hydroxychloroquine

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Hydroxychloroquine (sulfaat) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Tablet, filmomhuld
Sterkte
200 mg

Plaquenil (sulfaat) Genzyme Europe bv

Toedieningsvorm
Tablet, filmomhuld
Sterkte
200 mg

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

hydroxychloroquine vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd. Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Hydroxychloroquine heeft bij RA een positief effect op de ziekteactiviteit, maar geen aangetoonde effectiviteit op radiologische progressie. Het kan bij RA een plaats hebben in combinatie met een csDMARD. Houd hierbij rekening met de zeldzame bijwerking retinopathie, zie ook het NVR-standpunt (hydroxy)chloroquine en retinopathiescreening.

Voor de behandeling van SLE kan hydroxychloroquine belangrijk zijn omdat het gebruik van corticosteroïden kan verminderen.

Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop, in gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. Bij reizen gedurende > 7 dagen naar gebieden met een middelmatige transmissie wordt aanbevolen een noodbehandeling mee te nemen; kies uit artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van de profylactische behandeling bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, doxycycline en mefloquine, en bij zwangere en lacterende vrouwen en kinderen < 5 kg eventueel ook proguanil en chloroquine. De GGD's en gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden. De behandeling van malaria wordt bepaald door de verwekker en de ernst van de ziekte en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum. Hydroxychloroquine heeft geen plaats meer in de profylaxe of behandeling van malaria, het komt niet voor in de huidige richtlijnen.

COVID-19: De offlabel-toepassing bij COVID-19 buiten studieverband, wordt ontraden. Zie voor meer informatie de SWAB-Leidraad Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19.

Indicaties

  • Reumatoïde artritis;
  • Juveniele idiopathische artritis.
  • Systemische lupus erythematodes (SLE);
  • Discoïde lupus erythematodes;
  • Fotodermatosen;
  • Behandeling van acute aanvallen en profylaxe van malaria veroorzaakt door Plasmodium vivax, P. falciparum, P. ovale en P. malariae.

Gerelateerde informatie

Dosering

Klap alles open Klap alles dicht

Reumatoïde artritis

Volwassenen

Begindosering: 400 mg per dag, de behandeling 6–8 weken voortzetten voordat het effect kan worden beoordeeld. Na 3 maanden kan de dosering worden verminderd tot een onderhoudsdosering van 200 mg/dag en later eventueel tot 200 mg om de dag.

Juveniele idiopathische artritis

Alleen bij kinderen met een 'ideal body weight' (IBW) ≥ 31 kg

Gebruik de laagst mogelijke effectieve dosering. Gebaseerd op het IBW mag de dosering maximaal 6,5 mg/kg lichaamsgewicht/dag bedragen.

Systemische en Discoïde Lupus Erythematodes

Volwassenen

Begindosering: 400–600 mg/dag zo nodig gedurende enige weken; onderhoudsdosering: 200–400 mg/dag.

Polymorfe fotodermatosen

Volwassenen

400 mg/dag gedurende de periode van maximale blootstelling aan licht.

Acute malaria-aanval

Volwassenen

Begindosering: 800 mg, gevolgd door 400 mg na 6–8 uur en daarna 400 mg op elk van de 2 volgende dagen; totaal 2 g. Om een acute aanval van Plasmodium falciparum- of P. vivax-infectie te couperen voldoet een eenmalige dosering van 800 mg. Behandeling van P. malariae, P. vivax en P. ovale afsluiten met 15 mg primaquine per dag gedurende 10 dagen teneinde de extra-erytrocytaire fase van de Plasmodiumcyclus te elimineren.

Kinderen met lichaamsgewicht > 35 kg

Begindosering: 13 mg/kg lichaamsgewicht (max. eenmalig 800 mg), gevolgd door 6,5 mg/kg (max. 400 mg) na 6 uur; deze dosering herhalen 18 uur na de tweede en 24 uur na de derde dosering; maximaal 2 g over 3 dagen.

Malariaprofylaxe

Algemeen

De profylaxe beginnen 1 week voor aankomst in malariagebied en ten minste tot 4–8 weken na vertrek voortzetten.

Volwassenen

400 mg 1×/week op dezelfde dag.

Kinderen met lichaamsgewicht > 35 kg

6,5 mg/kg lichaamsgewicht 1×/week, max. 400 mg.

Toediening: De tabletten bij voorkeur innemen na de maaltijd.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): anorexie.

Soms (0,1–1%): maag-darmstoornis zoals misselijkheid, diarree, buikpijn. Huiduitslag.

