende gebied, één van de volgende middelen:

    • mefloquine of
    • proguanil (niet werkzaam tegen P. falciparum, slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden) of
    • chloroquine (niet werkzaam tegen P. falciparum, slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden)

    Let op

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie). Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m² die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine.

    Toelichting

    Ontraad reizen naar een malariagebied aan zwangeren of vrouwen met een zwangerschapswens; een acute malaria-aanval in de zwangerschap vormt een ernstige bedreiging voor moeder en kind. Als vrouwen toch besluiten te gaan is optimale bescherming van groot belang. Geef uitgebreid advies, o.a. ook over het gebruik van insectenwerende middelen tijdens de zwangerschap.

    Chloroquine, proguanil en mefloquine kunnen als chemoprofylaxe tijdens de gehele zwangerschap en tijdens de borstvoeding veilig worden gebruikt. Echter, in de meeste gebieden bestaat resistentie van P. falciparum tegen proguanil en chloroquine waardoor de zwangere met deze middelen niet optimaal beschermd is tegen malaria tropica. Tegen mefloquine komt resistentie minder voor, maar het gebruik wordt beperkt door het risico op bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie).

    Doxycycline wordt uit voorzorg tijdens het 1e trimester van de zwangerschap niet geadviseerd en is in het 2e en 3e trimester en tijdens de borstvoeding gecontra-indiceerd vanwege ongunstige effecten op de tand- en botontwikkeling.

    Atovaquon/proguanil wordt niet geadviseerd tijdens de zwangerschap en mag alleen worden gebruikt door moeders die borstvoeding geven aan kinderen > 5 kg (offlabel-gebruik) [2].

  5. Leeftijd < 5 jaar:

    Ontraad reizen naar gebied met hoge transmissie.

    Overweeg, wanneer ondanks het advies toch naar een hoogrisicogebied wordt afgereisd, op basis van het resistentiepatroon, chemoprofylaxe met één van de volgende middelen:

    Lichaamsgewicht < 5 kg (offlabel):

    • proguanil (niet werkzaam tegen P. falciparum, slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden) of
    • chloroquine (niet werkzaam tegen P. falciparum, slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden)

    Lichaamsgewicht ≥ 5 kg:

    Let op

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neurologische en psychiatrische bijwerkingen.

    Toelichting

    Raad het reizen met kleine kinderen (< 5 jaar) naar een hoog of middelmatig risico malariagebieden sterk af. Malaria tropica kan bij hen in korte tijd fulminant verlopen.

    Optimale bescherming tegen malaria is niet mogelijk bij kinderen met een gewicht < 5 kg. De enige middelen die in aanmerking komen zijn proguanil en chloroquine; de andere middelen zijn gecontra-indiceerd voor kinderen met gewicht < 5 kg. Echter, omdat in de meeste gebieden resistentie bestaat van P. falciparum voor proguanil of chloroquine is er geen sprake van optimale bescherming tegen malaria tropica [2]. Raadpleeg meest recente adviezen m.b.t. resistentie in betreffende gebied en maak, in overleg met ouders/verzorgers, een weloverwogen keuze.

Behandeling

  1. Kies behandeling

  2. Minder ernstige malaria tropica

    Orale behandeling met één van de volgende middelen of combinatie van middelen:

    Overleg met een gespecialiseerd centrum.

    Toelichting

    Kinderen (< 8 jaar) mogen geen doxycycline krijgen. Bij kinderen gaat de voorkeur uit naar artemether/lumefantrine, atovaquon/proguanil of mefloquine (alleen niet bij kinderen < 3 mnd of < 5 kg). Bij zwangeren wordt in het 1e trimester gekozen voor kinine met clindamycine, in het 2e en 3e trimester voor artemether/lumefantrine, dit laatste kan ook gebruikt worden tijdens de lactatieperiode [3].

  3. Ernstige malaria tropica

    Intraveneuze behandeling met:

    • artesunaat (niet geregistreerd in Nederland, wel beschikbaar als ‘experimenteel product’)

    Overleg met een gespecialiseerd centrum.

    Toelichting

    Bij ernstige malaria tropica wordt zo spoedig mogelijk artesunaat intraveneus toegepast. Na enige tijd kan dan worden overgegaan op een orale behandeling met bv. artemether-lumefantrine. Erytrocytaferese kan overwogen worden. Aan zwangeren wordt eveneens artesunaat gegeven, in alle trimesters [3].

  4. Malaria tertiana en quartana

    Behandeling met:

    Bij malaria tertiana nabehandeling met:

    • primaquine (niet geregistreerd in Nederland)

    Overleg met een gespecialiseerd centrum.

