Samenstelling

Samenstelling

Advies

Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.

Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).

Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.

De vaste combinatie van acetylsalicylzuur met paracetamol en coffeïne wordt afgeraden; er is geen plaats voor deze combinatie in de therapie.

Advies

Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.

Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).

Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.

Gebruik van (vaste) combinaties met codeïne wordt vanwege onvoldoende effect en frequent optreden van bijwerkingen afgeraden bij behandeling van pijn. (Bron: NHG Standaard Pijn, herziene versie november 2016. www.nhg.org/standaarden).

Indicaties

• APC: Lichte tot matige pijn. Koorts;
• Excedrin: Hoofdpijn en migraine bij volwassenen.

Gerelateerde informatie

• acute en chronische nociceptieve pijn

Indicaties

(5–10 mg codeïne)

• Volwassenen: pijn. Koorts bij griep en verkoudheid. Hoofdpijn. Kiespijn. Zenuwpijn. Spit.

• Kinderen > 12 j.: acute matige pijn die niet behandeld kan worden door bijvoorbeeld paracetamol of ibuprofen.

(20–60 mg codeïne)

• Volwassenen: Matige tot hevige pijn na falen van enkelvoudige therapie, bijvoorbeeld na een operatie of bij maligne aandoeningen.

• Kinderen > 12 j.: acute matige pijn die niet behandeld kan worden door bijvoorbeeld paracetamol of ibuprofen.

Gerelateerde informatie

• acute en chronische nociceptieve pijn

Dosering

Pas zo kort mogelijk toe en in de laagste effectieve dosering, om bijwerkingen te beperken.

APC-tabletten in een ruime hoeveelheid water uiteen laten vallen en goed roeren; water nadrinken. De APC-tablet kan verdeeld worden in gelijke doses. Excedrin innemen met een glas water.

Dosering

Toedieningsinformatie: De tablet innemen met een half glas water.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): Duizeligheid, zenuwachtigheid, misselijkheid, buikpijn.

Soms (0,1–1%): Slapeloosheid, tremor, paresthesie, hoofdpijn, tinnitus, ritmestoornissen, versnelde hartslag. Diarree, braken, droge mond. Vermoeidheid.

Zelden (0,01–0,1%): Faryngitis, verminderde eetlust, oprispingen, flatulentie, dysfagie, orale paresthesieën, verhoogde speekselsecretie, dysgeusie. Angst, euforie, gespannenheid, aandachtsstoornissen, amnesie, coördinatiestoornissen, hyperesthesie, sinushoofdpijn, oogpijn, visussstoornis. Epistaxis, hypoventilatie, neusloop. Hyperhidrose, urticaria, jeuk. Musculoskeletale stijfheid, nekpijn, rugpijn, spierspasmen, asthenie, borstpijn.

Verder kunnen optreden: buikpijn, dyspepsie, gastritis. Bloedverlies in het maag-darmkanaal, maag-darmulcera, met (soms fatale) bloeding en perforatie optreden (vooral bij ouderen). Verlengde bloedingstijd. Rusteloosheid, slaperigheid, slapeloosheid, hartkloppingen, hypotensie, malaise. Tijdelijk gehoorverlies. Overgevoeligheidsreacties zoals exantheem, angio-oedeem, rinitis, bronchospasmen, dyspneu, anafylactische shock. Natrium- en waterretentie; oedeem, hypertensie en hartfalen zijn gemeld bij behandeling met NSAID's. Na langdurig gebruik van hoge doses paracetamol zijn nefropathieën (interstitiële nefritis, tubulaire necrose) gezien. Leverfalen, acute hepatitis, stijging van leverenzymwaarden. Leverbeschadiging kan optreden na doses van 6 g (bij kinderen > 140 mg/kg), hogere doses veroorzaken irreversibele levernecrose. Ook is leverbeschadiging gerapporteerd na chronisch gebruik van 3–4 g. Agranulocytose (na langdurig gebruik) en trombocytopenie, ecchymose, hemolytische anemie (bij G6PD-deficiëntie), exfoliatieve dermatitis, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosus, toxische epidermale necrolyse en Stevens-Johnsonsyndroom.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zelden (0,01-0,1%): allergische reacties met name exantheem, koorts, depressie, verwarring, hallucinaties, tremor, hoofdpijn, visusstoornis, oedeem, bloedingen, buikpijn, diarree, misselijkheid, braken, leverfalen, acute hepatitis, geelzucht, stijging levertransaminasen, levernecrose, pruritus, huiduitslag, zweten, purpura, angio-oedeem, urticaria, duizeligheid, malaise, pyrexie, sedatie.