Zelden (0,01–0,1%): braken. Cardiomyopathie eventueel resulterend in (fataal) hartfalen, T-top-afwijkingen in het ECG. Convulsies. Retinopathie met veranderingen in pigmentatie en gezichtsveldsdefecten. Psychose. Beenmergdepressie.

Zeer zelden: (irreversibel) gehoorverlies. Acute gegeneraliseerde exanthematische pustulose (AGEP) die gepaard kan gaan met koorts en hyperleukocytose, erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN).

Frequentie niet bekend:

  • cardiovasculair: bi-ventriculaire hypertrofie, hartgeleidingsstoornis (bundeltak- of AV-blok), verlengde QT-tijd bij patiënten met een toegenomen kans daarop, mogelijk leidend tot aritmie ('torsade de pointes', ventriculaire tachycardie);
  • allergische reacties (als urticaria, angio-oedeem en bronchospasmen);
  • abnormale leverfunctiewaarde en fulminante leverinsufficiëntie;
  • neuropsychiatrisch: hoofdpijn, tinnitus, duizeligheid, vertigo, nervositeit, sneller geëmotioneerd zijn. Myopathie, neuromyopathie, atrofie en spierzwakte, gevoelsstoornissen, verminderde peesreflexen, afwijkende zenuwgeleiding;
  • ogen: veranderingen in het hoornvlies (voorbijgaand of reversibel na het staken) of netvlies, verstoring van de accommodatie (dosisafhankelijk en reversibel);
  • huidaandoeningen (jeuk, pigmentatieveranderingen, alopecia, lichter worden van het haar, fotosensibilisatie, exfoliatieve dermatitis), lichen planus, (verergering van) psoriasis;
  • afwijkingen in het bloedbeeld (anemie, trombocytopenie, leukopenie, agranulocytose), remming van de werking van monocyten;
  • verergering porfyrie.

Interacties

Hydroxychloroquine is een CYP2D6–remmer. De blootstelling aan een enkele dosis metroprolol (CYP2D6-substraat) neemt met ca. 1,7× toe, wat suggereert dat hydroxychloroquine een milde remmer van CYP2D6 is. Wees voorzichtig (monitor op bijwerkingen, of op de plasmaconcentratie waar nodig) bij gebruik van CYP2D6-substraten met een smalle therapeutische breedte, zoals flecaïnide en propafenon.

Voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van middelen die het QT-interval verlengen/hartritmestoornissen kunnen induceren, vanwege de toegenomen kans op ventriculaire ritmestoornissen. Voorbeelden zijn: amiodaron, disopyramide, ibutilide, kinidine, procaïnamide, sotalol, fluorchinolonen (bv. levofloxacine, moxifloxacine), macroliden (bv. azitromycine, claritromycine, erytromycine), sommige HIV-middelen (bv. saquinavir), imidazool- en triazoolantimycotica (bv. fluconazol), pentamidine, (es)citalopram, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, sulpiride), methadon, droperidol en ondansetron.

Hydroxychloroquine kan de gevoeligheid voor epileptische aanvallen verhogen, de werkzaamheid van anti-epileptica kan worden beïnvloed.

Hydroxychloroquine kan bij diabetes type 1 en 2 hypoglykemie veroorzaken; dosisverlaging van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan nodig zijn.

Combinatie met cimetidine, een remmer van verschillende CYP-enzymen zoals CYP2C8 en -3A4, resulteert in een ca. tweevoudige verhoging van de blootstelling aan hydroxychloroquine. Wees daarom voorzichtig (monitor op bijwerkingen) bij combinatie met andere (matig-)sterke CYP2C8- en CYP3A4-remmers (zoals claritromycine, clopidogrel, gemfibrozil, itraconazol, lopinavir, ritonavir en bij gebruik van grapefruit-/pompelmoessap).

Gebrek aan werkzaamheid van hydroxychloroquine is gemeld bij gelijktijdig gebruik van rifampicine (krachtige CYP2C8- en 3A4-inductor). Wees voorzichtig bij combinatie met andere sterke CYP2C8- en -3A4-inductoren, zoals carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital en sint-janskruid.

Gelijktijdig gebruik van magnesiumbevattende antacida of kaoline, kan resulteren in verminderde absorptie van chloroquine. Dien hydroxychloroquine daarom 2 uur voor óf na dergelijke antacida of kaoline toe.

Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen waarvan bekend is dat deze retinale toxiciteit induceren, zoals tamoxifen, wordt niet aanbevolen.

Er is meer kans op dermatitis door gelijktijdig gebruik met fenylbutazon of goudpreparaten (aurothiomalaat).