    Let op

    Bij een G6PD-deficiëntie kan primaquine anemie veroorzaken. Primaquine niet gebruiken bij G6PD-deficiëntie; daarom deze deficiëntie uitsluiten alvorens het te starten.

    Reuma, lupus erythematodes, zwangerschap of borstvoeding zijn contra-indicaties voor primaquine [4][5].

    Toelichting

    Primaquine wordt toegepast als nabehandeling bij malaria tertiana en doodt de malariaparasieten (hyponozoïeten) die zich buiten het bloed in de lever bevinden.

Achtergrond

Definitie

Malaria is een infectieziekte veroorzaakt door de ééncellige malariaparasiet Plasmodium, een protozo. De parasiet vermeerdert zich in twee gastheerlichamen: een mug (Anopheles spp.) en een gewervelde (de mens). Zowel in de mug als in de mens doorloopt de parasiet diverse stadia. Bij een beet van een geïnfecteerde mug worden sporozoïeten naar de mens overgebracht, die via de bloedbaan leverparenchymcellen bereiken. Na de ontwikkeling tot weefselschizont barsten de levercellen open en komen miljoenen merozoïeten vrij in de bloedbaan, die onmiddellijk de erytrocyten binnendringen. Ook in de erytrocyt ontwikkelen zich verschillende stadia, waarbij de erytrocyt kan zwellen en openbarsten. De infectieziekte malaria komt voornamelijk voor in Zuidoost-Azië, Afrika ten zuiden van de Sahara en delen van Zuid- en Midden-Amerika (in gebieden beneden de ca. 2200 m hoogte). In Nederland is het een importziekte. In de buurt van Nederlandse (lucht)havens zijn incidenteel gevallen van besmetting met malaria tropica beschreven bij personen die nooit in de tropen zijn geweest. Deze infecties worden toegeschreven aan de ‘import’ van geïnfecteerde muggen uit de tropen. Er zijn zes soorten malariaparasieten die de mens kunnen infecteren, met vier verschillende soorten klinische presentaties [6].

Zie voor meer informatie ook www.lcr.nl.

Symptomen

De symptomen bij malaria worden veroorzaakt door de vernietiging van de erytrocyten, het vrijkomen van stoffen uit erytrocyten en parasieten, de reacties van het lichaam hierop en verstopping van kleine bloedvaatjes in diverse organen door opgezwollen erytrocyten. Bij lichamelijk of aanvullend onderzoek kunnen, bij een infectie die al een aantal dagen bestaat, anemie en/of splenomegalie gevonden worden. Malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum, ook wel malaria tropica genoemd, verloopt het hevigst en kan levensbedreigend zijn. De ziekte presenteert zich met een grillig griepachtig beeld waarbij ook maag-darmklachten kunnen optreden. Er is meestal sprake van hoge koorts, die zowel aanvalsgewijs als continu kan optreden. Overweeg bij iemand met koorts na een reis in de tropen, altijd de diagnose malaria. De mate van parasitemie kan beïnvloed worden door voorafgaand profylaxegebruik; hierdoor kunnen ook de symptomen veranderen, bijvoorbeeld subfebriele temperatuur in plaats van koorts.

Plasmodium vivax en Plasmodium ovale veroorzaken de malariavorm ‘malaria tertiana’ (derdedaagse koorts), waarbij na enige tijd koortspieken om de 48 uur optreden. De Plasmodium malariae en Plasmodium brasilianum veroorzaken de ‘malaria quartana’ (vierdedaagse koorts), waarbij na enige tijd koortspieken om de 72 uur optreden. In het algemeen zijn deze vormen van malaria niet direct levensbedreigend. Plasmodium brasilianum komt wijdverspreid voor bij apen in Centraal- en Zuid-Amerika. De parasiet is morfologisch en genetisch niet te onderscheiden van P. malariae, ook het klinisch beeld is niet anders dan dat van malaria quartana. De Plasmodium vivax en Plasmodium ovale kunnen wel in de lever achterblijven en maanden tot zelfs jaren na de oorspronkelijke besmetting alsnog een malaria-aanval veroorzaken.

Plasmodium knowlesi veroorzaakt malaria knowlesi, die alleen in Zuidoost-Azië voorkomt en net als malaria tropica een ernstig beloop kan hebben. Deze parasiet is al langer bekend, maar recent is duidelijk geworden dat besmettingen bij de mens op grotere schaal voorkomen dan vroeger werd gedacht [6].