Zeer zelden (< 0,01%): agranulocytose, trombocytopenie, leukopenie, hemolytische anemie, pancytopenie, anafylactische shock, hypoglykemie, pancreatitis, steriele pyurie, ernstige nierfunctiestoornis, hematurie, anurie, overgevoeligheidsreactie.

Verder zijn gemeld: verslaving, verwardheid, sufheid, slaperigheid, opwinding, duizeligheid, angst, ademhalingsdepressie, misselijkheid, braken, obstipatie, ernstige huidreacties, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosus, toxische epidermale necrolyse, dermatose, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, larynxoedeem, tubulaire necrose, nefropathie, interstitiële nefritis, meer kans op vallen. Leverbeschadiging (leverfalen, acute hepatitis) kan reeds optreden na doses van 6 g (bij kinderen > 140 mg/kg lichaamsgewicht), hogere doses veroorzaken irreversibele levernecrose. Ook is leverbeschadiging gerapporteerd na chronisch gebruik van 3–4 g.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik van hoge dosering methotrexaat (≥ 15 mg/week) is gecontra-indiceerd.

In combinatie met anticoagulantia is er meer kans op bloedingen; gelijktijdig gebruik wordt ontraden.

Bij gelijktijdig gebruik van alcohol, SSRI's, trombocytenaggregatieremmers, vitamine K-antagonisten en corticosteroïden neemt de kans op gastro-intestinale complicaties toe (m.n. ouderen zijn hiervoor gevoelig).

Gelijktijdig gebruik met andere NSAID's, incl. COX-2-remmers, en paracetamol vermijden, om (pseudo)dubbelmedicatie te voorkomen.

De plasmaspiegel van methotrexaat, valproïnezuur en digoxine kan toenemen, waardoor toxische verschijnselen kunnen ontstaan.

De werking van bloedglucoseverlagende middelen kan worden versterkt.

Bij alcoholgebruik en bij gebruik van enzyminducerende middelen zoals rifampicine, barbituraten, tricyclische antidepressiva en sommige anti-epileptica kan al bij therapeutische doseringen hepatotoxiciteit optreden door versnelde en verhoogde vorming van toxische metabolieten.

NSAID's kunnen het effect van bloeddrukverlagende middelen en bij hartfalen het effect van lisdiuretica verminderen.

Bij een gestoorde nierfunctie, ouderen of uitgedroogde patiënten kan door de combinatie met een RAAS-remmer de nierfunctie verder achteruit gaan.

Bij gelijktijdig chronisch gebruik van paracetamol en zidovudine komt neutropenie vaker voor, vermoedelijk door een verminderd metabolisme van zidovudine.

Actieve kool en colestyramine kunnen de absorptie van paracetamol verminderen.

Interacties

Alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het centrale effect van codeïne (sedatie, ademhalingsdepressie).

Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen, kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk het voorschrijven van dergelijke sedativa tot situaties waarin geen andere behandelmogelijkheid bestaat, doseer zo laag mogelijk en pas zo kort mogelijk toe. Volg de patiënt op tekenen van ademhalingsdepressie of sedatie.

Actieve kool en colestyramine kunnen de resorptie van paracetamol verminderen, domperidon en metoclopramide kunnen deze versnellen.

Isoniazide kan de werking paracetamol versterken en daarmee de toxische grens ervan verlagen.

Bij chronisch alcoholgebruik (en waarschijnlijk ook van barbituraten) kan reeds bij therapeutische doseringen hepatotoxiciteit optreden door versnelde en verhoogde vorming van toxische metabolieten.