Hydroxychloroquine is een aminochinolon. In vitro observaties tonen aan dat de andere aminochinolinen die zijn onderzocht, P-glycoproteïne (Pgp) remmen. Het is daarom mogelijk dat de plasmaconcentratie van Pgp-substraten toeneemt. Verhoogde plasmaconcentraties zijn al gemeld van ciclosporine en digoxine (Pgp-substraten). Wees voorzichtig, monitor op bijwerkingen en op plasmaconcentraties waar nodig, bij gelijktijdig gebruik van Pgp-substraten met een smalle therapeutische breedte (zoals ciclosporine, dabigatran en digoxine). Controleer regelmatig de digoxinespiegel.

Zwangerschap

Hydroxychloroquine passeert de placenta.

Teratogenese: Redelijke ervaring (bij > 1200 zwangerschappen) met gebruik van hydroxychloroquine in dagelijkse dosering (bij SLE en andere reumatische aandoeningen) wijst niet op meer kans op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Bij direct gebruik kan hydroxychloroquine toxisch zijn voor oog en oor. In meerdere studies is gekeken naar de ogen en het gehoor van neonaten, waarbij geen nadelige effecten gezien zijn. Meer onderzoek hiernaar is wenselijk.

Advies: Hoewel schadelijke effecten niet zijn beschreven voor hydroxychloroquine, langdurig gebruik alleen op strikte indicatie toepassen. Voor profylaxe van malaria kan hydroxychloroquine in de aanbevolen dosering worden gebruikt.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (< 2% van de maternale dosis, na correctie voor het lichaamsgewicht).

Farmacologisch effect: Er zijn geen nadelige effecten op de zuigeling bekend bij gebruik van hydroxychloroquine als malariaprofylaxe. Er is onvoldoende informatie over de effecten op de zuigeling beschikbaar bij dagelijkse blootstelling via de moedermelk. Hydroxychloroquine heeft een lange eliminatiehalfwaardetijd en na langdurige blootstelling tijdens de borstvoeding is er een (theoretisch) risico van retentie in specifieke weefsels van de zuigeling, zoals de retina. Er zijn echter nog geen bijwerkingen op ogen (of oren of de groei) beschreven bij kinderen die alleen via de moedermelk zijn blootgesteld.

Advies: Bij dosering voor de profylaxe van malaria kan borstvoeding worden gegeven. De behandeling van malaria met hydroxychloroquine is waarschijnlijk veilig tijdens lactatie. Bij langdurig dagelijks gebruik van hoge doses, de borstvoeding staken.

Overig: De via de melk uitgescheiden hoeveelheid hydroxychloroquine is onvoldoende voor een profylactisch effect tegen malaria bij de zuigeling.

Contra-indicaties

  • myasthenia gravis;
  • maculopathie van het oog en retinitis pigmentosa;
  • lichaamsgewicht < 35 kg;
  • overgevoeligheid voor 4-aminochinolinederivaten.

Waarschuwingen en voorzorgen

Let op! Wees voorzichtig bij:

  • aangeboren of gedocumenteerd verworven verlengde QT-tijd en/of bekende risicofactoren voor verlenging van het QT-interval (met het oog op kanstoename van ventriculaire ritmestoornissen, soms met fatale afloop) zoals:
    • hartaandoeningen, zoals hartfalen of na een myocardinfarct;
    • proaritmische aandoeningen, bv. bradycardie < 50 slagen/min;
    • een voorgeschiedenis van ventriculaire ritmestoornissen;
    • niet-gereguleerde hypokaliëmie en/of hypomagnesiëmie;
    • gelijktijdige toediening van QT-tijd-verlengende geneesmiddelen (zie ook rubriek Interacties).
  • verminderde lever- of nierfunctie;
  • ernstige gastro-intestinale, neurologische (waaronder epilepsie) of hematologische aandoeningen;
  • psoriasis (meer kans op huidreacties);
  • porfyrie;
  • G6PD-deficiëntie;
  • overgevoeligheid voor kinine.

QT-verlenging: de grootte van de verlenging van de QT-tijd kan stijgen met toenemende concentratie van hydroxychloroquine.

Bij het optreden van hartgeleidingsstoornissen de behandeling met hydroxychloroquine staken.

Vooral jonge kinderen zijn gevoelig voor 4-aminochinolinederivaten en betrekkelijk geringe doses kunnen zeer ernstige intoxicaties met zich meebrengen (zoals dodelijk verlopende ademhaling- en circulatie-insufficiëntie).