Behandeldoel

Bij de malariabestrijding staat preventie centraal. Dat betekent primair voorkómen dat men geprikt wordt en secundair zorgen voor directe eliminatie van de parasiet door preventieve medicatie indien men toch besmet wordt.

Mocht de malaria zich toch openbaren dan moet de actieve parasiet worden bestreden. Vooral bij malaria tropica en knowlesi moet tijdig worden behandeld om complicaties te voorkomen, zoals anemie, icterus, nierinsufficiëntie, shock en cerebrale malaria.

Uitgangspunten

Profylaxe

Het is van groot belang dat men zich in alle risicogebieden beschermt tegen muggenbeten. Dit geldt in het bijzonder voor zwangeren en kinderen. Een malaria-infectie vormt tijdens de zwangerschap een groot risico voor moeder en kind; malaria kan namelijk worden overgedragen van moeder op kind. Door vasculaire complicaties van malaria in de placenta nemen morbiditeit en mortaliteit toe, evenals de incidentie van spontane abortus en intra-uteriene vruchtdood. Andere risicogroepen zijn ouderen, miltlozen en personen met functionele asplenie, personen met een homozygote sikkelcelanemie, óf heterozygote dragers van zowel het sikkelcel- als het thalassemie-gen samen.

In gebieden met lage transmissie van malaria volstaat enkel het nemen van anti-muggenmaatregelen, ook bij ouderen. Voor miltlozen en personen met functionele asplenie wordt ook in deze gebieden meenemen van noodbehandeling geadviseerd.

Noodbehandeling wordt meegegeven naar gebieden met een middelmatige transmissie van malaria ter garantie van een adequate behandeling op de plek van bestemming nadat malaria is gediagnosticeerd, of indien klachten die wijzen op malaria langer dan 24 uur aanhouden en geen arts kan worden geraadpleegd.

In gebieden met een hoge transmissie van malaria moet men, naast het nemen van anti-muggenmaatregelen, profylactisch geneesmiddelen gebruiken die malaria voorkómen. De mate van resistentie verschilt per gebied, en is vooral van belang bij P. falciparum. Resistentie van P. falciparum is waargenomen tegen proguanil, chloroquine en mefloquine. Meervoudige resistentie, tegen meer dan één van deze middelen komt soms voor. De meest recente adviezen m.b.t resistentie in specifieke gebieden kunnen nagevraagd worden bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) of bij een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis.

Ook wanneer iemand is geboren in een endemisch gebied, maar langer dan één jaar buiten dit gebied woont, is malariaprofylaxe aangewezen. Deze personen verliezen hun semi-immuniteit, die zij deels als zuigeling en/of door continue herinfectie of langdurige infectie in het endemisch gebied hebben opgebouwd.

Behandeling

Voor de keuze van de behandeling van malaria is de bepaling van de soort malaria, dus de soort Plasmodium, belangrijk en of er sprake is van een ernstige of niet-ernstige infectie, met name bij malaria tropica. De behandelrichtlijnen veranderen regelmatig, vooral met betrekking tot malaria tropica, vanwege de ontwikkeling van resistentie. De behandeling van malaria tropica is voorbehouden aan artsen met ervaring in de behandeling van malaria tropica, bij voorkeur in een gespecialiseerd centrum.

Bij een niet-ernstige malaria tropica wordt meestal gekozen uit: artemether-lumefantrine, atovaquon-proguanil of eventueel een combinatie van kinine met clindamycine óf doxycycline [3].

Er wordt gesproken van ernstige malaria tropica bij één of meer van volgende punten: parasitemie van > 2% geïnfecteerde erytrocyten én schizonten in het bloedbeeld, parasitemie van > 5% geïnfecteerde erytrocyten, bij een brakende patiënt, neurologische symptomen of orgaanfalen (nierinsufficiëntie, shock, coma, convulsies, etc.). Bij twijfel: behandelen als ernstige malaria tropica.

Bij een ernstige malaria tropica wordt artesunaat (i.v.) toegepast, om daarna over te gaan op een orale behandeling. Erytrocytaferese kan overwogen worden bij een parasitemiegraad van > 10%. In Nederland is (conform de WHO) ook tijdens de zwangerschap artesunaat eerste keus, in alle trimesters [3].

Bij malaria tertiana en quartana wordt vooral chloroquine toegepast, met als alternatief artemeter/lumefantrine bij malaria tertiana gevolgd door een nabehandeling met primaquine [4][5].

Geneesmiddelen

antibacteriële middelen, overigeToon kosten

malariamiddelenToon kosten

tetracyclinenToon kosten

Literatuur

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

malaria vergelijken met een andere indicatie.