Bij gelijktijdig chronisch gebruik van paracetamol en zidovudine komt neutropenie vaker voor, vermoedelijk door een verminderd metabolisme van zidovudine.

Paracetamol kan de plasmaspiegels van systemisch toegediend chlooramfenicol beïnvloeden.

Codeïne kan het effect van domperidon en metoclopramide tegenwerken.

Zwangerschap

Paracetamol en acetylsalicylzuur passeren de placenta.

Teratogenese: Epidemiologisch onderzoek suggereert dat gebruik van NSAID's in de vroege fase van de zwangerschap de kans op miskramen, cardiale malformaties en gastroschisis vermeerdert. In dierproeven is een verhoogd pre- en post-implantatieverlies, embryo-foetale letaliteit en een toegenomen incidentie van malformaties gezien. Acetylsalicylzuur kan overgaan in de foetale bloedsomloop en daar salicylaatintoxicatie veroorzaken. Epidemiologische studies over de neurologische ontwikkeling bij kinderen die in de baarmoeder aan paracetamol waren blootgesteld, laten geen eenduidig resultaat zien.

Farmacologisch effect: Bij gebruik van acetylsalicylzuur tijdens het 3^e trimester zijn farmacologische effecten zoals verlengde zwangerschapsduur, weeënremming, bloedingen bij de moeder en de pasgeborene en bij de foetus voortijdige sluiting van de ductus arteriosus Botalli, pulmonale hypertensie, bloedstollingsstoornis met als gevolg bloeding, nierfunctiestoornissen of nierinsufficiëntie met oligohydramnie, verlaagd geboortegewicht en meer kans op perinatale sterfte mogelijk. Voor paracetamol is in sommige studies een verband gelegd met meer kans op astma, cryptorchisme of andere nadelige uitkomsten voor het kind, maar deze resultaten zijn niet eenduidig. Langdurige inname van grote hoeveelheden coffeïne kan een spontane abortus of vroeggeboorte uitlokken.

Advies: Tijdens het 1^e en 2^e trimester niet gebruiken tenzij op strikte indicatie en dan in zo laag mogelijke dosering voor een zo kort mogelijke behandeling. Gecontra-indiceerd gedurende het 3^e trimester van zwangerschap.

Vruchtbaarheid: Het gebruik van een NSAID kan de vruchtbaarheid nadelig beïnvloeden door een reversibel effect op de ovulatie, en wordt niet aanbevolen bij vrouwen die zwanger willen worden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Paracetamol en codeïne passeren de placenta.

Teratogenese: Bij de mens en bij dieren geen eenduidige aanwijzingen voor schadelijkheid. Epidemiologische studies over neurologische ontwikkelingsstoornissen bij kinderen die in de baarmoeder aan paracetamol zijn blootgesteld, laten geen eenduidig resultaat zien. Codeïne wordt in verband gebracht met hartafwijkingen en spina bifida.

Farmacologisch effect: toediening vlak voor de partus kan ademhalingsdepressie geven bij de neonaat. Langdurig gebruik tot aan de partus kan ontwenningsverschijnselen geven bij de neonaat.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken, codeïne in een dosering ≤ 20 mg per keer. Niet gebruiken vlak vóór (2–3 uur) en tijdens de partus.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Acetylsalicylzuur, coffeïne en paracetamol gaan over in de moedermelk.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (paracetamol en codeïne).

Advies: gebruik is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• bij eerder gebruik maagklachten en maagpijn;
• ulcus pepticum en maag-darmbloedingen, zowel actief als in de anamnese;
• gastro-intestinale bloeding of perforatie als gevolg van gebruik van NSAID's;
• erosieve gastritis;
• cerebrovasculaire bloedingen;
• astma-aanval, bronchospasme, angio-oedeem, urticaria, acute rinitis of collaps na eerder gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's;
• ernstige nier- of leverinsufficiëntie; GFR< 30 ml/min/1,73 m².
• ernstig hartfalen;
• hemorragische diathese;
• hypoprotrombinemie.