Kruisresistentie met proguanil en pyrimethamine is opgetreden. In veel gebieden bestaat chloroquine-resistentie van Plasmodium falciparum en in toenemende mate van Plasmodium vivax, wat de bruikbaarheid beperkt. Neem de officiële richtlijnen en lokale informatie over resistentie in acht.

Oogheelkundig onderzoek is geïndiceerd voorafgaand aan de behandeling en daarna periodiek. Retinatoxiciteit is dosisafhankelijk; bij dosering < 6,5 mg/kg/dag is er weinig kans op. De fabrikant adviseert 2×/jaar controle en frequenter bij mensen met verminderde lever- of nierfunctie, afgenomen gezichtsscherpte, bij ouderen, bij een cumulatieve dosering > 200 g of bij langdurig gebruik van doseringen > 6,5 mg/kg mager lichaamsgewicht per dag. Specialisten echter adviseren 2×/jaar controle bij een dosering hoger dan 800 mg per dag, 1×/jaar bij 400–800 mg per dag en verder alleen bij klachten bij 400 mg per dag of lager. Voor de screening op retinopathie bij gebruik van hydroxychloroquine bij de indicatie reumatoïde artritis zie de link naar het NVR-standpunt in de rubriek Advies. Bij de eerste tekenen van retinopathie (bv. verstoring van gezichtsscherpte, kleurenzien) de behandeling onmiddellijk staken. Visusstoornissen kunnen ook na beëindiging progressie vertonen.

Het bloedbeeld regelmatig controleren ('full blood count'), in verband met enige kans op beenmergdepressie. Bij het optreden van bloedbeeldafwijkingen de behandeling met hydroxychloroquine staken.

Spier- en peesfunctie: Bij langdurige behandeling de skeletspierfunctie en peesreflexen periodiek controleren. Bij het optreden van spierzwakte, de behandeling met hydroxychloroquine staken.

Overdosering

Vooral gevaarlijk voor jonge kinderen. Hoeveelheden van 1–2 g zijn fataal gebleken.

Symptomen

Hoofdpijn, visusstoornissen, cardiovasculaire collaps, convulsies, hypokaliëmie en hartritme- en geleidingsstoornissen, inclusief verbreding van het QRS-complex, bradyaritmieën, nodaal ritme, AV-blok, QT-verlenging, 'torsade de pointes', ventriculaire tachycardie en ventrikelfibrilleren, gevolgd door plotseling vroeg en mogelijk fataal optredende ademhalings- en hartstilstand.

Therapie

Hydroxychloroquine wordt snel geabsorbeerd en is zeer toxisch bij overdosering. Snelle absorptieverminderende therapie is van belang. Opname op een intensivecare-afdeling is (mogelijk) geïndiceerd. Ammoniumchloride kan worden toegediend om via aanzuring van de urine de uitscheiding te versnellen. Bij ernstige intoxicatie (om de cardiotoxiciteit te verminderen): diazepam i.v. 2 mg/kg lichaamsgewicht in 30 min, daarna 1–2 mg/kg lichaamsgewicht/dag. Hypotensie bestrijden met adrenaline i.v.

Voor meer informatie zie vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Van oorsprong een malariamiddel, derivaat van 4-aminochinoline. Hydroxychloroquine heeft een bloedschizonticide en een geringe gametocide werking waardoor de aseksuele erytrocytaire vormen van Plasmodia worden gedood.

Het is ook werkzaam tegen de extraintestinale vorm van Entamoeba histolytica (het betreft een weefselamoebicide werking).

Het werkingsmechanisme bij reumatoïde artritis is onbekend.

Kinetische gegevens

Resorptie snel.
F gem. 79% (SD 12%).
T max 3–4 uur.
Overig hydroxychloroquine wordt in hoge concentraties onveranderd opgeslagen in weefsels zoals de lever, nieren, longen, de melaninebevattende cellen in de ogen en in erytrocyten.
Metabolisering gedeeltelijk in de lever tot actieve metabolieten; voornamelijk N-desethylhydroxychloroquine en twee andere metabolieten die het gemeen heeft met chloroquine: desethylchloroquine en bidesethylchloroquine. Hydroxychloroquine kan in vitro mogelijk gemetaboliseerd worden door CYP's (CYP2C8, CYP3A en in mindere mate CYP2D6).
Eliminatie langzaam, vnl. met de urine als metabolieten en voor 20–25% onveranderd, ca. 20% met de feces.
T 1/2el 30-50 dagen.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

hydroxychloroquine hoort bij de groep malariamiddelen.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links