Contra-indicaties

• verminderde ademhalingsreserve (astma, emfyseem);

• intracraniële laesies;

• leverinsufficiëntie;

• ultra-rapid CYP2D6-metabolizers;

• tonsillectomie en/of adenoïdectomie bij patiënten < 18 j.;

• symptomatische behandeling van hoest en/of verkoudheid bij kinderen < 12 j. wegens het risico van ernstige en levensbedreigende bijwerkingen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij maag-darmbloedingen in de anamnese, meer kans op gastro-intestinale complicaties, bij ouderen en bij astma, stollingsstoornissen, colitis ulcerosa, M Crohn, hypertensie, hartfalen, matige lever- en nierfunctiestoornissen (GFR > 30 ml/min/1,73 m², daaronder gecontra-indiceerd), chronisch alcoholgebruik, G6PD-deficiëntie of deficiëntie van glutathionperoxidase in erytrocyten, dehydratie en chronische ondervoeding. Bij optreden van maag-darmbloedingen of -ulceratie de behandeling onmiddellijk staken.

Bij ouderen komen bijwerkingen vaker voor, met name gastro-intestinale bloeding en perforatie, die fataal kunnen zijn.

Producten die acetylsalicylzuur bevatten mogen bij kinderen die symptomen vertonen van griep of waterpokken alleen op advies van de arts en slechts dan worden toegediend, wanneer andere maatregelen tekortschieten. Mocht er in het verloop van deze aandoeningen sprake zijn van langdurig overgeven, bewustzijnsverlaging of gedragsstoornissen, dan kan dit duiden op het syndroom van Reye.

Acetylsalicylzuur vermindert de samenklontering van bloedplaatjes en verlengt de bloedingstijd.

Niet gebruiken kort vóór of kort ná het trekken van tanden en kiezen. Tot 4-8 dagen na toediening bestaat een verhoogde bloedingsneiging.

Niet gebruiken kort vóór of kort ná alcoholgebruik.

Bij migraine niet gebruiken bij patiënten die braken bij > 20% van de migraine-aanvallen of die het bed moeten houden bij > 50% van de aanvallen. Denk bij > 10 dagen per maand gebruik binnen 3 maanden aan geneesmiddelgeïnduceerde hoofdpijn; de behandeling staken.

De uitscheiding van urinezuur kan afnemen, wat bij daarvoor gevoelige personen een jichtaanval kan uitlokken.

Bij overdosering van paracetamol kan ernstige leverschade optreden.

Bij de eerste verschijnselen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid, de toepassing staken.

Langdurig of veelvuldig gebruik wordt ontraden.

Waarschuwingen en voorzorgen

Codeïne is gecontra-indiceerd bij kinderen < 12 j. voor de symptomatische behandeling van verkoudheid; codeïne is niet geschikt voor kinderen < 12 j. vanwege het risico van opioïdentoxiciteit. Codeïne wordt niet aanbevolen voor de symptomatische behandeling van verkoudheid bij kinderen > 12 j. met een (mogelijk) verminderde respiratoire functie.

Voorzichtigheid is geboden bij lever- en nierfunctiestoornissen, hemolytische anemie, alcoholmisbruik en chronisch alcoholgebruik, dehydratie en chronische ondervoeding. Langdurig of veelvuldig gebruik wordt ontraden. Gewenning en afhankelijkheid kunnen – hoewel zelden – optreden. Ter preventie van obstipatie bij chronisch gebruik een laxeermiddel overwegen. Bij CYP2D6-polymorfismen kan bij poor en intermediate metabolizers de plasmaconcentratie van de actieve metaboliet verlaagd zijn, bij toepassing bij pijn wordt een alternatief of monitoring aanbevolen.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Zie acetylsalicylzuur#overdosering en paracetamol#overdosering. Voor meer informatie, raadpleeg Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Met name bij ouderen, kleine kinderen, bij leveraandoeningen, chronisch alcoholgebruik, chronische ondervoeding en bij gebruik van enzyminducerende middelen is er een risico van intoxicatie. Overdosering kan fataal zijn. Een dosis van 25 g paracetamol wordt als dodelijk beschouwd, de letale dosis codeïne wordt geschat op 0,5–1,0 g (7–14 mg/kg lichaamsgewicht).

Symptomen

Klinische verschijnselen van leverbeschadiging zijn gewoonlijk pas zichtbaar na twee dagen en zijn maximaal na 4–6 dagen. Vroege symptomen (< 48 uur) zijn anorexie, misselijkheid, braken, bleekheid en abdominale pijn. Bewusteloosheid treedt in het algemeen niet op. Leverbeschadiging (geelzucht, levernecrose) treedt op indien de paracetamoldosis de verwerkingscapaciteit overbelast. Een overdosis van 6 g of meer bij volwassenen of > 140–150 mg/kg lichaamsgewicht bij kinderen veroorzaakt hepatische cytolyse, resulterend in hepatocellulaire insufficiëntie, metabole acidose en encefalopathie, welke kunnen leiden tot coma en dood. Gelijktijdig zijn verhoogde spiegels van levertransaminasen, lactaatdehydrogenase en bilirubine waargenomen in combinatie met verlaagde protrombinespiegels (12–48 uur na toediening). Verder kunnen optreden: slaperigheid, roodkleuring van de huid, miosis, jeuk, ataxie, hoofdpijn, obstipatie, urineretentie en nierbeschadiging, ademhalingsdepressie tot apneu (zelfs na enige uren); in zeldzame gevallen pancreatitis.

Therapie

Onmiddellijke ziekenhuisopname, < 1 uur na inname maag spoelen gevolgd door geactiveerde kool en natriumsulfaat. Als antidotum vanaf een ingenomen hoeveelheid paracetamol van 150 mg/kg: N-acetylcysteïne (startdosis 150 mg/kg) i.v. of oraal toedienen (indien de gemeten paracetamolspiegel daartoe aanleiding geeft), bij voorkeur binnen 8–10 uur na inname van de overdosis; bij toediening van N-acetylcysteïne na 10 uur kan het effect afnemen en wordt een langerdurende behandeling gegeven. Antidotum tegen codeïne: naloxon. Bij inname van > 2 mg codeïne/kg vanwege kans op apneu enige uren intensivecare-bewaking.

Eigenschappen

Acetylsalicylzuur en paracetamol hebben analgetische en antipyretische werking; acetylsalicylzuur heeft in hoge dosering ook een antiflogistisch effect. Acetylsalicylzuur remt de trombocytenaggregatie. Coffeïne heeft een centraal stimulerende werking; het verhoogt het analgetische effect van paracetamol en acetylsalicylzuur en verkort de tijd tot het analgetische effect optreedt.

• Meer informatie:
• acetylsalicylzuur#eigenschappen
• paracetamol/coffeïne#eigenschappen

Eigenschappen

Paracetamol heeft analgetische en antipyretische werking. Codeïne is een opiumalkaloïd met naast analgetische tevens sedatieve, obstiperende en hoestprikkeldempende werking. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet, maar niet in zijn volle omvang. Voor de kinetische eigenschappen zie de afzonderlijke preparaatteksten van paracetamol#eigenschappen en codeine#eigenschappen.

Groepsinformatie

acetylsalicylzuur/paracetamol/coffeïne hoort bij de groep aceetanilidederivaten.

• paracetamol (N02BE01) Vergelijk
• paracetamol/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/codeïne (N02AJ06) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/propyfenazon/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/tramadol (N02AJ13) Vergelijk

Groepsinformatie

paracetamol/codeïne hoort bij de groep aceetanilidederivaten.

• acetylsalicylzuur/paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol (N02BE01) Vergelijk
• paracetamol/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/propyfenazon/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/tramadol (N02AJ13) Vergelijk

Kosten

Kosten laden…

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aceetanilidederivaten

Indicaties

• acute en chronische nociceptieve pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aceetanilidederivaten

Indicaties

• acute en chronische nociceptieve pijn

Externe links

• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten